应激性高血糖对急性心肌梗死再灌注治疗前冠脉血流受损的预测
应激性溃疡防治专家建议
应激性溃疡防治专家建议 应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡 等。 定义 应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。 发病率及预后 重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后1～3 d胃镜检查发现75%～100%的危重症患者出现胃黏
膜损伤，SU并发出血的发生率为1%～17%，平均为8%；SU并发穿孔的发生率约为1%。出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%～80%，为ICU患者常见死亡原因之一。我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。国际多中心的流行病学调查显示，ICU患者SU并发出血的发生率为4.7%，具有临床意义出血的发生率为2.8%。我国一项多中心回顾性研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9%，原发病后第1天的出血比例为6.8%，第7天的出血比例为11.3%，平均的出血时间为原发病后3 d。 应激源和危险因素 1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下： (1) 严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)； (2) 严重烧伤，烧伤面积>30%(又称Curling溃疡)； (3) 严重创伤、多发伤； (4) 各种困难、复杂的手术； (5) 脓毒症； (6) 多脏器功能障碍综合征(MODS)； (7) 休克，心、肺、脑复苏后； (8) 严重心理应激，如精神创伤等；
心脏外科手术病人术后应激性高血糖的护理经验分析
心脏外科手术病人术后应激性高血糖的护理经验分析 摘要】目的：本文主要对血糖干预护理应用在心脏外科手术护理工作中的应用 价值展开分析，评估血糖干预护理对于术后应激性高血糖产生的影响。方法：纳 入本次研究的主体为50例于2017年06月-2019年06月期间本院心脏外科收治 的患者，经回顾研究的方式将研究患者分成实验组和对照组，对照组（例数=25例）在手术治疗期间施予其基础护理，实验组（例数=25例）在手术治疗期间施 予其血糖干预护理，对对照组和实验组患者护理效果展开分析。结果：实验组经 护理后其术后24小时随机血糖峰值、ICU住院时间以及单位时间胰岛素泵入量、 并发症发生率以比对照组更低，组别间结果数据分析和对比中有明显差异 （P<0.05）。结论：心脏外科手术患者的术后应激性高血糖护理之中接受血糖干 预护理，可保障其术后24小时随机血糖峰值、ICU住院时间、单位时间胰岛素泵 入量、并发症发生率进一步降低，可推广。 【关键词】应激性高血糖；血糖干预护理；护理经验；心脏外科手术心脏手术的整个过程中出现的创伤，极有可能会导致患者个人的机体出现强 烈的应激反应。在手术之后若患者出现持续高血糖，则会对其机体内部环境处于 高渗状态，出现组织细胞损伤、电解质失衡，对其手术效果、预后产生影响，因 此早期的护理干预越加受到重视[1]。本文旨在主要对血糖干预护理应用在心脏外 科手术护理工作中的应用价值展开分析，评估血糖干预护理对于患者术后并发症 形成产生的影响，研究如下文详述： 1.研究资料 1.1患者资料 纳入本次研究的主体为50例于2017年06月-2019年06月期间本院心脏外 科收治的患者，经回顾研究的方式将研究患者分成实验组和对照组。实验组男性15例，女性10例，平均年龄（63.84±12.10）岁。对照组男性14例，女性11例，平均年龄（62.49±12.38）岁。患者均符合心脏外科疾病的相关诊断标准，均接受 手术治疗。患者资料无欠缺，患者、家属了解治疗方案，并签署知情同意书。已 将糖尿病病史、精神疾病、肝肾功能不全排除在外，本次研究之中实验组资料和 对照组资料并没有明显的差异，（P>0.05）。 1.2方法 对照组（例数=25例）在手术治疗期间施予其基础护理，患者进入医院之后 对其展开相应的入院检查，协助其展开检查，并确定患者手术治疗方案。术中对 其病情变化展开严密的观察，术后加强并发症的预防。 实验组（例数=25例）在手术治疗期间施予其血糖干预护理，如下： （1）术前预防。外科手术容易引起胰岛素抵抗，且其程度、手术创伤程度呈 现除正相关的状态，因患者的机体在饥饿的状态之后会出现糖脂循环紊乱，这成 为了胰岛素抵抗出现的主因。在术前护理人员需要在手术前十二小时禁食水并进 行葡萄糖静脉滴注，对应激激素状况进行监测。 （2）术中干预。心脏手术十分容易出现体外循环血容量出现明显下降，手术 的过程中采用高渗葡萄糖液、肾上腺素展开治疗，这会分解其肝糖原、对糖原合 成进行抑制，进而出现血糖升高。在手术中进行葡萄糖静脉输液，并需要对输液 量进行调整，控制好输液速度。 （3）术后干预。在术后需要对患者出现血糖升高的相关因素进行评估，术后 的充分供氧、早期拔管、镇静止痛以及心理护理变得尤为重要。心脏术后监护的
颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识(完整版)
颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识（完整版） 颅脑创伤后的应激性溃疡（stress ulcer）又称Cushing’s溃疡，可累及食管末端、胃及十二指肠的近端，溃疡通常较深在且具穿透性。应激性溃疡曾经是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发生率为16％－49％，增加了患者的病死率。本世纪以来，由于重型颅脑创伤规范化救治水平的提高和抑酸剂的应用，应激性溃疡的发生率和病死率明显降低。 一、颅脑创伤后应激性溃疡的发生机制 1. 应激状态下交感神经兴奋性增高：颅脑创伤后引起的应激反应表现为交感神经兴奋性增高，导致血液中儿茶酚胺水平增高，胃黏膜血管强烈收缩，胃黏膜血流灌注减少。颅脑创伤后糖皮质激素的分泌增加，导致胃蛋白酶和胃酸的高分泌，胃黏膜屏障因此而受到破坏。 2. 神经内分泌失调：颅脑创伤后，原发性颅脑损伤或颅内压增高所致的继发性颅脑损伤，均可累及下丘脑的副交感中枢和延髓的迷走神经核，导致迷走神经兴奋性增高，使胃酸、胃蛋白酶异常分泌增多而导致胃糜烂。
3. 颅脑创伤导致内脏低灌注与再灌注损伤：颅脑创伤可导致内脏血流减少，胃肠蠕动功能减弱，酸性物质从胃内清除减慢；胃肠道血流量减少还可导致黏膜屏障的破坏，H+反向弥散而与胃蛋白酶共同作用，导致黏膜和上皮细胞的进一步损害。胃肠缺血再灌注可导致前列腺素（尤其是前列腺素E2）与碳酸氢盐水平的下降，从而使得胃黏膜的防御水平下降。 4. 颅脑创伤后的凝血功能障碍：颅脑创伤患者可出现创伤后凝血病，并与创伤的严重程度有关；凝血功能障碍[血小板计数<50×10^9/L，国际标准化比值（INR）>1.5，或凝血酶原时间（PT）>18s、活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s，较正常上限延长50％以上]可导致创伤后的胃肠道出血。 5. 颅脑创伤后的营养不良：颅脑创伤后处于高消耗状态，负氮平衡，蛋白分解加速而合成不足，胃黏膜的修复能力下降，而导致胃肠道出血。 二、颅脑创伤后应激性溃疡的危险因素 颅脑创伤患者应激性溃疡的相关危险因素包括：（1）严重的颅脑创伤[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分]或合并脊髓损伤；（2）呼吸机机械通气；（3）凝血功能障碍；（4）急性肾损伤或肝损伤；（5）抗凝治疗；
应激性溃疡
中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001 一、定义 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、应激性溃疡发生的病因（应激源） 多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有: 1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡） 2.严重烧伤（又称Curling溃疡） 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4.全身严重感染 5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF) 6.休克、心、肺、脑复苏术后 7.心脑血管意外 8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 三、应激性溃疡发病机制 胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理 1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。 2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。 3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。 四、应激性溃疡的临床表现 1.临床特征:（1）原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。（4）SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。 2.激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。 五、应激性溃疡的诊断方法 有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。 六、应激性溃疡的预防 应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。 1.下列情况列为SU的高危人群。 （1）高龄（年龄≥65岁）； （2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）； （3）合并休克或持续低血压； （4）严重全身感染；
心脏外科病人术后应激性高血糖的护理
心脏外科病人术后应激性高血糖的护理 发表时间：2016-04-18T16:06:31.153Z 来源：《医师在线》2015年11月第23期供稿作者：沈静 [导读] 兰州大学第二医院CICU 应激性血糖升高是无糖尿病史的突如其来的严重疾病或创伤后，造成人体血糖迅速升高的现象。 沈静 兰州大学第二医院CICU 甘肃兰州 730000 摘要：心脏手术过程中的创伤可引起机体强烈的应激反应，导致内分泌代谢紊乱、糖耐量异常，从而出现术后应激性高血糖。术后持续高血糖会造成机体内环境呈高渗状态，导致组织细胞损伤及水、电解质失衡，最终影响病人的手术效果和临床预后。因此，加强对心脏手术病人的应激性高血糖护理，合理控制血糖水平，对提高临床治疗效果具有重要的意义。本文对心脏外科病人术后应激性高血糖的护理进行了分析。 关键词：心脏外科病人术后；应激性高血糖；护理 引言 应激性血糖升高是无糖尿病史的突如其来的严重疾病或创伤后，造成人体血糖迅速升高的现象。心脏外科术后是临床比较常用的治疗方法，机体因此种治疗方法造成的创伤会表现出强烈的应激，从而使全身代谢和神经内分泌情况发生改变，引起糖耐量出现异样变化，最终发展成应激性高血糖，机体一旦处于高血糖状态，就非常容易导致组织高渗透性以至于发生水电解质紊乱和细胞损伤的情况，免疫功能不断下降，感染发生率较高，对手术整体效果以及预后造成非常不利的影响。 1资料与方法 1.1一般资料 2013年1月—2014年12月,本科共收治心脏手术术后发生应激性高血糖的病人35例,其中男20例,女15例;年龄45岁~76岁(55.3岁±10.3岁)?病人于术前均经过心电图?超声心动图等确诊需行心脏手术?手术采用常规全身麻醉,并在浅低温无糖预充液的体外循环下施行手术?35例病人中,术前诊断心功能不全15例,所有病人术前无肝肾功能不全及糖尿病病史?住院期间发生肺部感染2例,死亡1例,其余病人均痊愈出院,住院天数17.6d±3.2d? 1.2方法 入院后立即心电监护，血糖、心肌酶谱、电解质和肝、肾功能等进行检测，记录患者的年龄、性别、CK-MB、心脏Killip功能分级情况。因病情凶险，危急，入病房后给予硝酸甘油、阿司匹林、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、低分子肝素等药物。所有患者均行心电监护及超声心动图检查,记录10天的相关结果。 2结果 35例术后发生应激性高血糖的病人的术前血糖值范围为5.3mmol/L～7.0mmol/L(5.2mmol/L±1.4mmol/L)。手术后血糖值范围为 8.1mmol/L～35.2mmol/L(15.7mmol/L±5.2mmol/L)。其中32例病人术后首次测定血糖浓度为10.0mmol/L～19.9mmol/L，经过小剂量静脉微泵胰岛素治疗4h～12h后，血糖浓度下降至8.0mmol/L以下，其中3例病人在胰岛素治疗期间出现血糖反弹，经扩充血容量、稳定血液循环后，血糖浓度亦降至8.0mmol/L以下，未出现血糖二次反弹现象。另有3例病人术后发生低心排综合征，血糖持续高于20.0mmol/L，遵照医嘱给予血管活性药物，经强心、改善微循环、同时应用胰岛素治疗48h后，2例血糖浓度降至8.0mmol/L以下，1例病人疗效不理想，血糖浓度仍持续波动于27.0mmol/L水平，并最终因低心排综合征而死亡。 3讨论 心脏手术后高血糖患者的护理入院后立即进行治疗，积极有效地与家属和患者进行沟通，语言通俗易懂、语气舒缓而细致将相关的知识及治疗措施讲解给他们。使患者及家属的焦虑、紧张情值绪降到最低。征得他们积极配合，观察和记录临床表现及生命体征。观察表情与心率、血压等生命体征，出现异常及时报告医生，做好抢救准备，如心动过缓尽快给予阿托品及异丙肾上腺素等。持续心电监护，观察尿量、心率、血压及穿刺部位有无渗血。溶栓、抗凝。用药后立即观察再灌注性心律失常。采取快速检测的方法，检测血糖变化，随时调整胰岛素的用量，症状缓解后数小时或数天后，血糖恢复正常，康复期仍定期检测血糖的变化。 3.1术前预防 外科手术可诱发胰岛素抵抗状态，其程度与手术创伤程度正相关，机体在饥饿后出现糖脂循环的紊乱是造成术后胰岛素抵抗的重要原因。因此，护理人员对术前需禁食水12h的心脏手术病人均给予葡萄糖静脉滴注，并监测胰高血糖素等应激激素，结果术后胰岛素抵抗的发生率明显减少，从而有效减少了胰岛素抵抗对手术安全的影响。 3.2术中控制 葡萄糖输液速度心脏手术容易造成体外循环血容量的下降，而术中应用高渗葡萄糖液及肾上腺素等治疗，会激活肝糖原分解，抑制糖原的合成，从而导致血糖的升高。本研究中，有12例病人术后首次检测血糖水平达8.1mmol/L～12.1mmol/L，经过调整外源性葡萄糖输液量，将葡萄糖液输液速度控制于6μg/(kg?min)～8μg/(kg?min)，同时采用5%葡萄糖液或生理盐水稀释血管活性药物，有效地将血糖降至8.0mmol/L以下。 3.3术后应激性高血糖的合理干预 心脏手术术后机体处于应激状态，缺氧、疼痛刺激、二氧化碳潴留、气管插管等可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)和蓝斑-去甲肾上腺素能神经元、交感-肾上腺髓质轴的强烈兴奋，糖皮质激素、胰高血糖素等促分解激素增加，导致胰岛素抵抗，血糖浓度增高。除此之外，病人对心外科重症监护室(ICU)环境及手术的恐惧和焦虑，也能引发机体强烈的神经内分泌反应，引起血糖升高。这是机体对创伤的保护机制，然而血糖不断增高会引发多种并发症，例如呼吸功能不全、严重的心律失常、乳酸酸中毒，导致脑水肿，脑损害加重，同时损伤细胞的免疫功能，导致各种感染。因此，应全面考虑引发血糖升高的多种因素，最大限度地降低应激原的刺激。术后的充分供氧、镇静止痛、心理护理、早期拔管非常重要。 4结束语 心脏手术后应激性高血糖是影响预后的独立危险因素，高血糖难以控制往往是疾病危象的信号，加强对手术病人的血糖监测，控制输
重症监护患者应激性高血糖控制的护理效果观察
重症监护患者应激性高血糖控制的护理效果观察 发表时间：2019-11-05T10:05:27.067Z 来源：《医师在线》2019年8月15期作者：祝文婷[导读] 探究应激性高血糖重症监护患者血糖控制的有效护理措施 祝文婷（浙江大学医学院附属第一医院；浙江杭州310003）摘要：目的：探究应激性高血糖重症监护患者血糖控制的有效护理措施。方法：选择2018年6月至2019年5月我院重症监护病房收治的100例应激性高血压重症监护患者为研究对象，随机的分为对照组和实验组，对照组采用ICU常规护理模式进行护理，实验组在对照组患者处理的基础上，联合进行血糖控制方法来进行护理。在一段时间后，对两组患者的护理效果进行分析，并将两组患者的护理数据进行比对。结果：对于接受了常规护理联合血糖控制护理的患者，其对护理的满意度明显高于只接受了传统护理模式的对照组患者，同时，两组 患者在护理满意度之间存在的差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时，在进行不同模式的护理之后，对两组患者的空腹血糖以及餐后2小时血糖进行比较，可以发现实验组患者的空腹血糖水平以及餐后2小时血糖水平均明显优于对照组患者，两组患者在血糖水平之间存在的差异同样具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于合并有应激性高血糖的重症监护患者，通过在对患者进行基础疾病的护理时联合应用血糖高护理方法对患者进行护理，能够有效控制患者的血糖水平，避免患者因一过性血糖升高造成多器官受损，为后续的基础疾病治疗打下基础。 关键词：重症监护患者；应激性高血糖；血糖控制护理对于ICU病房的患者来说，由于基础疾病较重，因此出现应激性高血糖的可能性较之于普通病房的患者更多，而一过性的高血糖会造成患者出现肝、肾、脑等多器官功能受损，同时也会导致患者出现眼底出血性病变等，不仅对患者的机体造成更加严重的损伤，也会直接影响患者的后续治疗，因此，对出现了应激性高血糖的重症监护患者采取联合护理的方法进行基础疾病护理以及血糖控制护理，已经逐渐成为了近些年来我国医院重症医学科护理部的共识。我院也开展了针对出现了应激性高血糖重症监护患者的血糖控制护理相关研究，现将本次研究结果汇报如下：1 资料与方法1.1一般资料本次研究选择2018年6月至2019年5月我院重症监护病房收治的出现了应激性高血压的重症监护患者共计100例作为研究对象，按照统计学的方法把这100例重症监护患者随机的分为对照组和实验组两组。其中对照组患者50例，男性患者28例，女性患者22例，患者的平均年龄为51.94±5.08岁，患者的平均住院时间为17.58±4.29天，患者的疾病类型包括：重症肺炎患者15例，急性脑出血患者6例，急性胃穿孔患者11例，心包填塞患者2例，急性呼吸衰竭患者9例，重症胰腺炎患者3例，其他疾病类型患者4例；实验组患者中，男性患者26例，女性患者24例，患者的平均年龄为54.08±3.82岁，患者的平均住院天数为19.52±3.81天，患者的疾病类型包括急性呼吸衰竭患者7例，重症肺炎患者12例，急性心肌梗死患者4例，急性脑出血患者8例，重症胰腺炎患者1例，急性胃穿孔患者14例，失血性休克患者1例，其他疾病类型3例。两组患者的年龄、性别、住院天数以及疾病类型之间存在的差异不具有统计学意义（P＞0.05），因此两组患者的上述一般资料可以用于本次研究。 1.2方法对于对照组患者来说，在其住院期间对其采用常规的护理模式进行护理，具体来说，对患者的生命体征进行监测，遵医嘱对患者进行输液及其他治疗，对于一般生命体征出现异常的患者及时的向主管医师进行告知等。对于实验组患者来说，在其住院期间采用常规护理模式联合血糖控制干预的护理模式。具体来说，对患者的血糖进行每日7次的监测，并记录患者血糖出现波动时生命体征的变化；其次，对患者进行胰岛素治疗后的生命体征以及临床表现进行监测和巡视，记录患者是否出现了胰岛素使用后的低血糖反应，确保能够及时对患者进行处理；另外，在对患者的胰岛素剂量进行调整时，需要注意胰岛素的调整是分阶段、小剂量调整的，避免胰岛素剂量变动过大造成患者出现较大的波动。 1.3观察指标本次研究将患者的血糖相关数据以及对护理的满意度作为观察指标。 1.4统计学方法本次研究采用SPSS18.1.0对研究获得的数据进行统计学处理，同时运用卡方检验、t检验以及回归分析进行统计学意义的处理。当上述选择的观察指标在对照组患者以及观察组患者之间的差异计算P＜0.05时，则认为该项观察指标的差异具有统计学层面的意义。 2 结果
(完整版)应激性溃疡护理
应激性溃疡 应激性溃疡是指机体由于严重的应激状态或药物等因素引起的胃粘膜急性、多发，浅表性糜烂和溃疡。主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可导致休克反复出血可导致贫血。此病多见于青壮年，严重创伤后的发病率为6%~10%。 【护理评估】 1、局部情况有无腹痛、腹胀，呕吐物颜色及性质，以判断胃出血程度；有无黑便、 柏油样便，大便潜血实验是否阳性，以判断胃出血时间， 2、全身情况血压、脉搏是否正常，甲床、口唇是否发绀，以判断组织灌注是否障碍。 3、机体状态病人是否处于严重外伤、休克、感染应激状态，以判断是否存在诱发因 素。 4、既往史有无胃、十二指肠溃疡病史，近期是否服用激素。 5、实验室检查测血常规，以判断失血程度；测血清电解质，以判断是否由于呕吐严 重、失血过多导致酸碱平衡失调。 【治疗原则】 1、非手术治疗适用于大多数人。去除病因；冰盐水洗胃、药物及胃镜下直接止血； 中和胃酸、保护胃黏膜；胃肠减压。 2、手术治疗胃壁切开探查、缝合、结扎出血点加迷走神经干切断；迷走神经干切断、 加胃大部分或部分切除术；全胃切除。 【常见护理问题】①恐惧。②出血。③组织灌注不足。④腹胀。⑤潜在并发症：酸碱平衡失调、压疮。 【护理措施】 （非手术治疗及术前护理） 1、心理护理病人大量呕血，排黑便，易产生恐惧感、濒死感，医务人员应保持镇定， 积极处理，精心护理病人。 2、饮食出血期间禁食，出血停止后先从流质饮食开始，慢慢过渡到半流质饮食，然 后是软食，且少食多餐，多喝鲜奶，必要时静脉高营养。 3、体位绝对休息。意识不清出血时，平卧头偏向一侧，防止窒息。 4、症状护理 （1）腹胀妥善固定胃管，及时抽吸胃内容物，维持有效地胃肠减压，以减少胃黏膜充血，减轻腹胀。
手术后应激性高血糖的发病机制及其影响的研究概况
手术后应激性高血糖的发病机制及其影响的研究概况 发表时间：2016-06-22T13:05:34.040Z 来源：《医药前沿》2016年6月第16期作者：周丽萍 [导读] 手术后应激性高血糖是一种常见的现象,无论患者之前是否有糖尿病。 周丽萍 （广西医科大学第一附属医院广西南宁 530021） 【摘要】手术后应激性高血糖是一种常见的现象。对于怎样定义患者的最佳血糖仍然存在许多的问题。高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，择期进行手术，将血糖水平维持在一个合理的范围内，对于危重患者来说是有益的。本文综述了手术后应激性高血糖的发生机制，及对机体产生的影响。 【关键词】应激性高血糖；发病机制；手术 【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0016-03 Research of the pathogenesis of stress hyperglycemia after operation and its influence Zhou Liping. The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi, Nanning 530021, China 【Abstract】Stress hyperglycemia after operation is a common phenomenon. For patients with how to define the best blood sugar still exists many problems. High blood sugar can be adverse impact on the body from various perspectives, undergoing elective surgery, and to keep blood sugar levels within a reasonable range, it is beneficial for critically ill patients. Postoperative stress are reviewed in this article the occurrence of hyperglycemia and mechanism, and the influence on the body. 【Key words】 The stress hyperglycemia; The pathogenesis of; Surgery 手术后应激性高血糖是一种常见的现象,无论患者之前是否有糖尿病。过去的十年,尽管在一些报道与研究中揭示患者高血糖的指数不断的增加,但是对于怎样定义这些患者的最佳血糖仍然存在许多的问题。高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，择期手术血糖水平维持在一个合理的范围内对于危重患者来说是有益的。本综述就手术后应激性高血糖的发生机制及对机体产生的影响进行概述。 1.手术后应激性高血糖的发病机制 机体遭受感染、创伤、大出血、大手术、心理社会应激等打击后出现的非特异性全身反应称为应激[1]。应激性高血糖是机体处于应激状态时的糖代谢紊乱,既包括糖尿病病人的血糖升高,也包括非糖尿病病人的血糖升高(stress-induced hyperglyce-mia, SHG)[2]。 1.1 胰岛素分泌的生理过程 胰岛素的治疗过程与胰腺生理性分泌胰岛素的过程相同，胰腺以lU/h的速度匀速进行分泌胰岛素，来阻止肝葡萄糖的排出量，在禁食的情况下仍然能保持机体分泌胰岛素[3]。在正常情况下，由于就餐后糖类物质的增加，以及胰岛还要排出一定数量的胰岛素来保持就餐后血中葡萄糖；假如患者出现血糖升高，胰岛将会分泌纠出相对于的胰岛素。所以，胰岛素的分泌可以分为3个不同时间段:基础胰岛素分泌、餐后胰岛素分泌以及纠正性胰岛素分泌。临床医师应学会像胰腺般思考，以求围手术期使用胰岛素调控血糖时尽可能模拟基础、就餐后和纠正这三个阶段的生理过程。 1.2 胰岛素抵抗（IR） 急性重症、创伤等疾病都是导致胰岛素出现抵抗、糖耐量异常及血糖升高的原因，是机体对胰岛素生理功能反应出现损伤，一般称为“创伤性糖尿病”。在这种状态下,当胰岛素紧缺时,就会导致其人体的肝脏、肌肉等组织摄取以及利用葡萄糖量减少，以及肝糖原和肌糖原的合成降低，加速糖的分解，使糖异生增长，脂肪加快,造成糖异生的原料增多，进一步促进糖异生,导致血糖升高，而应激性、胰高性血糖素升高会出现更大的刺激，使胰岛素分泌慢慢的恢复于正常，此时胰岛素情况虽然没有降低，但是降低了组织对其的反应性和敏感性,出现胰岛素抵抗(insuhn resistance,IR)，临床上呈现出一对很怪异的现象，即高血糖、高胰岛素血症并存现象。IR的发生主要原因是与效应细胞中的受体数量、结合能力以及结构的完整和受体后信号传导等水平下降有联系。在肝、骨胳肌等部位均都可检查到到胰岛素的抵抗，此时由胰岛素激活的葡萄糖量呈现出减少状态。糖尿病患者胰岛素受体的IRS-1-PI3K信号传导过程受到阻碍,使糖代谢出现异常情况。其升高的葡萄糖通过胰岛素受体的另一信号传导途径(Ras—MAPK途径)发挥增生的作用,使视网膜形成心血管、动脉粥样硬化等并发症。在应激状态下的胰岛素抵抗是否也仅累及IRS—1-PI3K,能否导致出现相似的血管并发症还不明确[4]。 1.3 内分泌作用 机体应激后，血糖升高主要原因是，糖原在高代谢状态下进行解体、蛋白质的代谢和脂肪动员的加速以及氨基酸、脂肪酸、乳酸经过糖异生而形成葡萄糖，使进入血液的糖类增多,导致机体组织细胞减少对葡萄糖，还有其他类型的葡萄糖摄入等出现[4]。人体主要是由两个系统与应激反应有联系,一为自身神经调节系统和下丘脑一垂体一肾上腺轴。不同病因所引起的情况不同，不同程度的刺激着这两大系统,导致内平衡出现失调:机体解体加速,合成代谢降低。所有手术伤口位置的传入对激活肾上腺轴起着非常特殊的意义。使机体的分解激素(儿茶酚胺类、糖皮质激素和胰高血糖素)水平明显升高。在疾病早期,即有蓝斑一交感神经一肾上腺髓质轴兴奋刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酌胺(catecholamine , CA),主要是肾上腺素(adnephrin , AD)和去甲肾上腺素(noradrenaline, NA)。创伤应激后CA物质释放是创伤应激后早期血糖升高的主要因素[4]。经研究显示，在创伤后3 h内血糖水平、血糖AD水平成的比率明显升高[5]。CA能直接通过受体抑制胰岛素的结合、酪氨酸激酶的活跃性和葡萄糖转运体(glucose transporter,GLUT)-4的易位;患有脓毒症患者，血中胰高血糖素浓度也逐渐增高,这可能与CA 和兴奋肾上腺素能受体有关，糖皮质激素(glucocorticoid, GC)是通过与糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GCR)联合起到作用。其在出现应激反应后,下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴呈兴奋状态,使肾上腺皮质大量的释放GC,还有，应激后细胞内GCR表达水平降低。GC可以加速糖原的异生,加大蛋白质的溶解,减少周边细胞对氨基酸的利用,增加糖异生的材料,加大肝与关键酶活性。GC可减少肌肉、脂肪等对胰岛素反应,使葡萄糖利用减少，血糖升高[6]；研究显示GC通过各种信号蛋白以及抑制GLUT-4葡萄糖载体从内膜储库到桨膜的易位的方面，进而减少骨胳肌的糖摄取[7]。 1.4 细胞因子的大量释放 术后机体内细胞因子水平的不断增加，对应激性高血糖的产生有着非常重要的意义。细胞因子作为全身性炎症介质，通过刺激来反向调节激素的分泌，导致胰岛素抵抗产生高血糖效应[8]。白细胞功能的异常反应[9]被确认为是由高血糖导致的。包括粒细胞粘附功能出现异常[10],吞噬功能受到损伤[11]，趋化作用的延迟[12]，杀菌能力被抑制[11-13]。这些白细胞缺陷随严密的血糖控制而改善[14]。研究证明，
应激性溃疡
应激性溃疡疾病概述 应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶而累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。 应激性溃疡病因病理 【发病机理】 应激性溃疡是胃粘膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的。胃酸是产生溃疡的必要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。正常人的胃粘膜接触胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因为胃粘膜有自身保护作用。胃粘膜的保护作用包括以下三方面： （一）胃粘液屏障胃粘膜分泌粘液。粘液稠厚，呈胶冻状，紧贴于胃粘膜表面，将胃腔与胃粘膜上皮细胞的粘膜面（腔面）隔开。粘液层由于其分子结构特殊，其内水分静止，不受搅动，H+和胃蛋白酶在其内扩散速度极慢，所以粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个pH 的梯度。 （二）胃粘膜屏障胃粘膜上皮细胞腔面的细胞膜由脂蛋白构成。胃腔内的H+不能通过细胞膜顺浓度的梯度逆扩散至细胞内。细胞膜在胃腔与上皮细胞间形成一道H+屏障。通过粘液屏障的少量H+也被上皮细胞膜所阻挡。胃粘膜上皮细胞间的连接非常紧密，H+也不能由此进入细胞内。 （三）HCO3-的中和作用胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，以及从血液来的CO2和H2O结合成H2CO3，后者解离成HCO3-和H+，HCO3-从细胞基底面（浆膜面）进入血液或组织间液，也可从粘膜面转运至胃腔内，在贴近粘膜的粘液层中，中和穿过粘液层的少量H+。即使有少量H+进入粘膜上皮细胞也能被上皮细胞内的HCO3-所中和，维持细胞的酸硷平衡。 胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO3-的分泌，对胃粘膜细胞有保护作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、胆酸盐、皮质类固醇、尿素等物质则可破坏胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病变。 胃粘膜屏障正常功能的维持依靠胃粘膜上皮细胞的正常代谢和不断更新。代谢需要氧和底物。在休克等应激情况下病人都有不等时间的低血压和胃微循环障碍，胃粘膜缺血、缺氧，影响线粒体功能，造成ATP合成减少，能量供应不足，细胞发生功能障碍，丧失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H+逆扩散至细胞内，细胞又缺少HCO3-中和进入细胞内的H+。结果细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。同时由于能量不足，DNA合成受影响，细胞无法再生，坏死的细胞没有再生细胞来替
应激性溃疡危险因素预防循证指南
应激性溃疡危险因素预防循证指南 一、定义 应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。 SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、应激性溃疡发生的病因(应激源) 多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有： 1．重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)； 2．严重烧伤(又称Curling溃疡)； 3．严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后； 4．全身严重感染； 5．多脏器功能障碍综合征(MODS)和／或多脏器功能衰竭(MOF)； 6．休克，心、肺、脑复苏术后； 7．心脑血管意外； 8．严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等； 三、应激性溃疡发病机制 胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。 1．胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。 2．胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。 3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。 四、应激性溃疡的临床表现 1．临床特征： ①原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。 ②无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或 黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g／L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。 ③SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。 ④SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。 2．应激性溃疡的内镜特点： ①病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。 ②病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或山血斑，溃 疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。
术后应激性高血糖的研究进展及对策
术后应激性高血糖的研究进展及对策 解放军总医院麻醉手术中心100853 刘永哲幸芳 越来越多的证据表明，手术后出现有利的代谢反应预示着好的预后。因此麻醉医生应该有意识的参与到改善病人预后的行动中。现将手术后病人的应激状态的研究进展及对策进行总结。 手术创伤常常会引起碳水化合物和蛋白质代谢的变化，最常见的表现为高血糖和负氮平衡。腹腔手术血糖可升致7-10mmol/l1，非糖尿病病人的心脏手术血糖经常会超过15mmol/l2，而糖尿病病人可达到20mmol/l3。高血糖的严重程度决定于组织损伤的类型，严重程度和范围。蛋白质的代谢会出现负氮平衡，术后蛋白质消耗的主要表现是骨骼肌水解，氨基酸氧化伴随着蛋白质合成障碍9。这些改变的主要原因是激素发生变化。 一术后血糖升高的原因 术后高血糖的发生机制十分复杂,概括起来与应激类激素、细胞因子的大量释放及外周组织胰岛素抵抗密切相关。 1 应激类激素 人体主要有两个系统参与应激反应，即自主神经调节系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴4。不同病因引起的应激状态以不同途径刺激这两个系统，致使内环境平衡失调：机体分解代谢增加，合成代谢减弱。手术创伤部位的传入神经信号对激活垂体-肾上腺轴起着至关重要的作用，使机体的分解激素(胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺) 水平明显升高，儿茶酚胺能升高血糖和促进糖原分解，高浓度肾上腺素还可明显抑制胰岛素合成，从而导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高。而胰岛素水平可升高、降低或不变。 2 细胞因子 手术后机体内细胞因子( IL-1 、IL-6 、TNFα等) 水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要作用。TNFα能使人类的脂肪细胞、成纤维细胞、肝肿瘤细胞以及骨髓细胞发生胰岛素抵抗；此外，TNFα抑制胰岛素介导的胰岛素受体的自身磷酸化，从而抑制胰岛素受体底物( IRS21) 的磷酸化。IL-6 的主要作用是抑制IRS21 的酪氨酸磷酸化，减弱生理浓度胰岛素引起的PI3K的p85 亚基与IRS21 的连接。此外，胰岛素介导的对胰岛素下游代谢反应有重要作用的Akt 的激活,能被IL-6 强烈地抑制。 3 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(insulin resistance , IR) 在应激时非常普遍，是机体对胰岛素生理功能反应受损。胰岛素缺乏时，肝脏、肌肉和脂肪组织摄取和利用葡萄糖减少，肝糖原和肌糖原的合成水平下降，糖原分解加速，糖异生增加，脂肪动员加快产生更多糖异生的原料，进一步促进糖异生，导致血糖升高5-7。由于应激性血糖升高和胰高血糖素升高的反馈刺激，胰岛素分泌逐渐恢复甚至高于正常，此时胰岛素水平虽高，但组织对其反应性和敏感性降低，出现IR ，临床上出现一极不相称的现象即高血糖与高胰岛素血症并存, IR 的发生其主要原因与效应细胞的受体数目、结合力、结构完整性和受体后信号传导等水平下调有关8。由于脑组织是人体唯一不受胰岛素调节其葡萄糖代谢的器官，因此IR很可能是机体的一种有效的自我保护机制：使肌肉等外周组织的胰岛素依赖性细胞暂缓利用葡萄糖，保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能6。 二血糖升高的临床表现及危害 证据表明血糖有轻微的上升也预示着预后不佳，术后餐前血糖超过7mmol/L或者随机血糖超过11.1mmol/L预示着医院死亡率增加了8倍、住院时间增长和感染的可能性大大增加10。危重病人的死亡率与血糖超过5mmol/L是密切相关的11。平均血糖为4.5-5.5mmol/L的病人呈现较低的死亡率。心血管疾病的病人对高血糖更加敏感，心脏术后的死亡率与血糖水平呈剂量相
ICU患者应激性高血糖的护理风险及护理对策
ICU患者应激性高血糖的护理风险及护理对策 目的：探讨和研究ICU患者发生应激性的护理风险因素，并针对性地提出改进对策。方法：研究对象选取为2012年11月至2014年11月我院ICU收治的86例危重症患者，对患者的临床资料进行回顾性分析，总结应激性高血糖的相关风险因素，并制定对策。结果：本组86例患者中共发生应激性高血糖29例，发生率33.7%。结论：ICU患者应激性高血糖的发生率较高，护理人员要做好患者的血糖监测，在发生应激性高血糖后迅速进行血糖控制，确保患者的健康与生命安全。 标签：ICU；应激性高血糖；护理 应激性高血糖多见于重症患者或手术患者，有文献统计[1]，无糖代谢紊乱病史的ICU病房患者的应激性高血糖发生率在29%以上，且死亡率在5%左右，严重的威胁着患者的健康。目前临床研究显示，重症患者的疾病状态已引起相关的应激反应，从而导致体内物质、能量代谢障碍，引发高血糖。随着近年来医疗卫生事业的高速发展，应激性高血糖已经逐渐引起了临床的重视。笔者现就我院近年来ICU病房患者的应激性高血糖情况进行统计，并对其中的护理风险及护理对策进行了总结如下。 1 临床资料 回顾性分析2012年11月至2014年11月我院ICU收治的86例危重症患者，包括男性48例，女性38例，年龄21～81岁，平均53.8±12.9岁。包括脑血管疾病33例，急性心肌梗死19例，慢性阻塞性肺疾病12例，高血压危象7例，糖尿病7例，肺心病3例，心衰3例，肝硬化1例，肾脏衰竭1例。排除合并糖尿病或有糖代谢紊乱病史的患者。 2 结果 本组患者中抢救成功并好转出院71例，住院时间8～68d，平均住院天数18.9±5.43d，共发生应激性高血糖29例，发生率33.7%，死亡15例，死亡率17.4%，应激性高血糖相关死亡2例，占总体死亡人数的13.3%。 3 讨论 3.1 ICU患者应激性高血糖的护理风险因素 3.1.1 未能及时监测高血糖会降低机体的免疫功能，例如导致吞噬细胞的吞噬能力下降，T细胞水平降低等，微生物在高糖的环境中也能够快速生长繁殖，这导致高血糖患者的易感性明显增加。对于机体能量代谢障碍的患者而言，高血糖会加重这种情况，在全身性感染及烧伤患者中，糖氧化的速率显著增加，糖的利用率、摄取和异生也显著上升，考虑原因主要由于机体在全身性疾病的恢复过
创伤性溃疡
创伤性溃疡 1 创伤性溃疡概述 创伤性溃疡（traumatic ulcer）是指有明确外伤史，并在此基础上发生的溃疡，临床表现依损伤性质不同而异，部位不确定。机械损伤性溃疡，常由创面处理不当、清创不彻底、换药不当引起继发的感染、坏死及血管、神经损伤影响肉芽生长，妨碍伤口愈合。 开放性骨折若早起处理不当可发生慢性骨髓炎性溃疡，这种溃疡创基较深，常有窦道，炎症明显，有脓性分泌物，周边有坚韧瘢痕形成，X线摄片可发现有异物、游离死骨或附近骨和关节畸形。烧伤后形成的不稳定性瘢痕溃疡（unstable scar ulceration）不易愈合，溃疡面积一般不大，较表浅，形状不规则，基底苍白，四周瘢痕形成常有挛缩畸形，并发感染时有脓性分泌物，伴异味。放射性溃疡（radiation-induced skin ulcer）是在放射性损伤的基础上形成的溃疡，并有癌变倾向。临床上以恶性肿瘤放疗所致多见。溃疡面多污秽，无健康肉芽组织，分泌物不多，基底凹凸不平，边缘锐利。四周有放射性皮炎，瘢痕光亮、无毛，伴颜色改变。重度放射性溃疡可累及肌肉、肌腱、神经干、大血管和骨骼，形成大而深的溃疡，影响肢体活动并可危及生命。创伤性溃疡强调手术治疗，彻底扩创后行皮瓣或植皮覆盖创面。对于溃疡不深、面积小或散在多发的，如烧伤后残余创面，非手术治疗也能治愈。非手术治疗的原则是控制感染，促进愈合。 2 创伤性溃疡的生理病理 2.1 局部反应 由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致，主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留有关。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。