韶关市医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

医院)→外地医疗保险服务管理中心盖章→原工作单位盖章（无单位可略过）→返回韶关医疗保险服务管理中心做登记处理。

2、出院一个月内必须返回韶关市医疗保险服务管理中心报销结算。报销所需提供资料：①IC卡或医保手册；②收据原件；③入院记录和出院诊断证明书；

④明细汇总清单原件；⑤未办理异地危急重症病人另需提供：门诊病历、急诊抢救记录、并经定点医疗机构医务科或医保盖章确认；⑥外伤参保病人申请报销时须提供住院病历复印件，并加盖所住医院公章。

3、当地没有建立医疗保险地区，必须选择县级以上（含县级）的公立医院。

4、满一年后方可更改定点医疗机构，期间将暂停在本市定点就医的医疗保险待遇（急诊抢救除外）。

5、异地住院人员须三天内拨打韶关医保结算科电话：0751-*******进行备案登记（登记内容：身份证或IC卡号码、住院时间、诊断、科室电话、病区床号），服务热线电话：0751-12333。

6、此表一式三份，参保个人、参保单位、参保地医保中心各留一份。