结肠癌淋巴瘤及肠结核病例报告

结肠癌淋巴瘤及肠结核病例报告
结肠癌淋巴瘤及肠结核病例报告

结肠腺癌,粘膜相关性淋巴瘤与肠结核案例报告Ambedkar Raj Kulandai Velu, Banushree C Srinivasamurthy, Krishnan Nagarajan, Ilavarasi Sinduja

Ambedkar Raj Kulandai Velu, Banushree C Srinivasamurthy,

斯里兰卡Manakula Vinayagar Medical Col lege病理学系,自治区605107,印度Krishnan Nagarajan, Ilavarasi Sinduja,斯里兰卡Manakula Vinayagar Medical Col lege 病理学系,自治区605107,印度

作者贡献:Kulandai Velu AR收集临床资料,提供病理学观点;Srinivasamurthy BC提供病理学观点和设计手稿;Nagarajan K and Sinduja I提供放射诊断;Nagarajan K给予重要编辑。

通信伙伴:Dr. Banushree C Srinivasamurthy,助理教授,斯里兰卡Manakula Vinayagar Medical Col lege病理学系,自治区605107,印度

India. drbanushree15@https://www.360docs.net/doc/72870631.html,

电话:+91-674-2473313 传真:+91-674-2473313

收到时间:2014年2月24日修正时间:2014年5月11日

通过时间:2014年7月18日网络发布:2014年9月15日

摘要

结肠腺癌及粘膜相关性淋巴瘤同步发生十分稀有,而伴发肠结核则更为罕见。据我们所知,这也许是首例病例报告。在这个报告中,我们描述一名43岁女性,腹痛,高热,体重下降,食欲不振。结肠镜检示结肠盲端大面积增生性肿块,组织活检示结肠恶性腺癌。行右半结肠切除术后显微镜检示结核伴发腺癌及淋巴瘤。16个淋巴结中的8个提示结核,16个结肠旁淋巴结肿的3个提示转移性沉积物。免疫标记进一步提示肿瘤为粘膜相关性淋巴组织腺癌。我们希望强调同时面对这三种疾病临床表现做出确诊带来的挑战。

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关键词:腺癌;粘膜相关性淋巴瘤;结核。

核心提示:我们报告了首例43岁女性具备免疫活性的患者,同时发生结肠腺癌,粘膜相关性淋巴瘤及肠结核的病例。文献中曾记载4例结肠腺癌伴发粘膜相关性淋巴瘤患者病历报告。我们所报告的病例则为文献中首例。

Kulandai Velu AR, Srinivasamurthy BC, Nagarajan K, SindujaI. Colonic adenocarcinoma, mucosa associated lymphoid tissuelymphoma and tuberculosis in a segment of colon: A case report.World J Gastrointest Oncol 2014;

6(9):377-380Availablefrom:URL:https://www.360docs.net/doc/72870631.html,/1948-5204/full/v6/i9/377.htm DOI:https://www.360docs.net/doc/72870631.html,/10.4251/wjgo.v6.i9.377

简介

粘膜相关性淋巴组织肿瘤为非霍奇金淋巴瘤一个亚型,与外源性感染或自身免疫进程相关,并最终导致慢性淋巴扩散。尽管胃部为最常见转移部位,粘膜相关性淋巴瘤已经被报道存在非胃部转移部位,比如唾液腺,肺部,眼部附属器官及皮肤。结肠在粘膜相关性淋巴瘤转移部位中十分罕见。同时发生结肠腺癌及恶性淋巴瘤的患者十分罕见,据估计只有0.0002%发病率,文献中只报道过极少几例病例。而同一部位同时发生结肠腺癌及肠结核的患者则更加无法用罕见形容。由慢性炎症性粘膜损开始的一系列化生和不典型增生,最终会导致肿瘤的发生发展。我们所描述的病例报告,即同时发生结肠腺癌,肠结核及结肠淋巴瘤,从未在之前的文献中被报道过,这为我们的诊疗过程带来了挑战,尤其当患者呈现模棱两可的临床症状时。

病例报告

女性,43岁,主诉腹痛,发热,体重减轻,食欲不振6个月。血液学检查示正常红血球,正常色素性贫血,红细胞沉降率提高。胸部X线无异常。人类免疫缺陷病毒抗体阴性。结肠镜检示盲肠部块状隆起型结肠增生。B超示盲肠壁增厚,肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结病变。组织活检示腺癌,右半结肠切除术后。病变部位大体病理学检查示结肠粘膜表面4 cm × 3.5 cm × 3 cm增生性肿块。整体粘膜表面未见异常或息肉病变。16个结肠旁淋巴结0.5-3cm不等,与结肠周围脂肪组织隔绝。增生结肠增殖节段显示广泛粘膜坏死伴肉芽肿,朗罕氏巨细胞(图1),贯穿肌层,固有层至浆下粘膜组织的中分化腺癌(图2A)。黏膜下层显示密集的淋巴细胞浸润。这些淋巴样细胞呈中小型,核轮廓轻度不规则,细胞质中度苍白(图2B)。因此,显微镜下观察结果显示肠结核,结肠腺癌及淋巴瘤。腺癌成分呈中度分化,淋巴瘤成分为低度粘膜相关性淋巴瘤。手术切除部分边缘未见肿瘤。16个淋巴结中的8个显示结核特征,其中2个淋巴结发现嗜酸性杆菌,16个中的3个结肠旁淋巴结示转移性沉积物(图3B)。粘膜部分组织未见嗜酸性杆菌。免疫组化分析示结肠癌代表性节段,确诊腺癌的淋巴样细胞的淋巴结。CD20(白细胞分化抗原)显示广泛阳性(图4A),CD5在淋巴瘤细胞中阴性表达。角蛋白及上皮细胞膜表面抗原(图3A和图4B)在结肠,结肠旁及淋巴结转移性沉积物中阳性表达。

手术后,患者被采取抗结核治疗。遵从患者意愿,未启动其他辅助治疗。术后6个月,患者仍存活并已痊愈。

病例讨论

就我们所知,这个同步发生腺癌,淋巴瘤及结核的病例在此前病例报告中尚属首例。结核与恶性肿瘤连发病例曾被几位作者发现,涉及不同器官。一些作者已经提出癌症与结核病的连发存在某种联系。在我们的病例中,在同一结肠节段同时发生的连发病变让我们有理由去认为炎性环境促进了恶性肿瘤的发展,而受损的免疫机制进一步促进了第二种恶性肿瘤的发展。1987年,Tanaka et al分析了日本26例结核病与腺癌病例报告,支持癌症来自结核病灶的可能性。慢性炎性粘膜损伤为组织化生的启动因素,而组织的不典型增生最终会导致肿瘤改变。另一方面有恶性肿瘤导致的受损宿主的免疫反应将重新激活处于休眠期的结核病变。然而,对于如何确定一个结核性感染以及其他慢性感染和炎症性疾病时候可以促进致癌作用活重新激活感染的恶性肿瘤,这仍然是个有争议的问题,需要进一步研究。Devi et al[8] and Argyropoulos etal[9]首次报告了一例在同一结肠节段同步发生腺癌及粘膜相关性淋巴瘤的患者,Argyropoulos随后在2012年又报告了一系列的三例。一例结肠腺癌行结肠切除术后二次发生粘膜相关性淋巴瘤病例在文献中层被报道。在同一部位诊断同时发生的不同肿瘤是极其困难的。在我们的病例中,结肠腺癌附近广泛的淋巴细胞浸润提醒我们对标本进行彻底取样并利用免疫组化分析评估免疫表型,这对疾病确诊有极大帮助。

评论注解

病例特征

女性,43岁,腹痛,发热,体重减轻,食欲不振6个月。

临床诊断

结肠镜检发现结肠盲端肿块。

鉴别诊断

结核,结肠腺癌。

实验室诊断

正细胞性贫血,红细胞沉降率增加,人免疫缺陷病毒抗体阴性。

影像学诊断

超生显示盲肠壁增厚,肠系膜淋巴结病。

病例诊断

同结肠节段同步发生腺癌,粘膜相关性淋巴瘤,肠结核。

治疗

右半结肠切除术。

相关报告

免疫组化染色,CD2,细胞角蛋白和上皮细胞膜抗原阳性。

经验教训

恶性肿瘤引起的受损宿主免疫反应可以激活处于休眠期的结节病变。对同一结肠节段的不同肿瘤进行诊断是十分困难的。在这个病例中,腺癌附近广泛的淋巴细胞浸润提醒作者对样本进行彻底取样分析以及免疫组化评估对确诊提供极大帮助。

同业互查

本文是第一个报告同步发生的腺癌,淋巴瘤及结核病。这是一个有趣的案例报告。

参考文献

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P-Reviewer:AurelloP,DeSilvaAP,Garcia-ElorriagaG,KowadaA S-Editor:SongXX L-Editor:O’NeillM

E-Editor:WuHL

肠结核与结核性腹膜炎

南华大学南华医院临床学院内科教研室集体备课记录 消化内科:肠结核及结核性腹膜炎章节集体备课内容纪要 时间:2013年9 月 2 日 地点:内科学教研室 参加人员:吴清副教授、刘朝霞副教授、傅念副教授、彭飞副主任医师、胡杨主治医师、谢妮主治医师、曹婷住院医师 主持人:傅念副教授 主备者:彭飞副主任医师 集体备课目的:1.人民卫生出版社第七版与第八版教材变动后,根据新的课本及大纲要求制定统一教案。 2.培养青年教师。 集体备课内容纪要: 傅念:集体备课开始,请主讲人彭飞医生介绍授课内容。 彭飞:下面我来向大家汇报一下: (一)授课对象:临床医学本科(2013级) (二)使用教材:葛均波徐永健主编的人卫第八版《内科学》 (三)大纲要求:2学时。 (四)具体备课讲解: 1.教学目的: 1)掌握肠结核的临床表现、诊断及治疗,结核性腹膜炎的临床表现,诊断与治疗; 2)熟悉肠结核的发病机理、实验室和其他检查、鉴别诊断,结核性腹膜炎的发病机理、病理特点及鉴别诊断; 3)了解肠结核的病理、预防,结核性腹膜炎的并发症及处理。 2.教学主要内容: 肠结核 1)病因和发病机制:入侵途径、好发部位及发病原理。 2)病理:肠结核分型,结核杆菌感染数量、毒性、机体免疫状态与分型的关系。 3)临床表现:腹痛性质、排便习惯、腹部肿块与不同类型肠结核的关系以及肠外结核表现,并发症。 4)实验室和其他检查:实验室检查:血与粪便常规检查、血沉、结核菌素试验的意义。其他检查:X线检查、结肠镜检查。 5)诊断和鉴别诊断:诊断要点、诊断性治疗,与克罗恩病、结肠癌、阿米巴病、血吸虫病的鉴别要点。 6)治疗:一般治疗、抗结核药物的治疗、对症治疗以及手术治疗的适应症。 7)预后:早期诊断、及时治疗与预后的关系。 8)预防:肠外结核早期诊断与治疗的重要性。 结核性腹膜炎 1)病因和发病机制:入侵途径。 2)病理:渗出、粘连、干酪三型。 3)临床表现。 4)实验室和其他检查。 5)诊断和鉴别诊断:诊断要点及诊断性治疗。

肠结核

肠结核 1、定义:结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染(又称结核性肠炎)。 2、病因和发病机制 ?病因:主要由人型引起,少数地区因牛型(饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品) ?传播途径---经口感染(主要):自身肺(喉)结核;和肺结核患者密切接触,共餐, ?直接蔓延:输卵管结核(女性);结核性腹膜炎 ?血行播散:活动性肺结核(肺原发感染、粟粒性肺结核) ?易感人群:人体(免疫力低下,肠道局部抵抗力减弱)结核杆菌(数量多、毒力大) 相互作用的结果 3、病理:主要位于回盲部;其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠等 淋巴组织丰富(结核杆菌易侵犯淋巴组织) 食物停留时间长,肠黏膜感染机会多 4、病理分型: ?溃疡型: O充血水肿—>干酪样坏死——> 溃疡 O环行扩展,边缘不齐,深浅不一。 O出血少(溃疡基底闭塞性动脉内膜炎) O急性穿孔少(肠段与周围组织粘连) O慢性穿孔多——> 腹腔脓肿&肠瘘 O晚期肠管环形狭窄(病变修复过程中) ?增生型:结核肉芽肿与纤维组织增生造成肠壁局限性增厚变硬后肠腔狭窄 ?混合型:两者在同一患者不同时期存在,在一定条件下相互转化,兼有两种病变 5、临表: A腹痛(最常见):部位:右下腹或脐周;性质:隐痛或钝痛;时间:餐后多见(胃肠反射-肠段痉挛);特点:常伴便意,便后缓解 B(大便性状改变常见)腹泻和便秘:溃疡型:腹泻为主,无黏液脓血,无里急后重;增生型:便秘为主。 C腹泻便秘交替:曾被认为是肠结核的特征,但也常见于其他肠道器质性病变 D腹部包块:增生型多见,右下腹、固定、轻压痛,质地中等。多为病变的肠管、周围粘连、增生的肠系膜淋巴结形成。 E全身症状:发热常见(午后低热);伴盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等结核毒血症状;同F时有活动性肺结核的表现(溃疡型多见) 增生型肠结核无毒血症,无发热 晚期患者都会出现肠梗阻及瘘管等并发症 6、常用辅助检查 I结核菌素试验:从结核杆菌培养液中提取的结核蛋白衍生物部位:左前臂曲侧上、中1/3交界处皮内注射PPD5单位(0.1ml),48~96小时(一般为72小时)看结果。强阳性者提示体内有结核杆菌感染AIDS 患者常常表现为阴性结核病早期及机体免疫力低下时可阴性II血液学检查:血常规:多数正常,不同程度的贫血。血沉: III腹水ADA:并发腹水者行腹水腺苷酸脱氨酶检测均大于30u/L;明显升高;方法简单、敏感性高;对诊断结核性渗出液具有特异性:有报道ADA>30提示结核性腹水,>40基本可诊断结核性腹水;重要意义 IV胸片:70%有问题;可见肺结核、活动性肺结核、陈旧性肺结核 V腹部CT:可提示腹腔淋巴结钙化、回盲部肠壁增厚、腹腔积液等

肠结核诊断及鉴别诊断

典型病例的诊断一般无困难。但疾病早期,常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。下列几点可做为诊断本病的依据。一、临床表现有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻(或便秘)的青壮年患者。二、肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转,但消化道症状和结核毒血症状反见加重者。三、右下腹肿块伴压痛,或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者。 四、胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象者。对于疑有肠结核的患者,在初步排除相关的疾病后,仍难确诊时,可给予抗结核药物,治疗两周,观察疗效,以帮助诊断。本病应与下列疾病相鉴别:一、克隆病本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似,有时甚难鉴别,可借助下列几点协助诊断:①本病无肺结核或肠外结核病史; ②病程一般更长,不经抗结核治疗可出现间断缓解;③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌;④X线检查可见病变以回肠未端为主,有多段肠曲受累,并呈节段性分布;⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见;⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死,镜检与动物接种均无结核杆菌。二、右侧结肠癌①本病发病年龄多为40岁以上中老年人;②无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史;③病情进行性加重,消瘦、苍白、无力等全身症状明显;④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛,但较肠结核肿块表面坚硬,结节感明显; ⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损,病变局限,不累及回肠;⑥肠梗阻较早、较多出现;⑦纤维结肠镜检可窥见肿瘤,活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。三、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变,在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史,脓血便较常见,粪便中发现有关的病原体,直肠及结肠镜常可证实诊断,相应的特异性治疗有效。四、其他疾病除上述疾病外,肠结核尚应与下列疾病鉴别:以腹痛、腹泻为主要表现者应与腹型淋巴瘤、肠放线菌病相鉴别;以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为急性阑尾炎;以慢性腹痛牵扯上腹部者易与消化性溃疡、慢性胆囊炎混淆;有稽留高热者需排除伤寒。

鉴别诊断19752

急性胰腺炎 (1)消化性溃疡急性穿孔:有典型的溃疡病史,腹痛突然加重,腹肌紧张,肝浊音界消失,X见膈下游离气体。 (2)急性胆囊炎和胆石症:有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,放射至右肩部,墨菲氏征阳性,血尿淀粉酶升高。B超见胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿。 (3)心肌梗死:有冠心病史,突起发病,疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,心肌酶升高。血尿淀粉酶正常。 (4)急性肠梗阻:腹痛为阵发性,呕吐腹胀,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,见肠型。X见液气平面。 急性阑尾炎 (1)消化性溃疡穿孔:腹痛剧烈,诊断性腹腔穿刺为少量脓性液,未见食物残渣。 (2)肠梗阻:主要表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气排便,腹部平片可发现气液平面。 (3)输尿管结石:尤其是右侧输尿管结石,易乱。突然发作的绞痛,伴有肉眼血尿或尿中红细胞。 (4)宫外孕或黄体破裂:有腹痛和腹腔内的表现,据此进行鉴别。 (5)急性胃肠炎:早期症状需鉴别,腹痛部位不定,上腹部及中腹部为多,随后常伴腹泻。 (6)急性胰腺炎:腹痛在上腹偏左,不如穿孔时剧烈,但重症胰腺炎时,可有坏死和渗出,全腹膜炎和休克的表现。 下肢静脉曲张 1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:下肢重垂不适,久立后胀痛,浅静脉曲张,可出现广泛性色素成着,湿疹,溃疡。下肢静脉造影可鉴别。 2、动静脉漏:患肢皮温升高,局部可扪及震颤或血管杂音。浅静脉压力明显上升。静脉血的含氧量增高。 消化道穿孔

(1)急性胆囊炎:严重时胆囊水肿、坏死,亦有右上腹痛及局部肌紧张。 (2)急性胰腺炎:腹痛在上腹偏左,不如穿孔时剧烈,但重症胰腺炎时,可有坏死和渗出,全腹膜炎和休克的表现。 (3)急性阑尾炎:转移性右下腹痛。消化道穿孔有类似表现,腹痛由剑突下转移至右侧腹,可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成,使直肠膀胱窝饱满。 脾破裂 1、肝破裂:也是内出血症状和体征,可有腹膜刺激征,外伤部位稍偏右,腹腔穿刺抽出血液含胆汁,体检B超可排除。 2、肠系膜血管破裂:可有腹内急性出血,但受伤部位多在腹中部。 3、空腔脏器穿孔:主要为腹膜刺激征,引起炎症、休克有一个过程;腹腔穿刺液中有胃肠道内容物。 4、胃肠破裂:腹膜刺激征和体征,膈下见游离气体。可单独发生或与脾破裂同时存在,有腹膜刺激征。 5、肾破裂:多靠近腰背部,不是腹腔内出血,故移动性浊音(-)。 肾脏血肿 1.自发性肾血肿:多有血液系统病史,常在不自觉状态下突然出现腰部疼痛,出血量大时出现休克症状,并出现肉眼血尿,B超、CT有助于鉴别。 2、肾癌:发病前常有无痛性肉眼血尿,病人常无自觉症状,左肾区叩击痛阳性,肾脏B超或者CT有助于鉴别。 甲状腺肿瘤 1、生理性甲状腺肿,为轻度弥漫性肿大。 2、原发性甲亢:腺体肿大为弥漫性,双侧对称,有甲亢症状和体征。3、甲状腺炎,包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎,均有甲状腺肿大,需鉴别。 4、颈部软组织其他肿物:如脂肪瘤。纤维瘤和血管瘤等,多在皮下结缔组织中,不随吞咽活动,可区分。

肠结核

肠结核 肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。过去在我国比较常见,近几十年来,随着生活及卫生条件改善,结核患病率下降,本病已逐渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见,故在临床上对本病须继续提高警惕。 【病因和发病机制】 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。 结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核,因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起本病。经常和开放性肺结核患者密切接触,也可被感染。结核分枝杆菌进入肠道后,多在回盲部引起结核病变,可能和下列因素有关:①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久,增加了局部肠黏膜的感染机会;②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织,而回盲部有丰富的淋巴组织,因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。 肠结核也可由血行播散引起,见于粟粒性结核;或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件,只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大,并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时,才会发病。 【病理】 肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠,其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处,少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。 结核菌数量和毒力与人体对结核菌的免疫反应程度影响本病的病理性质。按大体病理,肠结核可分为以下3型: (一)溃疡型肠结核 肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变,进一步发展为干酪样坏死,随后形成溃疡。溃疡边缘不规则,深浅不一,可深达肌层或浆膜层,并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎,故较少发生肠出血。因在慢性发展过程中,病变肠段常与周围组织紧密粘连,所以溃疡一般不发生急性穿孔,因慢性穿孔而形成腹腔脓肿或肠瘘亦远较克罗恩病少见。在病变修复过程中,大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。 (二)增生型肠结核 病变多局限在回盲部,可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生,使局部肠壁增厚、僵硬,亦可见瘤样肿块突人肠腔,上述病变均可使肠腔变窄,引起梗阻。 (三)混合型肠结核 兼有这两种病变者并不少见,称为混合型或溃疡增生型肠结核。 【临床表现】 本病一般见于中青年,女性稍多于男性。 (一)腹痛 多位于右下腹或脐周,间歇性发作,常为痉挛性阵痛伴腹鸣,于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段,引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛,部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻

腹泻的临床鉴别诊断

腹泻di a r r h e a ) 、简要定义 腹泻是指大便次数增加、粪水中水量增加或答辩成分异常。正常人大便频率为每日1-3 次或每日2-3 次。每日大便含水量应100-200ml ,为成形软便,不含异常成分。正常人每日从饮水中摄取水约2L,从消化道各段分泌的液体约7L,其中胃液、胰液各2L, 唾液、胆汁、肠液各1L。每天进入肠道的液体共约9L,这些液体大部分(85%被小肠吸收,主要在空肠吸收(55%-66%),进入结肠的水分约为1-1.5L ,结肠将其大部分吸收,随大便排出体外的仅有100-200ml 水分。小肠和结肠吸收水的能力很强, 小肠每日可吸收水12-18L,结肠每日可吸收水4-5L,小肠病变时,将过多的水分排入结肠,当超过结肠吸收水分的能力时才会出现小肠性腹泻。 二、腹泻的分类 一)按发病机制及病理生理特征分类 1、渗透性腹泻渗透性腹泻是由于肠道内有大量吸收不完全的食物,如先天性乳糖酶缺乏症,或各种原因所致的小肠绒毛萎缩引起的双糖酶缺乏,使双糖吸收产生障碍,在肠内引起渗透压升高,不能吸收的药物如山梨醇、甘露醇及盐类泻剂(如硫酸镁)也可使肠内渗透压升高,大量液体被动进入肠腔,使肠内容物增多,促进肠的蠕动使其排出体外,出现腹泻。 渗透性腹泻的特点: ⑴大便量一般小于1000ml/d 。 ⑵禁食后腹泻明显好转或停止。 ⑶血浆-粪便溶质差扩大。正常人的血浆-粪便溶质差小于50mmol/LHQ ⑷正常人pH约为7 (接近中性),pH约为5时,大便酸度增高。当糖类吸收不良时,未被吸收的糖经结肠细菌分解为短链脂肪酸,可使大便变酸。 2、分泌性腹泻分泌性腹泻是指某些病因使小肠隐窝细胞大量分泌水及电解质而引起腹泻。 分泌性腹泻的特点: ⑴每日排水样便大于1000ml。 ⑵血浆- 粪便溶质差一般小于50mmol/L H2O。

消化内科鉴别诊断

1.胰头癌:岀现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦 可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病,可能是胰管 梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高,以直胆升高为主,肿瘤标记物CEA、CA199可升高。B超可检岀直径在2cm以上的胰腺癌,内镜超声检查(EUS)检查能发现直径在lcni以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2.壶腹部癌:壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。 早期即可出现黄疸,黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可岀现消化道岀血、腹痛、 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 查示血胆红素升高,以直胆升高为主,肿瘤标记物CEA、CA199可升高,影像学检查可见胆 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻,考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后,不能行MRCP,可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),明确诊断。 3.贲门类癌:类癌于胃、十二指肠、食道发生率低,可表现为腹痛、腹部肿块、消 化道岀血及皮肤潮红、肠鸣音活跃;里急后重等胃肠症状,也可岀现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适,病理不支持该诊断。 4.贲门癌:病变较早时症状可不明显,随着病变的进展,可有上腹隐痛不适、吞咽 困难或进食梗阻或上消化道出血;X线锁餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变; 胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5.肠易激综合征:常有反复发作的左下腹痫病史,痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主,常合并其他消化道症状如上腹不适、暧气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足 多汗等自主神经不平衡的表现;体征不明显,疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襟。该患者无腹痫、大便习惯改变。仅有腹胀症状,胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌:患者早期无自觉症状,或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩 感、胸骨后闷胀不适、暖气,胸骨后和剑突下疼痛,可呈烧灼样、针刺样或牵拉 样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著,初时呈间歇性,晚期可有剧烈而持续的疼痫。中期有进行性吞咽困难?可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重,由不 能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下;可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性岀血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质 等体征。当癌肿转移时,左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6 (2) ?食管癌:患者老年男性,进食后哽噎感,应考虑食管癌可能。食管癌症状可 表现为进食异物感、胸骨后不适,病程中以进行性吞咽困难为主要特点,领剂食管造影可见管腔充盈缺损或

肠结核教案

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五、实验室和其他检查 1、实验室检查: 血沉:增快,为结核活动程度的指标; 结核菌素试验:强阳性,>20mm; 粪便常规:可见少量脓细胞与红细胞; 大便抗酸杆菌培养、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)有助于诊断。 ?X线检查:对肠结核的诊断具有重要价值。 溃疡型肠结核肠段呈激惹征象:排空很快,充盈不佳,而病变上、下肠段充盈良好。 增生型肠结核为结节状改变,肠壁僵硬,结肠袋消失,肠腔狭窄。 ?结肠镜检查:病变主要在回盲部,内镜下见病变肠黏膜充血、水肿, 溃疡形成(常呈环形),大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可 见肠壁增厚,肠管环形狭窄,回盲瓣变形。 活检如能找到干酪样坏死、肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义 六、诊断及鉴别诊断 1、诊断标准 ?有腹痛、排便异常、腹部包块、不明原因肠梗阻,伴有发热、盗汗 等结核毒血症状。 ?青壮年患者有肠外结核。 ?结核菌素试验强阳性或T-SPOT阳性。 ?X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征 象。 ?结肠镜(金标准):回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。 病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 ?诊断性治疗(2~6W)有效可确诊。 2、鉴别诊断 (1)Crohn病:酷似肠结核 肠外结核:不伴有肺结核或其他肠外结核证据 病程:病程更长,病情呈缓解和复发交替 X线检查病变呈节段性分布:有 瘘管、肛门直肠周围病变:更为常见 溃疡形状:肠镜下溃疡呈纵行、裂隙状(鹅卵石状) 抗结核治疗:无效 组织病理抗酸杆菌:无 干酪性肉芽肿:无 结核菌素试验:弱-阳性 (2)右侧结肠癌:年龄常在40岁以上,无结核毒血症状,结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。 (3)阿米巴肠病:大便呈果酱色,大便中找到病原体可诊断。 (4)其他:如伤寒、肠道恶性淋巴瘤、肠放线菌病等相鉴别。

克罗恩病诊断和治疗要点

胃肠病学2007年第12卷第5期 近年来克罗恩病(CD)的发病率在我国似有增高的趋势,其诊断和治疗均有一定难度,需临床医师有足够的认识。 一、CD的诊断和鉴别诊断 多数CD患者发病时症状较隐匿,病程进展较缓慢,无特异的临床表现,亦缺乏特异的血清学指标,加上小肠部位检查较困难以及医师对此疾病的认识不足,常常延误诊断达数月甚至数年。因此CD的诊断和鉴别诊断均较为困难。 CD的常见症状有腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘、肛门疾病等,因此对于反复发作的进食后腹痛、大便习惯改变和间歇性或持续性腹泻患者应怀疑本病,如出现肛门疾病和CD的肠外表现或儿童生长发育受影响,则更应怀疑有CD。 对疑诊患者应选择胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等检查。小肠造影检查对小肠病变的诊断很重要,发现多发的节段性炎症伴僵硬狭窄、肠壁增厚、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成和鹅卵石改变将有助于诊断。CT和B超检查能了解肠壁病变和肠外并发症。为排除肠结核还应行胸部X线片检查和结核菌素试验。为了解CD的活动程度,还应行全血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白等检查。 消化科医师应熟悉CD的内镜下特点。早期CD肠黏膜可见散在的白色、浅表、小圆形溃疡,形似阿弗他溃疡。进展期可见:①形态不规则的深大、纵行溃疡,溃疡周围黏膜球状或颗粒样增生性隆起,有的呈铺路石样隆起,称为卵石征;②当病变段肠壁肌肥厚以及广泛纤维化后,肠壁显示僵硬、肠段环形狭窄,出现梗阻症状;③多节段肠段的跳跃性病变,可涉及小肠和结肠,病变肠段之间的黏膜正常。具有上述改变的全部或者两项,才能有把握诊断CD。 病理检查对确诊CD很重要,一旦检出非干酪样肉芽肿,即可诊断。我院近年内镜活检病理检查结果(见本期267~269页)显示,CD患者中发现肉芽组织的仅占29.3%(12/41),其余的仅为淋巴组织增生、黏膜组织慢性炎,因此很难仅仅通过内镜活检病理检查作出CD诊断。 CD的诊断标准[1]:①非连续性或区域性病变; ②卵石征表现或纵行溃疡;③全层炎症性病变(肿块或狭窄);④类肉瘤样非干酪性肉芽肿;⑤裂沟或瘘孔;⑥肛门部难治性溃疡和肛裂。具有①②③者为疑诊CD,再加上④⑤⑥中的一项即可确诊,如有④者,则只要①②③中的两项即可确诊CD。总之CD的诊断依赖于临床表现、内镜加病理检查、小肠造影检查以及治疗后的反应,综合分析后才能作出诊断。 CD的鉴别诊断亦非常重要。据我院资料(见本期267~269页)统计,CD发病部位最多见于小肠和结肠,小肠和结肠均有病变者占48.8%(20/41),回盲部受累占17.1%(7/41),单独累及结肠占14.6%(6/41)。无论是CD、肠结核还是肠淋巴瘤,其主要病变部位均为末端回肠,因此需了解患者末端回肠的情况,并与原发性肠淋巴瘤、肠结核、肠Behcet病、溃疡性结肠炎、感染性肠病等鉴别。有文献[2,3]报道,CD与原发性肠淋巴瘤难以鉴别,血小板计数增高、C反应蛋白阳性、血沉增高是活动期CD的标志,但大部分原发性肠淋巴瘤患者也有这些改变,故不能作为个体患者诊断和鉴别诊断的特异性指标。肠淋巴瘤,特别是溃疡型淋巴瘤在内镜下可能会被误诊为CD,但淋巴瘤的肠段黏膜呈连续性增厚,其圆形大溃疡亦与CD内镜下表现不同,如能得到淋巴瘤的病理组织,即可明确诊断。CD与肠结核也难以鉴别,2006年在南京举行了两次消化疑难病例讨论,一次是CD被误诊为肠结核,另一次是肠结核被误诊为CD,说明两病的鉴别较为困难,需要经验的积累。两病的内镜下表现不同,肠结核以环行溃疡为主,而CD的溃疡深大,呈纵行。 在诊治CD的过程中要对诊断提出疑问,尤其是对急性单次发病、以急性发病而诊断、近期使用过非甾体抗炎药(NSAID)和抗生素、老年人突然发 ?述评? 克罗恩病诊断和治疗要点 徐肇敏 南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科(210008) 257??

内科鉴别诊断大全

内科鉴别诊断大全 1、消化系溃疡 :患者有反复上腹痛病史 ,伴反酸、嗳气、上腹饱胀 ,查体 :腹软、剑突下压痛无反跳痛 ,行胃镜检查可予以确证 . 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部 X 线片发现气液平面有助于鉴别 . 3、急性腹膜炎 :患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现.查体可见腹肌揉面感 ,有压痛及反跳痛 肠鸣音可减弱甚至消失 .化验及 X 线检查有助于鉴别 . 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛 ,查体可及右下腹部压痛反跳痛 ,本例病史症状不支持. 5、消化性溃疡穿孔 :患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛 ,但查体全 腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张 ,肠 . 6、急性胰腺炎 :病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐 排气、排便不通 ,辅助检查 :腹部 B 超及上腹部 CT 可发现胰腺肿大炎性渗出 ,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断 . 7、泌尿、系统感染 :包括肾盂肾炎、肾周脓肿等 ,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断. 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒 ,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等 ,泌尿系超声可鉴别 ,本例不支持 . 9、泌尿系结石 :患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛 .泌尿系彩超及 X 线检查有助于鉴别 . 10、急性胃肠炎 :临床表现为腹痛、腹泻、腹胀 ,查体 :中、上腹部压痛 ,肠鸣音活跃 ,血分析白细胞可增高 . 11、急性胃炎 :多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等 ,突发上腹痛 ,主要为剑突下 ,可隐痛、绞痛、胀痛 ,伴恶心、呕吐 ,嗳气、反酸等 ,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变 . 12、返流性食管炎 :临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征食道可见局部粘膜红 . 13、食管癌 :中老年多见 ,进行性吞咽困难 ,慢性起病 ,食管吞钡、胃镜可发现肿物 ,病理活检可确诊 . 14、慢性肠炎 :病史较长 , 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗 ,病情可稍缓解 ,行肠镜检查可进一步明确 . 15、肠道肿瘤 :多见于中老年患者 ,临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等 ,如伴肠道梗阻可出现恶

消化内科常见鉴别诊断详解

3.消化性溃疡(Peptic Ulcer PU) 鉴别诊断 1.功能性消化不良有消化不良的症状而无Ulcer及其他器质性疾病者,检 查完全正常或仅有轻度胃炎。多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀,嗳 气,反酸,恶心和食欲减退,症状酷似Peptic Ulcer。鉴别有赖于X线及 胃镜检查 2.慢性胆囊炎或胆石症疼痛于进食油腻有关,位于右上腹、并放射至背部, 伴发热,黄疸的典型症状易于和PU鉴别,对于症状不明显者需借助B超 或内镜下逆行胆道造影检查 3.胃癌GU与胃癌难以从症状上作出鉴别,必须依赖钡餐检查和内镜检查 (取组织做病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内,边 缘不整,龛影周围胃壁强直,呈结节状,向溃疡聚集的皱襞有融合中断现 象;内镜下恶性溃疡形状不规则,底凹凸不平,苔污秽,边缘呈结节状隆 起。强调:1对于怀疑恶性溃疡而一次活检(-)者,必须在短期内复查胃 镜并再次活检;2强力抑制胃酸分泌药物治疗后,溃疡缩小或部分愈合 不是判断良、恶性溃疡的可靠依据,对GU 患者要加强随访。 4.促胃液素瘤also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非β细胞瘤能分 泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小(<1cm),生长缓慢,半数为恶性, 大量促胃液素可刺激壁细胞增生,分泌大量胃酸,使上消化道经常处于高 酸环境,导致胃,十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段,横段,甚 至空肠近端)发生多发性溃疡。于常见PU鉴别主要是溃疡发生于不典型 部位,具难治性特点,有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml, 常>500pg/ml. 4.肠结核(Interstinal Tuberculosis) 三、鉴别诊断 1.Crohn病鉴别要点1不伴有肺结核或其他肠外结核证据;2病程一般较肠结核更长,有缓解与复发趋势;3X-ray检查病变以回肠末段为主,可有其他肠段 受累,并节段性分布;4瘘管等并发症比肠结核更常见,可有肛门直肠周围病 变;5抗结核药物治疗无效;6临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者,切除标本 及周围肠系膜淋巴结无结核证据,有肉芽肿病变而无干酪样坏死,镜检与动物 接种均无结核杆菌发现。 2.右侧结肠癌较肠结核发病年龄大,常大于40岁。一般无结核毒血症表现。X-ray 检查抓哟是钡剂充盈缺损,涉及范围局限,不累及回肠。结肠镜检查可确诊。 3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿涉及盲肠者和肠结核相似,但往往有有相应的感染史,脓血便常见,可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体,结肠镜检查 可帮助诊断,相应特效治疗有明显疗效。 4.其他肠道恶性淋巴瘤,耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别

最全的内科鉴别诊断

1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。 3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持。 5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠。 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断。 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持。 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高。 11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。 12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红。 13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊。 14、慢性肠炎:病史较长,病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确。

内科辅导:肠结核的诊断与鉴别诊断

2010年内科辅导:肠结核的诊断与鉴别诊断 如有以下情况应考虑本病:①中青年患者有肠外结核,主要是肺结核;②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛,也可有腹块、原因不明的肠梗阻,伴有发热、盗汗等结核毒血症状;②X 线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象;④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄,活检如见于酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义;⑤PPD(结核菌素)试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例。如抗结核治疗(2~6周)有效,可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例,主要是增生型肠结核,有时需经剖腹探查才能确诊。 鉴别诊断需考虑下列疾病:1.克罗恩(Crohn)病本病的临床表现、X线及内镜检查所见常与肠结核酷似,需仔细鉴别。鉴别要点:①无肠外结核证据;②有缓解与复发倾向,病程一般更长;③X线发现病变虽以回肠末段为主,但可有其他肠段受累,并且呈节段性分布; ④更易并发瘘管或肛门直肠周围病变;⑤抗结核药物治疗无效;⑥鉴别诊断有困难而行剖腹探查者,切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据,病理特点为非干酪肉芽肿形成,镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。 2.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿既往有相应感染病史。常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。 3.右侧结肠癌比肠结核发病年龄大,常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损,病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。 4.其他肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病相鉴别。

鉴别诊断

鉴别诊断 甲亢: 1.单纯性甲状腺肿无甲亢症,摄碘高峰不前移,T3、T4正常或T3偏高,TSH及TRH兴奋试验正常。 2.神经官能症精神神经症状相似,但无甲亢的高代谢症状,食欲不亢进,入睡时心率正常,无甲状腺肿、突眼,甲状腺功能试验正常。 甲状腺癌 1.亚急性甲状腺炎由于在数日内生发甲状腺肿胀,可以引起误诊。要注意病史中多有上呼吸道感染。值得注意的是,血清中TT4、TT3浓度增加,但放射性碘的摄取量却显著降低,这种分离现象很有诊断价值。试用小剂量泼尼松后,颈部疼痛很快缓解,甲状腺肿也随之消失。 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎由于甲状腺肿大,质地较硬可误诊为甲状腺癌。多发生在女性,病程较长,甲状腺肿大呈弥漫性、对称、表面光滑,试用甲状腺素片后腺体可明显缩小。3.乳突状囊性腺瘤由于囊内出血,短期内甲状腺腺体迅速增大,可引起误诊,追问病史常有重体力劳动和剧烈咳嗽史。 乳癌 乳房肿块年龄(岁)病程疼痛肿块数肿块边界移动度转移灶脓肿 纤维腺瘤20-25 缓慢无常为单个清楚不受限无无 乳腺囊性 增生病25-40 缓慢周期性多数不清不受限无无 乳癌40-60 快无常为单个不清受限淋巴结无 肉瘤30-45 快无单个清楚不受限血行转移无 结核20-40 缓慢较明显不定不清受限无寒性脓肿 胃十二指肠溃疡 1.胃神经官能症其疼痛缺乏明显的节律性,且症状与情绪波动的关系较患本病时更密切,虽有长期反复发作病史,没有出血、穿孔等并发症。 2.胃下垂有慢性上腹疼痛,但无明显周期性和节律性,且疼痛性质和程度常有变化;身体较弱,瘦长无力型,同时伴有肝肾下垂。X线钡餐检查胃小弯最低点在髂嵴水平以下是其诊断诊据。 3.肥厚性胃炎其症状与实验检查常与十二指肠溃疡相似,X线和胃镜可帮助确诊。 4.慢性胆囊疾患慢性胆囊炎胆石症有时亦表现与胃十二指肠溃疡相似的症状,其疼痛无典型的节律,疼痛往往向肩背部放射,B超能给于区别。 5.胃癌胃十二指肠溃疡与胃癌的区别具有重要的临床意义,胃癌多见于40岁以上,十二指肠癌较少见,病程呈进行性持续存在,疼痛无节律性,抗酸治疗无缓解,进行性消瘦伴出血。晚期可出现恶病质,有淋巴结转移,可发现腹部包块、腹水。直肠指诊直肠膀胱陷凹处可触及转移结节。龛影不规则,其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。胃镜活检可找到癌细胞。 胃癌 1.胃溃疡多见无青壮年,病程缓慢,有反复发作史,长期典型的溃疡疼痛,用制酸剂可缓解。一般无食欲减退。体格检查一般情况良好,如无出血、幽门梗阻等并发症,全身情况改

直肠癌的鉴别诊断

直肠癌的鉴别诊断 1.与痔的鉴别诊断:痔为常见的肛肠良性疾病,其临床表现为肛门岀血,血色鲜红,一般量不多,为手纸染血、便后滴血、粪池染血等,大便本身不带血,或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性,多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变(如大便带沟槽)。直肠指诊无明显肿块,指套一般不染血。反之,直肠癌为大便带血,血色鲜红或暗红,一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块,指套多染血。 2. 与直肠息肉的鉴别诊断:直肠息肉也可出现大便带血,但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状(如乏力、体重下降)。直肠指诊可触及质软肿块,指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状,可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块,指套可染血。 3. 与肛裂的鉴别诊断:肛裂为肛门岀血,血色鲜红,一般量不多。其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口,有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛乳头,一般指套无染血。 结直肠癌鉴别诊断 1、结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病,如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短,粪便检查寄生虫,钡灌肠检查所见病变形态和范围等,?羁煽康募 鹗峭ü 岢 等』钭橹 觳椤? 阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌),但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高,无贫血、消瘦等恶病质,作钡灌肠检查可明确诊断。 2、直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%~80%,其主要原因是没有进行必要的检查,特别是肛门指诊和直肠镜检查。 3、结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌,瘤体小时无症状,瘤体长大时可破溃,出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤,病变形态呈多样性,与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。 在肛肠科诊疗过程中,通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观,良恶性一时也难于鉴别,因此常易误诊。直肠黏膜外肿块其起源复杂,可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织。根据病变性质这些肿块可分为3类:①良性肿瘤,如平滑肌瘤、纤维瘤等;②恶性肿瘤(包括原发和转移),如平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌种植转移等;③炎性肿块或其他良性增生,如痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化,结核性病性肉芽肿等。 以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少,多数是以直肠会阴部症状而发现的,这些症状与直肠癌症状又极为相似,所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆,尤其是肿瘤突破直肠黏膜者。全面地询问病史,对诊断有一定帮助,腔内B超可确定肿块大小及范围,对判别肿块来源也有帮助。对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤,CT或MRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况。有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移,应注意寻找原发病灶,如胃镜、钡餐等。肿块活检是惟一的确诊手段,活检应在良好的麻醉下进行,松弛肛门括约肌,切开黏膜层,在明视下切取肿块组织。一次活检失败后可多次重复,多数病例可获得确诊。

克罗恩病疾病诊疗指南

克罗恩病疾病诊疗指南 【病史采集】 病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状,同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。 【物理检查】 注意腹部体征及肠外表现。 【辅助检查】 1.除常规检查外主要是粪便的检查,如粪便培养等。 2.肠镜及肠粘膜活检。 3.钡灌肠。 【诊断要点】 确诊本病: 1.以下⑴、⑵、⑶+⑷或⑸或⑹之一。 2.以下⑷+⑴、⑵、⑶之二项。 (1)非连续性或区域性肠道病变。 (2)肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。 (3)肠道肿块或狭窄。 (4)非干酪样肉芽肿。 (5)裂沟或瘘管。 (6)肛周病变。 3.均须排除其它肠道疾病。 【鉴别诊断】

1.小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。 2.结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。 【治疗原则】 1.一般治疗休息,病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食,忌浓茶、酒、咖啡等,注意水电解质平衡。 2.内科治疗: (1)抗菌药:柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。 (2)肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。 (3)免疫抑制剂:抗菌药和肾上腺皮质激素无效时,可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。 3.外科治疗: 手术适应证: (1)药物治疗无效; (2)肠梗阻; (3)影响生长发育; (4)肠瘘; (5)反复出血; (6)中毒性巨结肠; (7)癌变;

(8)肠穿孔; (9)肛瘘和肛周脓肿; (10)有严重全身并发症。 【疗效标准】 1.治愈:症状、体征消失,肠镜及钡灌肠显示肠道瘢痕形成或病变消失。 2.缓解:症状、体征消失,但肠道病变仍未完全愈合。 【出院标准】 达到治愈或缓解标准者可出院。

鉴别诊断

一、痔: 1.直肠脱垂。多见于老年人及儿童,脱出的直肠粘膜或直肠呈圆柱状,不能分开,有环形沟,表 面为正常粘膜,光滑柔软,很少有出血,分泌粘液多。 2.肛乳头肥大(肛乳头状纤维瘤)。肛内肿物隆起,或脱出,呈三角形或锥形,位于齿状线部, 上覆上皮,色灰白,质硬,轻触痛,无出血,可还纳,常与内痔并存。 3.低位直肠息肉。多见于儿童,以便血为主、或脱出肛外,息肉隆起于直肠粘膜面,多有蒂、质 坚实,单个为主。多发息肉则呈颗粒状突起,常有家族史。 4.肛管直肠癌。常因误诊为痔而延误治疗。便血多为暗红色或果酱色,有特殊臭味,与大便相夹, 早期也可仅便鲜血。伴有大便习惯改变,肛门坠胀或有里急后重感。直肠指检可及直肠肿块,肿块质硬,表面呈菜花状或有溃疡,不活动,质硬,表面脆,触之易出血,高位则需肛镜检查。 需行组织学检查以明确诊断。 5.肛裂。便鲜血,肛门疼痛剧烈,呈周期性、多伴有便秘。局部检查可见6点或12点肛管裂口。 6.原因不明的下消化道出血。痔出血多为便时手纸带血或滴血或射血,血便不相混;下消化道出 血多为暗红色,需行结肠镜或钡灌肠等检查,有时需根据情况做血管造影。 7.溃疡性直肠炎。以脓血粘液便为主,便次增多,伴左下腹隐痛或肛门下坠、里急后重。肠镜下 见直肠粘膜充血水肿,糜烂溃疡。 8.肛管部恶性黑色素瘤。主要有以下症状:1)肿物脱出:肛门部有紫黑色或褐黑色肿物脱出, 早期较小,可以自行还納,似血栓痔或嵌顿痔,以后逐渐增大,约核桃或鸡蛋大,常需用手托回。2)便血:因肿瘤位置较低,多为鲜血,或有黑色溢液,味恶臭。3)肛管直肠刺激症状:肛门部坠胀不适,大便习惯改变,本病极少见,临床易忽视,凡对可疑病变一般主张切除整个瘤体送检,以免造成医源性扩散。 二、肛裂: 1. 肛门皮肤皲裂。裂口可发生于肛管的任何部位,常为多发,裂口表浅,局限于皮肤,疼痛较轻,出血少,伴有湿疹、皮炎、瘙痒明显,冬春季加重。 2. 肛门皮肤擦伤。在肛缘外,常有外伤史。 3. 肛管皮肤结核性溃疡。患者有结核病史,溃疡常位于肛管侧面,疼痛不明显,形态不规则,潜行、创面色灰暗,有干酪样坏死和脓血,分泌物较多,分泌物培养为结核杆菌,组织学检查可确诊。 4. 早期肛管癌。肛管部鳞状细胞癌、直肠下段癌可侵犯肛管上皮,形成溃疡,引起剧烈疼痛。边缘隆起、质硬,形状不规则,表面覆有坏死组织。指诊可及浸润硬块。组织学检查可确诊。 5. 梅毒性溃疡。患者多有不洁性交史。可表现为原发性下疳或湿疣。下疳的早期表现似一般的肛裂,但溃疡在肛管壁呈对称性分布,边缘硬韧突出,呈杨梅色,疼痛不明显,创面有少许脓性分泌物。腹股沟淋巴结肿大,化脓。分泌物显微镜检查可见梅毒螺旋体,梅毒血清实验阳性。 6. 克罗恩病肛管溃疡。裂口较深,边缘潜行。疼痛轻,迁延不愈,难治。 三、肛窦炎 1. 肛瘘内口。肛瘘内口多在肛窦,肛门镜检查时用组织钳牵拉瘘道外口,可见有肛瘘内口的肛窦有明显的被牵动而凹陷。触诊可摸到瘘道的条索物与肛窦相连,探针由外口沿肛瘘外口缓缓插入可从内口探出,有时稍用力按压瘘道,有脓性分泌物流出,肛窦炎则无以上检查所见。 2. 肛裂。虽然两者排便时均感肛门部疼痛,但肛窦炎的疼痛较轻,且时间短,而肛裂则疼痛剧烈,并有典型的周期性疼痛,局部检查肛管皮肤可见裂口。 四、肛周脓肿

溃疡性结肠炎鉴别诊断

溃疡性结肠炎鉴别诊断 溃疡性结肠炎大家对其认识不多,其临床一般以腹痛肠鸣、里急后重、大便带脓血等特征,如果长期不治疗或得不到有效的治疗,后果将极为严重,有的还甚至恶化为肠癌。疾病的治疗最重要的就是对症治疗,由于溃疡性结肠炎与消化道的一些疾病存在某些相似之处,因此科学诊断病情非常重要。 南通广济胃肠医院的专家指出,溃疡性结肠炎应该注意与如下几种疾病相区分: 1.慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌药物治疗有效。 2.阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴滋养体抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。 3.血吸虫病有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒,活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。 4.克罗恩病。克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便,结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变,与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意,克罗恩病有时可表现为病变单纯累及结肠,此时鉴别诊断十分重要,因为两者在治疗反应和预后上有所差异,最重要的是当需要考虑手术治疗时,术式选择有很大差异。例如全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术仅适用于溃疡性结肠炎而不适用于克罗恩病,该术式对前者为根治性治疗,而用于后者则术后回肠吻合口复发率非常高。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别要点是:溃疡性结肠炎病变从肛端直肠开始逆行向上扩展,病变呈连续性和弥漫性,极少数病例可见回肠末段数厘米内粘膜炎症改变但无溃疡形成。如见直肠不受累的结肠病变、病变肠段间有正常粘膜的肠段(非连续性)、纵行溃疡间有正常周围粘膜(非弥漫性)则为克罗恩病特征;广泛的肛周病变、瘘和腹腔脓肿仅见于克罗恩病;肠腔明显狭窄多见于克罗恩病;活检如见非干酪样肉芽肿支持克罗恩病诊断。然而,即使仔细鉴别,仍有少部分(西方文献报道约10%)结肠IBD无法肯定分类,此时称为未定型结肠炎,可能要经过长期随访才能作出判断。 5.大肠癌多见于中年以后,直肠指检常可触到肿块,结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可引起结肠癌变。 6.肠易激综合征粪便有粘液但无脓血,显微镜检查正常,结肠镜检查无器质性病变证据。 7.其他其他感染性肠炎(如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。 三维胃平衡修复疗法具有纳米微粒子结构,渗透力极强,能够自由穿越细胞膜,高度渗透到胃粘膜基底层,发生层及神经层中的有害因子,能够更彻底的杀灭真菌、病毒、细菌等,并

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