SOAP模版
代号：年龄：56 性别：男婚姻情况：已婚工作性质：退休
咨询日期S (主观) 个案的咨询目的：减轻术后腰腿疼痛感
O（客观）医学诊断记录：曾患椎间盘急性突出症，术后半年病人依然
腰腿疼痛，经多次检查，诊断为手术成功，神经并未遭受压
迫。
提供病例：椎间盘突出摘除手术病历
A（评估）引导使用：渐进式放松法→（深化）数数法、下楼梯法
催眠状态层级：第二级
让个案进入放松状态，感觉自己躺在一张很舒服的床
上，床上似乎有一种神秘的魔力，向外散发着热力，热力传
到个案的身上，让个案的整个身体感觉非常的温暖，非常的
舒适，血液流通加快。
催眠后暗示：
从现在开始，当你吸气的时候，你会吸进一种神奇的气
体，这种神奇的气体具有最棒的麻醉效果。你会深深地把神
奇的气体吸到你的肺里，然后透过血液循环，传送到你的腰
部，背部，腿部……这种神奇气体会使腰部，背部越来越轻
松，舒服。这种神奇的气体不但可以减轻疼痛，它还能够发
挥治疗效果，使你的腰部，背部完全恢复正常。每次的
深呼吸，都会使你的腰背，腿部更舒服……
个案的体验：
刚开始进入时还是有些清醒，能听到周围的声音。完全
放松后，感觉很舒服，有一股气流顺着腰背腿流动，好像进
行热疗一样。醒来时感觉呼吸时依然有麻醉的效果，疼痛感
有一定程度的缓解。个案经过体验，表示愿意进行日常的自
我催眠，去解决疼痛问题。
P（计划）后续建议/给个案的后续练习：
因为个案术后相当长一段时间内心情不好，故考虑疼痛
是否和情绪状态有关系。除建议个案继续进行消除疼痛的自
我催眠，同时也进行积极心情的自我催眠。
建议个案，每天起床后给自己积极暗示：“今天是新的
一天，从现在开始，我的心情会非常愉快。”每天早中晚进
行三次消除疼痛的自我催眠：“我每一次深呼吸，都会使我
的腰腿更加轻松舒服，感觉不到疼痛感。”
代号：年龄：21 性别：女婚姻情况：未婚工作性质：学生
咨询日期S (主观) 个案的咨询目的：克服自卑
O（客观）医学诊断记录：无
提供病例：无
A（评估）引导使用：渐进式放松法→（深化）数数法
催眠状态层级：第二级
让个案进入放松状态，感觉自己来到一片柔软的草地
上，阳光倾洒在她的身上，她的身体非常的温暖、非常的舒
适。柔和的春风轻轻拂过她的脸庞；青绿的小草也舒展着轻
盈的肢体，拥抱着她的身体，洋溢着欣欣向荣的气息。
催眠后暗示：
从现在开始，你感觉自己的形象越来越高大，越来越高
大，最后你感觉草地自己站在天地之间，头顶天，脚踏地，
顶天立地，天地之间只有你一人，旁边有一面巨大的镜子，
你从镜子里看到了自己：年轻漂亮，办事周全。从现在开始，
你是一个自信的女孩子，你的内心坚信你是一个非常优秀的
女孩子，你知道自己一直很棒，甚至都比你的姐姐还要优秀，
你会不断走向辉煌，走向胜利。
个案的体验：
刚开始进入的不是很深入，对一些场景的体验不是很深
刻。但一段时间之后感觉自己完全放松下来，并且真有站在
草地上的感觉，感觉非常舒服，自己已经好久没有体验到这
种感觉了。相对比于自己日常生活中掩饰自卑所带来的压
力，自己很喜欢催眠时的感觉，表示愿意去改掉它。
P（计划）后续建议/给个案的后续练习：
个案从小在大人将自己与姐姐对比的压力下长大，长大
后虽然各方面都做得不错，但在内心深处是自卑的。因为这
种自卑形成时间较长，建议继续做治疗2-3次将会更有好、
更持久的效果出现。同时，个案要坚持在日常的学习生活中
进行积极地自我催眠，暗示自己“从现在开始，我是一个
非常自信的女孩，我一直都很棒”
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP W历） 档案号：身份证号： 建档日期：建档医生： 姓名：性别：出生日期：年月日出生地： 民族：职业：教育程度：婚姻状况: 付费类型： 家庭现住址：家庭电话：联系电话： 可提供照顾者姓名：联系电话： 主观资料（S） 主诉：_________________________________________________________________________________ 现病史：_______________________________________________________________________________ 既往史：_______________________________________________________________________________ 药物过敏史：___________________________________________________________________________ 生育史：__________________________________________________________________ 家族史：
一般情况：____________________________________________________________________________ 皮肤：________________________________________________________________________________ 头：__________________________________________________________________________________ 卤门：_________________________________________________________________________________ 眼：结膜___________________________________ 巩膜_______________________________________ 瞳孔______________________________________________________________________________ 眼底______________________________________________________________________________ 耳：__________________________________________________________________________________ 鼻: ___________________________________________________________________________________ 口腔：舌_______________________________________________________________________________ 牙齿___________________________________________________________________________ 咽_____________________________________________________________________________ 扁桃体__________________________________________________________________________ 颈部：气管____________________________________________________________________________ 血管____________________________________________________________________________ 甲状腺_________________________________________________________________________ 淋巴结__________________________________________________________________________ 胸部：________________________________________________________________________________ 胸郭___________________________________________________________________________ 孚L房_________________________________________________________________________
SOAP病例 模板.pdf
一 寸 光 阴 不 可 轻 1 高血压病 接诊日期：XXXX 年07月10日 主诉、病史（S ）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg ，期间最高血压曾达220/102mmHg ，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。 既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。 患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。 查体、辅助检查（O ）： BP165/76mmHg ， P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L ，血钠138.1mmol/L ，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl ，肌酐1.01mg/d ，甘油三酯304mg/d ，总胆固醇193mg/d ，高密度脂蛋白50mg/d ，低密度脂蛋,91mg/d 。 心电图：异常T 波。 诊断、评价（A ）： 根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为： 1.高血压病2级中危组 2.高脂血症。 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。 处理计划（P ）： 诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底； 2.三个月后复查血脂。 治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。 贝那普利片 5mg ，口服，每天1次 硝苯地平缓释片 10mg ，口服，每天2次 非洛贝特胶囊 200mg ，口服，每晚1次 健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2.低盐、低脂饮食； 3.精神放松、保持愉快心情； 4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5.按时按量服药。 医生签名：
SOAP病历
SOAP病历 姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街 主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天 患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。 既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。 查体、辅助检查（O）： T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。 神清，一般情况良好。双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。 实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。 心电图：异常T波。 诊断、评价（A）： 根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为： 1、高血压1级中危组 2、高血脂 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。 处理计划（P）： 诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底 2、三个月后复查血脂 治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。 贝那普利5mg，口服，每天1次 硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次 非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次 健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2、低盐、低脂饮食； 3、精神放松、保持愉快心情； 4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5、按时按量服药。
SOAP病例 模板
高血压病 接诊日期：2016年07月10日 主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。 既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。 患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。 查体、辅助检查（O）： BP165/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。 心电图：异常T波。 诊断、评价（A）： 根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为： 1.高血压病2级中危组 2.高脂血症。 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。 处理计划（P）： 诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底； 2.三个月后复查血脂。 治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。 贝那普利片5mg，口服，每天1次 硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次 非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次 健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2.低盐、低脂饮食； 3.精神放松、保持愉快心情； 4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5.按时按量服药。 医生签名：
SOAP病历
主诉、病史（S）： 头痛、头晕1月余。 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。 父亲65岁死于脑中风。 查体、辅助检查（O）： 面红体胖，性格开朗。 血压180/110mmHg，HR96次/分。 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。 诊断、评价（A）： 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 处理计划（P）： 诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。 治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育。
主诉、病史（S）： 劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。 既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。 查体、辅助检查（O）： BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg。 神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 诊断、评价（A）： 根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。 应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。 处理计划（P）： 治疗计划：1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID，口服；2.清咽颗粒5g，TID，冲服3.西瓜霜含片2片，QID，含服。 健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱服药，观察病情变化。