肌肉松弛药合理应用的专家共识(2014)

马正良，王国林，邓小明，庄心良，刘斌，吴新民（执笔人/负责人），张卫，杭燕南，欧阳葆怡（执笔人），闻大祥，徐世元，薛张纲

随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以更合理和安全地应用肌松药。

一、使用肌松药的目的

l. 消除声带活动顺利完成气管内插管。

2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。

3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

二、肌松药的合理选择

（一）置入喉罩或气管插管

l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。

2. 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应症和禁忌证。

3. 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。

4. 常用肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。

（二）全麻维持期

l. 根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。

2. 选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。

3. 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。

（1）间断静注肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5~1/3的中时效肌松药，应以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。

（2）持续静注肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续静注时应监测肌力变化。可持续静注短时效肌松药，应谨用持续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静注速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。

4. 多次追加或持续输注琥珀胆碱，时间超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。

5. 常用非去极化肌松药插管剂量、追加剂量和持续输注速率见表2和表3。

（三）肌松药的相互作用

提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂

量。

为减少琥珀胆碱的一些不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静注少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。

麻醉维持采用非去极化肌松药，肌松药作用消退不能满足关腹时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时欲给予琥珀胆碱，常难以得到满意效果，甚至会出现Ⅱ相阻滞。

术中不主张混合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下给予肌松药。

（四）ICU患者应用肌松药

在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极少，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静注，追加药物前应有肌力已经开始恢复的证据。

长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉病变，特别是合用大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。

四、特殊患者肌松药的选择

（一）剖宫产孕妇

肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，选用肌松药原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。

（二）肝、肾功能衰竭患者

肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药（哌库溴铵）不应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物最终要经肾脏排除。

（三）新生儿和婴幼儿

小儿肌松药的ED95与成人不一定相同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5～10min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静注过快时。多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第二次静脉注药后，阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。

（四）腹腔镜手术患者

腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC=1～2），确保腹内压<12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。

五、肌松药残留阻滞作用防治

尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可危及生命。

（一）肌松药残留阻滞作用的危害

1.呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。

2.咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。

3.咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。

4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。

5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。

（二）肌松药残留阻滞作用的原因

1.未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。

2.给予长时效肌松药或多次应用肌松药。

3.同时给予与肌松药有协同作用的药物。

4.个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。

5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。

6.肝、肾功能严重受损。

7.神经肌肉疾病。

（三）肌松药残留阻滞作用的评估

1.肌松监测仪目前确切评估肌松最可靠的方法是根据有显示装置的肌

力监测仪，如TOFr<0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用；

2.临床体征

（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；

（2）头能持续抬离枕头5s 以上；

（3）呼吸平稳、呼吸频率10~20次/min，最大吸气压≤-50cmH2O；

（4）P E T CO2和PaCO2 ≤45 mmHg。

上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。

（四）肌松药残留阻滞作用的预防

1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。

2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。

3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。

4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。

5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。

（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗

1.去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗

去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10%经尿排出）；对假性胆碱酯酶功能异常者可输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。

2.非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗

⑴胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响。因此，须同时应用抗胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。

A. 拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；

B. 拮抗药剂量：新斯的明0.04mg~0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时

间2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加，不仅不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，而且会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应。因此，已经给予最大剂量新斯的明后仍有肌松残留作用时，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。

阿托品和新斯的明须同一注射器缓慢静注，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后10~30s起效，达峰时间12~16min（尽管注药后8~10min阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关），作用持续时间可达4~6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。

C. 拮抗药使用注意事项

a.下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；

b.下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；

c.电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松残留作用的拮抗并不理想；

d.给予胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是接受长时效肌松药时；

e.凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。

（2）布瑞亭（氯更葡萄糖、Sugammadex）是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需同时伍用抗胆碱药物。血中和组织中肌松药的浓度急剧下降，神经肌肉接头功能恢复常态。静注小剂量

（2mg/kg）布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用，增加剂量（4mg/kg）

能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用（PTC=2）；麻醉诱导给予罗库溴铵

0.9mg/kg后需立即拮抗罗库溴铵肌松效应时，静注较大剂量（8~16mg/kg）布瑞亭，3分钟内可以立即消除罗库溴铵阻滞作用，神经肌肉传导功能恢复正常。国内外安全性数据均表明，在成人、儿童、老年以及肾功能重度受损患者、肺部或心脏疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。临床应用布瑞亭能够明显降低术后残留肌松作用的发生率和显著提高罗库溴铵

临床应用的安全性。

六、肌力监测

（一）应注意骨骼肌收缩力监测的患者

1.术中给予大剂量或多次给予非去极化肌松药患者，肌力监测能更合理应用肌松药，有效避免术后残留肌松作用。

2.肝、肾疾患及重症肌无力患者。

3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。

4.术毕需要拔出气管内导管但不宜用新斯的明拮抗药的患者。

5.手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者。

（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式

临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器（Nerve Stimulator）和加速度肌松测定仪（TOF Watch SX）。临床常用神经刺激的模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激后计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）。PTC主要监测深度阻滞，TOF消失，但PTC均存在为中度肌松，PTC 2属深度肌松。TOF和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。用目测和触感TOF 和DBS不能确认肌力恢复，评估残留肌松作用，要用有显示装置的肌力监测仪。

七、肌松药不良反应的防治

1.琥珀胆碱的主要不良反应防治

⑴心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静注阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱；

⑵肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之；

⑶高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高；

⑷眼内压、颅内压、胃内压升高；

⑸恶性高热；

(6)过敏反应；

⑺禁用和慎用琥珀胆碱患者

A.禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史；

B.慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。

2.非去极化肌松药常见不良反应防治

米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注。

肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。

八、肌松药临床应用的注意事项

1.严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。

2.应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。

3.高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。

4.对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》。

附件

总负责人

刘进邓小明

负责人（按姓氏笔画为序）

王天龙王国林王俊科邓小明左云霞田玉

科田鸣刘进

刘斌李天佐李兆申连庆泉吴新民张建敏岳云郑宏

姚尚龙徐建国郭曲练郭向阳黄宇

光喻田熊利泽薛张纲

执笔人（按姓氏笔画为序）

万小健上官王宁王天龙王东信王秀丽王庚王俊科王袁

王海云王海英邓小明左云霞田玉科刘斌江伟许幸

李天佐李文献李兆申杨辉连庆泉吴

新民吴震佘守章

宋海波张英泽张建敏张炳熙欧阳葆怡岳云郑宏姜桢姚尚龙徐建国高卉高学郭曲

练梁伟民黄文起董海龙

韩如泉曾睿峰虞建刚路志红薄禄龙

参编专家（按姓氏笔画为序）

丁正年于布为万里上官王宁马小

静马正良马武华马虹王天

龙王云王江

王东信王伟鹏王秀丽王英伟王国

年王国林王庚王保国王泉云王俊

科王炫

王晟王海云王海英王袁王祥瑞王焱林戈之铮仓静方向

明尹宁邓小明

邓晓明左云霞左明章石学

银叶茂叶铁虎田玉

科田鸣冯艺冯泽国曲仁海朱也森朱涛朱斌任旭庄心良刘进刘克玄刘斌米卫

东江伟江来

许幸许学兵孙立孙晓

雄严敏杜怀清杜奕奇李士通李天佐李文献李兆申

李立环李师阳李刚李伟

彦李军李金宝李恩有李梅李静洁李治松杨辉

杨建军杨承祥连庆泉吴新

民吴震何怡华何绮月佘守章余大松余剑波闵苏

沈晓凤宋兴荣宋青宋海

波张卫张马忠张兰张西

京张旭张明生张诗海

张英泽张建敏张炳熙张富军张溪

英陈卫民陈绍辉陈萍陈煜邵建林武庆平

拉巴次仁林财珠林雪梅杭燕南欧阳葆

怡易杰罗艳罗爱伦岳云金善

良金烈烈

周建新周海燕郑宏孟凡民孟令

梅孟尽海赵国栋赵晓

琴赵晶胡冰胡兵

胡浩胡智勇思永玉俞卫锋闻大

祥姜丽华姜虹姜桢洪毅祝胜美姚尚龙

袁世荧夏中元顾尔伟皋源徐世

元徐仲煌徐建国徐铭军徐懋卿恩明郭曲练

郭向阳郭学

刚郭政郭强唐红诸杜

明高学高卉黄文起黄立宁黄宇光

黄焕森康焰梁伟民葛亚力葛衡

江董海龙蒋宗滨韩如泉喻文

军喻田鲁开智

鲁惠顺曾因明曾维安曾睿峰鲍红

光路志红虞建刚蔡一榕裴凌熊利泽薛玉良

薛张纲薛荣亮薄禄龙衡新华魏蔚

总负责人助理

白雪陈辉薄禄龙

肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)

肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文) 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药. 一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管 1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2 （二）全麻维持期

1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 (1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4．多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5．常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化肌松药持续静脉注射速率见表3。三、肌松药的相互作用提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌

13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。一、使用肌松药的目的 l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。

4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。（二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。 2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。（三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导 l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。

围手术期血压管理医-药专家共识

围手术期血压管理医-药专家共识 (广东省药学会2019年4月2日发布) 最新数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率高达27.9 %[1]。随着高血压患病率的逐年增加，外科手术中高血压病人也逐渐增多。而既往有高血压病史，特别是舒张压（DBP）超过110 mmHg者更易出现围手术期血流动力学的不稳定，存在较高的心血管风险[2]，如围手术期血压升高可使既往有高血压病史的手术患者脑血管破裂和急性左心功能衰竭等严重并发症出现[3]。而血压正常的患者围手术期血压也可因围术期应激增加和麻醉药等作用而发生波动，气管插管、导尿管、麻醉深度不当或镇痛不全等均可诱发围手术期高血压；手术操作涉及心脏及大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管，牵拉内脏、腹膜和手术直接刺激迷走神经，术中失血过多以及输血反应等常可致血压急剧下降[4]。可见围手术期血压管理已经成为临床普遍存在的问题。为此，本共识拟通过医师和药师的共同讨论，对不同围手术期患者的血压管理进行总结归纳，并提出围手术期患者血压管理可供参考的医-药共管模式，为临床围手术期血压管理提供参考。 1 围手术期血压管理医-药共管模式围手术期血压管理是指在外科手术患者住院期间（包括术前、术中和术后，一般3~4 d）进行的血压管理。目前临床对高血压患者围手术期的血压监测已给予重视，但对于非高血压患者围手术期血压监测的关注并不多。现代应激理论认为，人在受到或即将受到有害刺激(手术、创伤等)的状态下，神经-内分泌系统会释放儿茶酚胺，可出现心率加快、血压升高，即使无高血压病史的患者血压也会呈现升高状态。各种应激反应同样也会导致患者术后血压波动，而血压过高易引起吻合口破裂、出血、脑血管意外等危险，血压过低又会出现重要脏器的血液供应不足的情况。因此，也应加强非高血压患者围手术期血压变化的监测。外科及麻醉科医师往往容易忽略自身专业以外的问题，如围手术期高血压，且大多外科住院医师对降压药物（特别是围手术期高血压常用治疗药物与一般高血压常用治疗药物有所不同[5-6]）的使用经验不足，可能会对围手术期高血压患者的诊治不及时或不充分。当前院内患者血压异常的诊治主要由心血管内科专科医师负责，但由于医疗资源的限制，心血管内科医师不可能全程参与每个围手术期患者血压异常的管理，患者的血压管理大多由所在科室医护人员完成，专科指导有限。国内外均有研究表明，医师和药师合作是一种较好的血压管理模式[7-8]。目前国外的相关诊疗标准已将药师纳入高血压综合治疗团队，如美国心脏协会（AHA）《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》中关于血压管理方面推荐以团队为基础对患者的高血压进行控制，对成人推荐以多学科团队为基础进行高血压管理。团队成员主要包括病人、病人的初级保健提供者和其他专业

肌肉松弛药的药代动力学

一、箭毒的发现 ?箭毒:蝎、毒蚁和某些植物蒸馏汁的调制品去浸泡箭--毒马钱子（strychnos toxifera ）?1516 年，意大利的传教士 d‘Anghera PM首先描述了南美印地安人使用箭毒 ?德国化学家Boehm R根据箭毒的不同配制和储存方法，将其分为筒箭毒和葫芦箭毒

?1811 年，英国的Bancroft EN 和Brodie B证实，箭毒引起的动物死亡是使呼吸停止 ?1857年，法国生理学家Bernard C阐明了箭毒对神经肌肉传导的阻滞作用?Vulpian D ，提出箭毒作用部位是神经肌肉接合部的运动终板

?1934 年Dale HH 和Feldberg W 证实了在神经肌肉传导中运动神经释放的乙酰胆碱引起肌肉收缩 ?1936年Dale HH 和Bacq ZM 等人明确了箭毒能够阻断运动神经释放乙酰胆碱的作用，导致肌肉麻痹

二、箭毒的临床应用 ?1859年开始使用箭毒治疗术后破伤风的病人，1869 年已有记载，箭毒用于治疗癫痫病人，到了1941年，箭毒已经被推荐用于治疗肌肉痉挛、士的宁中毒的惊厥状态、子痫以及癫痫大发作的抽搐状态 ?Gill R医师→ McIntyre 教授→ 麻醉科医师Griffith H →Griffith H 和Jonhson E→手术（1942年）

?1943 年Cullen SC 报道了131 例全麻手术病人，给予了右旋筒箭毒碱，手术条件明显优于没有给予右旋筒箭毒碱的病人，从而正式确立了箭毒能够用于临床麻醉?肌松药的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉的时代

2014超说明书用药专家共识

DOI：10.3760／cma.j.issn.1008-5734.2015.02.011 通信作者：陆进，中日友好医院药学部，Email：lujin07091＠sina. com；王少华，青岛市立医院药剂科，Email：wangsh5668＠https://www.360docs.net/doc/723994826.html, ·指南与共识· 超说明书用药专家共识中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％［1］。一项针对欧洲5国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况［2］。另一项针对英国利物浦妇女医院17695份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品［3］。超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。 1 国内外超说明书用药相关立法情况 1.1 国外超说明书用药相关立法情况美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6国均允许合理的超说明书用药。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议［4］。在美国，FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”［5］。美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：Drug Evaluations、Us Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期修改和更新。其中美国药典委员会定期更新的Drug Information，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法（inappropriate uses）”、“未被验证的用法（unproveduses）”及“过时的用法（obsolete uses）”等，则被列入“不可接受的用法（unaccepted uses）”。美国的一些学术团体致力于为超说明书用药寻找循证医学证据，用以指导临床医师合理使用药物［6-7］。在英国，国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）制定了《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获准进入英国市场的药品以及药品的超说明书使用提供指导性方针、操作程序及参照标准。 1.2 我国超说明书用药现状及立法情况目前，我国虽然尚无全国范围内超说明书用药情况的调查数据，但超说明书用药现象非常普遍［8-10］。虽然相关政府部门先后制订了《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等多部规范药品使用的法规，但迄今尚无法律法规明确对“超说明书用药”这一行为进行规定，且《侵权责任法》《执业医师法》和《药品管理法》中涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药。根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，各医疗机构需建立超说明书用药管理的规定与程序但在执行过程中有些超说明书用药是根据诊疗指南的推荐或有较充分的临床证据，有些则是缺乏相关证据的盲目应用。国内对超说明书用药缺乏统一的管理，这也是造成医疗纠纷的重要原因。超说明书用药的风险远高于按说明书用药，而导致超说明书用药现象的根本原因是药品说明书的更新滞后于临床实践的发展。新药批准时往往基于有限的临床数据，而药品上市后经过临床实践会有很多新的发现和经验。由于更新药品说明书内容的审批过程复杂，制药公司需要花费大量时间、消耗巨额费用，才能完成符合注册要求的临床研究证据，造

(医疗药品)失眠定义诊断及药物治疗专家共识草案

失眠是一种常见的生理心理疾患，长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响，甚至会造成严重的意外事故。药物是治疗失眠的重要方法之一，根据2002年全球失眠调查显示，有43.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠，其中约20.0%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题。近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗，提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则。为了规范失眠药物的临床应用，中国失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组于2004年制订了中国失眠定义、诊断及药物治疗共识（草案），经过国内各位神经科及精神科专家的多次讨论与修改，达成了以下专家共识。一、失眠的定义失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30min；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6h；（5）日间残留效应（dinumalresidualeffects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。二、失眠的分类根据病程分为：（1）急性失眠：病程小于4周；（2）亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月；（3）慢性失眠：病程大于6个月。三、失眠的诊断失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍，该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外，

还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患及其他躯体疾病。其中一般情况包括临床症状、睡眠习惯（询问患者本人及知情者）、体格检查及实验室辅助检查（包括脑电图）；专项睡眠情况根据具体情况选择进行，包括：（1）睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VAS ）等；（2）多导睡眠图（PSG ）；（3）多次睡眠潜伏期试验（MSLT ）；（4）体动记录仪（actigraph ）；（5）催眠药物使用情况；（6）其他（包括睡眠剥夺脑电图等）。四、失眠的药物治疗（表1）表1镇静催眠药物治疗剂量内产生的不良反应及并发症药物半衰期宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注苯二氮 ? 类药物三唑仑短（<6h ） 0 +++ +++ ++ 较其他苯二氮?类药物呼吸抑制小，最大剂量0.25mg 咪哒短（<6h ） 0 +++ +++ ++

13-肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药物

3肌肉松弛药物（1）氯化琥珀胆碱（司克林）为去极化肌肉松弛药物，起效快，肌肉松弛完全且短暂，临床主要用于气管插管，用量为1~2mg/kg由静脉快速注入。副作用可引起心动过缓及心率失常，广泛骨骼肌去极化过程中可引起血清钾升高，肌肉强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高，有的患者术后主诉肌痛。（2）维库溴胺（万可松）为去极化药，肌肉松弛作用强，作用时间短，用于气管内插管和术中维持肌肉松弛，静脉注射0.02~0.03mg/kg维持术中肌肉松弛。（3）阿曲库胺（卡肌宁）为非极化肌肉松弛药，肌肉松弛作用为万可松的1/5~1/4，作用时间较短，用于全身麻醉插管和肌肉松弛维持，静脉注射0.5~0.6mg/kg可行气管插管，0.1~0.2mg/kg维持全身麻醉期间肌肉松弛。过敏体质及哮喘患者忌用。 (4) 顺苯磺酸阿曲库胺 4麻醉辅助药（1）地西泮（安定）具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，可作为麻醉前用药及麻醉辅助用药，也可作为全身麻醉诱导及预防和治疗轻度局麻药毒性反应。（2）咪达唑仑具有较强镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用，起效快，半衰期短，静脉注射1~2mg患者即可入睡，静脉全身麻醉诱导剂量为0.1~0.2mg/kg。（3）异丙嗪（非那根）具有较好的镇静和抗组胺作用，常与哌替啶和用（异丙嗪25mg,非那根50mg）。（4）氟派利多为中枢性镇静药，具有较好的神经安定及镇吐作用。（5）吗啡为麻醉性镇痛药，作用于大脑边缘系统，可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性，能提高痛阈，解除疼痛，成人用量为5~10mg皮下或肌内注射。（6）哌替啶（杜冷丁）具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用，对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻度抑制。（7）芬太尼对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75~125倍，对呼吸有抑制作用。应用镇痛剂量2~10μg/kg，麻醉剂量30~100μg/kg。 5常用局部麻醉药（1）利多卡因是效能和作用时间均属中等的局部麻醉药，组织弥散性能和黏膜穿透力都好，适用各种麻醉方法，表面麻醉浓度为2%~4%，局部浸润的浓度为0.25%~0.5%，神经阻滞的浓度为1%~2%，起效快，作用维持1~2h，成人一次限量为表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。此药发生作用后可产生快速耐药性。（2）布比卡因是一种强效和长效局部麻醉药，用于神经阻滞的浓度为0.25%~0.5%，较少用于局部浸润麻醉，使用浓度为0.25%，成人一次限量为150mg。（3）甲磺酸罗哌卡因（赛乐品）常用麻醉方法药物的准备 1 全麻1)麻醉前用药抗胆碱药目的在于抑制呼吸道腺体分泌，减少气道分泌物。常用药物有东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg术前30min肌肉注射或皮下注射。 H2受体拮抗剂目的在于减少胃酸分泌，提高胃液PH值，以防误吸及减轻误吸后危险，常用有昂丹司琼2只，兰索拉唑1只。 2）吸入麻醉药恩氟烷或七氟烷。 3）静脉麻醉药氯胺酮（主要用于小儿麻醉），咪唑安定1只，异丙酚（50ml,20ml），芬太尼或瑞芬太尼，舒芬，依托咪酯1只，顺阿曲或万可松。 4）其他立止血2只、氟马西尼2只、凯纷2只、地佐辛2只 2 椎管内麻醉、臂丛神经阻滞麻醉备昂丹司琼2只、赛乐品3~4只、兰索拉唑1只、立止血2只、凯纷2只、地佐辛2只、利多卡因1只、布比卡因1只。 3 局麻利多卡因1~4只,常用浓度为2%、1%、0.75%、0.5%作用时间120min(加入肾上腺素)，一次剂量不超过500mg。

肌松药临床问题解答

肌松药临床问题解答 Prof.Dr.Crul JF著陈锡明杭燕南译孙大金校 1．作用机制 1．1 肌松药在何处产生肌松作用? 肌松药(或称神经肌肉阻滞剂)在神经肌肉接头处或横纹肌运动终板上与乙酰胆碱受体结合。肌松药既与接头后受体结合，也与接头前受体结合。接头后受体负责肌肉纤维的兴奋和收缩，因此是肌松药的主要作用部位。接头前受体亦参与运动神经的刺激过程，作用机制尚不清楚。肌松药产生肌松作用与接头前和接头后两种受体的阻滞有关。多数肌松药也与身体其它部位的胆碱能受体结合，如心脏和植物神经系统，这与肌松药的某些不良反应有关，特别是早年使用的肌松药。肌松药属于完全电离的季鞍类化合物，不能通过血脑屏障，对中枢神经无作用。 1．2 肌松药对接头前、后受体的选择性及亲和力的差异有何临床意义? 虽然多数非去极化肌松药对这两类受体的选择性略有差别，一般在临床上的意义不大。肌颤搐反应的抑制主要与接头后受体阻滞有关；而四个成串或强直刺激反应的衰减现象是接头前受体阻滞的结果。小剂量肌松药就可产生接头前受体的阻滞作用。接头后受体的阻滞作用与剂量相关。 1．3 去极化与非去极化肌松药的区别是什么? 根据与接头后胆碱能受体结合产生的作用机制的不同，可将肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药两大类。去极化肌松药具有乙酰胆碱活性，起肌松作用前首先兴奋运动终板，表现为全身肌肉的成束收缩。成束收缩是术后发生肌肉疼痛，以及用药后血清钾骤升的主要原因。非去极化肌松药在运动终板处与乙酰胆碱竞争受体，而药物本身无内在兴奋作用，因此不会引起肌肉成束收缩。为此，常将非去极化肌松药称为竞争性肌松药。 1．4去极化与非去极化肌松药在临床上有哪些区别? 当今，仅有一种去极化肌松药即琥珀胆碱还在临床上应用，其它可用的肌松药均属非去极化类肌松药。琥珀胆碱起效非常迅速，常用于快速气管插管，随后再用非去极化肌松药维持手术中的肌松作用。目前，一般不再使用琥珀胆碱维持手术中的肌松。某些新型非去极化肌松药可用于常规气管插管，正日益受人们的青昧。这样，气管插管和术中肌松使用同一种药，从而避免琥珀胆碱可能带来的不良反应，以及去极化和非去极化肌松药之间可能发生的相互作用，也比较符合药理学的观点和方法。 1．5 为何说非去极化肌松药优于去极化肌松药? 因为非去极化肌松药没有去极化肌松药(琥珀胆碱)的不良反应。琥珀胆碱的不良反应主要有：眼内压升高、颅内压升高、高血钾、恶性高热，以及假性胆碱能酶缺陷时肌松作用延迟等。值得一提的是，有些国家，如美国主张小儿麻醉时，应避免使用琥珀胆碱。安全、起效快、作用短的非去极化肌松药正在逐步进行临床应用，琥珀胆碱将逐渐退出病床应用。 1．6 为什么仍在使用琥珀胆碱? 主要是使用上的习惯，以及琥珀胆碱的价格低于非去极化肌松药。然而，我们在比较价格时，不仅要考虑药物本身的费用，还应考虑到处理不良反应的费用问题。与琥珀胆碱相比，非去极化肌松药在使用中，用于处理不良反应的费用是很低的。 1．7 去极化和非去极化肌松药能一起应用吗? 不能。从药理学的观点来看，这两类药物一起作用不是好方法，应当废弃。然而，临床上在下列情况时仍在应用：为预防肌肉成束收缩和术后肌痛，常在用琥珀胆碱前先给小剂量的非去极化肌松药，用作“预箭毒化”处理。现已知道，“预箭毒化”后琥珀胆碱的作用减弱，插管条件变差。因此，这种使用方法将失去使用目的。术中用非去极化肌松药，术毕前有时用琥珀胆碱加深肌松作用(如关腹时肌松欠佳)。这种方法并不合理，此时琥珀胆碱的作用难以预料，可能产生混合性的肌松状态。 1。8 什么是双相(11相)阻滞? 长时间、大剂量使用琥珀胆碱后，神经肌肉阻滞的性质可从去极化转变为非去极，称“双相”阻滞、“混合性”阻滞或II相阻滞。II相阻滞的作用时间一般短于非去极化肌松药的作用时间，有时却难以预料，需要长时间的机械通气。 1．9 血浆胆碱酯酶缺陷病人使用琥珀胆碱会发生什么情况? 第 1 页

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答(一)

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答（一）欧阳葆怡杭燕南吴新民遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9 月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483 例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗” ，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品” ，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm,可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明 2.5mg和阿托品1.0mg）,如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时,再按需静注阿托品,以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下,术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min 后或长作用时间肌松药50min 后，患者开始有自主呼吸

13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/ 负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。一、使用肌松药的目的 1. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4 .消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。 4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。（二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。

2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。（三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导 1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1~2倍ED95;气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。 4. 插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95b 5?常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。表1常用肌松药的ED95（mg/kg）（二）全身麻醉维持 1.术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导

(完整word版)超说明书用药专家共识

超说明书用药专家共识超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％。一项针对欧洲5 国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况。另一项针对英国利物浦妇女医院17 695 份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品。超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。 1 国内外超说明书用药相关立法情况

1. 1 国外超说明书用药相关立法情况美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6 国均允许合理的超说明书用药。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10 个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议。在美国，FDA 明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：DrugEvaluations、UsPharmacopoeia：Drug Information 和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期修改和更新。其中美国药典委员会定期更新的Drug Information，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法（inappropriate uses）”、“未被验证的用法（unproveduses）”

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）中华医学会麻醉学分会随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管 l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。 2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相

应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4.常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。（二）全麻维持期 l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。（1）间断静脉注射肌松药：通常间隔30min追加初量1/5~1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。（2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4.多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5.常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用

解痉药和肌肉松弛药试题

解痉药和肌肉松弛药 (总分：43.50，做题时间：90分钟) 一、A型题(总题数：22，分数：22.00) 1.对M1受体拮抗剂选择性较强的M乙酰胆碱受体拮抗剂是 ?A．阿托品(Atropine) ?B．(-)-东莨菪碱((-)-Scopo-lamine) ?C．山莨菪碱(Anisodamine) ?D．樟柳碱(Anisodine) ?E．毒扁豆碱(Physostigmine) （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 2.下列哪个叙述与Atropine Sulfate不符 ?A．化学结构为二环氨基醇酯类 ?B．具有作旋光性 ?C．显托烷生物碱类鉴别反应 ?D．碱性条件下易被水解 ?E．为(±)-莨菪碱（分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 3.我国从唐古特莨菪中分离出的具有解痉挛作用的生物碱是 ?A．阿托品(Atropine) ?B．(-)-东莨菪碱((-)-Scopo-lamine) ?C．山莨菪碱(Anisodamine) ?D．樟柳碱(Anisodine) ?E．毒扁豆碱(Physostigmine)

（分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 4.具有季铵结构的M乙酰胆碱受体拮抗剂为 ?A．溴丙胺太林(Propantheline Bromide) ?B．贝那替秦(Benactyzine) ?C．盐酸苯海索(Trihexyphenidyl Hy-drochloride) ?D．哌仑西平(Pirenzepine) ?E．美加明(Mecamylamine) （分数：1.00） A. √ B. C. D. E. 解析： 5.泮库溴铵(Pancuronium Bromide)与下列哪个药物的用途相似 ?A．甲睾酮 ?B．奥美溴铵 ?C．苯甲酸诺龙 ?D．维库溴铵 ?E．格隆溴铵（分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 6.以下叙述哪个不正确 ?A．托品结构中C-1、C-3、C-5为手性碳原子，具有旋光性

肌肉松弛药的不良反应及防治

肌肉松弛药的不良反应及防治【关键词】肌肉松弛药肌肉松弛药（以下简称肌松药）已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药，但在临床应用中存在许多不良反应。麻醉科医生必须熟悉并重视肌松药的不良反应，术中积极采取预防和治疗措施。以提高围术期全麻病人的安全性。 1 不良反应的发生机制 1.1 组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的副作用［1］。在麻醉期间产生有生命危险的过敏和过敏样反应，发生率为1/25000～１／1000，其中肌松药引起的占80%。这种严重不良反应的死亡率约为3.4%～6%。过敏和过敏样反应最常见于年轻女性，其发生率是男性的3倍。其发生机制是组胺释放有关的免疫调节和化学调节。肌松药的过敏反应一般属于Ⅰ型变态反应。化学调节反应是由于药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放无抗体参与，第一次注药就可发生。组胺释放产生的效应，早期清醒病人口中有金属味，有皮疹、支气管痉挛和心血管方面的改变，其临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药易致组胺释放［1］，如右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等，其程度取决于剂量和注射速度。但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺

也不引起心血管不良反应。氯基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应。 1.2 对植物神经功能的干扰肌松药的主要药理作用是干扰乙酰胆碱与受体的结合，非去极化肌松药具有乙酰胆碱样结构，在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱受体和毒蕈碱受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系［1］。泮库溴铵是双季铵化合物，有解迷走神经作用，易导致心动过速。维库溴铵的化学结构在其甾核A环上是叔铵基、因引解迷走神经作用较弱，而阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、哌库溴铵在推荐剂量范围内无明显的自主神经系统作用。肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。 2 肌松药不良反应的常见临床表现 2.1 去极化肌松药的不良反应肌松药主要分去极化肌松药及非去极化肌松药两大类。去极化肌松药有许多缺点，目前临床常用的去极化肌松药琥珀胆碱其不良反应多［2］。（1）心血管方面可引起各种心律失常；（2）高血钾症、烧伤、软组织损伤、截瘫或原有高血钾病人使用后可诱发心搏骤停；（3）眼内压、颅内压、胃内压升高；（4）恶性高热；（5）术后肌痛，反复静注可发生Ⅱ相阻滞。 2.2 非去极化肌松药的不良反应非去极化肌松药分为氨基甾类化合物和苄异喹啉类单季铵或双季铵化合物，氨基甾类肌松药易引起心脏解迷走神经作用，而苄异喹啉类肌松药易引起组胺释放。主要临