杜萍的论文

学号：0421042028

安徽医科大学

本科毕业论文

关于我国新型农村合作医疗筹资问题的研究Research for the problems of fund-raising of China’s new-type rural

corporation medical system

杜萍

指导教师姓名汤质如副教授单位：安徽医科大学卫生管理学院

刘国旗副教授单位：安徽医科大学卫生管理学院申请学位级别学士专业名称医疗保险

提交论文日期2008-06-11论文答辩日期2008-06-16

论文工作时间2008年1月至2008年6月

学位授予单位安徽医科大学

2008年6月

目录

中文内容摘要 (2)

英文内容摘要 (2)

1前言 (3)

1.1研究背景 (3)

1.2研究意义 (3)

2材料与方法 (3)

2.1研究内容 (3)

2.2研究方法 (3)

3结果 (3)

3.1新型农村合作医疗筹资机制现状 (3)

3.2.我国新型农村合作医疗筹资出现的问题 (5)

3.3深入探析新农合筹集问题的原因 (7)

4缓解新型农村合作医疗制度中资金筹集问题的路径选择 (11)

5小结 (17)

参考文献 (18)

文献综述 (18)

附录 (21)

课题设计 (22)

致谢信 (23)

关于我国新型农村合作医疗筹资问题的研究

[摘要]目的通过对我国新型农村合作医疗筹资问题的研究，了解我国新型农村合作医疗的筹资现状，分析在其筹资过程中出现的问题，深入探究问题出现的原因，为解决我国新型农村合作医疗筹资难的问题提供科学依据。方法对乡镇农民进行个别访谈，同时采用文献检索法来获得相关资料。结果（1）我国新型农村合作医疗筹资现状（2）我国新型农村合作医疗筹资出现的几个问题（3）我国新型农村合作医疗筹资中出现问题的一些原因分析。结论针对新型农村合作医疗筹资难题可以采取以下对策：完善制度设计；合理划分各方筹资责任；扩大筹资渠道；加快我国经济和法制建设。

[关键词]：新型农村合作医疗;资金筹集;原因分析;路径选择

Research for the problems of fund-raising of China’s new-type

rural corporation medical system

Abstract:objective After studying the problems of fund-raising of china’s new-type rural corporation medical system,we understand the present situation of fund-raising of China’s new-type rural corporation medical system,analyse the problems,go deeply into the reasons of the problems and provide science foundation for the solving of the problems

Methods Interview the farmers separately and then retrieve the documents to get the data Results(1)the present situation of fund-raising of China’s new-type rural corporation medical system(2)the problems of fund-raising of china’s new-type rural corporation medical system(3)the problems of fund-raising of china’s new-type rural corporation medical system was aroused by the defect of our system,the farmers,the government,economy and the laws of our country Conclusion to solve the problems,we can consider to adopt the advices in the following:perfect the design of our system;divide the responsibility of every sides;broaden the way of fund-raising;accelerate the construct of our economy and laws. Key words:new-type rural corporation medical system;fund-raising;analyse the reasons; select the way

1前言

1.1研究背景

新型农村合作医疗制度,是近几年来在广大农村由政府组织、引导,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,并以解决大病统筹为主、解决日常就医为辅的一种互助共济的合作医疗制度。在我国当前的新型农村合作医疗制度中,资金环节(包括资金的筹集)从广义的角度讲,其主要由三个部分构成:动员社会资源进行筹资,对筹集的资金进行统筹，以及向医疗服务供给者分配资源。从狭义的角度来看,资金环节就是资金的筹集环节,即是动员社会资源、筹措资金的环节。

1.2研究意义

资金是制约新型农村合作医疗制度发展的“瓶颈”，合理的筹资标准和稳定的筹资渠道直接关系到新型合作医疗的保障水平和保障能力。筹资问题是发展新型合作医疗的关键,直接关系到新型合作医疗的成败。而目前筹资难的问题是我国新农合面临的最大的问题,只有从根本上解决了这个问题我国新农合才能走上顺利的发展之路.

2材料与方法

2.1研究内容

针对制约我国新型农村合作医疗制度发展的瓶颈—筹资,从多方面研究筹资过程中出现的一系列问题.

2.2研究方法

经过在乡镇卫生院的一段时间的实习，发现新农合的筹资难问题,进行了一系列实地询问调查，返校后参考大量图书文献，收集资料完成了此论文.

3结果

3.1.新型农村合作医疗筹资机制现状

3.1.1筹资渠道

新型农村合作医疗资金主要由个人缴费和各级财政补助构成,有条件的乡镇、村集体经济组织给予适当支持,鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

(1)政府财政补助。与以往的合作医疗筹资方式相比,新型农村合作医疗在筹资上展

现其“新”：政府提供财政补助并且直接把钱投给参合农民。2002年的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出,新型农村合作医疗制度资金“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的政策。2006年,中西部地区中央财政补助资金由每年10元提高到20元,地方财政相应增加10元,财政确实有困难的省(区

市),2006年、2007年分别增加5元,在两年内落实到位。

(2)集体经济组织的扶持。按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定,“有条件的乡镇集体经济组织应对本地新型农村合作医疗给予适当的扶持”。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定,但集体出资部分不得向农民摊派。

(3)个人缴费。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状况而有所不同,但大部分地区的缴费标准是每人每年10元。

3.1.2筹资顺序

2007年以前,新型农村合作医疗的筹资顺序是自下而上的,即地方政府的出资以农民的出资为前提，中央政府的出资又以地方政府出资为前提。从2007年开始,中央财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法,以每年1月1日至12月31日为一个运行年度,按年与省级财政结算中央财政补助资金。这意味着从2007年开始,新型农村合作医疗自下而上的筹资顺序变为自上而下的筹资顺序,即由国家财政先按农民人头拨付新型农村合作医疗基金,然后由地方财政按照中央拨付的资金加以配套,最后凭已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。

3.1.3筹资方式

(1)上门收缴。在试点中,大多试点县采用的是上门收缴方式,即在政府组织下,由乡镇、村组干部或乡村医务人员组成筹资工作小组,分村包户上门收取农民参合的资金。

(2)协议委托。由乡级人民政府、信用社、农户三方签订协议,由信用社统一代收并存人乡(镇)过渡帐户,乡(镇)财税所将个人缴纳资金存人合作医疗基金。

(3)滚动式筹资。参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗服务机构就诊或住院减免补偿医药费用时,本着自愿的原则,用减免或补偿所得的费用预缴该户次年参加新型

农村合作医疗资金。

(4)定时定点主动缴纳。政府在做好宣传动员工作的基础上,以村为单位,以村民委员会为责任主体,定时间、定地点由农民主动缴纳。

3.1.4筹资原则

新型农村合作医疗是由政府组织引导、农民自愿参加的医疗互助共济制度。所谓自愿参与原则就是农民可以按照自己的意愿决定是否加入新型农村合作医疗,反对任何形式强迫命令。自2003年以来,各地在实施新型农村合作医疗的试点过程中,均强调要坚持农民自愿的原则。

3.2.我国新型农村合作医疗筹资出现的问题

3.2.1地方政府财政补助不合规定的问题

对于新农合的筹资,国家逐步加大了中央和地方政府的财政补助标准,并且,中央的财政补助可以较为顺利的实现。但是,地方政府财政补助的实现存在着问题:首先,地方政府包括省、市(地区)、县三级机构,对于中央规定的地方政府对新农合的财政补助标准,其具体的财政分担比例如何划分?在2007年《卫生部、财政部关于做好2007年新农合工作的通知》中是这样规定的:“地方财政增加的合作医疗补助经费,应主要由省级财政承担,原则上不由省、市、县按比例平均分摊,不能增加困难县的财政负担”。从中我们可以看出,这个通知在实际操作中存在着一定的模糊性。地方政府在实际执行中,如果本级政府的财政困难或者存在其他原因,筹资的任务将会不可避免地向下一级政府分摊,将会增加下一级政府的财政负担。尤其是当政府财政补助指标分配到财政困难的地方政府时,就会出现以下情况:

(1)地方政府财政补助不到位

新农合筹资构成中地方财政补助部分出现以下几种可能情况:补助缺失、补助不足额、补助不及时,任何一种情况都会使当地的新农合工作受到不利影响。

(2)地方政府财政出现“拆借”现象

地方政府为保证当地新农合筹资构成中地方财政补助部分足额、按时到位,可能将用于其他支出的财政资金“拆借”到新农合项目上,虽然保证了新农合工作的地方财政补助资金,但也可能导致地方政府其他工作的开展受到严重影响,尤其是如果“拆借”的资金是涉及到其他卫生工作的,例如疾病预防方面的资金,势必会影响居民的健康,降低

新农合的效果。

(3)地方政府直接向农民摊派资金或者延迟补偿受保群众

由于新农合工作已被纳入到政府领导的政绩考核体系中,所以,一些地方政府的领导,在政府财政无力承担新农合地方政府财政补助的时候,可能会直接向农民摊派本该

由地方财政负担的补助资金,或者对于那些已经投保的,并且符合应该得到补偿的农民,延迟拨付他们的补偿金。

3.2.2贫困农民的筹资问题

截至2006年,全国9亿农村人口中仍有2365万人没有解决温饱问题,处于年收入683~944元的低收入群体还有4067万人,两者合计6432万人,占我国农村人口的7.1%。

[1]

对于这一部分极端贫困的人群,即使是针对农民个人每年缴费的最低标准10元,对他

们来说也是一个很大的负担,他们有可能不参加新农合。尤其是当出现以下情况时,由于新农合倡导的是农民自愿参加原则,他们更可能不参加:家庭人口多,家庭合计缴费多;

家庭人口处于少发病的年龄阶段,投保后可能在期限内不生病,不能得到补偿;当地的新农合偿付程序复杂等。

3.2.3富裕农民的筹资问题

富裕农民具有较好的经济状况,他们可以独自承受较高医疗费用,相对贫困农民来说,他们更注重卫生服务的质量和水平,所以他们也有可能不参加新农合。尤其是当受到诸如家庭人口处于少发病的年龄阶段,投保后可能在期限内不生病,不能得到补偿;当地的新农合偿付程序复杂;“逆向选择的缺陷”等因素影响时。

3.2.4农村流动人口的筹资问题

随着我国经济的发展,越来越多的农民进城打工,这部分人构成流动人口的主体.由于没有城镇正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新农合是以县为单位统筹资

金的,因此,他们会被要求返回原住地缴纳新农合保险费,并在原住地看病、报销。这对于常年在外务工人口是不现实的,由于存在缴纳新农合保险费却不能享受到应有的偿付的问题,他们不可能愿意缴纳保险费。

3.2.5新农合筹资模式和成本问题

(1)新农合筹资模式

现在各省采用最多的筹资模式是工作人员挨家挨户收取保险费,往往还要采取行政

手段,如果方法不当、把握不好,就有可能出现与新农合制度“自愿参加”原则相背离的问题。

(2)筹资成本。

以县为统筹单位,目前,每年在全县范围内组织的新农合宣传动员、签订协议和组织征收等工作,成本很高。因为,以县为统筹单位,每个县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住分散,合作医疗经办机构面对千家万户,亲自到农民家上门收取保险费,为此要耗去大量的人力、时间和费用。

因此,新农合筹资模式和成本问题需要得到有效的改善.

3.3.深入探析新农合筹集问题的原因

3.3.1制度设计上存在一定的缺陷性

(1)自愿参与。

当前的新型农村合作医疗制度实行的是自愿参与的原则,即农民可以根据自身的需要参加农村新型合作医疗,也可以不参加新型农村合作医疗。其目的在于避免在新型农村合作医疗筹资过程中乱收费现象的出现,切实减轻农民的负担.但是,西方发达国家的经验表明,自愿参保原则会导致逆向选择问题,即健康人群选择不参保。逆向选择一方面会降低参保率,减少了资金的筹集总额,另一方面也降低了资金的使用效率,不适合大数法则的运用.这种情况不利于农村合作医疗制度的长远发展。

(2)以大病统筹为主。

在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病,许多大病正是由常见多发的小病转化而来的.新农合以大病统筹为主.既影响了农民的参保率,也不利于全民健康素质的提高.

(3)流动人口(主要是农民工)游离出新型农村合作医疗制度之外。

受到户籍制度的限制,相当多的流动人口没有资格在城市参保,基于费用的考虑,回户籍所在地看病也不现实,只好游离出农村合作医疗的圈子,这部分人处于医疗保险“真空地带”。由于流动人口的数量很大,这部分人口游离出农村合作医疗的圈子对参保率产生了很大的影响。显然,在这种情况下,筹资困难的问题不难理解。

（4）报销设计不科学,增加了后续筹资困难。

现实中合作医疗服务存在诸多问题:报销程序繁琐、看大病难,转院治疗更难、药价

偏高。看病容易报销难,报销基数偏高、手续太多等问题,直接影响了农民明年继续参合的积极性。遇到大病之后,往往需要转诊治疗、医院院长签字、新合办主任签字、卫生局签字,才能到省级医院就诊,繁琐的手续往往把病给耽搁了。有时经过一番折腾后也很难一次性完成报销,浪费了病人的大量精力。参合后农民反映所用药品比以前有所上升,看小病的花费和没参合前相差不大,在农民看来,看小病报销不划算,看大病报销难,农民没了报销的积极性，从而也影响到参合率。

3.3.2政府集体方面

（1）国家对农村合作医疗的投入不够。

虽然新农合中增加了政府的财政补助，筹资问题一直没有得到很好的解决,国家对合作医疗没有明确的筹资政策,各级财政对合作医疗也没有明确的支出项目,财政对农村合作医疗的投入仅仅是象征性的。在统筹城乡发展的要求下，中央和各级财政都加大了对农村基础设施和社会事业建设投入的力度，但农村社会事业薄弱的状况仍未得到根本改变，占全国总人口近70%农村居民仅享用了30%左右的医疗卫生资源。

（2）政府认识不到位,思想上重医轻防。

部分地方市、县政府领导对建立农村合作医疗制度的目的、意义认识不足,农民的医疗保障问题普遍未引起足够的重视,把责任简单推给卫生部门,主动宣传工作开展不足,并片面强调和歪曲群众“自愿”原则,采取放任自流态度,导致广大农民缺少参合的积极性。农村预防保健工作是公共卫生的重要组成部分,是农村卫生工作的重中之重。而新型合作医疗制度却忽视了乡村预防保健工作对经济发展和人口素质提高的重要性,走得依旧是“重医轻防”的老路,广大农民得不到基本的预防保健服务,使一些本来可能通过预防保健得到控制和缓解的疾病发病率提高,降低了参合资金的使用效率。同时由于新型合作医疗制度是以大病统筹主要特征,强调“保大”原则,忽略了小病引发的危害,部分农民小病发生后不就医,采取“拖”的办法,致使小病拖成大病,然后才去医院的极其不“理性”行为。

（3）地方政府歪曲的“理性”——“套资冲动”与“钓鱼工程”。

新型合作医疗之初,为了完成上级指标,多数乡镇将任务分摊给了乡镇干部和卫生院。由于地方政府没有采取充分的宣传发动工作,而是采取行政干预的方法,规定硬性指标,向村级干部包干摊派,盲目赶进度,追求数量。而许多地方因不能完成规定的指

标,采取了把未完成指标的部分由乡镇干部与定点医院垫资上缴的做法,但大部分县市在垫资时并没有具体指定为哪一个农户垫资,所以农户在生病时并不能享受新型合作

医疗所带来的好处,而垫资者在使用转移支付的钱垫资并套取到中央的补助资金后,把“理性”政府的“民心工程”扭曲为个别人的“钓鱼工程”,既损害了国家利益,也损害了农民利益。[2]

（4）当前基层政府的信任危机。

随着国家积极推行的各项改革,我国政府治理能力正不断提升,但地方政府也出现

了一些严重影响政府信任的现象，如腐败行为、大搞形象工程、虚报政绩、执法不公、公款吃喝以及地方保护主义严重等,已经严重威胁到政府的威望和公信力。在这种情况下,民众对政府的回应力低,对政府所组织的各种活动缺乏应有的积极性,这必然影响到基层政府所组织的各种活动的顺利开展和实际效果。我国新型农村合作医疗则由政府组织,农民自愿参与,由于政府在新型农村合作医疗中既是规则的制订者,又是规则的具体实施者,在农民对基层政府缺乏相应的信任的前提基础下,农民自然不愿意参加合作医疗。特别是近些年来,在农村合作医疗的资金被基层政府挤占挪用情况频繁的情况下,农民对由基层政府组织的新型农村合作医疗参加积极性自然不高。在一定的程度上,可以这样认为基层政府的信任危机问题是影响农民参保的很重要因素;要提高农民的参保率,必须缓解基层政府的信任危机。

（5）中西部地区集体对农村合作医疗的投入有限。

基于县域经济发展的不均衡性,东部沿海地区地方政府的财政能力较强,相应的在

农村合作医疗方面的投入较多,而广大的中西部地区由于经济困难,相当多的县乡财政

是“吃财政饭”,对农村合作医疗的投入几乎可以忽略不计。在这种情况下,由于没有基层政府配套资金的扶持,一些地方的农村合作医疗甚至还是空白。

3.3.3个人的角度

（1）农民缺乏健康保健及风险共担意识。

由于我国的二元经济，农民长期处于贫困状态，不论思想还是生活方式都极为落后。农村传统的保障方式以家庭为主,对于横向的分担风险的方式,在接受上会有障碍,

而且对健康投资的认识也不十分深刻,加上我国农民特有的隐忍坚强的传统,因此对健康保健的需求就会减少,而且有些健康状况较好的年轻人或经济水平较高的家庭就不愿

意参加而乐于参加者都是健康情况较差、经济水平较低、发生疾病风险较高的人群,因而加重了合作医疗基金的负担。

（2）农民对合作医疗缺乏信任。

由于乱收费、乱集资现象的存在,农民对主管部门不信任,担心医药费不能合理补偿、政策不稳定、基金不能合理使用、干部搞特殊,这都影响了农民参加合作医疗的积极性。另外,农民对参加合作医疗的政策、权利及义务不甚清楚也是其不愿参加的原因之一。同时由于农村定点医疗点设施不完善,管理不规范,加大医患之间的矛盾。有些私人医疗点出现合后又分的现象,使农民看病得不到应有的保障。加之打击非法行医的力度不够,许多没有行医资格、没有纳入一体化管理的私人医疗点造成就医隐患,也导致农民看了病不能报销,引起误解。

（3）农民收入水平较低,经济实力有限是决定医疗需求的主要因素。

首先，收入水平较低的农民首先更多关心的是如何增加收入,而不是满足医疗保障需求:即便是有医疗需要,也无力使其转化为医疗消费,农民参与率不高,又导致了合作医疗的筹资水平不高,形成的基金规模较小,抵抗大病风险的能力较低,一旦遇到大病无力补偿,而这种情况又使农民对合作医疗的信任度下降如此往复,形成了恶性循环。

其次，贫困人群不具备筹资能力,使抗风险能力弱的合作医疗难以负担大多数贫困地区的农民,其经济收入只能满足基本生活需要,没有富余或只有相当少部分的资金可

以投入到合作医疗中,较少的资金总额在遇到疾病风险时只不过是杯水车薪。

3.3.4当前我国经济发展的不充分性

总体上来讲,东部沿海地区经济实力普遍比中西部地区要强,县域经济的发展也更

为充分，并且我国东部沿海地区与中西部地区之间在经济发展的过程中差距越来越大。在当前的新型农村合作医疗中,医疗经费主要来源于三个部分,即国家的统一投入、基层政府的投入和个人的投入。在经济发展不充分的情况下,我国人口数量多,国家无力像西方发达国家那样大规模地进行投入，在当前县域经济发展滞后的情况下,一方面,地方基层政府财力有限,不可能大规模为农村的新型医疗卫生服务进行投入,另一方面,东部县域经济发展比中西部地区的县域经济发展要好,投入的区域性明显;此外,个人由于主客观原因的影响也不可能投入过多。在这些情况的综合影响下,国家无力投入过多、地方政府投入力度不够、农民个人投入有限,我国的新型农村合作医疗资金筹集自然很困难。

3.3.5当前法制的不健全

自1997年以来,我国的法律建设飞速发展,各方面法律、法规也日益完善,但是在一些新出现问题的立法方面存在一定的缺陷,如在农村新型合作医疗方面相关的法律法规较为缺乏。无论是新型农村合作医疗中的资金筹集、监管,还是资金的支付,目前国家都没有相应的法律法规进行规范,以致在部门利益最大化和小农意识的影响下,资金筹集困难、监管不力、支付问题不少,这一切直接影响到国家对新型农村合作医疗投入资金使用的实际效果,农民的切身利益也得不到很好的维护。

4.缓解新型农村合作医疗制度中资金筹集问题的路径选择

4.1完善制度设计

4.1.1筹资原则应是自愿与强制相结合

新型农村合作医疗是一种具有保险性质的医疗互助制度,其主要作用是分散人们的医疗风险,也就是将医疗费用在健康者与病人之间以及交费者健康时期和生病时期进行分摊。为了发挥上述作用,必须有相当数量的人(无论是身体强壮者或身体弱多病者)参加合作医疗。农民的参合率越高,就越能保证资金的收支平衡,系统内共担风险的能力就越强。也就是说,大数法则是其运行的核心。

目前,由于我国农村总体经济发展水平不高,农民收入增长缓慢,农民的医疗保险意识还比较薄弱,再加上过去传统合作医疗的几经沉浮,使人们对合作医疗丧失了信心,如果新型农村合作医疗制度在实施之初,就强制农民参加,农民就会产生抵触情绪。而且,历史的经验也表明,要办好农村的事情,必须尊重农民的意愿,得到他们的理解和支持,靠强迫命令让农民办的事情不能成功,也不会持久。所以,2003年以来,各地在实施新型农村合作医疗试点的过程中,均强调要坚持农民自愿参与的原则，反对任何形式的强迫命令。但自愿原则在实施过程中所面临的最大问题就是逆向选择即容易得病的人群愿意参加农村合作医疗,身体健康的人群则不愿意参加农村合作医疗。其结果是:一方面使合作医疗无法达到应有的参合率,共担风险的能力就会减弱;另一方面参加新型农村合作医疗的主体必然是高危人群,有可能导致合作医疗经费入不敷出,整个制度将难以正常运行。

为了克服以上不足,保证筹资机制的稳定和新型农村合作医疗制度的可持续发展,

新型农村合作医疗在强调农民自愿参与的同时,还必须辅之以一定的强制性参加措施。因为只有通过一定的强制性参加措施,才能保证新型农村合作医疗这一惠民制度的广覆盖,达到在较大的投保人群中实现风险共担的目的,从而增强农民群众抵御疾病风险的

能力。而且,强制参加也能有效地避免自愿参加原则下的“逆向选择”,增强基金的收支平衡能力,确保该制度的可持续发展。从世界各个国家和地区的经验看,政府强制性的卫生政策也是任何健康保障制度得以顺利完成的最重要和直接的因素。

因此,在新型农村合作医疗试行几年后,在大多数农民对合作医疗的认识程度已经有所提高的基础上,可借鉴社会医疗保险的管理思路,在筹资的某些环节上实施“准强制”措施。比如,可结合中央政府对农村逐年加大的转移支付力度,把对农民进行农业生产的直接补贴的一部分,强制性地转为仍然与农业生产相联系的医疗补贴,成为农民参

加合作医疗的资金。这样做,不但可以提高农民参加新型农村合作医疗的覆盖率,而且有利于新型农村合作医疗制度的可持续发展。

4.1.2建立一种与健康水平和医疗服务消费水平相当的筹资模式

由于常见和多发病对农民造成的困扰大于大病，并且两者之间有着特殊的关系，改变这种以大病统筹为主的模式势在必行。另外，不同地区社会经济状况、居民的健康水平和医疗消费差别比较大,这是我国的基本卫生国情,但目前在各地的筹资水平上非常

接近。各地可以对制度运行后的补偿情况、住院率、医疗费用和农民的收入等情况进行综合分析,科学确定筹资水平,并且要随着农村地区经济收入的提高,逐渐增加各方的筹资金额,改变这种传统的以大病统筹为主的医疗模式，逐渐提高农村居民的保障水平。

因此,为进一步推进新型农村合作医疗的可持续发展,在确定合作医疗筹资标准和

补偿标准时必须从我国各地区、不同收入和消费水平的农民实际出发,吸收和借鉴医疗保险的一些原理和管理方式,因地制宜,创造和设计出适宜不同类型农民的合作医疗模式,使同一个县、同一个乡有多层次、多形式的合作医疗模式并存,让群众自由选择,自愿参加。如在进行新型农村合作医疗制度的筹资标准和补偿标准的设计过程中,可根据人们的实际收入水平和对医疗服务的需求,提供高、中、低等多个等级的合作医疗模式。缴纳合作医疗资金多的农民不仅可以享受更多的医疗服务,而且享受的报销比例也较高;而缴纳合作医疗资金少的农民可以享受到的医疗服务较少,报销比例也较低。这样的制度安排,对每一个农民来讲都是有吸引力的,他们可以根据自身的年龄特点、工作、身体

特点、个人或家庭收入状况等,自行选择医疗保障水平的等级,这就可以大大调动农民参合的积极性,提高农民的参合率。而且这样的制度安排也可以在一定程度上避免保险意义上的逆向选择和筹资意义上的逆向选择,使合作医疗真正体现出“公平性”原则，并且有利于制度的可持续性发展。

4.1.3流动人口的筹资难题

由于回农村参加新农合的不方便性，流动人口可以在工作地参保，由工作地的新农合管理机构为流动人口建立临时新农合账户,按照工作地规定管理基金,该人群在工作

地工作期间接受卫生服务时,所发生的费用可按当地的规定进行偿付，若工作期间没有发生医疗费用不需要偿付,当其离开工作地时,将所缴纳的保险金退还给本人,并删除其临时账户。政府有关工作人员可以考虑这种临时帐户措施，设立的临时新农合帐户的基金应该与农村地区的新农合帐户比例类似，国家通过立法来规范具体管理、实施工作。

4.1.4完善筹资方式，减低筹资成本

目前新型农村合作医疗的筹资方式比较单一,主要是各级政府动员、乡村干部或乡村医生挨家挨户上门收取的方式,这种方式的筹资成本比较高,有调查表明,筹资直接成本占农民个人缴纳合作医疗资金的5.6%,人均筹资成本是0.24~0.94元[3~4]。因此各地均在积极寻找一种符合地方实际、成本低、效益高的筹资方式,出现了“签约”式、“赠券”式、“补贴”式、“滚动”式、“税收”式等多种方式的资金筹集方式。这些模式或者其它模式,只要不违反规定,群众可以接受、又能降低成本,都应该认真加以对待,总结其优点,在执行中尽可能减少成本,提高筹资效率。

4.2合理划分各方筹资责任

总结过去几年的成功经验,根据我国新农合制度目标和农民收入状况以及各级财政状况,在划分各方筹资责任时,应力争在现有的筹资结构框架内主要通过政府和个人出

资的同步增长来实现筹资规模的不断增长。明确以下几点:(1)坚持政府补助占主导地位。(2)合理划分各级政府间的筹资责任。东部地区主要由地方财政承担筹资责任;在中西部地区,中央财政要继续承担主要的筹资责任,在省、地(市)、县级财政筹资责任的划分上实行分类管理和区别分担。(3)合理确定农民的筹资责任。广大农民虽然随着经济的发展收入也在逐步提高，但相对城镇居民来讲，收入提高幅度较小，城乡差距仍在加大。维持现有的筹资结构,不轻言增加农民的筹资责任不仅具有制度建设意义,还具有

重大的政治意义。但从中长期发展考虑,应考虑适当增加农民的缴费数额,适当提高其在筹资中的比重。

4.2.1政府加大对新型合作医疗的重视力度

（1）加大中央和地方财政对新型合作医疗的资金的投入:以浙江省为例，合作医疗基金筹资构成中，2006年省级财政占的比例总体为7.9%，市级财政所占比例与省级财政占比基本相同，为7.4%，县级财政占26.7%，个人筹资仍占最大比例，为39.4%，医疗卫生服务作为公共产品，国家应承担起筹资的主要责任。因此，政府应根据财政状况增加资金投入，确保我国新农合的可持续发展。[5]

首先,各级政府财政支出结构要适度向农村社会保障转移,逐步增加对合作医疗资金支持比例,并调整每年的资金投入比例.

其次,政府要把对合作医疗的筹资支出作为政府经常性开支的一部分列入预算,并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业。待时机成熟政府可在农村开征社会保障税,并按养老保险、医疗保险、社会救助等保障子项目分设各项基金,形成农村医疗保障事业稳定的资金来源。

再次,要采取切实可行的措施确保资金到位,同时建立各方出资的约束机制,确保合作医疗出资各方履行其出资责任和义务,尤其要强化各级政府出资责任意识,兑现出资责任。

（2）加大新型合作医疗的宣传力度,让农民对参加新农合的好处有所了解:首先,要做好宣传发动工作,使农民认识到参加合作医疗获得基本医疗保障是每个人的权利,缴纳保费是享受医疗保障权利应尽的义务,使其积极主动参保缴费。

其次,要进行健康理念宣传,引导农民进行必要的健康投资,逐步培养农民科学的健康消费观念,并鼓励其积极进行健康投资。再次，让广大农民认识到新农合的发展趋势，国家对新农合的重视，增加他们参合的信心。

（3）加大对定点医疗机构的管理力度和竞争力度,力争为参合农民提供更好的医疗服务;简化医疗报销的程序,为农民提供方便，从而间接提高农民的参合率。

（4）提供优惠政策：在合作医疗管理中,对参加或利用合作医疗的农民,如提供社区体检服务、积分领奖制等其它优惠措施，将会起到促进、引导的作用。

（5）重视公共卫生，加强人民的预防保健工作，并对公共卫生，预防保健进行宣

传，加大这方面的资金投入，这是从根本上缓解新农合资金压力的有效办法。

4.2.2缓解当前的基层政府信任危机,为新型农村合作医疗在更广范围的推行创造良好的氛围

（1）一方面,需要强化基层政府的服务型政府建设。根据卢梭的观点,政府是因为社会的需要和满足公众利益的要求而存在的,其最根本的职能就是服务职能。服务型政府的实质就是为人民服务的政府,是政府运营的一种基本理念和价值追求。服务型政府追求的是公共利益的实现,以公众利益为中心,以公众的满意度来衡量自己的行为。而新型农村合作医疗关系广大农民的切身利益和社会的长治久安,公共利益性很强,需要基层政府为此做出应有的努力。

（2）另一方面,应该强化透明政府建设。资金问题是个非常敏感的问题,资金使用的来龙去脉应该向农民交代清楚,这不仅有利于监督部分地方一把手随意挪用资金,还有利于增强农民对政府的信任。

只有在农民信任政府的前提下,全社会有了良好的社会环境,新型农村合作医疗才会取得全面成功。

4.3扩大筹资渠道

目前就筹资的渠道而言,主要是农民缴费和政府补助,政府应该通过各种方式扩大筹资渠道,扩大资金的盘子,增强抗风险能力。对集体经济比较好的地区,集体经济可以扮演更多的角色;采取优惠措施,鼓励企业为合作医疗捐助,如有些地方的通信公司在农民办理某些业务时,赠送合作医疗保单,甚至有关的管理部门可以和企业合作,在合作医疗证件等相关资料中提供广告位,企业给予适当的赞助,从而实现“双赢”;鼓励机关、事业单位的职工为农村居民购买“助医券”;大力发展慈善事业,鼓励企业、社会各界为慈善机构提供慈善基金,政府可以吸收慈善基金作为合作医疗基金的补充;福利彩票的积累资金也可以往合作医疗投放等。[6]

在新型农村合作医疗制度建设的初期,多方争取资金,对于消除农民对制度的不信任感、提高农民的保障意识进而促进制度的可持续发展具有重要的意义。

4.4.加快我国经济和法制建设的步伐

（1）抓住当前的发展机遇,加快我国经济的发展,加快我国产业结构的更新换代,努力实现经济增长方式由粗放型向集约型的转变,努力把“蛋糕”做大。只有国家的整体

经济实力上去了,财政才有可能加大对新型农村合作医疗的投入，农民也才有钱去参加新型农村合作医疗，也才能从根本上解决来自农民个人方面的筹资难题。毕竟，经济与文化息息相关，收入高了，生活方式和健康意识才会随之而变。

（2）加快县域经济的发展。考虑到当前新型农村合作医疗资金的来源，必须加快县域经济的发展,国家的资金投入如果没有地方的配套资金,实际效果难以发挥,而地方配套资金的投入相当部分来自地方财政,县域经济发展缓慢，则会出现地方财政补助不合规定等问题，也会影响人民对基层政府的信任。

（3）此外,在发展经济的过程中,要注意中西部地区的发展,努力缩小与东部沿海地区的差距。按照小平同志两个大局的发展思路,在东部沿海地区发展到一定的程度,要加快中西部地区的发展;当前,东部沿海地区慢慢发展起来了,需要加快中西部地区的发展。只有全国经济更上新台阶,区域经济发展的差距缩小了,县域经济发达了,国强民富了,新型农村合作医疗的资金问题就不难解决。

（4）当前,由于相关法律的欠缺,新型农村合作医疗中的资金筹集存在不少的问题。一方面,要加强资金筹集的立法和规范。对资金交纳的数额和期限等都予以明确的规定,对地方政府的配套资金问题也予以规定,这是资金筹集的重要前提。另一方面,对资金的管理也要予以立法。只有有了健全的法制,资金随意被挪用挤占的现象才会杜绝。此外,对资金的支付也应该予以明确,切实保护农民的合法权益.

5小结

针对我国新型农村合作医疗筹资过程中出现的这些问题，我们提出了相应的对策。如在制度设计中的原则设置中，可以采用自愿与强制相结合的原则；筹资模式应改大病统筹为与健康和收入水平相当的筹资模式；为解决流动人口的筹资问题可以设立专门的流动人口临时帐户；针对筹资成本大的问题可以设立、选择多种筹资方式；对于目前政府对农民的投入过少问题可以加大财政投入，重视农民的医疗卫生，加强预防保健，加大对合作医疗的宣传，而加大财政投入的最好选择是加快经济发展；针对地方政府在新型农村合作医疗筹资过程中出现的问题，要加强农民对基层政府的信任建设，同时使合作医疗基金透明化，管理专业化；针对农民个人原因带来的筹资难题，可以考虑从加快经济建设这个角度来解决；至于各方的筹资比例、责任，管理监管方面应该由立法来规范。

参考文献：

1林小志，李士雪，李亚曼新型农村合作医疗筹资面临的问题及应对研究[J]中国初级卫生保健，2007，22（1）：33

2鲁钊阳,曾志伟,李名杰新型合作医疗中的资金筹资问题[J]华东经济管理2007，22（3）：55-57

3秦其荣,江启成,叶宜德.政府主导式农村合作医疗个人筹资方式分析[J]中国公共卫生,2006,22(3):269.

4高广颖,赵亮,魏巍.新型农村合作医疗制度的运行成本和管理成本探讨[J]中国卫生经济,2006,25(2):24-26.

5李翔，谢峰，邓凌云新型合作医疗筹资难的表现、原因分析与政策建议[J]科教文汇2007，（3）：126-127

6李跃平,黄子杰,郑富豪我国农村合作医疗基金筹资模式的分析与建议[J]福建医科大学学报(社会科学版)，2007，8（1）：3-5

综述.

我国新型农村合作医疗筹资方式探讨

摘要：针对我国新型农村合作医疗筹资中存在的问题，国内的许多学者专家进行了研究调查,其看法可谓仁者见仁,智者见智。

关键词：新型农村合作医疗资金筹集;多渠道筹资;筹资模式;国外农民的医疗保障Abstract:As for the problems in the fund-raising of china’s new-type rural corporation medical system,many experts made the researches，and their perspectives are different. Key words:fund-raising of china’s new-type rural corporation medical system;multiple ways of fund-raising;model of fund-raising;medical insurance out of our country “看病难，看病贵”问题仍是困扰广大人民的一大难题，为解决这一难题，政府近年来进行了多次医改，同时也对我国医疗保障实行改革，健全我国的医疗保障体系，如增加了城镇居民的以“大病统筹”为主的医疗保险，在农村则实行新型农村合作医疗制度。由于我国农民占到70%，而农村的卫生资源仅为30%，所以解决“看病难，看病贵”的问题农民的合作医疗至关重要，而资金筹集是任何制度运行的前提。从筹资情况看，虽然新农合的筹集资金在逐年增加,但筹资难问题仍是新农合急需解决的问题.

在合作医疗的具体工作中，江苏卫生厅厅长郭兴华认为要重点探索建立长期稳定的筹资机制。一方面使政府资金按时足额到位，另一方面筹措农民应缴纳的资金.这就应该从农民和政府两方面入手,针对筹资难的具体问题来研究具体的解决办法.在解决农

民问题方面，一是加强宣传力度,现身说法以受益的农民为例,提高参保意识.二是重视预防保健工作，把健康体检落到实处.三是要公开办事程序，执行阳光操作。将“三大目录”即病种目录、药品目录和诊疗项目目录向社会公示，同时对补偿政策、补偿情况、资金的使用和结存情况向社会公布,消除参合患者的顾虑。[1]在解决政府问题方面,一国家和基层政府应该加强对新型农村合作医疗制度的宣传,应该让广大的农民充分了解新制度的种种好处;二应该强化透明政府建设,将资金的收支情况向人民公布,既增加了

人民对政府的信任,又加强了对资金的监督；[2]三是要加大政府对新农合的资金投入;四是科学合理的制订《实施方案》，包括筹资水平、机制、起付线标准、补偿范围、补偿比例和封顶线，都应有科学的测算依据。同时也要考虑到“受益面”和“保障程度”，使两者都有一种最佳的结合点。[1]

除了政府和农民两方外,新农合应该探索多渠道的筹资方式,倡导和鼓励社会经济主体积极参与，一可以实行“一免一优惠”政策，参保农民在各定点医院可以凭《新型农村合作医疗证》免费享受常规性体检；一次住院医疗费用1000元以下部分，享受6%的返利优惠，由定点医院发放优惠券，优惠金额可充抵下年度农户的保费；二参加献血获“合作医疗赠券”中心血站对参加了新型农村合作医疗的农民，每献血200毫升额外给予10元的“合作医疗赠券”补助；三残联的资助参加新型农村合作医疗的低保残疾农民及60岁以上的残疾农民，县残联每人每年分别给予30元和15元补助；四鼓励企业参与，可以以移动、电器产品商的做法为参考。有些地区当地移动公司承诺每年通过新用户入网，预缴话费及年最低消费奖励等多种形式，开展“办理移动相关业务，赠送新型农村合作医疗保单”活动，对相应移动客户群免费赠送一份30元新型农村合作医疗保单；部分地区电器产品商利用合作医疗这一服务平台，经有关部门同意，在乡镇及村口显要位置设置了精美的广告牌，1/4位置是商家宣传自己的产品，3/4位置用于宣传新型农村合作医疗政策及基金使用情况的公示信息，广告架（牌）精美、坚固，大大小小的宣传架为各级政府节约制作成本几十万元，实现了双赢[2]

还有学者提出了改进新农合的筹资模式的建议,具体建议为一、整合财政对农民的优惠政策，在粮食生产区将直补与合作医疗“挂钩”推行.改变传统上门收缴保费的做法,实现低成本、高效率地完成合作医疗所需的向农民筹资的过程,将筹资成本降到最低.

二、调整西部地区和财政困难地区不同财政层级的职责分工,试点的重心应该放在贫困县，因为新型农村合作医疗政策的一个重要目的是要解决农民因病致贫和因病返贫的问题。三、顺应农民心理，改变筹资顺序，创新农村合作医疗的筹资模式.[4]目前我国实施的新的筹资模式即是这种自上而下的模式.[5]

研究一下国外农民的医疗保障方式，有英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度于。即这些国家的农民也享受免费医疗，但受限于我国目前的经济实力，没有能力事实全民医疗，韩国