医院管理制度与岗位职责汇编

第一章行政管理制度

医院领导干部深入科室制度

1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

请示报告制度

为了保证医院各方面的信息迅速传递给院领导，以便领导及时掌握情况，加强组织管理，使各类问题得到快速解决。凡有下列情况之一的，必须及时逐级向有关部门和领导请示报告。

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时，应立即采取抢救措施并及时向医务部及主管院长汇报。

2、重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次临床应用时，应向医务部报告，由医务部转报业务院长批准后，方可开展。

3、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，发现成批药品变质时，应立即向主管的职能部门报告，并逐级向主管院长、院长报告。

4、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务部、保安部报告，以便采取措施，加强监管力度。

5、紧急、重大经济开支报批时，应逐级经主管部门和分管财务的院领导审批，并报院长批准。

6、丢失重要医疗文件、机密文件及档案资料时，应及时向主管院长汇报，并视情节轻报告院长。

7、重要的外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员等，应向有关职能部门报告，并报主管院长或院长批准。

8、制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时必须报告院长办公室或医务部，并经院长审批后方可公布。

9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向医院总值班报告，重大问

10、工作人员出差、院外会诊、参加院外进修学习、接受院外任务等，应向有关职能部门和主管院长报告；中层以上人员以任何原因离开本市时，必须报告院长，得到批准后方可离院。

11、局级以上领导干部住院，所在科室应向医务部、院长办公室及院长报告；省、市级以上领导干部住院应由院长向省卫生厅、市卫生局报告。

12、患者病情危重或死亡后，科室须填写《病危通知单》和《死亡通知单》报送医务部，并通知患者家属，经医务部和主管领导签署意见后归入病案。值班医师及负责医师除积极抢救外要及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任要亲临现场组织抢救。

13、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时，必须及时向医务部和主管院长请示报告。

14、职工发生打架斗殴或与患者发生严重冲突时，科室应立即通知保安部并向主管院长报告，情节严重时报告院长。

15、医院重要的基建、设备、物流等档案资料，一般情况不外借，需要外借复印时必须由牵头部门向主管院长请示，主管院长向院长汇报同意后，方可执行。

院长行政查房制度

一、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。

二、行政查房由院办负责通知，参加人员一般由行院长、院长助理、院办、医务部、护理部、后勤主任组成，参加行政查房的行政管理干部到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作。

三、行政查房采取如下四种方式：

(1)集中听取科主任、护士长的近期工作汇报以及各科室存在工作困难的汇报，时间为5—10分钟；

(2)分组现场检查；

(3)检查各种记录或原始资料；

(4)随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。

四、行政查房分组情况及检查内容：

(一)职能组：

主要检查科室行政管理、考勤和医德医风。具体包括：

1、会议传达、执行情况：

2、各种记录；

3、制度落实情况；

4、管理措施；

5、医德医风、服务态度、?红包?问题；

6、考勤管理情况；

(二)后勤组：

1、电脑系统运行情况；

2、物资管理；

3、环境卫生；

4、水、电、灯、空调、风扇等管理；

5、维修问题；

6、安全保卫、消防情况；

7、药械供应和维修情况：

8、医务人员及病人用餐问题。

五、行政查房的程序：先集中听取科室整体工作汇报，然后分组对口检查，检查完以后再汇总、反馈。

六、行政查房的重点：管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。

七、行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查房前的准备工作。

八、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报。

院科两级管理责任制及奖惩制度

为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，现根据医院实际情况，制定院、科两级奖惩制度。

一、总体要求

医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，医院管理有章，医疗活动有序，严格考核，奖罚分明，使医院逐步走向科学化、现代化管理的轨道。

二、考核方式

考核方式主要采取查问看和暗访、集中与分散、综合与单项等办法并按各项工作的量化标准和主、客观指标进行考核评定。

1、医院接受上级卫生行政部门的年终综合目标管理、等级医院复查考核，以及有关行政部门对医院单项工作和指令性任务的考核。

2、医院组织有关人员每季度对全院各科室的综合情况考核一次，年未进行全年工作的总体考核；各职能处室按分管的工作不定期的对临床各科室的单项工作进行考核。

3、各科室每月对本科室的工作及工作人员履行职责、完成任务情况进行考核。

三、考核内容

1、国家有关卫生政策落实情况，上级下达的指令性任务完成情况。

2、医院各项规章制度执行情况，各级各类人员履行岗位职责情况。

3、医护质量、服务流程方面情况。

5、社会效益和经济效益指标完成情况

6、财务与经济管理方面的情况

7、精神文明和行风建设情况。

8、医院环境和爱国卫生情况。

9、医院安全(包括医疗安全)和社会治安综合治理情况。

四、奖惩办法

1、院级领导在年度考核中，因贯彻执行国家卫生政策不力、指令性任务完成不好、综合目标管理项目没完成、管理不到位或不作为等情况，取消当月奖金。因管理不善、严重渎职，给医院工作造成严重影响的，报医院给予处分。

2、科室负责人在医院的季度考核和年度考核中，不严格执行各项规章制度和操作规程的，无故不参加医院各种会议或不按要求贯彻执行的、不严于管理或奖惩不落实的、出现医疗事故的等情况，除按医院有关规定落实奖惩外，取消科室班子的年终奖励和申报精神文明、先进科室资格，停发一至三个月管理津贴。因管理不善、严重渎职，出现医疗责任事故，给予停发奖金或辞退处分。

3、各级各类工作人员在科室每月的考核检查中，如果没有严格履行岗位职责、不遵守医院各项规章制度、没有完成各项指标、在工作中出现严重的差错事故等情况，科室负责人按医院和本科室的有关规定进行奖惩。如果情节恶劣、影响很坏、拒不改正，上报医院进行辞退处理。

l、院总值班由医院指定的中层干部参加，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜；及时传达上级指示和紧急通知，承接未办事宜。

2、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

3、在值班时间内，需深入科室，巡视检查工作人员工作情况，参加急、危重的人的抢救指导工作，发现问题及时协调解决重大问题及时向院领导式有关上级报告。

4、值班人员要严格坚守岗位，不得随意离院，在院内巡视时，要随身携带手机，以便寻找。

5、值班人员负责处理全院医疗、行政和临时重大事件，及时处理，传达上级指令及紧急通知签收文件，交接来访事宜。

6、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经行政部同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

7、认真交接班，做好值班记录，凡本班未处理完的重要事情，应及时报知院领导和有关科室及时处理。

一、会议制度

(一)职能科室公会

1、院办公会由院长主持，一般每周一次。

2、院办公会由院长、行政机关各负责人参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。

3、议题：院长商定。各职能部门提请院办公会研究决定事宜，可在会上讨论。

4、公会研究决定的事宜，由院长与有关职能部门组织实施。

(二)院周会

1、由院长主持，各职能部门负责人、临床(医技)、科室主任(负责人)、护士长参加。每周一召开。会议精神由各科室(部门)自行向下传达。

2、院周会由院办公室协助院长做好各项准备工作。

3、参会人要做好发言准备，包括：汇报科室工作、成绩与不足、意见与建议等。

(三)院早会

由院长、医务科主持，门诊医生参加，周二早上7：50一8：00进行。会议主要内容：与门诊有关的一切工作和事务。

(四)医疗质量委员会例会

l、由院长主持，原则上每季度一次。主要内容：总结工作，包括医疗质量、危重病人管理、制度落实、服务态度、急危抢救、门诊管理以及业务培训等工作。

2、医疗质量委员会例会由医务部做好各项准备工作。

议由召集人组织、通知。

(六)各主管部门例会、各部门、科室例会按照相关要求执行。

二、会议原则

1、参会人员不得无故迟到或不参加会议。如确因故不能参加者，应事先向召集者说明原因，得到许可后方可不参加会议。否则视缺勤处理。各种会议无故不到者，每次扣20元，院早会一个月内无故不到超过二次的按旷工半天处理。

2、与会人员发言时，尽量采用正确的材料、资讯、数据。畅所欲言，互通有无，允许有不同意见，一切以工作为出发点，讨论时需充分听取别人的意见。一旦形成决议，与会人要按照要求执行。

3、各种会议均要做记录，必要时可形成会议纪要。会议纪要由召集部门负责记录整理，由院办公室打印、发送，并做好详细登记。

4、各参会人员应按照会议要求作好传达、执行工作。必要的要向主管领导反馈执行情况。

5、会议内容涉及机密事项的，与会人员不得对外泄露。凡有违反的，应按有关制度承担责任。

保密制度

为保守医院秘密，维护医院权益，特制定本制度。需全体员工遵守。医院秘密是关系医院权利和利益，经确认在一定时间范围内仅限一定范围人员知悉的事项。

秘密事项包括：

1、重大决策事项中的秘密事项。

2、医院内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告及主要会议纪录和重要的医疗质量管理文件。

3、财务预决算报告及各类财务报表、统计报表。

4、医院职员的人事档案、资料、工资待遇、加薪降薪等。

5、员工的奖金。

6、其它经医院确认的保密事项。

一般性决定、决议、通告、行政管理资料等内部公开资料不属于保密范围。医院秘密的密级分为?绝密?、?机密?、?秘密?三种。绝密是最重要的医院秘密，泄露会使医院公益和利益遭受到特别严重的损害，机密是重要的医院秘密，泄露会使医院权益和利益遭受到严重的损害，秘密是医院一般的秘密，泄露会使医院权益和利益遭受到的损害。

医院的秘级的确定：

1、医院经营发展，直接影响医院权益和利益的重要决策文件资料为绝密级

2、医院的规划、财务报表、统计资料、重要会议纪要、医院经营情况为机密级。

3、医院人事档案、合同、协议、员工工资收入、尚未公开的信息为秘密级。

未经再次标明，为一般性文件。

保密措施：

属于医院秘密文件的制作、打印、复印保存和销毁，由办公室办理。文件的收发、打印、复印、存档、销毁应制定专人负责。

接待工作制度

一、接待礼仪：

1、客人推门进来时，站起来问好。

2、接待人员说话要柔和，面部表情具亲和力。

3、请客人在办公区入坐后，立即通知被访者。客人等待时间如超过三分钟，需奉上茶水。

4、冬天要给客人喝热水或茶水，天气热的时候倒冰水或凉水。

5、倒水时，双手不能拿杯子边缘，要以托盘或手拿杯子底部(或下方)双手送至客人座位前。

6、送水时，以不挡住客人所注目视线的方向为原则。

7、如客人杯里的水只剩下四分之一时，要立即为客人添水。

8、添水时要尽量不弄出声响，可沿杯沿添水。

9、如客人等候的时间较长，要向客人解释原因并可提醒被访人。如有杂志或报纸，可请客人先阅读。

10、客人离开后，要立即收拾客人所坐的地方。椅子要归全。茶杯要收走清洗。

11、如有医院不愿意接待的客人，可委婉地告知对方，被访者已外出，请他(她)联络好再来。

二、电话礼仪

1、接听任何外线时，要报出医院名：你好，阳光女子医院。

2、对方道谢时，要说：不客气。

3、禁止使用任何不礼貌语言、口头语或难听的方言。

5、接待人员语言要统一、规范。语调一致。体现出医院的整体形象。

6、电话里的声音要柔和。切忌让别人电话中听出自己正在聊天或大笑而破坏医院形象。

三、办公形象及卫生

1、要随时保持办公区地面、桌面、茶几清洁。桌面、茶几要保证没有灰尘及杂物。

2、上班时不准披头散发、穿拖鞋、画浓装、穿吊带衫：不准在办公区聊天或大声说笑、吃零食。

3、重要客人来访时，要及时通知被访人员，不得怠慢。

办公室工作制度

1、拟定医院的工作计划，总结及各种文件等，并负责监督执行，编写大事记，主管全院往来行政文件的收发登记、转递传阅、催办督办、立卷归档，办理上报或下发的有关文件。

2、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查研究，向领导提供可行性方案的建议，起到参谋作用。

3、安排各种行政会议，记好会议记录。

4、负责保管和正确使用医院的公章、介绍信。

5、负责公布院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院长批示，并督促检查。

6、做好外勤公关、通讯联络，人员接待及群众来信来访等工作。

7、负责院通讯工作，包括信件、文件和传真等的转送、邮递、拍发等工作。

8、根据院长的批示，对各科室的某项工作进行协调。

9、负责医院的档案管理二作。

10、负责处理医院领导临时交办的其它工作。

公文处理规定

第一条(目的)

为使公文处理工作规范化、制度化、科学化，根据《国家行政机关公文处理办法》和黑龙江省人民政府办公厅文电处编印的《行政机关公文处理实用教程》和医院的实际情况，特制定本规定。

第二条(公文处理原则)

公文处理工作必须做到及时、准确、安全，并严格执行国家有关保密法律、法规和本医院有关保密规定，保守秘密。

公文由院长办公室统一收发、分办、传递、用印、立卷、归档和销毁。通过会议等途径收到的公文，收文者应当及时交院长办公室登记处理。

第三条(公文种类)

根据《国家行政机关公文处理办法》，公文种类主要包括命令(令)、决定、公告、通告、通知、通报、议案、报告、请示、批复、意见、函、会议纪要。其中适用于本医院的常用公文种类主要有决定、通知、通报、报告、请示、批复、函、意见、会议纪要，具体适用范围如下：

(一)?决定?适用于对重要事项或者重大行动做出安排，奖惩有关单位和人员。

(二)?通知?适用于转发上级机关和不相隶属单位的公文，发布规章，传达有关单位需要周知或共同执行的事项，任免干部。

(三)?通报?适用于表彰先进，批评错误，传达重要精神或者情况。

(四)?报告?适用于向上级机关汇报工作，反映情况，答复上级机关的询问

(五)?请示?适用于向上级机关请求指示、批准。

(六)?批复?适用于答复下级单位请示事项。

隶属的有关主管部门请求批准等。

(八)?意见?适用于对重要问题提出见解和处理方法。

(九)?会议纪要?适用于记载、传达会议情况和议定事项。

第四条(公文格式)

公文一般由公文名称、秘密等级、紧急程度、发文字号、签发人、标题、主送单位、正文、附件说明、成文同期、印章、附件、抄送单位、印发单位、印发日期等部分组成。

公文各组成部分的要求如下：

(一)公文名称臵于首页上方，一般由发文单位名称加公文种类(或)?文件?两字组成。联合行文，公文名称中的主办单位应当排列在前。

(二)秘密公文，应当按照国家秘密密级具体范围的规定，在首页右上角分别标明?绝密?、?机密?、?秘密?。

(三)紧急公文，应当在首页右上角秘密等级之上分别标明?特急?、?急件?。

(四)公文的发文字号，包括单位代字、年份、序号，臵于公文名称之下并居中；联合行文，只标明主办单位发文字号。

(五)上报的公文，应当在发文字号的右侧注明?签发人：×××"。联合上报的公文，只需注明主办单位签发人姓名。

(六)公文标题，应当完整、准确、简要，即一般应当标明发文单位名称、公文。主要内容和公文种类。标题中除法规、规章名称加书名号以及并列的几个单位名称之间可加顿号外，一般不用标点符号。批转或转发的公文，标题中不冠发文单位名称，但应当在文末或标题之下写明。会议通过的文件，应当在标题之下、正文之上注明会议名称和通过日期。

(七)除?会议纪要?外，公文应当标明主送单位名称。主送单位名称一般

(八)公文如有附件，应当在正文之下(间隔一行，空两格)、成文日期之上加附件说明，标明附件顺序和名称，或在正文相关处用括注标明?见附件?等字样。但正文标题中已标明所批转、转发、印发、抄送、转报、发布的文件，不加附件说明，也不标注?见附件?等字样。附件应当在用印页之后另起一页，并尽可能与正文装订在一起；如附件篇幅较大，制作复杂，可分装订，将在附件首页的左上龟注明发文字号。

(九)成文日期，以领导人签发的日期为准；联合行文，以最后签发单位领导入的签发日期为准。成文日期应当写明年、月、日。

(十)除?会议纪要?和翻印的文件外，公文应当加盖印章。联合上报的非法规性文件，由主办单位加盖印章。用印应当端正、清晰、上不压正文，下压成文日期。用印页如无正文，应采取调整行距、字距的措施加以解决，务使印章与正文同处一面，不得采取标识?此页无正文?的方法解决。

(十一)抄送单位名称臵于印发单位和印发日期栏之上。

(十二)印发单位名称和印发日期臵于抄送栏之下，印发f=1期以送印日期为准。如需注明印数，应当注在印发栏之下并居右。

(十三)公文应当在每页下方居中用阿拉伯数字标注页数。

第五条(公文办理)

公文办理分为收文办理和发文办理，收文办理一般包括收文、拟办、承办、传阅、督办、立卷、归档、销毁等程序。发文办理一般包括拟稿、审核、签发、登记、缮印、校对、用印、发送、立卷、归档、销毁等程序。

(一)收文办理

1、收文：由院长办公室指定的文秘人员负责进行签收、拆封、登录。

2、拟办：根据公文内容和性质，由院长办公室秘书提出拟办意见，送领导

紧急公文，应当提出办理时限。

3、传阅：本医院公文传送，由院长办公室文秘人员负责送交领导或有关部门，并建立签阅(退)制度，随时掌握公文去向，以免漏传或延误。为了加速公文酌流转速度、提高工作效率，本医院公文传阅时间规定为，院长室领导每件公文每人阅批时间为3天，部门每件公文阅处时间为2天。如遇特殊情况需延长阅处时间，应当及时向院长办公室说明。

4、承办：承办部门接文后，应当抓紧办理，及时答复办理结果并将该结果写在该文件的传阅单上，不得延误、推诿。对不属于本部门职权范围或者不适宜本部门办理的公文，应当迅速退回院长办公室并说明理由。凡涉及其它部门的问题，主办部门应当主动与有关部门协商，有关部门应积极协作配合。

5、督办：本医院公文督办由院长办公室负责，对重要事项的督办情况，要及时向领导汇报；对在规定时限内没有答复的部门，要及时向有关部门查议逾期原因。

(二)发文办理

1、拟稿：草拟公文，要按规定的发文稿纸格式逐项标明。草拟公文要求做到：

(1)符合国家有关的法律、法规、规章及本医院的有关规定，所提措施和办法切实可行。如提出新的政策性措施或者超出现行规定范围的，应当加以说明 (2)情况属实，观点明确，表述正确，层次清楚，前后照应，文字精炼，篇幅力求简短。

(3)用字用词准确、规范，标点妥贴，字迹清楚。使用简称应当前后一致，一般先用全称，加以说明后再使用简称。

(4)人名、地名、单位名称、数字、时间准确。除成文日期、部分结构层次

使用汉字外，公文中的数字应当使用阿位伯数字。

(5)引文准确无误，删节得当，必要时注明出处。引用公文应当列出标题，并在标题之后用括注标明发文字号。

(6)根据公文内容，正确使用文种。

(7)结构层次序数，第一层为?一?，第二层为?(一)?，第三层为?1?，第四层为?(1)?。

(8)使用国家法定计量单位。

2、审核：本医院公文一律先核后签，公文送领导签发之前，必须经院长办公室进行审核，并由院长办公室负责送领导签发。未经核稿，不得送领导签发，审核的重点是：

(1)有无必要行文，发文规格是否恰当。

(2)公文内容是否符合有关的法律、法规、规章及本医院的存关规定；与本医院过去发出且继续生效的公文有无矛盾：是否具有可操作性.

(3)文种和密级的使用是否准确，公文格式是否规范。

(4)层次是否清楚，布局是否合理，文意是否周全，表述是否简洁、通顺、确切。

3、签发：公文应当按签发权限送领导人签发。

(1)政策性强、涉及面广的重要公文，包括重要的?请示?、?报告?、?通知?等，一般由院长签发。

(2)内容属于副院长、总工程师分管范围的公文，可由副院长、总工程师签发；如同时涉及其它副院长分管范围的，应当先送其他副院长审核或者会签。签发人要署姓名和日期，并对公文全面负责。经领导签发的文稿，不得擅自改动；如必须改动，应报经签发人同意。