核技术应用项目竣工环保验收申请登记卡

附件三：

核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

（填写环境保护登记卡的项目）

项目名称医用x射线装置应用项目建设单位寿张镇卫生院（盖章）法人代表丁兆泗联系人及联系电话6838292

通信地址寿张镇南大街188号邮政编码252316

建设地点门诊楼一楼建设性质新建□改扩建□技改□（画√）总投资（万元）10万元环保投资（万元） 2.5万投资比例25% 环评登记表审批部门、文号及时间聊城市环保局聊环辐证【15561】号

建设项目开工日期、试运行日期2009年12月

工程占地面积 m2建筑面积 m2审批登记部门主要意见及标准要求：

项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）：

污染防治措施的落实情况：

废水排放情况

用水量

（t/d）

废气

排放

情况

处理

设施废水排放量

（t/d）排气筒

高度及

去向废水排放去向

噪声排放情况产生噪声设备

及个数固体废物

排放情况

产生量

（t/a）

周围噪声

敏感点及个数

去向

建设单位对其他环境问题的说明：

负责验收的环保行政主管部门登记意见：

注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。