12_100例病案首页质量分析及对策

由表2所见,病案首页书写没有缺陷的占10.3%;缺项数在1～5项者占75.5%;缺项数在6～9项者占11.6;而缺项数在10项及以上者占2.6%。除很少一部分问题较严重外,大部分存在的问题比较轻微,病案首页中缺项漏项现象较前明显提高。

　表32007年1月至8月病案首页缺项对照统计

缺项数1月构成比%8月构成比%

　0010.3

　1 1.8512.9

　2 1.3915.8

　3 5.619.9

　49.315.5

　5 6.511.4

　68.33 6.2

　712.0 2.1

　8 6.94 1.2

　97.87 2.1

>1040.3 2.6

由表3所见,病案首页填写中没有缺陷的明显提高,由原来的0提高到10.3%,现在缺项数最多达10项以上的明显减少,由原来的40.3%降到2.6%。病案首页的填写质量大大提高,效果显著。

4　体会4.1医院领导层高度重视　院长亲自抓病案质量,将病案质量管理工作作为今年工作的重点。由主管业务的副院长主持召开院病案管理委员会会议,由各科主任及高年资老专家参加,讨论并制订了《病历质量管理暂行规定》,并作为红头文件下发给各科室。

4.2住院处对医生开出的住院证进行考核　增加了住院处人员的责任感,住院处在病案首页录入前要核实病人的姓名及相关信息,保证信息的准确性。

4.3病案室对每天所有出院病案的首页进行考核,对病案首页中的每一项内容量化打分,每个月将考核结果上报医务处,对存在问题严重的科室及相关人员全院公示,并给予相应的经济处罚,列入年终评比参照条件。

病案质量管理不能只靠一个科室一个部门,而是在医院统一领导下多科室多部门的共同协作,并尽量把问题解决在终末检查之前。

参考文献

1　程杰梅.病案首页书写质量存在的问题及建议.中国病案[J], 2007,8(7):18

2　斯瑛.病案首页填写缺陷分析及建议.中国病案[J],2007,8(8): 25

12,100例病案首页质量分析及对策412000　株洲市　湖南省株洲市一医院信息科　周斐青

病案首页高度浓缩了病案中最具价值的信息,包括病人的基本信息、诊疗信息、经费信息,是住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据,是医院管理、决策以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料,也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。及时、准确、全面、规范的填写病案首页尤为重要。目前临床医生还没有充分认识到填写好病案首页的重要性,病案首页填写存在着不少缺陷,影响了证据的准确性。现对我院2006年1月～6月住院病案首页质量进行分析,报告如下。1　资料和方法

1.1资料来源　资料为我院2006年1月～6月12,100份住院病案首页。

1.2分析方法　根据卫生部医发〔2001〕286号文件实行的新住院病案首页要求,对病案首页填写情况进行全面评价。

2　结果与分析

12,100份病案首页中,存在填写不规范缺陷的病案首页有996份,缺陷率8.23%。共查出缺陷1026项,其中医师签字项目缺陷数最多,一般情况和出院诊断项目缺陷次之(表1)。　表1病案首页填写缺陷情况分析

项　目缺陷数缺陷构成比(%)

医师签字46345.13

一般情况16916.47

出院诊断989.55

出院情况71 6.92

确诊日期63 6.14

手术情况37 3.61

损伤、中毒的外部因素35 3.41

诊断符合情况28 2.73

医院感染14 1.37

门、入院诊断12 1.17

随诊期限100.98

实际住院天数80.78

入院情况60.58

输血品种60.58

血型40.39

病例分型20.19

合计1026100.00

2.1主要缺陷分析

2.1.1基本情况　(1)姓名错填,主要表现在一些谐音字上,如刘凤误写成刘风,导致姓名检索困难;(2)出生年月、年龄错填,如将11个月的儿童误填为11天,造成编码人员将儿科疾病编入新生儿疾病“围生期的P编码”中,影响了新生儿疾病发生率的统计;(3)身份证号漏填;(4)工作单位及住址

《中国病案》2008年第9卷第1期?23　?

漏填或不详细,如只填“株洲市某区或某省某某市”;(5)电话号码漏填或错填;(6)联系人漏填。以上情况直接影响了患者出院后随访及拖欠费用催缴工作,给医院造成一定的经济损失。

2.1.2出入院情况　(1)出院日期误填,影响平均住院日的统计工作;(2)确诊日期漏填或误填为出院时间,影响了三日确诊率的统计工作;(3)病人入院是否危、急、一般情况漏填,影响危重病人数的统计。

2.1.3诊断情况　(1)主要诊断选择错误,有些医生为提高治愈率,把治愈的次要诊断作为主要诊断。如一位心内科病人以“上呼吸道感染(已治)”为主要诊断,“肺源性心脏病(好转)”为次要诊断,应选择好转的“肺源性心脏病”为主要诊断,而治愈的“上呼吸道感染”为次要诊断。症状体征如腹痛、发热等也经常被医师用作主要诊断。(2)不明确部位,如“不全瘫痪”未写明是上肢、下肢还是四肢。(3)肿瘤诊断不明确,如“消化道肿瘤”未指明良性、恶性、动态未定及具体部位。(4)外伤疾病性质描述不清,如“颅脑损伤”未指明是开放性还是闭合性。(5)使用英文缩写,如用BPH代替前列腺增生、用NHL代替非霍奇金氏淋巴瘤等。(6)使用不规范的英文缩写,如“MM和M.D.S”均表示“多发性骨髓瘤”。(7)使用中英文混写,如“Mirizzi综合征”为“胆囊结石并胆囊炎”、

“Jodd瘫痪”为“癫痫后瘫痪”。(8)自创性简写,将病态窦性综合征简写为病窦;亚急性感染性心内膜炎简写为亚细。(9)损伤、中毒的外部原因填写笼统,如“车祸”查病史仍未明确是机动车相撞还是机动车与行人相撞,是驾驶员、乘客还是被撞者;“中毒”未写明是意外还是自杀。(10)书写不完整,如“肺癌术后”应写明“肺癌术后化疗或放疗”、“骨折术后”应写明“骨折术后拔除内固定”。

2.1.4院内感染情况　有些医生把病人在住院期间出现的“上呼吸道感染”、

“肺部感染”等漏填或只填在出院诊断中,正确的填写应该是既要在医院感染栏填写也需在出院诊断栏填写。

2.1.5出院情况　(1)病人是“治愈、好转、未愈、其他”应按治疗结果如实填写,有的医师片面追求治疗效果,自行放宽疗效标准,把属于“好转”的疾病填作“治愈”,把“未愈、自动出院”填作“好转”,甚至把“死亡”按“自动出院”填写,这样既提高了科室的治愈好转率,降低了病死率,同时又省去了死亡病例讨论和病历书写的工作量。(2)还有医师将“正常分娩、骨折术后拔除内固定”等治疗结果在“治愈”栏打钩(应该在“其他”一栏打钩)。(3)有的医师只填主要诊断的转归情况,其他诊断一概不填,影响单病种及疾病构成统计。

2.1.6手术情况　(1)已做手术首页上却只字未填。(2)手术切口分类填写错误,如“胃大部分切除胃空肠吻合术”应为Ⅱ类切口,却写为Ⅰ类切口;或者将切口与愈合情况填写颠倒。

(3)手术名称使用不规范的英文缩写,如用P.P.H代替痔粘膜环切术、LC代替腹腔镜下胆囊切除术等。(4)手术名称不完整,如子宫全切/次全切术,应写明是哪一种术式(腹式/阴式/腹腔镜)进行的子宫全切/次全切术。(5)麻醉方式漏填或填写不全,如全麻未写清是气管插管全麻还是静脉全麻。

(6)手术日期填写不准确,影响择期手术的统计。

2.1.7其他　主要有血型、随诊等项目漏填。

2.2缺陷原因分析2.2.1医务人员对病案首页质量重要性的认识不足,缺乏严谨的工作态度和较强的工作责任心。缺陷率最高的是医师签字,其次是一般情况,这足以说明病案首页基本信息缺陷主要是由于医师责任心不足造成。很大部分医师不重视病历质量,未能在病人出院后及时做好相关工作,导致主任无法及时质检、签名。

2.2.2医师未能正确掌握病案首页书写规范,尤其是对新病案首页使用ICD-10编码的基本原则不了解,因此造成诊断书写不规范、转归判断不准确等。

2.2.3实习生、进修生不了解ICD-10的诊断原则,科主任、上级医师因工作繁忙,只顾签名而没有仔细审改学生书写的病案,经常造成病案首页填写错误。

2.2.4缺乏与病历质量相关的管理制度和约束机制,导致医务人员对病案书写质量不重视。

2.2.5医师的法律意识淡薄,对病案是医疗纠纷的法律依据认识不足,忽视病案书写的及时性、规范性、系统性。

3　对策

3.1病案质量是医疗质量的一个重要组成部分,是医师工作质量和业务素质的体现。及时、完整、准确地书写好病案的各项内容,是医师的职责。每位医师都应以高度负责的态度,力求全面具体,正确无误地填好每一份病案首页。

3.2医院定期组织《病案首页书写规范》、《ICD-10国际疾病分类》和《疾病诊断依据和治愈好转标准》培训,提高对各项规范的执行能力。新毕业分配的医生、实习医生和进修医生实行岗前培训,从源头上把好病案首页信息书写关。

3.3上级医师要加强对病案的环节质量管理,发现问题及时反馈经治医生,及时纠正缺陷;充分发挥三级质控网络的作用,严格按有关质量控制标准使病案质量规范化、系统化。组织专家对病案首页缺陷进行及时检查,发现缺陷及时通知经治医生修改。

3.4不断提高病案管理人员的业务素质,编码员不但要有相当的医学知识外,还要不断更新知识,参加医学继续教育,遇疑难病症与临床医师联系,共同准确完成病案首页信息。3.4病案管理委员会要制定和完善医院病案管理的相关制度和规定,每月进行归档病案质量抽检,评选最优病历和最差病历,并与书写者的奖金挂钩。

3.5组织学习相关法律法规和规章制度,如《医疗事故处理条例》等。强化法制观念,使每个临床医师都认识到自己记录的每一项内容都代表着重大法律责任,明确自己的职业风险和应承担的法律责任,客观、准确、及时地记录每项目内容。

参考文献

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?24　?《中国病案》2008年第9卷第1期

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》，对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点：医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现缺失的情况。关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定，对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在的质量问题。依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和信息系统，详细论述如下：医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断，依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板，最终导致所有病历内填写的内容大同小异。医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析 2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。 4、医患沟通病人及医师无签名。 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民国统计法》、《病历书写基本规》等相关法律法规，制定本规。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则

病案首页数据上报要求

附件3 病案首页数据上报要求一、上报文件类型及文件命名规则格式：表号_机构名.DBF, 各表文件格式均采用DBF格式。举例：河北省人民医院2011年“卫计统4-1表”文件名为：N041_河北省人民医院2011年.DBF 病案首页按年度各形成一个数据文件。上报ICD-9 CM3和ICD-10字典文件和重点手术、疾病编码目录要求为EXCEL文件。注：目前直报系统已经支持导入zip格式的压缩文件，压缩文件的命名无要求，但是压缩文件内部的dbf文件必须按照以上规范命名，并且压缩文件只能为zip格式。二、上报文件格式 a)病案首页格式:卫计统4-1住院病案首页表字段名类型是否字段含义序USERNA VARCHAR2(60) N 机构名称 1 YLFKFS VARCHAR2(100Y 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100Y 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100N 病案号 5 XM VARCHAR2(100Y 姓名 6 XB VARCHAR2(100Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) N 年龄9 GJ VARCHAR2(100Y 国籍10 BZYZSN NUMBER(4) Y (年龄不足1周岁的)年龄(月) 11 XSECST NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克) 12 XSERYT NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重(克）13 CSD VARCHAR2(200Y 出生地14 GG VARCHAR2(200Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100N 职业18

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。 4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据； 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

医疗质量分析报告个

X X X 医疗质量周分析报告医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。一.病历存在的问题： 1.病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2.部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。 3.各种医疗文书缺签字或签字不及时。 4.抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。二.科室质控存在的问题：个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。三.医疗安全问题：本周我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措

施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。四.服务及工作态度问题在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。五.整改措施 1.针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。 2.加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。 3.要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么? 病人需要的是终极服务!什么是终极服务?就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。 4.严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。 XXX

病案书写质量评估机制

病案书写质量评估机制一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、《评估标准》的制定原则: (一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 (二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。 (三)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。三、操作程序: (一)医疗记录设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。

如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。 1 90分以上为甲级病历; 89~75分为乙级病历; 75分以下为丙级病历。四、各项说明: (一)单项否决: 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。实际情况中,病历中可能出现类似单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及,评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现。第二条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中,不得有误。

2020年上半年病历质量分析总结与改进措施

上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素 2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只

记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。 2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 2.4 医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 2.5 病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 2.6 个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 3 改进措施 3.1 指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续

病历质量分析

幻灯片1 病历质量分析主讲人：褚成锐幻灯片2 ●1、病历书写的原则； ●客观、真实、准确、及时、完整、规范 ●二、存在的问题； ●1、模板不统一，要求全院统一格式； ●2、禁止非本病员的一切病历书写记录； ●3、禁止代签、冒签他人的签名； ●4、知情同意告知书签字太随意，不规范（授权书、告知书签名人、指印）患者意愿表述； ●5、手术分级管理； ●三、28项单项否决； ●首页，患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 ●入院记录未在24小时内完成，单项否决 ●主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决 ●首次病程记录未在8小时内完成或由非执业医师书写，单项否决 2017-9-13 幻灯片3

2017-9-13 幻灯片4 ●主治医师首次查房未在48小时内完成，单项否决 ●每周缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录，单项否决 ●诊疗过程中严重违反规范和用药原则（包括剂量）单项否决。过程欠合理，调整欠及时酌情扣2--5分。 ●抢救记录未在抢救结束6小时内完成，单项否决。 ●缺各种重要有创诊疗措施知情同意书，单项否决 ● 2017-9-13 幻灯片5 ●按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批而未审批的单项否决 ●缺术前小结，单项否决（到急诊即手术的除外） ●缺手术知情同意书，单项否决，无患方签字视作缺失（下同） ●麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查表和手术风险评估表；缺失其中任一项记录单项否决 2017-9-13 幻灯片6 ●缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决 ●术中改变预定手术方案未履行知情同意，单项否决 ●缺术后首次病程记录或术后谈话记录，单项否决 ●出院（死亡）记录未在24小时内完成，单项否决 ●死亡病例讨论未在一周内完成，单项否决 2017-9-13 幻灯片7 ●缺输血（血制品）知情同意书，单项否决。（需再次或多次输血的应在知情同意书中告知） ●无输血前化验检查，单项否决 ●非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决。授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 2017-9-13

病案首页1649份质量分析及持续改进

病案首页１６４９份质量分析及持续改进发表时间：2015-01-16T10:56:35.243Z 来源：《医药界》2014年9月第9期供稿作者：文艳 [导读] 病案首页是归档病历的第１页，是整份病历各方面重要信息的缩影。文艳（四川成都市都江堰市人民医院四川成都６１１８３０）【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９【摘要】目的：为提高病案首页的质量，增强医务人员对病案首页的认识，加强首页的日常监督管理。方法：对某院２０１４年１－６月２２个临床科室的归档病历随机抽查，对首页存在的缺陷进行归纳、分析，提出持续改进措施。【关键词】病案首页；质量；持续改进病案首页是归档病历的第１页，是整份病历各方面重要信息的缩影。是医院管理采集统计信息指标的来源，也是诊断相关分组（ｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ，ＤＲＧｓ）的数据来源，病案首页的质量直接为评估医院医疗效率和质量，合理利用医疗资源等提供依据。在日常病案质控管理工作中将病案首页质量控制纳入常规，是一种必要的手段。现将某三乙医院随机抽查１６４９份病案首页质量分析如下：１．资料和方法随机抽取某院２０１４年１－６月２２个科室１６４９份归档病历，检查病案首页填写情况。其中４８４病案首页存在不同程度的缺陷。２．结果：２．１有２１２份存在病人基本信息或首页其他项目填写不全。易漏填的内容有工作单位及地址、联系人的地址、身份证号码等，分析其原因多为急诊患者在入院时提供信息不全，在住院期间主管医生未给予及时补充采集。２．２与输血相关的信息漏填写有７６份：如血型、使用输血品种及数量、输血反应漏填。消化内科、肿瘤科、骨科等输血科室，存在病历中有输血但在病案首页上未填写血型，或输血品种、数量误填写、无输血反应应在空格栏划上“－”。２．３抗菌药物名称未按规定填写有３７份 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物未填写，住院期间是否应用抗菌药物填写错误。２．４首页无主治医师及住院医师签名有２９份个别科室在执行签名时存在认识不足，主管医生职称为副主任医师的，仅在副主任医师栏签名，主治医师、住院医师签名栏空白。但根据相关规定，当副主任医师管床时，其只能担当住院医师身份，可签名在住院医师栏，而主治医师、副主任医师栏由其实查房医师签名。２．５与手术相关的信息漏填１３份：如手术操作名称漏填、麻醉医师未签名、术者／Ｉ助／ＩＩ助未签名、手术级别填写错、切口愈合错填或漏填。易漏填写手术信息为局麻手术，局麻手术的麻醉者为手术者本人而未给予填写。主管医生对手术信息填写缺乏严谨性，导致信息不全。２．６损伤和中毒的外部原因错填或未填有１１份因外伤致钝挫伤未进行手术的，其损伤的外部原因易漏写。２．７主次诊断选择错误６份病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断［１］为主要诊断。而在实际工作中，临床医生往往对此规则知之不多或把握不严，导致主次诊断在选择上出现错误。这将直接影响到病案首页的质量，也不能为诊断顺位提供准确信息。出院诊断名称填写不全有６份。内科诊断较多的，主管医师简化只填写前两、三个诊断。２．８未按照国际疾病分类标准（ＩＣＤ－１０）进行正确分类有４份临床医生对编码知识掌握不好，对难编码的疾病不给予填写或乱填写，导致病案首页不能反映本次疾病诊治情况，严重影响病案质量。３．持续改进３．１医院应加强病案首页管理的培训工作，提高每一位医务人员对病案首页的认识。病案首页是住院病案的浓缩。能否正确填写首页信息直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等［３］。３．２病案首页的质量由多个环节的人员共同把关，各环节负责核查上一级信息的准确、真实性，形成一个循环监督的机制［３］。如病人基本信息不全应从规范入院处工作流程着手，充分与患者及家属进行沟通，取得配合，要求患者或家属在入院时提供全面、完整基本信息，入院处工作人员给予指导与帮助。对于三无人员无法提供姓名、年龄、身份证号码、住址等信息的，应在住院期间由主管医师给予及时补充，力争基本信息完整。输血病历病案首页的填写及审核工作应消化内科、肿瘤科、骨科易进行输血的科室相关医生要将输血信息填写完整、准确，科级审核要发挥好作用。重视国际疾病分类编码、手术与操作编码工作。若临床医师对病案首页主要诊断的填写不规范，会直接影响ＩＣＤ－１０编码工作的准确率，势必要影响到该院医疗质量的整体水平，使统计指标失去准确性、科学性及可信度［４］。医院病案编码人员要努力提高自身业务水平，掌握相应的医学基础知识，对临床医生编码工作进行指导。３．４医院应加强信息系统建设的力度，借用信息技术平台，使病案首页上的填写项目，如基本信息、疾病诊断信息、手术麻醉信息、妇幼信息、病理检验结果、药物过敏、输血抢救及医疗费用信息等内容不仅能自动导入病案首页中，而且要充分保证其导入内容准确、完整和及时。［５］医务部、质管办、病案科需协调好与信息科与临床医生在病案首页信息对接中的关系，以减少医生手工填写病案首页为目标，采用现代信息技术将病案首页填写完整、准确、及时。３．５医院等级达到卫技委要求的，可加入卫技委《医院质量管理系统》（ＨＱＭＳ）及全国抗菌药物监测网等，可有效促进本院病案首页工作的规范性。这些系统要求对接的数据都来源于病案首页，若首页不完整或数据不准确，其反馈的信息失真，将促进医院根据错误编码对相应病案首页进行改进。参考文献［１］严卫萍．２０１２版病案首页填写存在的问题及改进措施［Ｊ］．中国病案，２０１２，１３（８）：１７－１９．

病案书写质量评估机制

病案书写质量评估机制一、目的：用于规病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。（三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病

历。90分以上为甲级病历； 89～75分为乙级病历； 75分以下为丙级病历。四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。第三条无入院记录入院记录容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时由执业医师完成。

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率

定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病

季度病历总结

2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况 2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。表1 2016年第一季度病历质量检查统计图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率 204060801001月份 2月份 3月份日期百分比抽查率(%) 甲级病案率(%) 二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。

其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计

图3 2016年第1季度前五位缺陷统计 1020304050 6070801月份 2月份 3月份月份次数三、整改措施 1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。 2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。 3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。 4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。 5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。

2016年上半年病历质量分析总结与改进措施

往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。 2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 2.4 医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 2.5 病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 2.6 个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 3 改进措施 3.1 指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面

中医住院病案首页数据填写质量规范1

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准

病历书写质控管理制度

酒泉市中医院病历书写质控管理制度住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。一、住院病历三级质控（一）、一级质控 1、一级质控员：住院医师。 2、质控内容：负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。（二）、二级质控 1、二级质控员：科主任、护士长。 2、质控内容：（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。（2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。（三）、三级质控

1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。 2、质控内容：（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。二、门（急）诊病历质控质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。

病历质量检查总结分析2015

病历质量检查总结分析 2015年2月抽查9份病历：病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、医患沟通病人及医师无签名。 4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知

单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施：整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。