病历1
陈让义执业医师查房记录
2015年08月03日09:00
患者周俊童年男性，10岁6月，因"恶心呕吐腹泻3天，加重伴无力1天"入院；患者3天前因进食不规律后出现，上腹疼痛、伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100毫升，嗅觉酸臭味，腹泻、一天5-8次量中等，为鸡蛋花样大便，无活动后胸闷、胸痛，无咳嗽、咯血，无明显无力，无发热、畏寒，无双下肢疼痛、苍白，无咳嗽、咳痰，无胸痛、无黑矇、晕厥，无心悸，无反酸、烧心、黑便等不适，病初未引起重视，并给予相应治疗，近1天来上述症状加重伴乏力、尿少，精神、饮食差，就诊于当地卫生室自购药物口服治疗，具体用药、用量不详，病情未见明显好转，为进一步方便诊治就诊于我院门诊，门诊以“急性肠炎”收入院。起病来，患者精神、食欲、睡眠皆差，大次数最多、小便次数减少、色黄；体力下降，体重改变不详。查体：T、37.5O C、P:90次/分、R：26次/分、BP：未测量，身高125cm，体重：25kg，急性病容，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，充血发红；颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音和杂音；腹平软，剑突下轻压痛，下腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢无浮肿。
辅查：血常规：红细胞总数：10.12/L红细胞平均体积：99.4fL血红蛋白含量：34.4pg血小板平均体积：10.8fL，肝肾功能：白蛋白：34.0g/L，电解质：
ca:2.00mmol/L，K:3.00mmol/L,尿常规：未见明显异常。
二、诊断及诊断依据
1.急性肠炎
依据：童年男性，合并恶心、呕吐，腹泻3天，加重伴无力1天，查体患者上腹疼痛、伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100毫升，嗅觉酸臭味，腹泻、一天5-8次量中等，为鸡蛋花样大便，近1天来上述症状加重伴乏力、尿少，精神、饮食差，需行辅查明确。
三、鉴别诊断及依据：
1.小儿腹泻病：小儿腹泻病是有不同病因引起的疾病，临床表现为腹泻及呕吐，严重可引起脱水及电解质紊乱。本病是婴幼儿时期的常见病之一。大便呈稀便、水样便、黏液便或脓血便；大便次数比频繁。辅查故可以鉴别。
2.消化性溃疡：典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关，持续时间多较心绞痛长，可有上腹部压痛；可行上消化道钡餐或胃镜鉴别
3.胆囊炎：多予进油腻食物相关，典型者表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射，伴发热、畏寒、黄疸，恶心呕吐等，可行血常规和B超来鉴别
四、入院时处理措施：
1、予完善相关检查：血尿常规，肝肾功能，电解质，大小便常规等
2、给予氨苄青霉素抗炎；
3、盐酸消旋山莨菪碱减痉止痛；
4、维生素C、维生素B6、辅酶A、三磷酸腺苷二钠补充能力、调解电解质平衡；
5、西咪替丁保护胃肠粘膜；
6、待上级医生查房。
7、必要时转上级医院治疗。
五、以上在陈让义执业医师的指导下进行。
上级医师签名：
住院医师签名：
2015年08月03日下午09:00分
2015年08月04日 08:30
今日查房患者诉腹胀、腹泻、较前明显好转，无恶心、呕吐等不适，精神、饮食较前好转、查体：T、37.5O C、P:90次/分、R：26次/分、急性病容，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，充血发红；与入院时好转，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音和杂音；腹平软，剑突下轻压痛，下腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢无浮肿。治疗方案同前。
医生签名：
2015年08月05日 09:00
今日查房患者诉腹胀、腹泻、好转，无恶心、呕吐、等不适，精神、饮食睡眠较前好转、无头疼、头晕、胸闷气足、等不使用。查体：T、37.0O C、P:80次/分、R：23次/分、急性病容，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，稍充血发红；与入院时好转，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音和杂音；腹平软，剑突下轻压痛，下腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢无浮肿。治疗上停用盐酸消旋山莨荡注射液、余治疗方案不变密观病情变化。
医生签名:
2015年08月06日 09:00
今日查房患者诉腹胀、腹泻、较前明显好转，无恶心、呕吐等不适，精神、饮食较前好转、查体：平稳，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，无充血发红；双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；腹平软，剑突下轻压痛，下腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢无浮肿。请示陈让义执业医师查看病人后，治疗上停用氨苄西林注射液抗炎、西咪替丁注射液换为奥美拉唑注射液保护胃粘膜。余治疗方案同前。
医生签名:
2015年08月08日 09:00
今日查房患者未诉特殊不适、无腹胀、腹泻、无恶心、呕吐等，精神、饮食睡眠好。查体：T、36.5O C、P:80次/分、R：20次/分、口唇无紫绀，扁桃体无肿大，无充血发红；颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音和杂音；腹平软，剑突下无压痛，下腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢无浮肿。请示陈让义医生查看病人后准予出院。
医生签名：
最新护理病历范文
李**，男性，65岁，农民。 主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态
住院医师规培病例分析实例
第一站第二部分：病例分析 (共20例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分要点：(总分22分)
护理病历书写规范及要求
一、护理病历的内涵 （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨 护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操 作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规范》2002 年版回顾。 《病历书写基本规范》2010 年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2010年1 月22日发布；2、2010年3 月1日起实施；3、共5 章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2 、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求
(新版)医院住院病案首页
（新 版） 医疗机构 医疗付费方式：□ ______________________ （组织机构代码: 住院病案首页 健康卡号: 病案号: 第 次住院
病理号 血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 药物过敏 □.无2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 质控护士 质控日 4.非医嘱离院 5.死亡
(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类：(24 )其他费: 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。 住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:
住院医师规培病例分析实例
(共20例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)
住院病案首页填写地要求地要求规范
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，
按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
护理病历书写
护理病历书写 怎样正确书写 一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后
护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记
最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
护理病历
精品文档 整体护理病历 ——高血压 患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。 【护理评估】 （一）病史 主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。 现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 （二）身体评估 1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。 2.生命体征：体温：36.5脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：℃，175/137mmHg。 3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，精品文档． 精品文档 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。 （三）心理-社会状况 患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。 【护理诊断】 1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。 3.营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。 4.焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。 5.知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。
住院医师规范化培训期间病历书写
住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定 一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医 师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。 二、本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。试用期医 学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。 三、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患 者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。 四、试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为 患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。 五、在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基 地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。 六、试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医 疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。 七、在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间， 由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。 八、接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处 方权及医嘱权。 九、此规定相关内容由住院医师规范化培训办公室负责解释。 十、2012年12月11日起执行。 医务处 住院医师规范化培训办公室 2012年9月1日
住院病案首页汇总-共9页
医院（机构代码：） 住院病案首页 （病人存档及卫生统计用） 病案号：第次住院
医院（机构代码：） 住院病案附页 （医疗质量管理用） 病案号：第次住院 患者诊断情况： 本次住院患者手术操作情况：
患者入住重症监护室（ICU）情况： 患者入住重症监护室期间器械使用情况： 医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：
《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型： （一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。 （二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。 （三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。 （四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。
住院医师规培病例分析实例
第一站第二部分：病例分析 (共8例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。
新版住院病案首页
医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:
说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤
护理病历
第六节护理病历 一、护理病历书写的内容与要求 规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。 （一）护理病历首页 包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。 简要病史包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。 诊疗计划提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。 （二）护理计划单 包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。 护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎（或心功能不全）所致。 护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。 效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。 （三）护理记录单 是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊（查房）时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。 （四）护理小结 概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。 （五）出院指导 针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。
医院住院病案首页
临时医嘱单 姓名床号入院日期住院号
第页 长期医嘱单 姓名床号入院日期住院号
第 页 医院抗生素使用情况登记表 姓名： 年龄： 性别： 科别： 床号： 住院号： 入院时间： 入院诊断： 入院天数： 天 出院时间： 出院诊断： 抗生素使用天数： 天 抗生素名称：1. 2. 3. 4. 5. 6. 联合使用：1、是 2、否 联合使用方法 使用抗生素方式：1、口服 2、肌肉注射 3、静脉注射 1+2 5、2+3 6、1+3 7、1+2+3 抗菌素使用目的：1、预防 2、治疗 3、1+2 4、无指征使用抗生素 预防使用抗生素指征：1、手术 2、WBC 减少 3、气管切开 4、昏迷 5、插入操作或引流 6、透析疗法 7、抢救 8、其他 手术日期 年 月 日 手术名称 手术医生 急诊手术：1、是 2、否 手术时间 小时 分 伤口类型：1、清洁 2、清洁污染 3、污染 预防使用抗生素在手术前使用时间： 天 名称 治疗使用抗生素是因为：1、入院前感染 2、医院感染 1+2 入院前感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天 医院感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天 治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做2、细菌培养 3、药敏 4、1+2
细菌培养结果：1、阴性2、阳性细菌名称 治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否2、部位符合3、完全符合 其他情况： 医生签名： 填写日期： 医院入院护理评估单 姓名：年龄：性别：科别：床号：住院号： 职业：文化程度：入院诊断： 扶行轮椅平车抱入 入院日期、时间：患者入院方式：步行 入院主诉： 体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识：清醒 精神状态：良好 抑郁焦虑幻觉妄想躁动其他 语言沟通：正常 过敏史： 吸烟史：无 饮食：正常 嗜好：无 营养：正常 食欲：正常 睡眠：正常 自理程度：自理 其他 活动：自如 皮肤黏膜：颜色： 弹性：好 完整性：完整
新版住院病案首页培训课件
医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
住院医师规培病例分析实例
第一站第二部分：病例分析 ( 共8 例) 1 号题 男性，62 岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5 小时。1．5 小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断| 生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37 . 9。C, P 120 次/分，R 28 次/分，BP 90/50mmH9意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl 口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1 ．初步诊断及诊断依据 (1) 初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2) 诊断依据： 1 )车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2) 血压90/50mmH；9 3) 右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm 不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1) 建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2) 右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3) 急检右股骨干正侧位片(X 线片所示)。 (4) 急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5) 收入骨科病房进一步处理。 3 ．病房处理 (1) 继续输血、输液抗休克治疗。 (2) 做急诊手术前常规准备。 (3) 休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4 ．术后处理 (1) 常规用药( 抗生素预防感染) (2) 其他用药( 促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3) 复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4) 指导病人康复锻炼。
住院病案首页模板
住院病案首页 医疗付款方式：□ 健康卡号：第1 次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）十堰市民族 身份证号不详职业无婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址电话邮编 户口地址邮编 工作单位及地址无单位电话无邮编无 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断疾病编码无 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断：无其他诊断：无 其他诊断：无 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因无疾病编码无 病理诊断：无疾病编码无 病理号无 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师刘喜平住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师李习祥质控护士 期年月日
手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 无/ / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
护理病历首页
护理病历首页 姓名：科别：病室：床号：住院号： （一）一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可) 姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业： 婚姻：文化程度：联系地址：邮编：电话： 医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他： 入院日期：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入 入院原因：病历记录日期：病史陈述者： 入院诊断：主管医师：主管护士： （二）健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可) 主诉： 现病史： 既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差 既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等：无、有输血史：无、有( ) 目前用药史：无、有 药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反应 家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤 传染病史： 遗传病史： 其他： （三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可) 1．健康感知与健康管理 自觉健康状况：良好、一般、较差 吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年支/d)、戒烟( 年)
饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年两/d 度)、戒酒( 年) 药物依赖/吸毒：无、有(名称：年剂量/d) 其他个人嗜好：无、有( ) 参与危险活动项目：无、有(项目： ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： ) 寻求促进健康的信息：无、有( ) 2．营养与代谢 基本膳食：普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d) 流食( 餐/d)、禁食( 天) 膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪 治疗饮食( )、忌食( ) 食欲：正常、增加、减少 近期体重变化：无、有(增加 kg/月、原因；减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难：无、有(原因：，持续时间： ) 吞咽困难：无、有(原因：，持续时间： ) 3．排泄 排便：正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( ) 造瘘：无、有(类型：，能否自理： ) 应用缓泻剂：无、有(药物名称，用法和剂量 ) 排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等) 4．活动与运动 生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等) 辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等) 活动能力：正常、易疲劳(程度描述： ) 5．睡眠与休息 睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠 睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因： ) 辅助睡眠：无、药物、其他( ) 6．认知与感知 疼痛：无、有(急性 h/天，慢性：月/年，部位：，性质： ) 视力：正常、异常(类型： )、失明(左／右、双侧)、眼镜 听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左／右、双侧)、助听器 味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变