备注1：儿童压疮风险评估表使用指南
儿童压疮风险评估表使用指南（Braden Q评分法）科室床号姓名性别年龄住院号诊断评估项目：
【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度
****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮风险评估与报告制度、工作流程
压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： ①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h 内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3）会诊制度： ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责
护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 ①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
医院儿童压疮风险评估量表 (1)
潍坊市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表 科室床号姓名性别年龄登记号 病人/家属签名：护士长签名： 修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15
分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评 估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如 手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。 评估说明： 移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显 著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大 部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一 次。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障 碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障 碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换 一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
压疮风险评估,报告制度,工作流程图
压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 二、报告流程 1、压疮报告流程
1、压疮风险评估流程
三、压疮的诊疗及护理规范 （一）定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 （一）好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 （二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时 间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
儿童压疮风险评估量表
市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表 科室床号姓名性别年龄登记号 病人/家属签名：护士长签名： 修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15
分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评 估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如 手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。 评估说明： 移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显 著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大 部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一 次。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障 碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障 碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换 一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。
压疮风险评估表
曹县中医医院压疮风险评估表 科室________ 床号______ 入院时间: __________ 住院号_____________ 姓名________ 性别________ 年龄____________ 诊断 _______________________ 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □ > 65岁□其它 、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 、评估项目（Bran den评分法）总分: 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，< 16分者，为咼危患者
曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的______ 病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动 或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科
压疮风险评估及报告制度、流程课件.doc
压疮风险评估及报告制度、流程 ．压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、一 营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内 必须完成初次评估(用Braden 压疮风险护理单) ，病情严重者每天评 估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72 小时进行评估一 次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 二．报告制度和程序： 1. 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报 告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/ 护理部上报。 2. 院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h 内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 三．会诊制度： 1. 对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护 理小组会诊并提供指导。 2. 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理 3. 小组组织2 人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定 为难免压疮或者可避免压疮。 四．对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。 五．压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小 组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专
责护士进行处理。 六对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 七．病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 八．病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口） 护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 九．护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护 理质量管理相关规定处理。 十．难免压疮，实行三级报告制度。 1. 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的1 项或几项可申报难免压疮。 2. 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 3. 跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护 理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及 慢性伤口护理小组成员每周1～2 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
1手术室压疮风险评估单.doc
XX医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断：手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1. 年龄<50岁50-64 岁65-79 岁≥ 80岁 2. 体质指数 BM：或 > （BMI） 3. 受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损 4. 手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位 5. 预计术中施未施加外作用 存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、 加的外力力剪切力、冲击力6. 预计手术时<3h 3-4h >4h 且≤ 5h >5h 7. 特殊手术因1. 全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分 2. 控制性降压、低温麻醉，加 3分 素 3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4 分 备注： 1. 前 6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附加分。10-11 分为高度危险，≥ 12分为非常危险。分值越高，压疮风险越高。=体重（ kg ） / 身高（ m）2 术中护理措施 1. 减少摩擦力和剪切提式床单移动病人□使用过床板□床单、衣服干燥，平整、无皱折□体位倾斜力<20O□ 2. 压力减缓用具的使痊愈妥粘贴部位：骶尾部□髂部□ 其他： 用凡士林□ 赛肤润□啫喱垫□充气手套□ O 形棉圈□水垫□ 保暖：暖风机□盖被□ 输液加温□冲洗液加温□ 3. 皮肤护理防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干□加垫布巾□ 保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□ 4. 体位观察与护理安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□ 术后评估 检查受压皮肤：完好□有压疮，请描述： 根据压疮风险评估表评分得分是分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间：病人 / 家属：巡回护士：护士长：
压疮风险评估告知书
皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的患者及家属： 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，也称褥疮。是临床中比较常见的并发症。现将压疮预防的有关事项以及危害告知如下： 在压疮预防方面，我们护理人员虽然按照护理常规和要求进行护理，但因患者一些自身条件（如严重水肿、恶液质、疾病原因医嘱禁忌翻身等）,还是难免要发生的压疮。常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部等。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，影响疾病的治疗，因此，对待压疮的预防，除了护理人员努力采取防范措施外，也请患者家属及陪护人员，积极配合我们 项目/分值 4 3 2 1 意识状态清醒淡漠模糊昏迷 营养状况好一般差极差 运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍 活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起 排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁 循环毛细血管再灌注 迅速毛细血管再灌注 减慢 轻度水肿中度至重度水肿 体温℃—℃℃—℃℃—℃>℃ 药物使用未用镇静药和类 固醇类药使用镇静药使用类固醇类药使用镇静药和类 固醇类 此评分法是公认的预测压疮发生的有效的评分法，其分值越小，发生压疮的危险性越高。评分小于等于14，提示易发生压疮。 现该患者评分为（）分，存在压疮风险。 本告知书附带一份压疮预防措施指导，请家属、陪护人员仔细阅读，并配合医护人员，如不配合或未尽到家属应尽的义务，导致患者出现压疮。由患者家属承担责任，与医院无关。 病区：护士： 年月日 病区护士： 我已知悉以上内容，并明白压疮的危害性，如果不能配合护士的工作，愿承担不尽防范
压疮的义务所应承担的责任， 压疮的复杂性、难治性，家属陪护人员我们患者病情和身体原因将可能发生难免压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。 家属签名：与患者的关系： 年月日
Norton压疮风险评估表.doc
Norton压疮风险评估表 床号病人姓名___ ___ 住院号科室评 分日期____ ____ 评估要素分值 评估说 明得分 4 分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好 3 分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好 身体状况 2 分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可 1 分非常差：身体状况危险，急性病容 4 分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感 精神状况 3分 2 分淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动 混淆的：对 人、事、地点、方向感只有1—2项 清楚，经 常对 答不切题 1 分木僵的：常常不能回答，嗜睡的 4 分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车 3 分行走需要协助的：无人协助则无法走动活动力 2 分依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步1 分卧床：因病情或医嘱限制留在床上 4 分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢3 分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位 移动 力 2 分非常受限：无人协 助下无法变 换体位，移动时能稍微主动 用力，肢体轻瘫 、痉 挛 1 分完全受限：无能力移动，不能变换体位 4 分无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试 验）或已留置尿管，无大便失禁者 失禁 3 分偶尔失禁：24 小时内出现1— 2 次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便 2 分经常失禁：在过去24h 之内有3— 6 次小便失禁或腹泻 1 分完全失禁：无法控制大小便，24h 内有7—10 次失禁发生 总分 说明： 评分≤14 分，病人有发 生压 疮的危险 ，科内一般预 警，并采取有效预防措施。 评分≤8 分，病人有发 生压 疮的极高度危险 ，科室需采取特别预警，填写“压 疮预 警报 告表”上 交总 护 士 长 ，总 护 士 长 现场 查看或组 织造口伤 口护理小组 会诊 ，制定及落实个体化的预 防措施。 评 分 护 士签 名： 护士长 签名： 患者/ 家属签 名：_____ _ _
压疮评估
压疮风险评估 压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表
压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。 分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危
压疮评估量表3---Waterlow Scale 评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale 根据以下因素评估： 一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤 分数高表示危机增加 轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分 此评估表特点： 评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU
压疮风险评估与报告制度59192
压疮风险评估与报告制度 1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估 2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施； 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实
①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 ②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。 饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》
压疮风险评估表的制定及临床应用
压疮风险评估表的制定及临床应用 发表时间：2016-05-05T14:41:35.640Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：刘菜月黄丽秀谢丽娇 [导读] （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。 刘菜月黄丽秀谢丽娇 （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000） 【摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。对住院高危患者进行评估，根据评估结果采取防范措施。结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。结论：压疮风险评估表有较好的临床指导作用。 【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02 【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. . 【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing 压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。压疮发生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。为进一步提高护理质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。 1.制订《压疮风险评估表》 以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。评分≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。患者入院时责任护士立即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及时评估。当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。 2.临床应用 2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力 通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人员重视和预防压疮的安全意识。 2.2 加强培训，提高护理人员业务能力 2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。压力是引起压疮的主要原因，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。 2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝等处。 2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。 2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。；增进营养等。 通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。 2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施 患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。 2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合 对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。 3.效果及分析 我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。有效提高了护理质量。近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。
备注1儿童压疮风险评估标准表格使用指南.doc
儿童压疮风险评估表使用指南（Braden Q 评分法） 科室床号姓名性别年龄住院号诊断 评估项目： 项目 / 分值 1 分 2 分 3 分 4 分评分 移动力完全不能移动严重受限轻度受限不受限 改变或无法自主进行即便是很偶尔能轻微地调整身体姿能经常自主进行轻微能经常自主进行大 控制体轻微的身体姿势或肢体势或肢体位置，但不能自的身体姿势或肢体位幅度的体位变换。 位的能位置的变换。主进行翻身。置的变换。 力 活动力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走 无行走能力或行走能力严每天的大多数时间是每天至少走出病室身体活活动范围限制在床上。重受限，无法承受自己的在床上或椅上，但在白两次，醒着时至少每动的程体重，或须协助才能坐进天偶然可在协助下或两小时会在病房内 度椅子或轮椅。不需要协助自行走动。走动。（或因年幼不 能行走）感觉完全受限严重受限轻度受限没有受损 对压力由于意识水平下降或使只能以呻吟或躁动不安表1、对言语指令有反应，对言语指令有反应，相关的用镇定药物接受而对疼示受到了疼痛刺激或全身但无法总是能表达其对不适与疼痛刺激 不适做痛刺激无法做出反应（如有 1/2 以上的体表无法感不适或需由他人协助的感知能力无缺失。 出发展呻吟、退缩或抓握等）或知到不适或疼痛刺激。翻身； 2 、有 1-2 个肢 水平相体表绝大部分无法感知体无法感知到不适或 应的反疼痛刺激。疼痛刺激。 应的能 力 潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 皮肤暴皮肤几乎一直受到汗液、皮肤经常是潮湿的，至少皮肤偶尔潮湿，大约每皮肤通常是干燥的，露在潮尿液或引流液的影响而每 1 小时需要更换纸尿裤 2 小时需要更换纸尿裤依常规 3 小时更换纸湿环境处于潮湿状态，每次移动一次。一次。尿裤即可。 中的程或更换纸尿裤时都发现 度皮肤是潮湿的。 摩擦力存在严重问题存在问题有潜在问题无明显问题 和剪切 力 在支撑处于强直，痉挛或瘙痒，需中度以上的协助，才能移动时乏力，或需些许能凭自己的能力在 面上移躁动不安状态，使其皮肤移动身体。无法自主完全协助。在移动过程中皮床上或椅上移动。在动或与几乎持续受到刺激和摩抬起身体并且在床单上不肤可能在床单、椅子、移动时可将自己完 邻近骨擦。滑动。卧床或坐轮椅时，约束带或其它设施上全抬起，总是能在床性表面常会向下滑动，需极大协出现一定程度的滑动。上或椅子上维持良 相互滑助才能回复原来的姿势。大多数时候能在床或好的姿势。 动产生椅子上维持相当好的 姿势，但偶尔会下滑。 营养营养状况很差营养不足营养充足营养良好 禁食并且 / 或进清流质或未能提供其年龄所需的热能提供其年龄所需的处于能提供其年龄通常的静脉输液超过 5 天；或者量和矿物质的流质或管饲热量和矿物质的管饲 / 所需的热量的正常进食型白蛋白低于25mg/L; 或者/ 胃肠外营养；或者白蛋白胃肠外营养。大多数时的进食方式。例如，态从未吃完完整的一餐；很低于 30mg/L; 很少吃完一候能吃完每餐食物的吃完每餐食物，从不少吃完所给食物的1/2. 餐，通常每餐只能吃完 1/2 一半以上，每日吃四餐拒吃任一餐。通常每 蛋白质摄入仅仅是每日的食物，蛋白质摄入仅仅含肉或奶制品的食物，日吃四餐或更多次 二餐中的肉或奶制品。液是每日三餐中的肉或奶制偶尔会拒吃一餐，但通含肉或奶制品的食 体摄入量很少。没有进行品，偶尔进行每日三餐外常会接受补充食物。物，偶尔在两餐之间 每日三餐外的补充。的补充。吃点食物，不需要额 外补充营养。 组织灌灌注及氧合严重受损灌注及氧合受损灌注及氧合充足灌注及氧合良好 注及氧 合情况 低血压（收缩压低于血压正常，血氧饱和度低血压正常，血氧饱和度血压正常，血氧饱和 80mmhg）或血氧饱和度低于 95%，或者血红蛋白低于低于 95%，或者血红蛋度大于 95%，血红蛋 于 85%或血红蛋白低于100g/L, 或者毛细血管再白低于 100g/L, 或者毛白量正常 , 毛细血管 90g/L, 或者毛细血管再充盈时间超过 2 秒，血浆细血管再充盈时间超再充盈时间不超过 2 充盈时间超过 3 秒，血浆PH低 于过 2 秒，血浆 PH正常秒 PH低于
压疮风险评估与报告制度 工作流程
压疮风险评估及报告制度与工作流程第一条压疮风险的评估 一、评估流程 （一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。 （二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。 （三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。 （四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人；2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人； 5、意识不清和使用镇静剂病人； 6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人； 7、限制活动：石膏固定、手术、牵引； 8、病情危重患者； 9、因疾病造成强迫体位者。 二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。
第二条压疮的上报流程 一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。 二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。 三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。 四、临床质控组定期跟踪核实。 五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。 六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。 第三条压疮护理质量管理 一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。 二、难免压疮实行三级报告制度。 （一）、申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、昏迷、大量腹水、心力衰竭、手术采取强制体位＞2小时等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存在年龄≥70岁、白蛋白≤30g/L、高热多汗、大小便失禁、高度水肿、极度消瘦，6项中的两项或2项以上可申报难免压疮。。
压疮风险评估表
压疮风险评估表 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-
南京大学医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分：
注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施? 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜 翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦 力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时