临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
一、临床输血申请
1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分
输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。
2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良
反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。
3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。
4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治
医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。
5、输血申请单的填写
(1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。
(2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+
）”表示。
(3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。
6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。
7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
*血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。
*血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。
注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA 抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。
二、受血者血样的采集与送检
采集：
1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床
旁核对患者有关信息后，采集血样。
2、采集血样时，如患者意识清楚可要求患者回答自己的姓名、性别、年龄、科别、病区、
床号、血型（已知红细胞ABO血型与RhD血型）等确认其身份；如患者意识不清时，通过询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份。护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”
识别。
3、申请输注红细胞制剂：将“临床输血申请单”号码标签(信息填写正确完整)分别贴在
EDTA抗凝和有分离胶的一次性真空试管上（2管）；申请输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂：将“临床输血申请单”号码标签贴在EDTA抗凝的一次性真空试管上（1管）。
4、采集患者血样：成人每管3-5ml，儿童至少2-3ml，新生儿至少1.5ml。
5、采集患者血样后，采血医护人员必须在“临床输血申请单”上全名签字。
6、在采集血样时必须避免下列情况：
①防止血样溶血，有溶血时必须重新采集。
②如患者正在输液，严禁从输液管中抽取血样。
③如患者需应用右旋糖酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物
前采集血样备用。倘若输注后采集的血样，应在“临床输血申请单”上注明并及时告知输血科（血库）。
送检：由医护人员或经培训专门人员（简称标本运送人员）将受血者血样与“临床输血申请单”及时送交输血科（血库）。
三、费用办理
在确保不漏收血制品费用前提下，交叉配血后先发血后补交，急诊抢救用血欠费者由总值班电话批准后，先抢救，后缴费。经输血科医师开具用血品种、数量、单价、金额，交患者家属至门诊收费处缴费，发票送回输血科，输血科工作人员接发票后，与缴费人员交接签字。
四、血液制剂的领取
1、输血科根据输血申请单、受血者血样及交叉配血单进行配血且血液制剂经检验合格后
通知临床用血科室取血。
2、临床科室接输血科（血库）通知后由1名护士或经过专门培训的人员（简称取血者）
携带取血箱与血液制剂领取单到输血科（血库）取血。
3、取血者与发血者逐项核对血液交叉配血试验结果报告单（出库单）及血袋标签各项内
容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误后双方共同签字发血。凡血袋有下列情形之一，一律拒领：
1）、标签破损、字迹不清。
2)、血袋有破损漏血
3)、血液中有明显凝块
4)、血浆呈乳糜状或暗灰色。
5)、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒
6)、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
4、血液发出后一律不得退回。
五、血液制剂输注
1、输血开始前
（1）由2名护士（其中至少1名注册护士）核对血液交叉配血试验结果报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误方可输血。
（2）取回的血液制剂应尽快给患者输注（30min内），不得自行储存
（a）输注前将血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
（b）所有血液制剂内不得加入任何药物。
（3）应告知患者或（和）亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医务人员。
（4）发热患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能实施。
2、输血时
（1）输血时再次核对以下内容
（a）由2名医护人员携带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊号/住院号、科室、病区、床号、血型、等，确认与血液交叉配血试验结果相符，再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期，无误后全名签字。
（b）倘若患者意识清楚时，应要求患者回答自己的姓名、年龄、或其他相关内容；倘若患者意识不清，请直系亲属或相关人员说明患者的身份，再次确认后方可进行输血操作。（2）应用符合标准的输血器进行输血。
（3）输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
（4）连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注。
（5）血液从输血科取出后室温下放置不得超过30分钟,不得加温，输血并不是慢输总是安全的。红细胞悬液每袋开始输注到结束不得超过2个小时。输血前将血袋内成分轻轻摇匀避免剧烈振荡输血过程必须严格执行无菌技术,输入的血液内不得加入任何其他药物如酸
性或碱性药物、高渗或低渗溶液以防血液凝集或溶解。输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前15min要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。
（6）输血过程中的监测和记录
医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每30min1次、输血结束时、输血结束后每30min1次连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录。记录结果随病历永久保存备查。
3、输血完毕
（1）将血袋码贴在“临床输血记录单（血液交叉配血试验报告单、血液成分出库报告单）”上，随病历永久保存备查.
（2）医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述。
（3）患者有输血反应与相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：血液制剂种类与数量、输血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；无论有无输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存,并由输血科（血库）每月统计上报医疗管理部门。
（4）输血完毕后，将血袋装入专用样本袋内即时送回输血科（血库）登记，2-6℃保存1d。
六、急诊抢救患者的输血流程
1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。
2、无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门同意与备案，并记入病例永久保存备查。
3、输血前应检查感染性指标，紧急情况下先留取血样即可待配血完成后再进行相关检验。
4、申请单的填写：
(1) 应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不漏项缺项目，并在申请单右上角注明“急”。
(2) 用血者检查结果：感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳
性（+）”表示；如结果未回请在----上注明标本已抽，结果未回报；
(3)“临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字（可双签）。
(4) 立即将申请单交护士采集标本。
5、同时开具用血处方送交输血科划价，到收费处缴费或由医疗管理部、总值班签字后送交输血科。
6、标本采集：护士接申请单后立即按受血者血样采集程序采取患者血样，同时通知标本运送人员取标本。
7、标本运送人员接通知后立即将申请单连同受血者血样一起送交输血科（血库）备血。
8、输血科工作人员接急诊申请单、受血者血样及用血处方后立即按处方要求予以配发血。（30min内发血）
9、急诊抢救患者备血超过1600ml或24h用血量超过1600ml，经治医生应在2天内按照要求补办报批手续。
10、血液制剂的领取、输注同前。
急诊抢救输血流程图
临床输血管理工作流程示意图
血液出库、质量检测、领发工作流程
必须由医护人员取血
配血合格后，血库凭提血单发血
取血与发血的双方必须共同
三查八对，准确无误
双方认真核查血制品外包装是否完好，
血液外观正常发血
做好详细登记及统计工作
输血过程中如发生输血反应，应把
反应情况反馈血库，并进行及时处理
临床输血主要步骤及关键控制点
*冷链是一套用于血液贮存和运输的系统，使血液保存在适宜的环境中以维持其功能
（菱形为关键控制点）
血型鉴定和配血试验的质量评定及工作流程
对整个试验系统的各个环节要进行把关，通过室内考核和室间评价，可提高血型鉴定和配血试验质量。
医疗机构输血科(血库)建设管理规范标准
医疗机构输血科（血库）建设管理规 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。
第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。
临床输血质量管理制度及流程
临床输血质量管理制度及流程 输血管理制度 （1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 （4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 （5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 （6）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2）核对受血者及供血者ABO 血型、RH（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7）必要时，溶血反应发生后5-7 小时测血清胆红素含量。 （7）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 （8）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
临床输血过程的质量管理监控与评价管理制度流程
（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 （2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 （6）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 （7）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 （8）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
临床输血管理考核制度与考核办法
1、根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》建 立建全各种工作制度，要求各级工作人员了解和掌握，临床输血管理委员会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查，检查结果纳入医疗质量管报，定期公布。 2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行 考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师 个人业绩考核挂钩。 3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位 制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血 情况进行统计分析并上报输血管理委员会。 4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符 合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。 5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结 果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者取消申请用血资格，由医务处和所在科室负责对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限。 6、开展临床输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理 办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征，各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。 7、全院年度成份血使用率>98%，输血适应症合格率 >90%。 8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件。
考核项目考核内容考核办法 输血前ABO血型、 Rh(D)血型、不规则抗体筛查、检查病历医嘱、相关报告单，抽 检查项肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、 查输血科保存目艾滋病毒抗体检查是否齐全。 的输血申请单 输血申请前 输血申请 血液领取 血液输注 临床医师是否严格执行《临床输血技术规 范》，掌握成份输血指征和各种成份血的作 临床合用和适应证； 理用血检查是否有过度申请，血液浪费现象； 是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现 象。 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意 患者知书》上是否全名签字； 情同意病人《临床输血治疗同意书》是否入病历保 存。 输血科血液入库前是否按规定核对、登记、贮存。 血液申贮血设施是否按规定进行温度监测、消毒、 请、贮存微生物检验。 《临床输血申请单》项目填写是否完整、准 申请单 确； 是否按规定采集受血者血样并按规定送交 填写 输血科备血； 是否符合临床用血申请分级管理 取血 临床用血科室应当由专人凭取血单领取临 床用血。领血时要认真执行核对，核查合格 核对 后，双方签字。 核对 输血开始前是否按要求核查交叉配血报告 单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记 制度 录；输血情况是否详细记入病例； 检查输血病程记录中是否包括以下内容：输 输血病血原因、输注成分、血型和数量、输注过程 程记录观察情况、有无输血不良反应等。 医疗、护理、输血科输血记录是否一致 输血反输血反应是否有记录；出现输血反应的病 应的处人，是否填写《输血不良反应回报单》、病 理历首页是否有记录 抽查输血病历， 由输血管理委 员会成立的专 家组根据输血 指南进行评定 抽查输血病历 现场查看，查看 输血科相关记 录 抽查《临床输 血申请单》 抽查输血科交 叉配血报告单 现场检查，询问 病人或家属；抽 查护理输血记 录 察看病历，看 输血科记录 察看病历，看 输血科记录
最全的临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 一、临床输血申请 1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分 输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良 反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。 3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。 4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治 医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。 5、输血申请单的填写 (1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。 (2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+ ）”表示。 (3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。 6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。 7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 *血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。 *血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。 注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA 抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。 二、受血者血样的采集与送检 采集： 1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床 旁核对患者有关信息后，采集血样。
输血过程质量管理监控及效果评价制度
输血过程质量管理监控及效果评价制度 一、输血护理服务的规定 1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4C,保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30 分钟内输入。 2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 3、严格执行双人查对制度。 4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。 5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。 6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。 7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15 分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。 二、输血过程的质量监控 1 、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。 2、护士长或专业组长进行质量控制 3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。
三、效果评价及持续改进 1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。 2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。
输血过程中的质控评价流程 1、《临床输血申请单》由经治医生填写，主治医师核准后签字，交护士站采集受血者血样。 2、护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混均, 并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。 3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交输血科。 4、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输 血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确
输血管理(临床科室输血质量自查评分细则).docx
精品文档临床科室输血质量自查评分细则 项目 输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对） 检查内容分值考核方法计分方法 输血前评估指征或检测指标10查 5 份病历，了解输血指 落实情况，有输注效果评价的征和检测指标落实情况。 描述。有记录。输血的医嘱有 主治以上的医师签字。 临床用全血或红细胞超过10抽查 5份病历检查超过 1600ml 履行报批手续，需要10U 是否履行报批手续， 科室主任签名或输血科医师紧急用血时是否履行补 会诊同意，报医务科批准；紧办报批手续。 急用血必须履行补办报批手 续。 1 有相关规定要求医师向患10查 5 份病历，检查知情同 者、近亲属或委托人充分说明意书，内容包括要点中的 使用血与血制品的必要性，使 5 项。 用的风险和利弊及可选择的 其他办法，并记录在病历中。 （ 1）取得患者与法定代理人 知情同意，签署“输血治疗同 意书”。 （ 2）同意书中须明确其他输 血方式的选择权。 （ 3）同意书中可明确同意输 血次数。 （ 4）《输血治疗知情同意书》 入病历保存。 （ 5）无近亲属签字、无自主意 识患者的紧急输血，有医务部 领导同意、备案，并记入病历。 输血前的检验和核对制度的10 1.查 5 份病历，输血前检 执行，实施记录及时、规范，查项目，包括血型、交叉 并保存。配血、输血相关感染型疾 病检测等。 输血过程临床输血过程的质量管理监（质量安控（输血前核对，输血中、后 全管理监的安全监控）。 控、治疗 病程记 录） 2.查 5 份病历，临床输血 记录合格率和保存完整 率为 100% 。 10查 5 份输血病历中的护理单记录完整性。
输血管理质量评价表
输血管理质量评价表(TA) 检查部门：检查日期：年月日受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值说明及异常处理措施 结构(4分) 有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1 过程(39分) 有输血相关制度与流程的培训并记录 1 标 本 采 集 送 检 采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签 的试管至患者床旁 1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、 病室/门急诊、床号、血型、和诊断 3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申 请单信息与患者相符 3 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3 取 血 持取血通知单到输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、住 院号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配 血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签 字 5 血液制品从输血科取出后30min内输注，科室 无自行储血 1 血 液 输 注 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及 血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、 血液颜色是否正常，准确无误后方可输血 3 输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告 单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年 龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型等，确 认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合 标准的输血器输血，并双方签名 5 输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良 反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度 1
项目质量标准 分值说明及异常处理措施 过程(39分) 血 液 输 注 1袋全血或红细胞应在4小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最 快速度输注 1 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换 1次 1 密切观察，发现输血不良反应及时报告处理， 并填报《输血不良反应回报单》 3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴 在病历中 1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信 息完整 1 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 1 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 1 结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓率100% 1 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规 范与流程，知晓率100% 1 无输血不良事件发生 5 总分(50分) 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。 3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。 4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。
临床输血质量管理考核标准
临床输血质量管理考核标准 1．目的：根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合本院实际情况，为提高临床输血质量，确保临床用血安全、科学、合理，制订本标准。 2．职责：输血委员会和医教科负责本标准的落实，检查各部门本标准的执行情况。 3．范围：各临床用血科室、输血科。本标准自发布之日起执行。 4．输血前告知：患者输血治疗前，经治医师必须向患者或家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历保存。 5．输血前检查：患者输血治疗前，必须检查乙肝二对半，丙型肝炎病毒抗体（抗原）、艾滋病毒抗体（抗原）、梅毒螺旋体抗体、在病历中有检验结果。 6．输血申请：（1）明确输血治疗的原因和目的、血液制品种类、数量、输注日期；输血申请单填写正确、完整、清楚，无缺项现象，检验结果未到请填写“已送检”，注明“输血前检查标本已采集送检，结果见检验报告。” （2）输血申请单和血液样本必须在预定输血日期前送到输血科，否则，属不良事件。 7．血样的采集：护士持输血申请单和试管标签到患者前，按照医院“三查七对”制度核对患者信息，核对无误后采集血液样本，将标签贴在试管上，再次核对患者，确认无误后录入样本号码。 8．血样的运送：血样管和输血申请单等相关资料交专门人员送输血科。输血科收到样本，与样本运送人员核对血样管与输血申请单，核对无误接收样本，核对有误应退回样本并与有关科室联系。 9．血型鉴定：（1）输血科接收样本后，鉴定ABO血型和Rh(D)血型，ABO血型需进行正反定型。
（2）血型鉴定结果与输血申请单上血型核对（输血申请单无血型结果，将血型鉴定结果填上），血型核对有误，应立即与有关科室联系，查找原因。 10．血液入库、贮存：（1）输血科从采供血机构领取的血液由两名工作人员再次核查血液包装、外观、血袋标签等内容，不符合要求的立即退回采供血点。 （2）按血型将全血、血液成分分别贮存于专用冰箱不同层内或不同专用冰箱。 （3）贮血冰箱温度每日记录6次。 （4）血库冰箱每周消毒1次，血库冰箱空气培养每月1次。 11．交叉配血：（1）交叉配血前鉴定患者血型和血液制品血型。 （2）交叉配血采用盐水法和特殊介质（凝聚胺）配血，配血无凝集、无溶血为配血合格。 （3）交叉配血试验由2人互相核对并双签名；1人值班时，自已复核并签名。 （4）交叉配血样本保存2~6℃冰箱至少7天。 12．发血：（1）护士持病历并携带运血箱到输血科取血。 （2）取血与发血双方共同查对患者信息、配血试验结果、血袋外观和血液信息。 （3）凡血液有下列情形之一的，一律不得发出 ·标签破损、字迹不清； ·血袋有破损、漏血； ·血液中有明显凝块； ·血浆呈乳糜状或暗灰色； ·血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； ·未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； ·红细胞层呈紫红色； ·过期或其他须查证的情况。 血液发出后非血液质量问题不退回。 13．输血记录：患者输血治疗病程记录完整详细。
临床输血管理制度(内容详实)
输血管理委员会职责 1.在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。 3.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。 4.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。 5.制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。 6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。 7.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。 8.执行用血审批制度及统计上报制度。 9.每季度组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。 10.每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
（二）临床输血制度 为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度。 1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。 2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。 3.临床输血医务人员必须具备相应的资质。 4.血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。 5.输血科（血库）应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。 6.执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。 7.受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血。 8.执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后，向输血科（血库）申请备血。 9.输血科（血库）应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。 10.输血科（血库）认真做好血型鉴定（包适ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。 11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。 12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指：①查血站名称及许可证号；②献血者条形码号；③献血者血型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件；⑦输血器材质量。“八对”指：①核对病人姓名、性别、年龄；②
四川省临床输血质量控制指标(16年试行版)
四川省临床输血质量控制指标（2016 年试行版） 四川省临床输血质量控制指标序号一面积要求：三级甲等医院不少于200㎡，三级乙等医院不少于100㎡，二级甲等医院不少于70㎡，二级乙等医院及其他医疗机构不少于40㎡，或年用血总量大于2万单位，使用面积不少于300㎡；1万—2万单位，使用面积不少于200㎡；1万单位以下，使用面积不少于150㎡。设置要求：1、远离污染源，靠近手术室和病区。2、采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，有空间1 配置30分必要的清洁消毒设施。3、污染区与非污染区分开。4、物体表面及空气净化消毒效果符合WS/T 367《医疗机构消毒技术规范》的要求。5、如开展自体输血、输血治疗等工作，其卫生学应符合GB 15982《医院消毒卫生标准》卫生学Ⅳ类
环境的要求。功能分区：输血科：至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室等。血库：至少设置血液处置室、贮血室、发血室和输血相容性检测实验室、资料室等。10 查房屋布局图并现场查看输血科缺1项扣2分，扣完为止血库缺1项扣3分，扣完为止10 查房屋布局图并现场查看1项不合格扣3分，扣完为止10 查房屋布局图并现场查看1、面积低于40㎡不得分；2、面积每少50㎡扣2分，扣完为止。考核内容基础条件标准分100 考核方法评分标准得分序号基本原则：考核内容输血医师及技师具有国家认可的卫生技术资质，上岗前须参加岗前培训并通过考核。1、输血科人员配置与床位数参考比例为1：100或按年用血总量1-3万单位，不低于8人；年用血总量大于3万单位，不低于14人，每增加1万单位增加1人，每增加一个执业地点
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价 标准及考核表扣分项目基本要求缺陷 内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管 理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科 室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重 点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方 案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立 科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题 未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理 与持续改进动一一、①每月未开展自查，无 记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室 质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量 查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不 够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进 工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过 程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有 记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反 馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、 制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上
对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分 施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理 3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案，确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血
输血质量管理与持续改进考核标准
输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2?改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》 等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽
查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2?改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3 天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三?建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2?改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率边0% ,成分输血比例边0%的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四?制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。
输血科质量管理方案
输血科质量管理方案 一、输血科(血库)的组织管理 (一)输血科的组织管理 输血科根据卫生部卫医发,2000,184号“关于印发《临床输血技术规范》的通知总则第四条规定:二级以上医院应设置独立的输血科(血库)，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。协同临床严格掌握输血适应症和禁忌症，确定年输血品种和数量，分析研究和处理不良反应与并发症。 (二)输血科配备标准 1、人员输血科(血库)的规模可根据医院床位数或医院年用血量及救治患者对象来决定。一般人员与床位之比为1:100,150。 2、人员技术职称都应该是具备国家承认学历的大、中专毕业生，并有专业技术职称。三级医院至少配备一名主任医(技)师;二级医院至少配备一名副主任医(技)师以上人员;其他各级医院输血科(血库)至少配备一名医学专业。 、科室设置医院输血科(血库)应设置在邻近用血较多的手术室或病区。房屋 应光3 线充足，空气流通，清洁干燥，大小至少应具备充足的工作空间。一般应分为贮血室、配血室、值班室及清洁室等。 4、设备一般有4,60C 贮血冰箱，-300C低温冰箱，显微镜，台式离心机，370C和560C水浴箱、各种规格的离心机、显微镜及实验室常规配置等。 (三)各级各类人员岗位责任 输血科(血库)的各级各类人员除了像其他业务科室一样承担科内的医疗、预防、教学和科研等工作以外，还必须做到各负其责。
1、行政主任(副)职责 (1)负责解决输血科复杂、疑难的检查、诊断、治疗及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊和疑难病例的诊断治疗。审签重要的诊断报告和治疗方案。 (2)经常检查仪器设备的使用、保管和维修情况，指定人员负责登记、统计、资料积累和保管工作。 2、主任(副主任)技师职责 (1)负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装和调试工作，定期检查和指导仪器设备的使用、维修和保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊疗工作。 (2)负责疑难或特殊血型的鉴定、交叉配血、免疫诊断、疑难检验项目的检查及室内、室间质控。开展成分输血，参加临床有关的会诊和治疗工作。 3、主管技师职责 (1)开展科研工作，并担负一定的教学任务，做好各级技术人员的培训提高工作，指导下级技术和进修人员的学习和工作，撰写学术论文。 (2)协助科主任制定该科室业务范围内的有关计划，并监督实施。 (3)了解国内外动向，结合本科情况，推广先进的科学技术，促进输血事业的发展。 (4)认真执行并督促检查本科室技术操作规程、生产制备工艺、质量检测标准和工作制度的落实执行情况，并提出改进和完善意见，提请上级审查批准。 4、技师职责 (1)负责所用专业仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养，做好专业资料的积累、 保管以及登记和统计工作。 (2)根据科室情况，参加相应的诊疗工作。指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。
静脉输血管理质量评价表
静脉输血管理质量评价表 科室：检查者：检查日期：平均得分： 检查内容质量标准是否(问题描述) 支持性 文件(3分) 输血管理制度、流程 输血技术操作规范 控制输血严重危害（SHOT）处置规范与流程(1分) 配血管理(17分) 严格核对医嘱与输血申请单，配血前查看血型检测结果(3分) 按要求准备采血试管(2分) 采血时携带输血申请单及试管（一次一人一管）(3分) 反问式询问患者姓名、血型，并请家属再次核对(3分) 严格核对腕带、试管、输血申请单信息，进行采集血样(3分) 在输血申请单上签名(3分) 标本送检 管理(10分) 专人送检，运送及时(3分) 核对输血申请单与标本无误，输血申请单和受血者标本同时送检，与血库人员双人核对(4分) 取血前正常评估患者病情、体温等状态(3分) 取血管理(20分) 医护人员携专用取血箱取血(3分) 取血时核对并携带输血医嘱执行单(3分) 与发血工作人员共同核对患者信息和血制品信息(5分) 检查血制品质量（有无溶血、浑浊、凝块）及血袋外观，确保无问题(5分) 在配发血报告单上填写取血时间并签名(4分) 输血前管理(20分) 治疗室双人核对医嘱单、配发血报告单与血制品信息，核对无误后在配发血报告单上核对栏双人签名(4分) 检查血制品质量（有无溶血、浑浊、凝块）及血袋外观(4分) 准备输血用物，携病历到病房(2分) 反问式询问患者姓名、血型，核对腕带信息，双人床边核对(4分) 核对医嘱单、配发血报告单、病历中血型结果、患者及血制品信息一致(3分) 双人再次核查，在医嘱单及配发血报告单上签名(3分) 输血中管理(20分) 严格执行无菌操作(2分) 严格执行从发血到输血结束时限(3分) 单袋输血前后用0.9%氯化钠注射液冲管(3分) 不同血制品输注顺序合理(3分) 多人输血时，一次只能为一名患者输血(4分) 输血中观察及有无不良反应，发生不良反应及时上报处理(3分) 并记录(2分)
(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。
（三）输血科质量考核标准 项目质量考核内容及标准评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 知识培训；输血科独立设臵。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否 制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规 件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单 或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科 每次扣5分。合理用血
输血质量PDCA
输血质量管理持续改进（PDCA） 一、策划 1.实施背景 2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。 2.临床用血中存在的问题 ⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象； ⑵输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。 ⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。 ⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。 3. 确定方针和目标并制定计划 调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的
输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程【最新版】
输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 第七章输血(输血管理) 第二十一条输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。 第二十二条输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、门急诊(病室)、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 第二十三条取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 第二十四条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。 第二十五条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、
病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 第二十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存或记入病历。如无反应，将输血器材存放24小时后毁型消毒处理。 第二十七条开展自体输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自体输血，手术患者如果符合稀释性自体输血标准，要实施稀释性自体输血;出血量较大患者，要采取回收式 自体输血，真正落实好血液保护措施。 第二十八条积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭互助储血工作。病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。 医院输血质量过程监控流程