2013 Stretta 射频治疗和腹腔镜Nissen 胃底折叠术治疗胃食管反流相关性严重哮喘的比较研究

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2013 Stretta 射频治疗和腹腔镜Nissen 胃底折叠术治疗胃食管反流相关性严重哮喘的比较研究

第二十五章 腹腔镜胃手术

第二十五章腹腔镜胃手术 第一节腹腔镜胃大部切除术 第1例腹腔镜胃部分切除术由新加坡医生Peter Goh于1992年2月完成。目前腹腔镜胃部分切除术开展还不是很广泛,其主要原因:①手术操作比较复杂,掌握腹腔镜胃大部切除技术需要一个过程。②目前消化性溃疡的内科药物治疗效果已经相当理想,胃良性疾病需要进行胃部分切除的病例很少。③腹腔镜胃手术需要使用价格昂贵的内镜切割吻合器,手术费用相当高。因此,目前国内本手术仅在为数不多的几家医院开展。到目前为止,国内进行腹腔镜胃部分切除术不超过50例。对于胃的恶性肿瘤的腹腔镜胃切除手术,虽然目前已经有胃淋巴瘤、幽门或者胃窦部、胃体的癌肿进行了腹腔镜胃切除的报道,但是手术例数更少,目前还没有被大多数的外科医生所认同。主要是担心淋巴结清扫的彻底性,以及手术切除的范围能否达到开腹手术的标准;还担心在气腹状态下的腹腔镜手术如何防止肿瘤细胞的血行与种植转移问题。可以讲,腹腔镜胃切除手术还处于发展阶段,特别是胃恶性肿瘤的腹腔镜胃切除手术,现在还处于探索阶段。腹腔镜胃切除术的手术时间还比传统开腹手术明显长。尽管如此,即使开展的手术例数很有限,腹腔镜胃部分切除术的微创性优点仍然是明显的,如术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁疤痕小、并发症也比较低等。相信随着手术例数的增加,经验的积累,腹腔镜手术技术的普及,超声刀的普及以及切割吻合器价格的下降,腹腔镜胃部分切除术将会不断发展与完善。 一、手术适应证与禁忌证 (一)适应证 腹腔镜胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡病的适应证同开腹手术。包括:顽固性十二指肠溃疡、内科治疗无效的比较大的胃溃疡、慢性胃溃疡、怀疑有恶变的胃溃疡、伴有幽门梗阻、反复出血、穿孔的胃十二指肠溃疡。由于早期胃癌发现的增多和手术技术的改进,早期胃癌也被列入腹腔镜胃大部切除的适应证。 (二)禁忌证 胃十二指肠溃疡合并急性大出血时,操作较困难,手术时问较长。但也有报告用内镜腔内手术技术迅速发现出血病灶,给予缝合止血。其他禁忌证包括:估计腹腔镜镜下难以清扫干净的伴有淋巴结转移的胃癌;有上腹部手术史、上腹部广泛粘连者为相对禁忌证;有严重出血倾向等其他不适合腹腔镜手术者。 二、术前准备 (一)病人准备 和常规开腹手术的术前准备相同,术前行胃镜或(和)钡餐检查明确诊断,怀疑有恶性变时需要进行活组织检查。术前备血,置胃管和尿管。伴有幽门梗阻的患者,在术前3天~5天开始每晚用温生理盐水洗胃,并纠正水电解质平衡;伴有严重贫血的患者,术前应输血以纠正贫血。 (二)麻醉选择 选择气管插管全麻。 (三)特殊器械准备 1.5 mm、10 mm腹腔镜胃肠抓钳; 2.腹腔镜持针钳; 3.内镜用直线型切割吻合器:需准备45 mm、30 mm、60 mm钉仓,并准备蓝钉、绿钉、

腹腔镜

腹腔镜外科应用总则 腹腔镜外科深深地根植于传统外科,是传统外科的延伸和发扬光大。因此,二者在手术原则、手术目的、手术方式三方面有所改变的只有手术方式,腹腔镜外科的手术原则和目的非但没有变,而且应该要求更强更高。 腹腔镜外科作为微创外科领域的主导力量理当在观念上更新、技术上更强、坚持原则上更好。微创外科的微创理念不仅仅体现在看得见的切口微创化、看不见但可测得到的机体内环境(应激、免疫和代谢)受扰微创化,而且体现在既看不见也测不到的心理、精神方面的微创化。 纵观外科发展史,普通外科(general surgery)是所有专科发展的基础和推动力量。腹腔镜外科也历史性地承载起推动胸腔镜外科、泌尿和妇产科腹腔镜,乃至颈腔镜、乳腔镜、股腔镜外科的启动和发展。腹腔镜外科总的应用准则是严格遵循外科基本原则的基础上,积极探索腹腔镜手术特定条件下的行为准则,切实做到“安全、有效、快捷”。 具体而言,有以下三点: ⑴辩证地选择手术指征:充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值,先选单纯切除或重建类手术,再选切除、重建并存类手术。手术指征及既相对于病人的病情,也相对于术者的临床技能。 ⑵正确地认识中转开腹:腹腔镜手术的中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变,并非手术治疗的失败。能在发生严重并发症被迫中转之前及时、果断地掌握时机主动中转,是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。 ⑶综合考虑病人利益和社会经济效益:开展新的腹腔镜手术时充分考虑这两方面,不但能体现所选腹腔镜手术项目的应用价值,而且还将决定其推广应用的前景。 腹腔镜手术的十项基本原则 ⑴镜视轴枢原则:以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。 ⑵平肘站位原则:调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平,可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度,最符合人体工程学基本原理。 ⑶上肢等长原则:手术台上的各种缆线(冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长,大致等于术者身高减去100厘米。 ⑷三角分布原则:腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形,其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。 ⑸60度交角原则:指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。 ⑹自下而上原则:由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移,因此,腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离,而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。 ⑺梯度凝固原则:使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度,尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。 ⑻血供守恒原则:当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。 ⑼阶段递进原则:开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”,否则会放“卫星”不成、成“流星”。

腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)

腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版) 一、背景 中国肥胖症患病率逐年增加,肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想,越来越多的临床证据表明,腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomyLSG)可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3-5]。其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃,利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)的一部分,作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。后临床证据表明,大部分患者无需二期手术,也能达到良好的减重和缓解合并症的效果,且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点,逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展[7-10],目前开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加,例数也逐年增多,目前例数已超过腹腔镜胃旁,占国内减重手术总量的60%左右,但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。因此,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会

(Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery,CSMBS)于2018年9月组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南(2018版)》,旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化,为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。 二、腹腔镜袖状胃切除术步骤 第一步:体位布局、套管穿刺 体位布局:患者仰卧,根据医生习惯,可采取分腿位或并腿仰卧位,术者站在相应不同的位置。如果采用分腿“大字位”,术者站立于患者两腿之间,扶镜手站立于患者右侧,另一助手站立于患者左侧,器械护士位于左下肢外前方,主监视器置于患者头侧,另一监视器置于患者右侧(非必备)。如果采用并腿仰卧位,术者站立于患者右侧,助手和扶镜手站立于患者左侧,为符合人体工程学,建议至少两台监视器,均置于患者头侧,一台偏左侧供主刀术者用,另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后,双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎,预防双下肢静脉血栓(图1)。 套管穿刺:根据患者实际情况,包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作习惯等情况、腹腔镜管的长度等,可在脐部用尖刀切开一1 cm纵切口,两位助手用两把巾钳在切口两侧提起腹壁,穿刺置入气腹针,确保气腹针

完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧

万方数据

万方数据

完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧 作者:牟一平, 徐晓武 作者单位:310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科;浙江大学微创外科研究所 刊名: 消化肿瘤杂志(电子版) 英文刊名:Journal of Digestive Oncology(Electronic Version) 年,卷(期):2011,03(3) 被引用次数:1次 参考文献(7条) 1.Kim JJ;Song KY;Chin HM Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:preliminary experience[外文期刊] 2008(02) 2.Lee WJ;Wang W;Chen TC Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery 2008(04) 3.Kinoshita T;Shibasaki H;Oshiro T Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes 2011(05) 4.Omori T;Oyama T;Mizutani S A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy 2009(01) 5.Kinoshita T;Oshiro T;Ito K Intracorporeal circularstapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse-string suture after laparoscopic total gastrectomy 2010(11) 6.Sakuramoto S;Kikuchi S;Futawatari N Technique of esophagojejunostomy using transoral placement of the pretilted anvil head after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer 2010(05) 7.Kunisaki C;Makino H;Oshima T Application of the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopy-assisted total gastrectomy 2011(04) 引证文献(1条) 1.李晓辉.刘特彬.王锦祥OrVil经口抵钉座置入在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用[期刊论文]-消化肿瘤杂志(电子版)2012(1) 本文链接:https://www.360docs.net/doc/7616081523.html,/Periodical_xhzlzz201103002.aspx

腹腔镜外科手术创新操作与彩图详解

腹腔镜外科手术创新操作与彩图详解 作者:何军中国医科大学教授 出版社:人民军医电子出版社2006年10月出版 册数规格:共2卷电子卷 定价:¥298元优惠价:¥200元 详细目录: 编者1992年开始从事腹腔镜外科工作,1993年、1995年、1997年分别帮助妇科、泌尿外科、神经外科、胸外科开展腹腔镜手术,手术种类56种,在临床上积累了一定的经验,留下了大量的手术录像资料。外科手术是实践性很强的学科,许多青年外科医师的成长离不开手术图谱,但阅读冗长的文字描写手术过程,枯燥无味,非常抽象,不易理解。以清晰逼真的手术彩图为主,辅以简明文字描述的外科手术图谱,就成了外科医师爱不释手的实用参考书。有鉴于此,编者依据个人十几年的腹腔镜手术资料,并参阅了部分其他资料编写了本书。 本书共二十章,前两章主要介绍了腹腔镜设备与器械,其余十八章每章以疾病为单元,重要讲述了适应证与禁忌证,腹腔镜术前准备、操作方法,术后处理、并发症及防治。 第一章腹腔镜设备及连接 第二章腹腔镜器械及用途 第三章腹腔镜胆囊切除术和次全切除术 第一节腹腔镜胆囊切除术 第二节腹腔镜胆囊次全切除术 第四章腹腔镜胆总管切开取石术 第五章腹腔镜肝脏手术

第一节腹腔镜肝囊肿开窗术 第二节腹腔镜肝叶切除术 第六章腹腔镜胃、十二指肠手术 第一节腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术 第二节腹腔镜胃大部分切除术 第三节腹腔镜胃造口术 第四节腹腔镜胃良性肿瘤局部切除术 第五节腹腔镜胃、空肠吻合术 第七章腹腔镜脾脏手术 第一节腹腔镜脾切除术 第二节腹腔镜脾囊肿开窗引流术 第八章腹腔镜小肠手术 第一节腹腔镜肠粘连松解术 第二节腹腔镜空肠造瘘术 第九章腹腔镜阑尾切除术 第十章腹腔镜结肠手术 第一节腹腔镜右半结肠切除术 第二节腹腔镜左半结肠切除术 第三节腹腔镜乙状结肠腺瘤切除术 第十一章腹腔镜直肠手术 第一节腹腔镜直肠癌Miles手术 第二节腹腔镜直肠癌Dixon手术 第十二章腹腔镜脑室一腹腔分流腹腔端置管术第十三章泌尿外科腹腔镜手术 第一节腹腔镜精索静脉高位结扎术 第二节腹腔镜肾囊肿开窗引流术 第三节腹腔镜肾切除术 第四节腹腔镜肾上腺切除术 第五节腹腔镜额外肾切除术 第十四章腹腔镜疝修补术 第一节经腹腹膜外腹股沟疝修补术 第二节完全腹膜外腹股沟疝修补术

腔镜下全胃切除术手术步骤

腹腔镜下胃癌根治术(全胃)(吴国洋主任) 适应症: 1.胃癌源位于胃体范围偏大者或者肿瘤的体积较大者。 2.上部胃癌距食管较近,如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 全胃切除术手术切除范围: 应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm 以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上 麻醉:气管插管全身麻醉 体位:人字位(包手) 仪器:腹腔镜仪器、腹腔镜显示器、录像系统(显示器放于病人头部两侧) 物品:布类包、手术衣、腹单、腔镜胃包、灯把、荷包钳(小头)、胸撑、纱手套(吴主任用)、胸科钳(备用) 腔镜物品:30镜头、腔镜器械、无损伤钳、拉舌钳、生物夹钳+生物夹、10mm

钛夹钳+钛夹、5mm钛夹钳+钛夹(备用)、超声刀头(长)+超声刀连接线、一次性腹腔穿刺器12mm(国产)1套、强生或美外12mm Trocar1个(低温)、强生或美外5mm Trocar1个(低温)、血管夹钳+血管夹(备用) 一次性物品:11#刀片、23号刀片、剖腹针(1包)、荷包线(小号)(1-2包)、3-0(8针)(2包)、0#PDS(1条)、电刀头(中长)、吸引器管(3条)、切口保护器(1包)、电线套(1包)1#4#7#慕丝(若干包)、三角纱(若干包),骨科纱(若干包)、5*12圆针(备用)、导尿包(1包)、油球(1包)、负压球(1个)、22#引流管(1条),切口敷贴7*7(5包)、切口敷贴9*15(1包) 高耗:贝诺25吻合器(2把)、贝诺30闭合器1把、贝诺60闭合器1把、美外60-3.5mm腔内切割闭合器1把 腹腔镜下全胃切除术(腔内配合) 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12~15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改 为10 mm。 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。

2018版:腹腔镜袖状胃切除术操作指南(最全版)

2018版:腹腔镜袖状胃切除术操作指南(最全版) 背景 中国肥胖症患病率逐年增加,肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想,越来越多的临床证据表明,腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3,4,5]。其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃,利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)的一部分,作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。后临床证据表明,大部分患者无需二期手术,也能达到良好的减重和缓解合并症的效果,且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点,逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。 我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展[7,8,9,10],目前开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加,例数也逐年增多,目前例数已超过腹腔镜胃旁,占国内减重手术总量的60%左右,但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。因此,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery,CSMBS)于2018年9月组织编写首版《腹腔镜袖状

腹腔镜胃造口术LaparoscopicGastrostomy

Effective date: 9 July 2019 Document No.: PILIC0321C version1.0 Version1.0 Page 1 of2 腹腔鏡胃造口術 Laparoscopic Gastrostomy 簡介 胃造口術是在胃部開闢造口,以便直接進行腸道灌食到胃部,適用於無法吞咽或需管飼的病人。這項手術讓病人免除長期插著鼻胃管所引致的相關症狀。手術也適用於需要從胃部引流的病人。這項手術可以以微創或開放式進行,並可因應需要安排與胃底折疊術在同一節手術進行。 手術程序 手術程序須在全身麻醉下進行。視乎選定的手術形式,會在病人身上開2、3個小孔(如屬腹腔鏡手術)或切開腹部(如屬開放式手術),以便於腹腔進行處理。胃部前端緊連腹壁。手術會從皮膚上開一個小切口(造口)直達胃部,並把飼管插進胃腔,以固定盤或水球固定位置,可縫針定位或不鏠針。整個手術一般需要2至3小時。 風險 常見風險/併發症 1. 全身麻醉的併發症 2. 傷口感染 3. 傷口流血 4. 腹腔器官輕微受損 5. 肉芽腫 6. 黏膜外翻 7. 滲漏/表皮脫落 8. 飼管移位 9. 飼管堵塞/故障 不常見嚴重後果風險 1. 腹腔器官嚴重受損 2. 胃穿孔 3. 腹膜炎 4. 飼管錯置 5. 胃結腸瘺 6. 死亡

Effective date: 9 July 2019 Document No.: PILIC0321C version1.0 Version1.0 Page 2 of2 手術前準備 病人在手術6小時前禁止飲食。 手術後護理 最快可以在手術12小時後恢復餵食(最終視乎實際臨床情況而定)。應小心觀察餵食接受度及是否有嘔吐症狀和腹痛。定期檢查飼管有否移位。 覆診 病人應定期到專科門診診所覆診。檢查飼管的狀況和運作,亦應監察造口周圍皮膚的狀況。 備註 病人出院後如出現腹痛或嘔吐,應立即通知醫生或到就近的急症室求助。如發現飼管脫落,切勿自行重插飼管,應盡快將患兒及飼管送到就近的急症室治療。 本單張僅供參考,並無盡錄所有併發症。其他未能預見的併發症均有可能發生。某些類別病人面對的實際風險可能有所不同。如欲索取更多資料,請與你的醫生聯絡。

普通外科内镜诊疗技术

普通外科内镜诊疗技术 管理规范 (2013年版) 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理,规范普通外科内镜临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术(TEM)等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 (一)医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 (二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备,并满足下列要求: 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组,每年收治普通外科患者不少于500例,完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 (1)符合国家相关规定。(2)有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师,有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施,具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 (三)有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 (四)有内镜消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求。 (五)拟开展风险高、过程复杂、难度大,按照四级手术管理的普通外科内镜手术(附件1)的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应满足以下要求: 1.二级甲等及以上医院,开展普通外科诊疗工作不少于5年,普通外科病房开放床位数不少于60张,近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例,其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例,技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 二、人员基本要求 (一)医师。 1.开展普通外科内镜手术的医师,应当同时具备以下条件: (1)取得《医师执业证书》,执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径

胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空 肠吻合术)临床路径 一、胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 1.第一诊断为胃癌(ICD-10:C16)。 2.行经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术(ICD-9-CM-3:4 3.7 005)。 (二)诊断依据。 根据《胃癌NCCN临床实践指南(2010.v2版)》及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年7月,第7版)及《黄家驷外科学》(人民卫生出版社,2008年7月,第7版)。 1.症状:早期无特异表现,随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便,晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 2.体征:早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等,均是胃癌晚期或已出现转移的体征。 3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高(CEA、CA199、CA72.4、CA2 4.2等)。 4.影像学检查:上消化道钡餐显示充盈缺损;腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系;盆腔超声辅助提示有无

盆腔转移;电子内窥镜检查明确病变位置,并病理活检提示恶性肿瘤;超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《胃癌NCCN临床实践指南(2010.v2版)》及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年7月,第7版)及《黄家驷外科学》(人民卫生出版社,2008年7月,第7版)。 1.根据检查结果,评定术前分期; 2.根据术前分期情况和患者身体状况,进行多学科小组评估,身体状况良好,肿瘤可切除: (1)T分期为T1b,且无远处转移(M0)患者的治疗方案:标准D2手术; (2)T分期为T2或T2以上,M0的患者,其治疗方案:标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。 (四)标准住院日为11-18天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C16胃癌疾病编码,拟行经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备1-7天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

腹腔镜胃底折叠术

腹腔镜手术 Laprascopic Operation 腹腔镜胃底折叠术 Laparoscopic Fundoplication 【适应症】 1.反流性胃炎伴有食管炎。 2.确切的对证治疗及药物治疗无效者。 3.食管旁疝。 4.不能耐受药物治疗或不能接受终生药物治疗而选择手术者。 【术前准备】 1.抗酸治疗,以减轻胃、食管炎症。 2.术前应用抗生素。 3.放置胃管、尿管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 仰卧位或截石位,头高足低位,向右倾斜20°。 【手术步骤】 1.建立气腹,放置套管:经脐缘用V eress气腹针造气腹,脐上5cm置入A套管(10cm);左右锁骨中线,距肋缘下5cm置人B(10mm)及C(5mm)套管;剑突下5cm置人D 套管(10mm);左腋前线平脐水平,放置E套管(10mm) (图1)。C套管作牵开肝脏用。手术人员及器械布位见图2。 2.显露食管贲门区:经A套管置入30°腹腔镜,C套管插入头端呈扇形的肝脏牵开器,助手通过E套管伸入无创抓钳牵开胃和胃食管交界处的脂肪组织,以显露肝胃韧带,术者左手持无创钳,右手持剪刀通过B、D两套管操作(图3)。 3.游离食管裂孔:在迷走神经肝支的上方打开肝胃韧带,保护好迷走神经,有时左肝动脉偶尔也会出现在此区,须防损伤。左膈角上方分离食管时可用无创钳将腹膜提离食管后剪开,术者右手换一无创钳,用两把无创钳结合使用电灼游离出左、右膈肌角。当左、右膈肌角向后分离至其汇合部,即可在食管后方进行钝性分离(图4)。 4.离断胃短血管:由胃大弯中上1/3处开始分离,术者左手持无创抓钳向右侧牵拉胃,助手将胃脾韧带轻轻牵向左侧,术者右手分离胃脾韧带,并用钛夹夹闭血管,两侧均双重夹闭后才剪断(图5)。胃底应完全游离至左膈肌角根部。 5.缝合膈肌角:经过食管放置一牵引带以牵引食管下端(图6),进一步游离食管下端,总长5~6cm。助手用牵引带将食管牵向左外侧,显露膈肌角开口术者用1-0丝线缝合膈肌角(图7)。 6.胃底折叠:用无创抓钳从食管后方饶过抓住胃底前壁,通过食管后方拉至食管右侧保持不动。麻醉师插入60F(1F=O.33mm)粗的胃管或扩张管,作为支撑(图8)。助手经另一无创抓钳在食管前方抓住胃底前壁另一点,向第一把抓钳靠拢(图9)。判断适当缝合部位后,用非可吸收缝线缝合,一般缝合3针,先缝左侧胃壁浆肌层、食管肌层,然后缝右侧胃壁浆肌层;第一针缝于胃食管连接部上方2cm,另两针缝于2~m内的食管远端(图10)。缝合完

胃底折叠术

胃底折叠术 Fundoplication 【适应症】 1.反流性胃炎伴食管炎。 2.食管炎症伴狭窄。 3.食管旁疝。 【术前准备】 1.抗酸治疗,以减轻胃、食管炎症。 2.全身用抗生素。 3.插胃管。 4.备皮。 【麻醉】 硬膜外麻醉。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1.切口:一般取上腹正中切口,必要时可以绕脐(图1)。 2.探查:游离食管下段和胃底:进入腹腔以后,先行探查,要全面探查,特别需注意的是十二指肠、胆囊的情况。如果存在食管裂孔疝,要探明裂孔的大小,有无胃进入胸腔。探查完毕,切开左三角韧带和肝冠状韧带,并用“S”状拉钩将肝左叶向内上方拉开,使食管的裂孔部位暴露出来(图2)。切开食管前面的腹膜和肝胃韧带上部(图3)。用手指钝性游离食管的下段(具体手术步骤请参照“迷走神经切断术”),但此手术一般不做迷走神经切断,因此,对神经需加以保护。 3.缝合食管裂孔并折叠缝合胃底:取宽纱布条1根,绕过食管下段将其向下拉,将胃底拉离膈肌,取小“S”状拉钩将食管下段向左下方拉开,以充分暴露出食管裂孔,用Bab- cock钳夹住裂孔的两边,用圆针、4号线自裂孔的下方开始间断缝合3~4针,使裂孔缩小至示指可沿食管通过为宜(图4)。 去掉纱布条,移走“S”状拉钩,将胃向左下方拉开,显露出胃底,在胃脾韧带上部分离并切断4~5条胃短血管,用7号线予以结扎,使胃底得以游离(图5)。分离此处血管时,动作应轻柔仔细,以免撕破脾被膜导致脾损伤出血。用纱布条将食管下段向下拉开,右手伸入胃底的后方,探查胃底游离的程度是否合乎手术需要(图6)。右手绕过食管下段抓住胃底,可取2把Babcock钳,将此处的两侧胃壁夹住、提起,用圆针、4号线将胃前后壁浆肌层间断缝合(图7),一般缝合5~7cm,将食管包埋在胃壁之间。胃壁和食管的交界处,可用1号线将浆肌层间断缝合3~4针予以固定,以防包围食管的胃壁滑动(图8)。右手指伸入缝合的胃壁下方,以顺利通过为宜,避免过紧压迫食管。一般术前插胃管时应用较粗的胃管,以防食管过度紧缩。 4.关腹:彻底止血,清理腹腔内渗液,按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1.术后半坐位。 2.持续胃肠减压,肠蠕动和恢复、肛门排气以后拔除胃管。 3.停止胃肠减压之后,可进流质饮食,渐增加至正常饮食。 4.静脉输液,输以晶体和胶体。

腹腔镜下胃大部切除术的配合(建议收藏)

腹腔镜下胃大部切除术的配合腹腔镜胃大部切除术是近年来国内开展的一项新技术,具有手术视野清晰、创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症较低等优点,深受广大患者欢迎。 一、术前准备 1、心理护理。术前访视向患者介绍有关手术知识、注意事项、麻醉方 式,有针对性的讲解腹腔镜下胃大部切除术的优缺点,减轻患者的心理负担。使其以良好的心态配合手术。。.。.。.文档交流 2、仪器设备。包括腹腔镜、电视摄像系统、冷光源、冲洗吸引设备、 二氧化碳气腹机、高频电刀.术前检查各仪器性能,确保系统顺利运行。.。.。..文档交流 3、腹腔镜专用器械。包括10mm 戳卡2个、5mm 戳卡2个、30度光 学视管镜、气腹针、剪刀、分离钳、无损伤抓钳、6cm内镜直线切割吻合器及一次性钉匣、多功能持针器、可吸收线、标本袋等。。。。。.。 文档交流 4、器械灭菌。可耐受高温灭菌的器械采用高压蒸汽灭菌法,不耐高温的 器械采用过氧化氢低温等离子灭菌,摄像头、冷光源则用腔镜保护套保护。.。.。。。文档交流 二、巡回护士的配合 1、麻醉与体位。病人入室后,先行左上肢静脉留置针穿刺,协助麻醉 师完成气管插管全身麻醉,麻醉后给予无菌导尿并留置导尿管。病

人取仰卧分腿头高脚低位,双腿分开外展15度,骶尾部、踝部用柔软垫垫好,以保护皮肤减少摩擦,左手补液用托手架固定好,右手放到床边,约束带固定,并于右肋下胃区位置垫约10~15cm长方形软枕,妥善固定尿管及胃管。.。。...文档交流 2、放置和连接仪器设备。主监视器置于靠近患者右肩的位置,另一个 副监视器置于靠近患者左侧头部上方。主刀者站于病人两腿之间,第一助手站于左侧,第二助手站于病人右侧.协助手术医师接好摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、并调节好参数。根据手术需要设定控制气腹压力12~15mmHg,如气腹压力过低则影响术野,过高则对患者的通气及血流动力学产生一定的影响,心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常。当术者镜体放入10mm戳卡后,关闭无影灯,调整手术床头高脚低向左倾斜30度,床头抬高25度,这样能使整个胃暴露出来,便于操作。与洗手护士清点小纱布、缝针,做好护理记录.。。.。.。文档交流 3、术中密切观察.术中严密观察患者的生命体征,定时查看尿管、胃管 通畅情况,发现问题及时处理。胃肠重建时将胃管调至所需位置,重建后再次调整胃管至所需位置并固定,防止拖出、移位...。。。.文档交流三、洗手护士配合. 提前20min洗手上台,检查手术器械,清点小纱布、缝针、器械,协助医生消毒铺巾。与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上,并检查调试腹腔镜清晰度。递给术者11号尖刀分别打4个孔:一个位于脐孔下缘,为光镜观察孔;另外两个分别于左右侧腹各一孔,

腹腔镜下胃大部切除术的配合

腹腔镜下胃大部切除术的配合 腹腔镜胃大部切除术是近年来国内开展的一项新技术,具有手术视野清晰、创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症较低等优点,深受广大患者欢迎。 一、术前准备 1、心理护理。术前访视向患者介绍有关手术知识、注意事项、麻醉方式,有针对性的讲解 腹腔镜下胃大部切除术的优缺点,减轻患者的心理负担。使其以良好的心态配合手术。 2、仪器设备。包括腹腔镜、电视摄像系统、冷光源、冲洗吸引设备、二氧化碳气腹机、高 频电刀。术前检查各仪器性能,确保系统顺利运行。 3、腹腔镜专用器械。包括10mm 戳卡2个、5mm 戳卡2个、30度光学视管镜、气腹针、 剪刀、分离钳、无损伤抓钳、6cm内镜直线切割吻合器及一次性钉匣、多功能持针器、可吸收线、标本袋等。 4、器械灭菌。可耐受高温灭菌的器械采用高压蒸汽灭菌法,不耐高温的器械采用过氧化氢 低温等离子灭菌,摄像头、冷光源则用腔镜保护套保护。 二、巡回护士的配合 1、麻醉与体位。病人入室后,先行左上肢静脉留置针穿刺,协助麻醉师完成气管插管全身 麻醉,麻醉后给予无菌导尿并留置导尿管。病人取仰卧分腿头高脚低位,双腿分开外展15度,骶尾部、踝部用柔软垫垫好,以保护皮肤减少摩擦,左手补液用托手架固定好,右手放到床边,约束带固定,并于右肋下胃区位置垫约10~15cm长方形软枕,妥善固定尿管及胃管。 2、放置和连接仪器设备。主监视器置于靠近患者右肩的位置,另一个副监视器置于靠近患 者左侧头部上方。主刀者站于病人两腿之间,第一助手站于左侧,第二助手站于病人右侧。协助手术医师接好摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、并调节好参数。根据手术需要设定控制气腹压力12~15mmHg,如气腹压力过低则影响术野,过高则对患者的通气及血流动力学产生一定的影响,心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常。当术者镜体放入10mm戳卡后,关闭无影灯,调整手术床头高脚低向左倾斜30度,床头抬高25度,这样能使整个胃暴露出来,便于操作。与洗手护士清点小纱布、缝针,做好护理记录。 3、术中密切观察。术中严密观察患者的生命体征,定时查看尿管、胃管通畅情况,发现问 题及时处理。胃肠重建时将胃管调至所需位置,重建后再次调整胃管至所需位置并固定,防止拖出、移位。 三、洗手护士配合。 提前20min洗手上台,检查手术器械,清点小纱布、缝针、器械,协助医生消毒铺巾。 与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上,并检查调试腹腔镜清晰度。递给术者11号尖刀分别打4个孔:一个位于脐孔下缘,为光镜观察孔;另外两个分别于左右侧腹各一孔,右侧为主操作口,左侧为辅助操作口;再一个位于脐上约5cm正中,亦为辅助操作口。根据手术需求传递器械,术中一旦出现术野模糊,使用碘伏擦拭腹腔镜镜头,能够使局部形成防雾膜,使手术视野迅速变清晰。及时清理超声刀头,防止刀头结焦痂过多影响切割功能。使用内镜直线切割吻合器时正确安装钉匣,避免因安装错误而浪费钉匣或损坏吻合器。术中传递缝针缝合、小纱布擦拭时要随时提醒术者拿出以免遗漏,关闭腹腔前与巡回护士认真清点纱布、缝针、器械。 由于腹腔镜手术器械较多,洗手护士应熟练掌握各器械的性能、构成、拆卸及正确连接方法,每台手术均检查腹腔器械的完整性及数目。熟练掌握器械名称、用途,术中

腹腔镜下胃局部切除术

腹腔镜下胃局部切除术 标签:腹腔镜胃间质瘤局部切除暴露2008-01-10 19:25 腹腔镜下胃局部切除术 腹腔镜下胃局部切除术的适应证主要是胃良性肿瘤,最为多见的是胃间质瘤。随着超声内镜的不断普及,目前临床上胃间质瘤的检出率越来越高。对于这样的良性肿瘤,采用腹腔镜下胃局部切除进行治疗是非常合适的。 胃间质瘤可发生于胃的任何部位,尤以上半胃多见。腹腔镜下胃局部切除是一种非定型手术,难易程度差别很大。以胃体前壁部位最为容易,越靠近胃底越难,尤其是胃底后壁的肿瘤更是对医生技术的考验。 手术方法 1,体位:病人通常取改良截石位,术者立于患者两腿之间操作。如肿瘤位置较低,也可立于患者两侧操作。 2,Camera Port 一般在脐缘下或脐缘上。应当注意的是,对于体型较大、肿瘤位置较高的病人,Camera port 的位置要适当上移。根据肿瘤的位置在左侧腋前线与腋中线之间的适当位置置12cm Troca,术者主要通过此Troca操作。再在正中线与右侧锁骨中线之间,肋下3~5cm处置入5cm Troca,用于术者左手操作。必要时剑下适当位置置入一Troca用于协助暴露。显示器一般在患者的左肩处,助手立于患者右侧。 3,体位:取头高脚底位,必要时右倾。 4,定位:肿瘤的定位是该手术的关键步骤。通常对于直径超过1.0cm的肿瘤,通过镜下的探查就可发现。但对小于1.0cm的肿瘤可能需要借助术中胃镜进行定位。 5,暴露:胃前壁的肿瘤一般不牵涉到暴露问题。而后壁的肿瘤则关键是暴露。暴露后壁的方法是充分游离胃大弯,然后将胃以小弯为轴翻向右上方。对于胃底后壁肿瘤,胃大弯的游离范围通常要从胃窦部一致到贲门左侧。 6,肿瘤的切除:外生性生长的肿瘤通常有蒂,可以直接用切割闭合器切除。如果没有明显的蒂,而肿瘤又较大,或靠近幽门或贲门,切割闭合器的作用就不大了,只能直接切除,手工缝合。缝合要求同开腹手术。对于较大的向腔内生长的肿瘤,也可在肿瘤旁切开胃壁将肿瘤翻出胃腔,然后再用切割闭合器切除。但是应当注意切割闭合器切割后的断面可能还会出血,一定要仔细检查。 7,肿瘤的切除一定要保证其完整性,并使用标本袋将标本取出。通常胃间质瘤在术前并不能获得病理学诊断,因此肿瘤切除后一定要送快速病理检查。

各种腹腔镜手术记录大全

阑尾切除术 术中所见: 阑尾明显充血,轻度水肿,阑尾腔内张力高,与周围组织无明显粘连,长约8cm,直径约 0.8cm,探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。 2.戳xx选择: 第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm,形成气腹15mmHg后置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm 戳孔为主操作孔;在耻骨联合上 2.0cm处做5mm戳xx为副操作xx。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位,用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部,充分显露阑尾,可见阑尾表面明显充血,轻度水肿,阑尾腔内张力高,与周围组织无明显粘连,探查其他脏器未见异常,术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜,于根部系膜无血管区戳孔,生物夹钳夹后,剪断系膜,距盲肠 0.5cm及 1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾,在两夹间剪断阑尾,残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋,将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔,见无明显出血点及渗液,拔出Trocar,缝合各戳孔,术毕。 6.术中病人麻醉满意,操作顺利,术后标本送病理,安返病室。 二.LC术

手术经过: 1、xx,气管全麻,消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15mmHg气腹。 3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤,如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。 5、术中所见: 与周围组织轻度粘连,胆囊大小约4cmx8cm,壁厚约 0.5cm,充血水肿,腔内张力较高,胆囊三角清晰,胆总管未见增粗,其他正常 6、改头高脚底左侧卧位,把胆囊底牵向右上方,显露胆囊三角,钝性解剖胆囊三角,胆囊管近端上1个可吸收夹,其远端近胆囊颈以钛夹夹闭,切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉,近端用可吸收夹夹闭,远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊,在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊,缝合切口。 8、手术过程顺利,出血量约10 ml,术中病人生命体征稳定,麻醉效果满意,病人送回病房,胆囊做病理检查,结石送交病人家属。 八.腹腔镜十二指肠溃疡穿孔xx 1.气管插管全麻后,病人平卧位,头高足低15°。 2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血、腹内脏器未见损伤,直视下左腋前线肋缘下1cm放

普通外科内镜诊疗技术

普通外科内镜诊疗技术管理规范 (2013年版) 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理,规范普通外科内镜临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术(TEM)等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 (一)医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 (二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备,并满足下列要求: 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组,每年收治普通外科患者不少于500例,完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 (1)符合国家相关规定。

(2)有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 (3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师,有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施,具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 (三)有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 (四)有内镜消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求。 (五)拟开展风险高、过程复杂、难度大,按照四级手术管理的普通外科内镜手术(附件1)的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应满足以下要求: 1.二级甲等及以上医院,开展普通外科诊疗工作不少于5年,普通外科病房开放床位数不少于60张,近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例,其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例,技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术

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