肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)
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肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)
作者：中华医学会外科学分会胆道外科学组， 解放军全军肝胆外科专业委员会， 作者单位：
刊名：
中华外科杂志
英文刊名：Chinese Journal of Surgery
年，卷(期)：2013,51(10)
本文链接：https://www.360docs.net/doc/7316489085.html,/Periodical_zhwk201310001.aspx
肝门部胆管癌的诊治进展
肝门部胆管癌的诊治进展 肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的60%-70%，发病较隐匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织邻近肝组织的特性，出现明显黄疸症状且临床确诊时，病变多发展为中晚期。手术切除是其根治的唯一方法，但手术难度大、根治切除率低、手术并发症和死亡率高且临床预后差。近年来，随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科切除技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善，然而，远期疗效仍使人失望。如何通过术前肝门部胆管癌分期评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择是目前国内外许多学者研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。术前肿瘤可切除性的评估肝门部胆管癌手术切除是目前最有效的治疗方法，因此，在评估患者总体状况能否耐受手术的基础上，术前评估肿瘤的可切除性，不仅对制定有效的治疗方案极为重要，而且可避免因盲目实施根治性手术所导致的并发症和死亡率增加。Bismuth 和Corlette在1975提出肝门部胆管癌临床分期，1988年进行了补充修改，改良Bismuth分型是目前临床最为常用的分型方法，该分型对术前了解肿瘤生长的部位和侵犯胆管的范围有很好的定位价值，但不能反应肿瘤与周围血管和肝脏组织的关系，无法了解肿瘤是否侵犯门静脉和肝组织及范围，目前临床上术前手术方案的制定，大多依据改良Bismuth分型决定，有一定的局限性，该分型系统中肿瘤分级程度与肿瘤可切除性和术后生存期长短之间无相关性。研究亦发现，改良Bismuth分型与术中探查和术后检查结果差异较大，常需对改良Bismuth分型进行术后调整，调整率有报道达35%。1997年美国癌症联合会（AJCC在肝门部胆管癌病理学特性的基础上提出AJCC分期系统，尽管分期中从病理角度考虑到了肿瘤肝脏侵犯和远处转移病变，但此病理分期标准
肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013年版)
中华医学会外科分会胆道外科学组、解放军全军肝胆外科专业委员会 肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.20%，肝门部胆管癌占其中的40%～60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定了本指南，旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。 本指南中，证据的质量等级由高到低分为Ⅰ～Ⅵ级6个层次，诊断和治疗建议的推荐等级也相应分为A、B、C1、C2、D级。 肝门部胆管癌的临床分型和分期 目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：(1)Bismuth-Corlette分型；(2)MSKCC T分期系统；(3)AJCC的TNM分期系统；(4)国际胆管癌协会分期系统。 Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。 MSKCC T分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。 AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。 国际胆管癌协会分期系统是2011年提出的一种新的肝门部胆管癌分期系统。该分期对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左右二级肝管起始部之间主要侵犯肝总管肝总管分叉部和左右肝管的胆管癌 发病原因： 有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚可能与胆道慢性炎症有关如原发性硬化性胆管炎胆总管囊肿胆管结石胆道良胜肿瘤胆道寄生虫病丙型肝炎胰胆管合流异常先天性胆管囊性扩张症慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险 生理病理： 胆管癌分期 按照国际抗癌协会（UICC）提出TNM分期标准可把胆管癌分为～Ⅳ期：期原位癌无淋巴结或远处转移Ⅰ期肿瘤侵及粘膜或肌层 无淋巴结或远处转移Ⅱ期肿瘤侵及肌层周围结缔组织无淋巴结或远处转移Ⅲ期在上述情况下伴有淋巴结转移Ⅳa期肿瘤侵犯邻近组织如肝胰十二指肠胆囊胃结肠有或无淋巴结转移无远处转移Ⅳb期无论肿瘤大小有无淋巴结转移有远处转移Bismuth分型： 年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用 Ⅰ型肿瘤位于肝总管未侵犯汇合部Ⅱ型肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部Ⅲ型肿瘤侵犯肝总管左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)Ⅳ型肿瘤侵犯肝总管左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管 病理组织学分型：大体上分为型 ()乳头型：表现为管内多发病灶向表面生长形成大小不等的乳头状结构排列整齐癌细胞间可有正常组织 ()硬化型：质硬的灰白色环状增厚并引起大量纤维组织增生向外周浸润累及肝门血管或方叶 ()结节型：管腔内结节状肿瘤质地韧常位于胆管一侧 ()浸润型：沿胆管壁广泛浸润管壁增厚管腔狭窄管周结缔组织明显炎症反应与硬化性胆管炎不易区别
在组织学上又分为六型： ()乳头状腺癌； ()高分化腺癌； ()低分化腺癌； ()未分化癌； ()印戒细胞癌； ()鳞状细胞癌 传统的临床病理学描述将其定义为： 肝管分叉处体积小高分化生长缓慢的肿瘤但近年来研究的观点认为并非如此低中分化腺癌可占一半左右其原因可能是早期肝门部胆管癌手术切除率较低而能行切除者均为分化程度较高的病人因为肿瘤组织分化程度与其周围浸润程度和转移率呈反比因此低分化者由于未能切除而被忽略了 病理生理： 胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内(尤其是完全性梗阻者)将导致胆管内压升高肝血流改变以及一系列包括体内生物化学免疫功能肝肾功能及代谢等的变化其特点与程度主要取决于胆管梗阻的部位完全性期限以及是否合并感染 肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加而肝脏损害及肝功能受损亦随梗阻时间延长而加重细胞凋亡与其正相关梗阻性黄疽由胆汁流出受阻引起是肝细胞受损的主要原因最终常导致肝硬化肝功能衰竭和死亡胆汁酸盐在肝内蓄积诱发肝细胞和胆管细胞凋亡过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常从而造成肝纤维化的异常增生这是构成肝损害的另一个主要原因 随着胆道梗阻时胆道内压力增加出现胆汁逆流使肝血窦压力明显增高并导致门静脉压力的增高和肝动脉阻力的增高使入肝血流量减少致肝细胞相对性缺血缺氧肝脏病理改变加重同时因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用致肠道内毒素繁殖加速菌群失调Gˉ细菌明显增多内毒素产生增加；此时肠粘膜屏障受损内毒素和细菌经门静脉移位入肝肝内Kupffer细胞功能受损对
肝门胆管癌术后复发还能活几年
肝门部胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。肝门胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。手术虽然是治疗的主要方法，但是术后易复发，给患者带来二次伤害，肝门胆管癌术后复发还能活几年呢？ 肝门胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法手术根治性切除的癌肿。虽然随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。但是术后复发的问题一直是胆管癌致死率比较高的因素之一。因此这也提醒广大患者，手术之后千万不能大意，术后一定要及时巩固扶正固本的中医药，降低复发和转移的几率。 肝门胆管癌术后复发还能活几年？肝门部胆管癌术后出现复发无疑是增加了治疗的难度，至于能活几年很难回答，医生也是根据一些统计资料做出的判断，由于胆管癌发生在每个人身上，病情，选择的治疗方法等都是不同的，因此活几年也是没有什么时间限制的，关键是患者一定要结合自身情况，选择合适的，对症的治疗方案，这样才能帮助患者延长生存期。 肝门胆管癌术后复发怎么办呢？对于复发的胆管癌手术切除的希望不大，一般不建议再次手术，临床上介入治疗和中医药治疗比较普遍，介入治疗可杀灭癌细胞，控制病情，改善症状，短期内效果显著，长期效果较差，临床实践症状介入治疗的时候配合中医药治疗，能起到增效减毒的作用的，帮助患者更好的治疗疾病。 中医也是常见的治疗方法，中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。可明显改善患者的症状，延长患者的生存期。 大量的临床实践表明，三联平衡疗法受到很多患者和家属的好评，该疗法从整体出发，治疗“肿”、“痛”、“水”这些“标”症的同时，更注重辨病因、病机，重点治疗肿瘤“虚”、“瘀”、“毒”三大本质，并且调整全身的免疫和阴阳平衡，疗效持久稳定。 在临床上，帮助了数万例患者减少了痛苦，提高了生活质量，使很多生活不能自理的病人恢复正常生活，增加了病人治疗的信心，一些被判死刑的患者通过治疗，患者恢复了健康，甚至实现长期带瘤生存，因此胆管癌手术复发患者也要对治疗抱有信心，积极治疗。 肝门胆管癌术后复发还能活几年？希望通过上文的介绍，大家对大家有帮助，肝门部胆管癌术后复发能活几年是多种因素作用的结果，患者也要树立信心，注重护理，选择正确的治疗方法，这样才能帮助患者更好的治疗疾病。
肝门胆管癌-陈哲宇教授
论著 Hilar Cholangiocarcinoma WANG Chun*，CHEN Zhe-yu*，ZENG Yong*， YAN Lü-nan*.* Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，West China Hospital，Sichuan University， Chengdu 610041， China Corresponding Author：CHEN Zhe-yu， E-mail： chenzheyu71@yahoo.?com.?cn 【Abstract】Objective To explore primary surgical treatment experience of typeⅣ hilar cholangiocarcinoma. Methods From April 2008 to April 2011，20 patients with type Ⅳ hilar cholangiocarcinoma were enrolled into the same surgical group in Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of West China Hospital of Sichuan Uni-versity.The intra- and post-operative results were analyzed.Results The total resection rate was 75%，which was consisted of 10 cases of radical excision and 5 cases of non-radical excision.Seven patients received left hepatic triseg-mentectomy and caudate lobe resection including anterior and posterior right hepatic duct reconstruction，hepatojeju-nostomy，and Roux-en-Y jejunojejunostomy.Six patients received enlarged left hepatic trisegmentectomy and caudate lobe resection including left intrahepatic and extrahepatic duct reconstruction，hepatojejunostomy，and Roux-en-Y je-junojejunostomy. Two patients received quadrate lobe resection including two cholangioenterostomies after anterior and posterior right hepatic duct reconstruction，and left intrahepatic and extrahepatic duct reconstruction.After percutane-ous transhepatic cholangial drainage （PTCD） and portal vein embolization （PVE），two patients with total bilirubins ＞400 mmol/L received radical excision and non-radical excision，respectively.Three patients only received PTCD during operation due to wide liver and distant metastasis，and two patients received T tube drainage during operation and postoperative PTCD due to left and right portal vein involvement. All 15 patients who received lesion resection sur-vived more than one year， whereas another five patients whose lesions can not been resec ted only survived from 3 to 6 months with the mean of 4.2 months.No death occurred during the perioperative period.Conclusions For patients with type Ⅳ hilar cholangiocarcinoma， preoperative evaluation and tumor resection shall conducted so as to relieve ob- 【作者单位】?*四川大学华西医院肝胆胰外科(四川成都 610041) ?【通讯作者】?陈哲宇，E-mail: chenzheyu71@yahoo. com. cn ?【作者简介】?王春(1973年-)，男，重庆市永川人，本科，副主任医师，工作单位是重庆市永川区中医院外二科，现在四川大学华西医院肝胆胰外科进修学习，主要从事普外科临床工作，E-mail: 31516635@qq. com。
肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
·综 述· 肝门部胆管癌的诊断及治疗现状 西山煤电集团职工总医院（０３００５３） 薛 源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。 １ 临床分型、分期 目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。 按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。 ２ 诊 断 ２．１ 影像学检查 ２．１．１ Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。 ２．１．２ ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。其价值在于可客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；准确提供梗阻的部位及肝内胆管扩张情况；了解肝内及腹腔有无转移，有无肝叶萎缩增生［３］。螺旋ＣＴ在判定病变部位，反映肝内胆管受累范围和程度上，优于普通ＣＴ、Ｂ超［４－６］。２．１．３ 磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）：一种无创、无造影剂、安全、无并发症的影像学诊断技术，能够获得直观的胰胆管系统的三维图像，可清楚地显示肿瘤部位、大小以及二级胆管和胆总管是否受累。其对病灶范围的确定较准确，对外科手术方案的选择具有重要意义［７］。 ２．１．４ 经十二指肠纤维内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。其较适合于低位胆道不全梗阻的诊断，因其操作过程中使用造影剂，易引起胆道感染、胰腺炎等并发症，目前已较少适用。 ２．１．５ 经皮穿刺胆道造影（ＰＴＣ）：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但作为一种有创性检查，加之梗阻患者胆管内压高、自身凝血机制不良、免疫力低下等，可引起胆瘘、出血、胆道感染等并发症，目前应用日渐减少。２．１．６ 数字减影血管造影（ＤＳＡ）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻。 ２．２ 肿瘤标志物检查 ２．２．１ 癌胚抗原（ＣＥＡ）：作为诊断ＨＣ的标志物其特异性较差。约５０％的胆管癌患者其胆汁中ＣＥＡ上升，其测定值可明显高于胆道良性狭窄的患者，是发生非细菌性胆管炎时鉴别良、恶性狭窄的有益参考标志物。 ２．２．２ ＣＡ５０：是一种广谱的肿瘤标志物，单独测定ＣＡ５０对ＨＣ的诊断意义较小，临床上一般作为观察ＨＣ转移及复发的参考指标。 ２．２．３ ＣＡ１９－９：当血清ＣＡ１９－９＞１００Ｕ／Ｌ时，其诊断ＨＣ的敏感性和特异性分别为７５．０％和８０．０％［８］，此外不可切除的胆管癌患者血清ＣＡ１９－９水平显著高于可切除者［９］。ＣＡ１９－９值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。２．２．４ 胆管癌相关抗原（ＣＣＲＡ）：是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。健康人血清中ＣＣＲＡ＜２８．９５ｇ／Ｌ。胆管癌时血清ＣＣＲＡ浓度明显升高。ＣＣＲＡ与ＣＡ１９－９在胆管癌中阳性率相似，但ＣＣＲＡ在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 ２．３ 细胞学检查 通过ＰＴＣ或ＥＲＣＰ技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。 ３ 治 疗 大多数ＨＣ患者确诊时已属中晚期，且肿瘤解剖位置特殊，肿瘤细胞浸润性生长等特点，约８０％的患者失去手术 · ８ ５ １ ·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ
肝门胆管癌根治性切除术手术步骤
肝门胆管癌根治性切除术 1麻醉：全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。 4探查： 4.1全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较小，平均约2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达10%，需再次手术探查。首先将肝门板打开，沿右肝管在Glisson鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离至二级肝管汇合部。再向后深部分分离达尾状叶，此时用示指探查才能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约2cm正常胆管，尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术中BUS有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯，切除的机会增大。 4.2切除前组织学诊断的获取：若术前行ERCP检查，可通过刷取得到细胞学结果。术前亦可从PTBD引流的胆汁中检得癌细胞，或经PTBD窦道用胆道镜取得肝管内粘膜标本以确定肿瘤的范围。术中对
可疑淋巴结转移或肝侵犯可取活检证实。若胆管业已打开，则可直接取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方2cm处切断胆管，则断端残癌率较低。 5肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清 这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分，亦称局部切除（local resection）或肝门切除（hilar resection）。适用于局限在肝管汇合部或肝总管，即Bismuth I或II型，分化良好如乳头状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。 5.1肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累，则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻，自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方2cm 切断，使胆管断端至少0.5cm内无癌细胞残留，达到根治性切除。 十二指肠韧带血管骨骼化剥离，强调在血管外膜下操作，这一层面是一个无血管间隙，严格在此平面解剖，出血很少。术中采用动脉管壁注射普鲁卡因，静脉壁用生理盐水浸浴可预防血栓形成。 5.2胆肠重建：若将汇合部切除，可将两个肝管融合成一个肝管后再与空肠行端侧一层吻合，若肿瘤切除后有多肝管断端，可融合成一个或两个管腔后再与空肠吻合。在此吻合口下方50cm处行空肠对空肠
肝门胆管癌的手术治疗及辅助措施
肝门胆管癌的手术治疗及辅助措施 发表时间：2018-01-16T16:18:02.187Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第24期作者：姜守军 [导读] 本研究从肝门胆管癌的手术方式及辅助措施方面进行阐述，为肝门胆管癌的临床治疗提供参考价值。 黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院 161005 摘要：本研究目的在于探究肝门胆管癌有效治疗方法。目前手术治疗是唯一可能治愈肝门胆管癌的方法，目的是切除肿瘤，恢复胆道通畅。本研究从肝门胆管癌的手术方式及辅助措施方面进行阐述，为肝门胆管癌的临床治疗提供参考价值。 关键词：肝门胆管癌；手术；治疗 肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统比较常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。但手术治疗却是目前唯一可能治愈肝门胆管癌的方法。 1手术治疗 1.1肝门胆管癌根治性切除术 实施肝门胆管癌骨骼化切除，将包括肿瘤在内的肝段或肝叶、胆总管、胆囊、部分左右肝管以及肝、十二指肠韧带内除血管以外的所有软组织整块切除，将肝内胆管与空肠做鲁氏Y形吻合[1]。 1.2肝门胆管癌扩大根治性切除术 视肿瘤累及肝管范围的不同或是否侵犯血管，在肝外胆管骨骼化切除的同时，一并施行左半肝、右半肝或尾叶切除，门静脉部分切除、修补，或整段切除后血管重建。 肝门部胆管癌特殊的转移方式常是局部切除术后复发率居高不下的根源。肝门部胆管癌主要是沿胆管壁上下浸润及向神经周围、淋巴间隙播散，从而使胆管周围重要结构如肝动脉、门静脉、肝实质等易受到侵犯，其中肝、十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留是肝门部胆管癌切除后易复发的重要因素。故有学者提出联合部分肝切除，必要时联合胰十二指肠切除的扩大根治术，并要求手术中遵循不触碰肿瘤原则，达到整个术野都不能有癌细胞残留[2]。其术式包括肝门部胆管癌切除、肝、十二指肠韧带骨骼化切除、必要时做肝叶切除和（或）尾状叶切除连同门静脉和（或）肝动脉切除。 1.3肝门胆管癌姑息性部分切除术 包括肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆合金内支架置入、肝管空肠鲁氏Y形吻合，术中可同时行胃、十二指肠动脉插管、药泵皮下埋置以利术后区域灌注化疗[3]。这样做利于切开狭窄的肝管，充分发挥内支架的作用，减少癌瘤体积，为术后综合治疗提供方便，比如可切取小块癌组织进行化疗药物敏感性测定，挑选注入药泵的化疗药物。 1.4姑息性胆管引流术 保存肿瘤的肝管空肠鲁氏Y形吻合术；间置胆囊肝管空肠鲁氏Y形吻合术；肝管置管内引流或外引流术；PTCD；经PTCD或ERCP记忆合金胆管内支架置入等；经ERCP鼻胆管引流术或塑料内支撑管置入术。 1.4.1临时胆管支撑管 引流效果稍差，维持时间较短，2～3个月需更换；但费用低，可更换；良性胆管狭窄、生存时间超过2年以上，不宜放置金属胆管支架。 1.4.2金属胆管内支架 （1）指征 ①肝癌累及肝门部胆管、肝门胆管癌行姑息性胆管引流时；②胆囊癌累及肝门部胆管伴腹水或肝内转移；③胃肠道和腹腔癌肿肝门部转移。 （2）禁忌 ①胆管良性病变，如炎症、畸形、损伤等；②胆总管中、下段和壶腹部病变性质不明而又无手术禁忌证者。 （3）应用 ①金属支架也会被胆泥堵塞（一般可用l年左右）；②置入胆管后不能再取出；③置入下段胆管后可发生反流性胆管炎、十二指肠不全梗阻和穿孔；④肿瘤可经网眼长入管腔。 2辅助措施 2.1放、化疗 随着辅助治疗的研究的深入，新的放化疗技术方法的进步以及新的化疗药物的应用，越来越多的前瞻性研究显示了令人振奋的结果，放疗、化疗及免疫治疗等综合治疗能减少胆管癌根治术后的局部复发率，对不能切除的晚期和局部复发的病例也可延长生存时间和改善生活质量，因此，合理的综合治疗也是必不可少的。 胆管癌的手术切除范围有限，胆管切端累及、区域淋巴结清扫不彻底的情况较常见。因此，术后宜辅助放疗、化疗，静脉给药或行区域动脉灌注化疗。病人带T管引流者，采用氟尿嘧啶胆道灌注，也有一定的疗效。文献资料显示，胆管癌的化疗效果略逊于胆囊癌，但放疗效果优于胆囊癌[4]。 此外，胆管癌还有一些特殊的放疗方法，如定向放疗（伽马刀）治疗；经介入方法（PTC／ERCP）或在术中置入胆道内支架放入铱l92或钴60放射粒子行腔内放疗；用抗CEA碘131对无法切除的胆管癌做放射免疫治疗等。 2.2光动力疗法 胆管肿瘤的光动力治疗（PDT）是一项新出现的治疗方法，其原理是将特殊的光敏剂注入体内，肿瘤组织摄取和存留的光敏剂较多，然后在应用特定波长（630nm）的激光进行光照射，在生物组织中氧的参与下发生光化学反应，产生单态氧和（或）自由基，破坏组织和细胞中的多种生物大分子，最终引起肿瘤细胞的坏死，其中也可直接应用内镜引导将光纤插入胆管肿瘤部位，进行近距离局部光照射。目前光动力治疗是一种重要的姑息性治疗方法，这种治疗主要的不良作用是光毒性，可能持续4～6周，几个Ⅱ期的研究报道了光动力治疗的
肝门胆管癌手术切除后要直接化疗吗
肝门胆管癌是比较常见的恶性肿瘤之一，在我们的身边有很多人都受到了肝门胆管癌的困扰，其发病率逐年增加，给人们的健康带来了影响，因此一旦发现要及时进行治疗。手术是常用的方法，虽然短期疗效快，但术后易复发转移，为了提高治疗效果，防止复发转移，很多患者在术后会选择化疗，但又不知道何时开始，那肝门胆管癌手术切除后要直接化疗吗？ 手术虽然能直接将肿块切除，快速控制病情，但手术只是局部治疗，并不能全部清除癌细胞，术后往往面临复发转移的问题。而肝门胆管癌患者术后进行化疗，则有助于清除残存的癌细胞，控制病情的进一步发展，并预防术后复发转移，延长患者的生命。关于肝门胆管癌手术后要不要直接化疗是要根据患者的具体情况来决定的，如患者的体质、病情以及手术切除的效果等等。化疗在治疗过程中会损伤人体正常细胞，产生严重的副作用，导致患者免疫力和抵抗力也随之下降，因此患者要化疗要有好的身体条件和耐受力，而手术会损伤患者机体，患者一定要在机体恢复后再进行化疗。 鉴于化疗的副作用，肝门胆管癌患者在化疗期间可以配合中医药的调理，减轻化疗的副作用，缓解不适症状，提高免疫功能和抗病能力，增强对化疗的敏感性和耐受力，提高治疗效果，帮助患者顺利完成治疗。对于术后身体虚弱，无法耐受化疗副作用的患者，也可以单独采用中医进行巩固治疗。肝门胆管癌患者术后配合中医，能清除残存的癌细胞，修复患者受损的机体，加快伤口愈合的速度，防治术后并发症和后遗症，降低复发转移几率，并提高患者的生存率。 选择中医治疗，关键是要找到经验丰富口碑好的专家，袁希福就是一位深受患者和家属信赖的老中医，由于出身中医世家，作为袁氏中医家族第八代传人的袁希福，自幼便接触中医，熟读中医古典名著。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。从医近40年来，袁希福已帮助10余万例肿瘤患者，减轻了痛苦，延长了生命，更有不少患者实现了临床康复或长期带瘤生存，赢得用药患者的信赖和认可。 由于医术精湛，袁希福先后多次受邀参加国内外肿瘤学术会议，如2009年12月受邀赴澳大利亚参加“第六届世界中医药大会”;2010年3月受邀到美国旧金山参加“国际中医药研讨会”;2017年5月受邀赴德国参加第48届世界中医药大会;2018年6月受邀参加“一带一路”：第三届加中传统医药国际论坛等，其抗癌成果及心得赢得国内外专家的广泛认可。 俗话说的好，事实胜于雄辩，患者的疗效是对医院的认可，通过康复患者的案例一起来了解一下。 案例1：石某，女，肝胆管癌 2016年春，石某因颈椎疼痛，在当地医院按颈椎病治疗近10个月，后疼痛加重，于2016年12月在北京大学第三医院被确诊为肝胆管癌，棘突骨转移，伴多发腹膜及纵膈淋巴结转移。医生告之病人有高位截瘫的可能，随时有生命危险，生存期不足100天，并劝其家人准备后事。石某丈夫不愿放弃，先后咨询北京大学第三医院4位在全世界治疗环椎病患较多的专家，各位专家均表示无任何治疗意义。 石某丈夫仍不甘心，在朋友的介绍下，2016年12月12日，石某的丈夫去郑州希福中医肿瘤医院就诊。袁希福院长了解到患者情况后，并依据三联平衡理念为指导，在辩证施治基础上为其开具药方，石某服药12副后，感觉颈、肩部大面积疼痛大幅减轻，还为儿子举办了婚礼。此后，石某一直坚持服用中药巩固治疗。
肝门部胆管癌的治疗
肝门部胆管癌的治疗 作者：解英俊，张学文△，赵吉生，姜涛，季德刚，曹宏，张丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法。方法回顾性分析我院1996～2004年间52例肝门部胆管癌患者的临床病例资料。Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。结果本组52例肝门部胆管癌中，围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。结论疑似或诊断肝门部胆管癌应早期积极手术探查，争取行根治性切除术；肝门部胆管癌肿瘤切除疗效明显优于其他治疗方式。 【关键词】肝门部胆管癌；治疗 【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods for hilar bile duct carcinoma.Methods Retrospective analysis of surgical management was performed on patients with hilar bile duct carcinoma in China-Japan Union Hospital between January 1996 and January 2004 years.Results There were 37 males and 15 females in 52 cases，aged 31 to 71 years(mean 54.8 years).History is between 5 days and 3 years，mean equals 2.5 months.Conclusion The surgical resection surpasses the other therapy in the long-term curative effect.If the tumor could not be resected，select drainage and support treatment should be chosen in order to prolong survival times and improve life quality.Radical resection should be accomplished if it is feasible.
肝门部胆管癌的分型及图示
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型及图示 肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型： I型：累及肝总管。 II型：肝总管及左右肝管汇合部。（累及一级胆管开口） IIIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。（累及一级胆管，右侧二级胆管开口） IIIb：肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。（累及一级胆管，左侧二级胆管开口） IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。（累及一级胆管，双侧二级胆管开口） 在此基础上，国内学者又将Ⅳ型增加Ⅳa及Ⅳb型 IVa：IV型基础上累及右前、右后支开口。（累及一级胆管，右侧二级胆管，左侧二级胆管开口） IVb：IV型基础上累及左内、左外支开口。（累及一级胆管，左侧二级胆管，右侧二级胆管开口） 胆管四级分支：一级胆管指左右肝管，二级胆管指肝叶胆管（5叶），三级胆管指肝段胆管（8段），四级胆管指毛细胆管。
胆管癌诊断、治疗、分型 一、定义 胆管癌是指原发于左、右肝管汇合部至胆总管下端的肝外旦管恶性肿瘤，一般系指肝外胆管癌。由于胆总管下端癌或壶复癌的临床表现和治疗方法基本上与胰头癌相同，常列为壶腹另围癌。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0 . 01 % - . 46 % ，肿瘤病人尸检的2 % ，胆道手术的0 . 3 ％一1 . 8 ％。男女匕比约为1 . 5 一3 . 0 : 1 。发病年龄多为50 一 70 岁，但也可见于年轻人。 二、分型 （一）肝外胆管癌解剖学部位 肝外胆管癌的解剖学分型包括左、右肝管癌，肝总管癌，胆囊管癌，肝总管，胆囊管及胆总管汇合处癌，胆总管癌。 （二）大体形态可分为三型 1 ．管壁浸润型可见于胆管的任何部位，最为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。 2 ．结节硬化型较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆管癌，癌结节的直径可达1 . 5 一5 . ocm 。 3 ．腔内乳头状型最少见，可见于胆管的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆管腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。（三）组织学类型肝外胆管癌可分为6 型。①乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。 ②高分化腺癌：在胆管癌中最多，可占2 乃以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等、形状不规则的肪体结构，有的可扩大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁比弥漫浸润生长。④未分化癌：较少见。有的小细胞未分化癌，共胆囊的未分化癌相同，癌细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官⑤印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样由分化程度不等的含有戮液的癌细胞构成。癌细胞无一定纪构，弥漫浸润。⑥鳞状细胞癌：罕见。其组织形态与其他器官月见者相同。 三、诊断 （一）临床表现 进行性梗阻性黄疽为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤痰痒。约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。少数病人可出现胆管炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减轻。担囊肿大与否，随胆管癌的部位而异。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下们及，其质地较坚硬，压痛不明显，后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。 （二）辅助检查 1 ．实验室检查主要表现为梗阻性黄疽的肝功能异常，如担红素和碱性磷酸酶的增高等。 2 . B 超可显示扩张的胆管、梗阻的部位，甚至肿瘤。B 超当像可呈肿块型、条索状、突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿央或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，
肝门部胆管癌术后并发症的护理
肝门部胆管癌术后并发症的护理 雷阳阳廖培娇许红璐李尚琴 (中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州510080) 摘要目的探讨肝门部胆管癌术后并发症的护理方法。方法对我院2003年12月～2008年11月的148例肝门部胆管癌治疗病例进行回顾性分析。结果106例接受手术，34例根治性切除，3l例仅R1或R2姑息性切除。术后并发症33例(31．1 ，33／106)，胸腔积液，切口感染和腹腔感染最常见，术后u 例(10．4 ，11／106)患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均经恰当治疗和悉心护理后治愈出院。结论重视对术后并发症的预防、观察和护理，可以减少术后并发症和死亡率、加快患者康复。 关键词肝门部胆管癌手术护理 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)_1j，是指累及胆囊管开口以上的上1／3的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌，是胆管癌中最常见且最难处理的一种。根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方法，但因该肿瘤所处的特殊位置，诊断往往延迟，而且其有向邻近组织、血管、神经浸润和向肝内胆管扩展的特点，因此，根治性切除率低，预后不佳。随着外科解剖学、病理学、影像学及手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗有了一定的进展，预后也有了明显的改善L2。]。 1 临床资料 1．1 一般资料 2003年6月～2008年¨ 月我院共收治肝门部胆管癌患者148例，男99例，女49例，平均年龄56岁。I临床症状包括：中上腹不适(99例)，饱胀及食欲减退(110例)，皮肤及巩膜黄染(143例)，畏寒发热(67例)，黑便(10例)。合并有胆囊结石者1O例，肝内胆管结石者6例。 1．2 治疗方法36例黄疸病人术前接受经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄治疗。所有患者均经术前影像学检查或剖腹探查证实为肝门部胆管癌。手术方法包括：肿瘤切除74例(50．0 )，其中左半肝切除加胆管空肠吻合术38例，右半肝切除加胆管空肠吻合术24例，肝方叶(VIb段)切除加胆管空肠吻合术10例，以及肝移植术(2例)；剖腹探查加单纯内外引流术39例(26．3 )；剖腹探查活检术9例(6．1 )；非手术治疗26例(17．6％)，为PTCD或胆道内支架引流。 2 结果 术后并发症34例(27．9 )，包括：胸腔积液(10例次)，肺部感染(4例次)，切口感染(7例次)，腹腔感染(6例次)，上消化道出血2例次，腹腔出血(1例次)，胆漏(1例次)，肝功能衰竭(3例次)。其中肿瘤切除术后并发症发生率32．4 ，肿瘤未切除的姑息手术并发症发生率2O．8％。肿瘤切除术中，根治性手术术后并发症发生率为28．6 ，而姑息性切除术后并发症发生率为37．5 。术后11 例(9．0 )患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均治愈出院。 3 并发症的观察与护理 3．1 腹腔出血文献报道发生率为10 [2]。术后24 h内出血可能为术中结扎不
肝门部胆管癌的术前胆道引流
肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称klatskin瘤。手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高［1］。术前胆道引流(preoperative biliary drainage，pbd)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。 1 肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证 因病变部位的关系，肝门部胆管癌pbd与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如bismuthⅲa和ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。 目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(tb)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和医院将tb&256 μmol/l、梗阻时间&4周、血清白蛋白<35 g/l、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为pbd的适应证［8］。张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行pbd：(1)tb&170 μmol/l； (2)梗黄时间&2周；(3)年龄&65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标&正常值2倍以上者。国外多数学者［4］认为tb&150 μmol/l或胆管炎患者需行pbd。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋［12］认为tb在342～513 μmol/l之间不需pbd，只有tb&513 μmol/l、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。hemming等［13］将tb&85.5 μmol/l视为肝门部胆管癌pbd的指征。seyama等［6］则对tb&51.3 μmol/l 或保留肝(future remnant liver，frl)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(tb高达471.80 μmol/l)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管 空肠roux en y吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17 h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11 d时tb升至682 μmol/l，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需pbd，但黄疸较深(tb&200 μmol/l)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需pbd，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。 2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择 对于肝门部胆管癌，pbd的方法包括ptbd和内镜逆行胆道引流(endoscopic retrograde biliary drainage，erbd)。但究竟选择何种方法，各家报道不一。 理论上内引流优于外引流，因为：(1)胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；(2)胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型iga) 随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；(3)减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定［1］。gouma等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。mizuta等