西安市维保单位备案表

附件1 备案编号：

西安市电梯维护保养单位备案表

填报单位：

（公章）

备案年份：

填报日期：

西安市质量技术监督局制

法人单位基本情况

现场管理、专业、作业人员情况

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维保电梯明细表

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电梯维护保养单位备案表填写说明

1适用对象

注册地在本市的电梯维修维保单位和在本市开展电梯维保业务的外地单位均需要进行备案管理。

2封面

2.1备案编号：由受理备案的特种设备安全监察部门填写。

2.2 填报单位：填写填报单位全称，并盖公章。

2.3备案年份：填写2012年、2013年等，由填报单位填写。

2.4 填报日期：填写拟向特种设备安全监察部门备案的日期（包括年月日，下同)。

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3.1 法人单位基本情况：填写法人单位的基本情况。

3.1.1 单位名称：填写填报单位全称。

3.1.2单位地址：填写填报单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、村）、号，与工商营业执照一致。

3.1.3 组织机构代码：填写填报单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，须保证其具有唯一性。

3.1.4 法定代表人：填写填报单位合法的代表人，必须与工商营业执照一致。

3.1.5 邮政编码：填写填报单位所在地的邮政编码。

3.1.6 电话：填写填报单位的有效固定电话。

3.1.7传真：填写填报单位的传真。

3.1.8成立日期：填写工商营业执照上注明的成立日期。

3.1.9 营业执照登记机构：填写工商营业执照的颁发单位。

3.1.10 营业执照注册号：填写工商营业执照上的注册号。

3.1.11 固定资产（万元）：填写上一年度年底固定资产。

3.1.12 注册资金（万元）：填写工商营业执照上的注册资金。

3.1.13 施工负责人：填写填报单位负责安装改造等业务的负责人，如填报单位仅从事电梯维保业务不填写。

3.1.14 联系电话：填写施工负责人的移动电话。如填报单位仅从事电梯维保业务不填写。

3.1.15 维保负责人:填写填报单位负责维保业务的负责人。

3.1.16 联系电话：填写维保负责人的移动电话。

3.1.17 开工告知和维保合同备案指定人：填写填报单位授权的在本地区办理开工告知的人（可以一个也可以多个，多个指定人在填写时可调整本格大小）。3.1.18 身份证号码：填写指定人的身份证号码（多个指定人在填写时可调整本格大小）。

3.1.19 资格证书许可项目：按特种设备安装改造维修许可证上所列项目填写。

3.1.20 资格证书号：按特种设备安装改造维修许可证上的编号填写。

3.1.21 资格证书批准机构：按特种设备安装改造维修许可证的批准机构填写。

3.1.22 资格证书发证日期：按特种设备安装改造维修许可证发证日期填写。3.1.23 资格证书有效期至：按特种设备安装改造维修许可证上有效日期填写。

3.2 填报单位在本地区的分支机构基本情况：（注册地在本市的特种设备安装维保单位不填写）。

3.2.1 负责人：填写分支机构的负责人。

3.2.2 手机号码：填写分支机构负责人的手机号码。

3.2.3 办公电话：填写分支机构的办公电话。

3.2.4 办公地点：填写分支机构实际办公的详细地址，包括市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、村）、号。

3.2.5 传真：填写分支机构的传真。

3.2.6 总人数: 填写分支机构在本地区的总人数。

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4.1 法人单位的意见：

在该栏中，法人单位作一些承诺，如有分支机构请写上法人单位对分支机构的意见。

4.1.1 法定、单位（签章）：由法人单位的法定代表人签字，并加盖公章。

4.1.2 日期：填写法人单位的法定代表人签字的日期。

4.2 安全监察部门意见本栏由受理备案的特种设备安全监察部门填写。

4.2.1 经办人：由受理备案的人员签字。

4.2.2 日期：填写特种设备安全监察部门受理备案的日期。

4.2.3 意见：经办人员在受理时发现不符合要求的，应在规定时间内一次性书面告知备案单位，并将其主要意见进行纪录。

附表1：

5.1 现场管理、专业、作业人员情况

填写与设备施工相关的必须持证的人员。页数不够，可另附页。

5.1.1 姓名：填写现场管理、专业、作业人员姓名。

5.1.2 身份证号码：填写现场管理、专业、作业人员身份证号码。

5.1.3 学历：填写现场管理、专业、作业人员学历。

5.1.4 职务/岗位:填写现场管理、专业、作业人员职务或岗位，如有分支机构也可填在分支机构的职务或岗位。

5.1.5 作业人员证书编号：按作业人员证书上的编号填写。

5.1.6 持证项目：按作业人员证书上的项目所写内容填写。

5.1.7 作业证书有效期至：填写作业人员证书上的有效期。

附表2：

6.1 维保电梯明细表:

填写法人单位（或分支机构）在本地区所有维保电梯的明细。

6.1.1 使用管理单位名称：电梯使用管理单位的全称。

6.1.2 使用管理单位地址：电梯使用管理单位电梯所在地址。

6.1.3 使用管理单位联系人：电梯使用管理单位特种设备管理的联系人。

6.1.4 使用管理单位联系电话：电梯使用管理单位联系人的联系电话。

6.1.5 维保数量：填写法人单位（或分支机构）在该使用管理单位维保的数量。