2012骨科小讲课

2012 骨科小讲课

2012骨科小讲课

时间：2012.1.4

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

原发性骨质疏松症概况及临床表现

具体内容：

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II 型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。

疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。3．骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。

临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。1．脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。2．骨密度测定：骨矿密度（BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70％的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。（1）骨密度测定方法：双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT，)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。

诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5

<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。

骨密度测定临床指征：①女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素；②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；⑤X线摄片已有骨质疏松改变者；⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史。

2012骨科小讲课

时间：2012.2.24

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

原发性骨质疏松症筛查及治疗

具体内容：

骨质疏松症的筛查方法

（1）定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。

（2）X线摄片法：可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30％才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。

实验室检查

（1）根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。?

（2）根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。

预防及治疗

一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。

骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2.5

1．基础措施：

（1）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于

骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。

（2）骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

2．药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5

（1）抗骨吸收药物：①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。

（2）促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生

的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。

（3）其它药物：①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d；α-骨化醇为0.25～0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。

2012骨科小讲课

时间：2012.3.17

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

原发性骨质疏松症用药具体点评

具体内容：

随着年龄的增长，人体骨骼中的骨质也会慢慢流失，进而导致骨质疏松。这是人类老化过程中的一种常见病和多发病。目前，我国骨质疏松的发病率高达7%，居常见病、多发病的第七位，并且呈逐年上升趋势。骨质疏松如不及时发现并治疗，可能会导致骨折、瘫痪，甚至死亡。统计数字显示：髋骨骨折的患者20%会在1年内因为各种并发症致死，50%的患者会致残。然而，大多数骨质疏松患者的治疗效果都不尽如人意，骨质疏松所导致的腰背痛、骨折已成为老年人的严重威胁。治疗骨质疏松症，只用一种药“单打独斗”疗效有限，要有效抗击骨质疏松，必须强调“多兵种作战”。下面，就先来看看治疗骨质疏松的“常规武器”有哪些。

1. 钙剂+维生素D

老年人骨量的流失主要就是钙的流失，人体对钙的吸收必须要有维生素D的协同。所以，钙剂与维生素D是骨质疏松防治的基础药物。市场上补钙产品五花八门，但不同的钙剂在人体的吸收率相差并不大。需要注意的是，补钙的方法十分重要，首先是适量补钙，最好分次进行，临睡前服用更佳。

钙尔奇D

选用点评：

为碳酸钙与维生素D3的复方制剂。碳酸钙含钙40％，人体吸收率可达到40％左右，且不良反应小、价格低廉，是较佳的补钙产品。但因碳酸钙的溶解吸收需要胃酸参与，故不适合于胃酸分泌少的人。

葡萄糖酸钙

选用点评：

含钙量9％，口服吸收率27％左右，对胃肠道刺激性较小，价格也较便宜。但因其含钙量较低，需用大剂量，服用不方便。同时因其含糖分，也不太适于合并糖尿病患者服用。

维生素D

选用点评：

维生素D可促进钙的吸收，防止钙流失，引导钙沉积于骨骼。通常情况下，只要人体接受适量的阳光照射，就可以合成足够的维生素D。但对于南方多阴雨的地区以及接受阳光照射较少的老年人，如果服用的钙剂中不含维生素D，就应该进行额外的补充。

2. 雌激素补充剂

对于绝经后妇女的骨质疏松，补钙的效果如何，取决于患者体内的雌激素水平的高低，只有在患者体内雌激素水平达到一定程度时，补钙才能发挥作用，否则将是徒劳的。

利维爱

选用点评：

利维爱是目前应用最为广泛的雌激素补充剂之一，可减少绝经后妇女的骨丢失，预防和治疗骨质疏松。但雌激素补充剂可能会增加患乳腺癌、子宫内膜癌的风险，应注意从小剂量开始用药，同时在用药期间做好体检随访。

易维特（雷洛昔芬）

选用点评：

易维特是一种新型的雌激素补充剂，能对未发生骨质疏松症的绝经后妇女起到很好的预防作用，而且还可提高骨密度，从而有效地防治绝经后骨质疏松。与老一代的雌激素补充剂相比，易维特不刺激其他组织器官的雌激素受体，也就不会增加子宫内膜癌、乳腺癌等的发病率，使用更加安全。

3. 降钙素

密钙息

选用点评：

密钙息是降钙素类的代表药，它可抑制骨盐的溶解与转移，减轻骨丢失，同时对骨质疏松引起的疼痛缓解作用十分明显。目前该药有鼻喷剂可供选择。

由于密钙息是一种生物制剂，有少数患者可能会在使用药物后出现轻度的皮下血管扩张、恶心等不适，其中多数患者症状可在数小时内自行缓解。

4. 二磷酸盐

福善美（阿仑磷酸盐）

选用点评：

福善美是二磷酸盐类的代表药物，它可阻断破骨细胞启动破骨过程，阻止骨骼中钙盐逸出，因而对骨质疏松有治疗作用。该药强调空腹单独服用，用药后1小时再进食。同时由于二磷酸盐对食管有较强的刺激作用，患者服药后应保持半小时以上的坐位或立位，已有食管炎或消化性溃疡的患者应避免选用。

前面已经讲过，仅靠某一种药物治疗骨质疏松是难以奏效的。那么，对以上各个“兵种”，应该如何进行合理组配，才能达到最佳的治疗效果呢？

（1）钙剂+维生素D：是老年性骨质疏松治疗的基本选择，药品价格便宜，易于长期服用。

（2）钙剂+维生素D+二膦酸盐，或钙剂+维生素D+降钙素：是骨质疏松治疗的最常用手段，3种药物联合，可充分发挥各自优势，并避免彼此不足。有一定经济承受能力的患者可选择这种组合。

（3）雌激素+“1”：即雌激素+维生素D、雌激素+二膦酸盐或雌激素+降钙素，适用于绝经后骨质疏松患者。研究证明，在雌激素治疗的同时联合应用维生素D、二膦酸盐或降钙素，可获得单纯应用雌激素治疗更好的临床疗效，且雌激素有效剂量减小，不良反应发生率下降。

2012骨科小讲课

时间：2012.4.25

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

痛风的饮食预防

具体内容：

痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。很多年轻的白领都患有痛风。

通过对大量痛风患者的急性关节炎发作情况调查，发现疲劳与高嘌呤饮食是最为常见的诱因。有的是在连续加班加点干活、长期出差或搬迁新居等情况下因疲劳过度发病，有的则是在饱食大量鱼、肉类食品后发病。其他常见的诱因包括饮酒、关节局部劳损、过度运动(如长跑、游泳、足球等)、精神紧张和呼吸道感染等。少数病人因房事过度而诱发急性关节炎发作。

关节部位受凉、受潮是诱发痛风急性关节炎的重要原因之一，只主要是出于两个因素：一是关节在受凉受潮的状态下，肤温进一步降低，这样有利于血中尿酸在局部沉积，遂诱发关节炎;二是关节在受凉受潮情况下，局部血管发生痉挛性收缩，关节组织的血液供应减少，血循环处于不良状态，于是诱发关节炎。

痛风是由体内嘌呤代谢异常导致血中的尿酸堆积，使关节滑膜受刺激发炎的一种代谢性疾病。可以表现为急性关节炎、慢性关节炎、甚至还能够发展为痛风性肾病，导致肾衰竭。而痛风的治疗首先在预防，预防的重要途径就是在饮食上控制含嘌呤的食物摄入。

一是含嘌呤最多的食物(标准是每100g含嘌呤150-1000mg)是：肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、胰脏、浓肉汤、肉精和浓肉汁。

第二是含嘌呤较多的食物(标准是每100g含嘌呤75-150mg)是：扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼。贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鲮鱼、淡鸡汤，淡肉汤和淡肝汤。

第三是含嘌呤较少的食物(每100g含嘌呤<75mg)是：菜花、芦笋、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、

鸡肉、火腿、羊肉淡牛肉汤、花生和麦麸面包。

第四类是含量很少的食物(标准是每100g含嘌呤<30mg)是奶类、奶酪、鸡蛋、水果类、可可、咖啡、茶、海参、果汁、饮料、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、玉米、蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜和果酱。痛风患者可根据你的情况结合医生的建议选择上述食物。但是如果你是急性痛风患者，最好就吃第四类食物。

痛风饮食是相当有讲究的，因为如果不注意的话就算是用很好的药也未必治得好。

2012骨科小讲课

时间：2012.5.25

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

痛风性关节炎介绍

具体内容：

痛风性关节炎为痛风引发的关节炎的一种，的确，痛风性关节炎跟痛风是脱不了干系的。由于尿酸增多在关节处沉积，激关节并引发一系列的炎症反应，我们即称其为“痛风性关节炎”。痛风性关节炎大致可以分为两种类型:一是急性痛风性关节炎，主要表现为急性发作性关节红、肿、热、痛和活动障碍，几天后症状逐渐消退，关节功能恢复正常.无关节损害，另一种是慢性痛风性关节炎.由于急性痛风性关节炎的反复发作，导致关节结构和周围软组织的损坏，关节出现不同程度的崎形和功能障碍，甚至形成痛风石。慢性痛风性关节炎的形成是不可逆的，而且在慢性的基础上往往还伴随着急性发作，使关节损害更加严重.痛风性关节炎一般发生在四肤关节，最常发于第一书肚关节(印大脚肚与脚常连接部位).其次是其他“、足背、裸、足跟、指及岌关节子一反复发作好还可双及膝关节和时关节等。校大的关节如碗、肩、长称等关节较少见.而下颚、脚踝、脊柱等关节娜位发生痛风性关节炎的机会极小。r 固此.痛风性关节炎主要任犯人体的小关节.尤其是四肢来端小关节。这些小关节由于皮下脂肪少、血液循环差、皮肤温度较低.组织相对缺氧，局部的pH 位低，使得尿酸盐易于沉积。而躯干大关节，周围均有丰厚的肌肉和脂肪组织，血液供应丰富.温度又高于四放末端小关节.局部的pH 值相对较高，尿酸盐不容易沉积发生病风性关节炎的概率较低.

痛风性关节炎可以分几类？

1、急性痛风性关节炎常于夜间突然发病.起病急骤，甚至呈爆发性。在数小时内关节即可出现明显的红、肿、热、剧痛和压痛，关节活动降碍。患者常常描述说晚上吃饭、睡觉时还好好的，半夜里就突然被关节疼痛惊限了，或者清晨起床发觉患足不能行走。其疼痛程度较为剧烈，号称“最痛的关节炎”一痛得像刀割一样”.有些患者则说“痛得脚上放一张纸都吃不消.，甚至还有的患者说“有一阵风从脚面上吹过都会痛得无法忍受”。从上述这些患者生动的描述中我们可以想象这种疼痛的剧烈程度。然而临床上也有序痛较轻、关节徽红而能照常活动者。在较大关节如膝关节受侵犯时，可出现关节腔积液。急性痛风性关节炎发作后，局部症状通常在4.11 小时内就能达到高峰，并伴有不同程度的全身症状如发热、寒战、周身关节酸痛等.以后关节的红、肿、

热、痛逐渐消退至完全恢复.此时病变关节局部的皮肤可出现脱屑和轻度骚痒，有些患者则在患处关节留有轻度的肿胀伴有酸胀不适感。

2、慢性痛风性关节炎临床症状与急性痛风性关节炎相似，只在程度上略有减轻。全身症状较轻.但局部关节症状始终没有完全缓解，总是在全身各关节感觉留有肿胀、酸痛、乏力、牵举感。并时常出现急性发作，而且常常同时累及多个关节。

2012骨科小讲课

时间：2012.6.15

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

痛风的治疗

具体内容：

1、治疗痛风的原则和目的

治疗痛风的原则是：合理的饮食控制；充足的水分摄入；规律生活制度；适当的体育活动；有效的药物治疗；定期的健康检查。临床治疗痛风一般要求达到以下目的：（1）尽快终止急性关节炎发作；

（2）防止关节炎复发；

（3）纠正高尿酸血症，防止因尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症；

（4）防止肾脏的尿酸结晶石形成；

（5）预防和治疗糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常等并发症。在临床上，要根据不同病期的病情进行针对性处理，选择最佳治疗方案。

2、一般治疗

包括采用低嘌呤低脂肪饮食、多饮水、戒除烟酒，坚持适当的体育锻炼、控制体重避免肥胖、定期检查等方法。

3、痛风性关节炎急性发作期的治疗

痛风病急性发作应及时治疗，主要是控制症状，其最有效的药物是：秋水仙碱，其他药物还有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬等。见效快的是秋水仙碱，但副作用也是最大的。中药有：清痹通络药酒。

4 、痛风间歇发作期的治疗

间歇发作期的治疗主要是使尿酸维持正常值（6.5毫克/分升），保护肾脏功能，防止痛风性肾病。为此除坚持一般治疗外，最好是使用促进尿酸排泄和抑制尿酸合成的药物。临床上抑制尿酸合成的药物只有别嘌呤醇，而促进尿酸形成的药物有丙黄舒，痛风利仙等。中药有：复方伸筋胶囊。

5 、慢性痛风性关节炎期的治疗

痛风性关节炎一旦发展成慢性则很难恢复。主要是避免反复发作，损伤肾脏及关节功能，对痛风结石较大者可进行手术切除。

6、痛风病晚期的治疗

晚期痛风病患者多数已形成痛风性肾病，对晚期痛风性肾病应积极控制高尿酸症，使尿酸长期维持在正常水平，保护肾脏，防止尿酸性肾病的发展。消除一切影响肾脏功能的因素。防止尿路感染、高血压、糖尿病及动脉硬化症的发生。

7、中医对痛风的治疗

传统上对痛风的治疗有西医和中医两种，西医主要是用镇痛和消炎类药物暂时缓解疼痛.中医治疗痛风的原则是以清热利湿、活血通络为法，加之中药中所含的一些生物成分，促进尿酸的排泄。

急性期辨证为湿热内蕴，治宜清热利湿为主；缓解期辨证为瘀血阻络，治宜活血通络为主。目前治疗痛风的中成药主要有清痹通络药酒和复方伸筋胶囊。

2012骨科小讲课

时间：2012.7.19

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

股骨颈骨折治疗的选择方法

具体内容：

股骨颈骨折治疗方法比较复杂，应根据骨折类型、移位情况和时间长短，以及患者的年龄、全身情况等，全面考虑以选定最佳治疗方案。

(一)新鲜无移位骨折的治疗

新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折，卧床休息辅以患肢牵引是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋，防止外旋，患肢适当外展，防止骨折继续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地，6周～8周后可扶双拐不负重下床活动。以后每1～2个月拍X线光片复查一次，至骨折坚固愈合、股骨头无缺血坏死现象时，始可弃拐负重行走，一般约需4～6个月。笔者在临床中体会到，在卧床期间少数病人发生骨折错位，因而主张早期经皮穿针内固定治疗，可到达早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症，利多弊少。

(二)新鲜移位骨折的治疗

1、正复内收型股骨颈骨折临床最为常见，移位明显，不愈合及股骨头坏死率都很高，因此，只要全身情况许可，应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牵引5天～7天，摄X线复查，若骨折移位矫正满意，无特殊禁忌症，可采用手法正复、空心钉内固定术;经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌蒂植骨术;高龄、头下型股骨颈骨折患者，可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛，行人工关节置换术以规避股骨头坏死，早期下床活动，提高患者生活质量。

(1)牵拉推挤外展内旋正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段顺势牵拉。术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部，同时牵拉小腿之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。若有向前成角错位，可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位。

(2)屈曲提牵内旋外展正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位。股骨颈骨折仅向外上错位

者，可采用第一种手法复位，若有向前成角突起错位者，可采用后一种正复方法复位。

2、复位评价标准多用Garden对线指数(图10-4-18)判断复位，即根据正侧位X 线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。

Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°;

Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°;

Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°;

Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°。

若髋正位像上角度<160°表明不可接受髋内翻，而>180°表明存在严重髋外翻;若侧位像，仅允许<20°变化范围，如果股骨头前倾或后倾>20°范围，说明存在不稳定或非解剖复位。由于髋关节匹配不良，将导致头缺血坏死级骨关节炎发病率增高。Garden等报道的500例中，Ⅰ～Ⅱ复位级者，仅26%发生股骨头塌陷，而Ⅲ级者65.4%，Ⅳ级者100%发生股骨头塌陷。要特别注意股骨颈内侧骨皮质的连续性和完整性，正位片显示其解剖复位或远折断稍向内移，内侧骨皮质托住近折断的内侧骨皮质，则恢复了内侧骨皮质的支撑作用，消除了剪应力，再加上合适的内固定，则更趋稳定，使骨折的愈合增加;反之，则没有消除剪应力，完全依赖内固定的作用，易导致失败，骨折持续错位而终至不愈合。

3、内固定器材股骨颈骨折固定方法多达数十种，归纳起来有四类：

(1)三翼钉内固定：为众所熟悉的传统方法，1929年Smith-Petersen创制，因而命名为Smith-Petersen钉，为提高股骨颈骨折的疗效曾做出重大贡献，被沿用半个多世纪之久。但这种单根针在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率达90%，不愈合离达30%左右，头坏死率20%以上。此外，对头下型骨折固定不牢;由于需锤击进入，对股骨颈残存血供尤其是粉碎性型骨折构成巨大损害。此钉目前应用已不多。

(2)滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原理是20世纪40年代提出的，第一个被较多采用的滑移式钉板由1955年Pugn设计。此类装置由固定钉与一带柄的套筒两部分组成，固定钉可在套筒内滑动，当骨折面吸收时，钉向套筒内滑动缩短，能始终保持折断稳固地嵌紧，有助于骨生长愈合和早期负重。使用这种装置时，须注意套筒的长度不能超过骨折线，否则骨折近端没有足够的滑动余地，影响折断嵌插。此类固定器材的损伤难度及手术创口均较大，股骨头坏死率较高，也不适合于严重的骨质疏松病人。目前Richard钉应用较广，但主要适用于股骨颈基底部骨折及粗隆间骨折。

(3)多钉固定类：受单钉固定原理的启发，多钉固定以其突出的优点逐渐取代单钉类固定，有些多钉固定至今仍在临床应用，如Moore针、Deyyely钉、Knowles钉、Neufeld 钉、斯氏钉、三角钉、易折钉(图10-4-19)等。多钉的布局在生物力学上有明显优势，且直径细，操作方便，可透视下经皮穿针，减少了损伤和感染的机会，在年老体弱多病者比较安全。缺点是在不稳定型骨折、复位及固定不理想时及骨质疏松患者容易发生退钉、断钉，甚至豁出股骨颈、穿入盆腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、钉尾部组织感染等并发症。

(4)加压内固定类：河南省洛阳正骨医院发明了自动加压鳞纹钉内固定系统，鳞纹钉钉体为正三棱体，即其横断面为等边三角形，钉体前部具有鳞状纹，鳞纹钉的尾部开置有螺孔;打拔器由手柄、杆体和杆体前端的螺柱构成，螺柱的直径与鳞纹钉尾部的螺孔吻配(图10-4-20)。鳞纹钉固定骨折断端后，在骨质中只会向前移动，不后退，防旋转，对骨折断端产生自动加压作用。在骨折愈合后或在需要时由打拔器将其取出，

无需二次手术，减少了手术损伤，并使骨折术后股骨头坏死的发生率降低。较单钉类固定在固定效果、可操作性、易推广性方面有明显优势，一度成为股骨颈骨折内固定的主流模式，但由于钉体细小、骨折愈合后不易取出等原因而逐渐少用。

2012骨科小讲课

时间：2012.8.16

主讲人：陈惠国

参加人员：

主题：

股骨颈骨折手术方法介绍

具体内容：

1.手法整复经皮穿针空心加压钉固定操作方法

局部麻醉或连续硬膜外麻醉下，两助手分别于腋窝、踝部对抗牵引，将患肢固定于外展约20°～30°，内旋15°位，作轻手法牵引复位，要求尽量解剖复位并经C形臂/G形臂X射线机透视下证实骨折复位满意后，用克氏针标记出股骨头与股骨干处进针位置方向标志线，在大粗隆下3.0cm～4.0㎝处沿股骨颈压力骨小梁上缘方向，向股骨头钻入一枚直径约2.5mm导针且与股骨颈轴线及前倾角平行。利用平行导向器将其余2枚导针打入，3枚钉成等腰倒三角形分布。确定导针位置良好时，沿导针切开皮肤1cm，测量空心钉长度，用空心钻头沿导针进行扩孔，攻丝后拧入合适长度的螺钉，并确保螺钉头端位于关节面下1㎝左右。由于空心钉加压后会使骨折断端间隙消失，为防止钉端突出股骨头软骨面，一般需在此长度上减去5㎜。手法整复经皮空心钉固定术具有以下优点：

1)创伤小，属于微创手术，股骨粗隆外侧仅有三个长约1㎝伤口，不影响外观，病人易于接受。空心钉经导针导入，导针位置调整好后，空心钉一次固定成功，不会因为反复置钉而造成骨质损伤，进而增加股骨头坏死的发生率。

2)手术时间短，术中采用G型臂或C型臂X线透视机透视下打入导针，手术时间为20min～60min。如果采用G型臂透视，大多数导针可以一次打入成功，手术时间短，减少放射量。

3)固定可靠，三枚空心钉三角形固定骨折，钉头加深加宽螺纹可更好把持骨质，钉尾有垫片防止钉尾陷入骨质，加压及固定效果明显。

4)手法复位，经皮固定，对局部及全身损伤都很小，也使身体较差的病人可以接受此手术治疗。因此，手法整复经皮空心钉内固定技术是一种比较理想的股骨颈骨折固定方法，效果满意，值得推广使用。

2.切开复位内固定

1)单纯切开复位空心钉内固定：取外侧切口Watson-Jones入路切开皮肤皮下和阔筋膜，剥离并向前牵拉股外侧肌、向后牵开臀中肌，显露髋关节囊，切开关节囊，直

视下复位骨折。骨折满意复位以后可插入导针做临时固定，透视下检查复位以后的位置，然后行空心钉内固定。早期良好的复位可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。有学者认为股骨颈骨折术后8h以内复位者血管损伤小，骨折愈合率高;亦有人认为骨折短缩移位明显的患者应先行牵引，若在短缩移位没有纠正的情况下手术则往往适得其反，影响术后折端的稳定性，骨折愈合及内固定失效率反而增加。

2)切开复位空心钉内固定带带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入术：取仰卧位，患侧臀下垫枕抬高45°，作改良Smith-Petersen切口，切口上1/2沿髂嵴前缘、髂前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处，切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带，于其深层寻找旋髂深动、静脉血管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内斜肌和腹横筋膜，自血管束始发处循行向外上缘分离，结扎沿途分支直至髂前上支内侧，一般血管蒂长约8㎝～10㎝。在髂前上棘内下约20cm处找到股外侧皮神经，其走行多与旋髂深血管束交叉，注意勿损伤。在距髂前上棘后方6㎝处，分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂，设计取骨范围，一般取5.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带血管蒂髂骨块血供，可见不断有鲜血溢出，暂用湿纱布包裹待用。辨明阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙，结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支，以减少出血，再充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向下翻转，显露关节囊。“T”字形切开关节囊，显露股骨颈骨折端。直视下复位，复位满意后维持患肢外展15°，内旋10°～15°，X线机监视下打导针：于股骨大粗隆下1.5cm和2.5cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入一枚导针，直达股骨头软骨下0.5cm处，顺导针旋入长度适合的加压空心螺纹钉二枚。再在骨折端开槽，使槽之长轴与股骨颈长轴平行，将带旋髂深血管蒂髂骨块嵌入骨槽内，注意勿使血管蒂扭转和受压，逐层缝合切口。术后患肢适度抬高，抗生素预防感染，锻炼股四头肌，防止下肢深静脉血栓形成。术后2周拆线，定期X线照片复查，观察骨折端及骨瓣愈合情况，以及股骨头情况，骨折骨性愈合后拔出空心螺纹钉。

有动物实验报告：头下骨折后股骨头血流减少83%，颈中骨折则减少52%，股骨头坏死发生率以头下骨折为最高，颈中其次。故我们把头下型、颈中型，以及陈旧性青壮年颈骨骨折作为手术的适应证。我们的体会是，只要无明确的禁忌证，就要尽早手术，术中关节囊要充分切开，关节中内的积血要彻底冲洗，清除干净，彻底止血，充分减压，嵌入骨块时不能有软组织嵌入，若骨块嵌入不稳，可使用一枚细螺纹钉固定之。术后患肢垫高，以利血液回流，进行股四头肌功能锻炼，以防止下肢静脉血栓形成。

3.陈旧性股骨颈骨折的治疗

骨折时间已超过3周;或经过早期治疗，骨折未愈合;或虽然骨折愈合，但股骨头又发生缺血坏死、塌陷等，均按陈旧性骨折处理。应根据不同的病理变化、病人年龄、全身情况、工作性质等选择转子间截骨术、转子下截骨术、股骨头切除转子下外展截骨术，人工股骨头或全髋置换术;尤其对青壮年陈旧性股骨颈骨折可开放复位内固定+带血管蒂(或肌蒂)骨瓣移植治疗。

4.人工髋关节置换术

对骨折端显著移位、远端极度上移、外旋、与近端失去联系，或骨折端有严重粉碎、破溃、压缩，尤其是头下型者，其血供条件最着，股骨头极易坏死的55岁以上的病例，宜行人工股骨头置换术。

2012骨科小讲课

时间：2012.9.18

主讲人：钱丽芳

参加人员：

主题：

股骨颈骨折护理常规

具体内容：

股骨颈骨折系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。与其他骨折相比，具有一些明显的特点：第一、患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患。伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮、静脉炎等并发症，因此残死率高。第二、由于功能解剖上的特点，骨折不愈合率高，约为10%~20%。第三、由于股骨头血供应的特殊性，股骨头缺血性坏死率高，约为20%~40%。

一、临床表现

1．骨折初期；伤后1-2周以内，患肢疼痛，肿胀明显，皮下可有瘀斑，肢体畸形和活动受限。

2．骨折中期：伤后3-6周，患肢疼痛，肿胀减轻，但瘀肿未尽。

3．骨折后期：伤后7周以后，患肢疼痛，肿胀消失，肢体畸形和活动受限改善。

二、护理评估

1．病史病人的年龄、受伤经过、既往有无骨骼病变，如肿瘤、炎症等；有无骨折外伤史。

2．身体状况 (1)肩部：骨折类型及局部体征和患肢功能状况(2)全身：生命体征是否平稳，有无合并其他部位损伤或并发症；(3)辅助检查：主要为影像学检查结果。

3．心理和社会支持状况：病人及其家属对骨折的心理反应认知状况和对骨折复位后康复知识的了解及支持程度

三、常见护理诊断

1．焦点/恐惧与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关

2．有牵引效能降低或失效的可能与牵引锤脱落、扩张板阻挡有关。

3．自理能力缺陷综合征与骨折肢体固定后活动或功能受限有关；

4．便秘与长期卧床、活动受限、肠道功能失调、糟粕内停有关；

5．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，躯体活动受限有关；

6．有废用综合征的危险与长期卧床、缺乏锻炼有关；

7．知识缺乏缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。