针灸干预胰岛素抵抗研究进展-葛玲玲,徐天舒
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第16卷 第4期 2014?年?4?月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM
Vol. 16 No. 4 Apr .，2014
随着生活水平的提高、人口老龄化、生活方式
改变，近年来我国糖尿病患病率增长迅速，其中2型糖尿病（NIDDM）高达90.0%以上，其基本特征是胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞功能缺陷（胰岛素分泌不足）。我国多数学者的研究重心在于治疗糖尿病并发症（心脑血管、视网膜病、周围神经、周围血管病变等），而对于逆转胰岛素抵抗，减少T2DM 的发病率则有所忽视，现就近10年国内外对T2DM 前期胰岛素抵抗的机制及相关治疗综述如下。
1 胰岛素抵抗（IR）1.1 胰岛素抵抗的原因
遗传因素和环境因素与胰岛素抵抗关系密切，涉及胰岛素作用的遗传基因的多态性或突变，细微变化叠加效应的结果可引起胰岛素抵抗；而肥胖（尤其是中心性肥胖）、高血糖毒性作用、不良生活习
惯等环境因素也会引起IR [1]
。《素问·奇病论》中有云：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”说明肥胖病发生的主要病机是脾胃失调，胃肠实热，非胰岛素依赖性糖尿病亦多有热
盛之象。丁来标[2]
认为，该病主要病机是热毒，病因包括：过食肥甘致胃肠积热为毒；七情不畅，气滞血瘀转为热毒；外感六淫入里化为热毒。
1.2 胰岛素抵抗的机制
IR 的发生机制十分复杂，各种IR 均与胰岛素受体前、受体及受体后信息传递至发挥效应的过程以及影响体脂含量和分布异常的过程相关，其中受体后信号传导异常是IR 较常见的机制。超过80％的
胰岛素抵抗患者伴有肥胖（中心性肥胖为主），有研究显示：脂肪尤其是内脏脂肪与胰岛素抵抗关系密切[3]
，越来越多的研究证实：胰岛素抵抗与游离脂肪酸、瘦素、肿瘤坏死因子、脂联素等脂肪因子相关[4]。1.2.1?游离脂肪酸（FFA）?肥胖者由于机体自身的稳态调节机制，脂肪分解活跃，造成血FFA 升高，腹部肥胖者的脂肪细胞胞膜胰岛素受体的密度下降，胰岛素与受体的结合因之减少，造成了脂肪组织
的胰岛素抵抗[5]
。
有学者认为，磷酸二酯酶（PDE3B）受胰岛素激活后能减少脂肪细胞中FFA 的输出，故而脂肪组织中PDE3B 基因表达的减少（PDE3B mRNA、蛋白及其相关活性降低），使得血清FFA 升高，可能是胰
岛素抵抗发生的起点[6]
。FFA 还会影响胰岛素的分泌，长期慢性高水平FFA 则会损害胰岛β细胞的功能。研究显示：较短时间内的高FFA 对胰岛功能及其细胞并无影响，但随着甘油三酯的积累，胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增加，当甘油三酯的蓄积达到顶峰时，β细胞的功能开始出现衰退[7]。β细胞凋亡的机制可能与甘油三酯引起β细胞的过度复制相关[8]，有学者在标记的丝氨酸存在的环境下培养胰岛细胞，发现其神经酰胺的含量明显偏高，且含量的增加与细胞的凋亡可被神经酰胺合成抑制剂所阻断。神经酰胺可激活核因子，使一氧化氮合酶的表达增多，从而使过氧化氮产生增多，这也可能是导致
凋亡的重用原因[9]
。1.2.2?瘦素（Leptin）?瘦素是重要的脂肪细胞因子，它是肥胖基因（ob）的产物，血液中的瘦素可通过血
针灸干预胰岛素抵抗研究进展
葛玲玲，徐天舒
（南京中医药大学中西医结合鼓楼临床学院，江苏 南京 210008）
摘 要：
通过对近10余年针灸改善胰岛素抵抗的相关文献进行整理分析，对胰岛素抵抗的机制及针灸临床疗效进行了总结论述。分析认为，针灸通过调节游离脂肪酸（FFA）、瘦素（Leptin）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、脂联素（APN）、抵抗素（resistin）等脂肪因子的水平，从而改善肥胖型胰岛素抵抗。
关键词：针灸；2型糖尿病；胰岛素抵抗
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2014) 04- 0241- 03
收稿日期：2013-08-24
作者简介：葛玲玲（1987-），女，江苏苏州人，硕士研究生，研究方向：针刺改善肥胖型胰岛素抵抗的临床研究。通讯作者：徐天舒（1964-），女，江苏南京人，教授，硕士研究生导师，博士，研究方向：针灸临床研究。
Research Progress on Acupuncture Intervention of Insulin Resistance GE Lingling，XU Tianshu
（Gulou Hospital of Combined Traditional Chinese and Western Medinine Affiliated to
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210008，Jinagsu，China）
Abstract：Summary and discourse about mechanisms of insulin resistance and clinical efficacy
of acupuncture were concluded through the analysis of over ten years' literature on improving insulin resistance by acupuncture，which shows that acupuncture can improve IR patients with obesity by adjusting the free fatty acids（FFA），Leptin，tumor necrosis factor-α（TNF-α），adiponectin（APN）and resistin levels.
Key words：acupuncture；type 2 diabetes；insulin resistance DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2014.04.089
辽宁中医药大学学报16卷
脑屏障与其受体结合，能影响多种内分泌激素的分泌，抑制过量进食和维持机体能量平衡，还能增加交感神经活性，激活脂肪细胞膜上的肾上腺素能受体，使储存的能量转变成热能释放[10]。Seufert等对体外培养的人胰岛β细胞对Lep的反应进行观察研究，提出了“脂肪-胰岛素内分泌轴”学说[11]，其机制可能是：胰岛素可增加瘦素的 mRNA和蛋白的表达[12]，增加瘦素的血浆浓度。而血浆瘦素浓度的增加可作用于下丘脑的Lep受体，抑制神经肽 Y（NPY）基因的表达，导致摄食减少和能量消耗，并能抑制胰岛素的分泌[13]，提高胰岛素靶器官对胰岛素的敏感性，减轻高胰岛素血症，并减少瘦素的产生[14]。如果正常的“脂肪-胰岛素”双向调节环被打破，将引发机体的代谢障碍，可引起高瘦素血症和高胰岛素血症，从而发展为IR。
1.2.3?肿瘤坏死因子α（TNF-α）?大量证据提示在肥胖的啮齿类动物和人类脂肪组织中TNF-α过度表达，且脂肪组织中TNF-α含量与胰岛素敏感性呈负相关[15]。研究显示，在肥胖T2DM病人中TNF-α水平增加，并与空腹胰岛素水平和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）相关，提示TNF-α参与了肥胖T2DM中胰岛素抵抗的发生[16]。TNF-α参与IR的途径有多种：（1）TNF-α可使葡萄糖转运蛋白4 mRNA表达下降，导致胰岛素刺激时细胞摄取葡萄糖的能力降低[17]。（2）TNF-α可介导胰岛素受体底物（IRS）-1的丝氨酸磷酸化，并干扰IRS-1酪氨酸残基的磷酸化，从而干扰胰岛素的信号传导[18]。（3）TNF-α可促进脂肪细胞的脂肪分解及FFA的释放，增加的脂肪氧化对葡萄糖代谢的氧化及非氧化途径均有抑制作用，提示FFA与TNF-α介导的IR有关[19]。（4）TNF-α还可通过胰岛素的拮抗激素间接导致IR。正常人或动物注射TNF-α后可引起血中促肾上腺皮质激素、皮质醇、胰高血糖素、儿茶酚胺等升高这些激素可能分别或共同参与了TNF-α介导的IR。已知儿茶酚胺可诱导胞内cAMP升高而cAMP可通过激活蛋白激酶A （PKA）来抑制胰岛素受体的活性[20]，从而引起IR。
1.2.4?脂联素?有研究显示[21]：2型糖尿病患者体内血浆脂联素水平较正常组下降，且血浆脂联素水平的下降与胰岛素抵抗的发展相平行，即胰岛素抵抗越严重，血浆脂联素水平越低，提示脂联素与胰岛素抵抗和2型糖尿病的发病有着密切关系。有学者发现：脂联素与其受体结合后，通过激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）抑制S6激酶，增强了磷脂酰肌醇-3 激酶（PI-3K）途径，从而提高胰岛素敏感性[22]。脂联素还能通过促进脂肪酸的摄取、β氧化以及能量代谢的分子表达增加，从而增加骨骼肌脂肪酸氧化，促进细胞对葡萄糖的摄取，避免IR的发生[23]。
1.2.5?抵抗素?美国学者Steppan等[24]在2000年发现了一种新型的脂肪因子——抵抗素（resistin）。Steppan在研究中发现肥胖小鼠血液中resistin水平增高，噻唑烷二酮类抗糖尿病药物可使小鼠血液中的resistin水平降低。使用resistin抗体处理膳食诱导的肥胖小鼠，会提高其血糖水平和胰岛素活性。而正常体重小鼠被重组resistin处理后，[3H]-2-脱氧-葡萄糖的转运受到抑制，产生胰岛素抵抗，造成糖耐量受损和胰岛素功能减弱。胰岛素刺激下脂肪细胞
对葡萄糖的摄取利用可因resistin的中和作用而增强。也有学者认为抵抗素与肥胖无关，Milan等[25]研究减重对肥胖大鼠内脏脂肪抵抗素（RETN）基因表达的影响时，发现在基因型肥胖大鼠内脏脂肪中RETN基因表达低于瘦大鼠，且减重后内脏脂肪中resistin mRNA水平仍明显减少。Levy等[26]报道F344大鼠和SD大鼠抵抗素基因的表达分别增加5倍和2倍，但是两者胰岛素的敏感性无变化。由此看来，抵抗素引起IR的机制尚不明确，仍需要进一步研究。
2 胰岛素抵抗的治疗
西医针对IR状态的治疗包括健康教育、饮食管理及运动疗法，是否予药物处理仍有争议，IR是T2DM 发病的主要原因。针灸主要通过逆转胰岛素抵抗，从而达到治疗 2型糖尿病之未病的目的。针灸对糖尿病、肥胖、脑梗塞等相关疾病的疗效确切。IR是2型糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖等代谢紊乱的共同特征，是近年来研究的热点，大量的动物实验和临床研究证实针灸对胰岛素抵抗具有一定的改善作用。
2.1动物实验
李京真等[27]针灸营养性肥胖大鼠的关元穴，研究表明：针刺不仅可降低血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数，还能上调脂联素，使其接近正常水平，与受体结合后，激发了AMPK活性，增强了PI-3K途径，胰岛素敏感性增加，减轻IR。孙健等[28]发现针刺能降低大鼠血清、心肌、肝脏和骨骼肌 FFA含量显著降低（P<0.05或P<0.01），说明针刺可通过减轻 IR 大鼠血清、心肌、肝脏和骨骼肌内 FFA的生成和堆积来实现胰岛素抵抗的逆转。袁爱红等[29]予成模的NIDDM 大鼠进行针刺治疗，发现针刺可以改善NIDDM大鼠的弓状核OB-R基因的表达，能在一定程度上提高瘦素水平、改善瘦素抵抗状态，而且对空腹血糖也能起到一定的控制作用。马建华等[30]研究表明针刺能调节“脂肪-胰岛内分泌轴”的紊乱，降低胰岛素、瘦素水平，升高脂联素水平，改善IR和和瘦素抵抗，增强胰岛素的敏感性。龚美蓉等[31]对肥胖大鼠进行电针针刺，检测到大鼠血清胰岛素水平和TNF-α水平下降，说明TNF-α与肥胖型IR密切相关，肥胖机体TNF-αmRNA过度表达，且与IR的程度成正相关，高水平的 TNF-α可以抑制胰岛素的功能，诱导高胰岛素血症，增加IR，而针刺可以通过降低TNF-αmRNA的表达量，从而改善IR状态。
2.2临床研究
罗华丽等[32]的临床研究发现：针刺配合电针可通过调节调节“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”和“交感-肾上腺髓质”系统，加速脂肪分解，减少脂肪合成，减少瘦素生成来源，说明针刺可以纠正肥胖患者的瘦素抵抗，使瘦素发挥其正常功能，从而减轻IR；除此之外，研究还表明：针刺还能通过促进脂联素和受体结合，从而抑制糖异生，减少内源性葡萄糖的产生，使血糖水平下降，减少脂肪的产生，减轻IR。蔡辉等[33]对40例NIDDM患者进行针刺治疗后，发现患者血清瘦素水平较药物组下降明显，证实针刺可通过“脂肪-胰岛内分泌轴”来调节机体异常的胰岛素和瘦素水平，改善IR和瘦素抵抗。陈锋等[34]利用梁丘、中脘、天枢等穴位埋线改善单纯性肥胖患者的胰岛素抵抗状态，发现患者治疗后血清TNF-α明显低于治疗前，且TNF-α和胰岛素敏感性指数
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16卷辽宁中医药大学学报
呈负相关，TNF-α可直接作用于胰岛素信号转导系统，干扰胰岛素受体后信号转导而改变胰岛素的敏感性，也可通过刺激其它细胞或组织产生代谢效应间接作用于胰岛素信号转导系统，故针刺可以降低TNF-α水平，减轻IR。刘志诚等[35]应用针灸配合耳穴根据中医辨证分型，对NIDDM患者进行治疗，发现针灸可通过良性调整升糖激素，降低血糖和胰岛素值，提高胰岛素敏感性，有利于异常内分泌、糖脂代谢的逆转。
临床上关于针刺调节脂肪因子从而改善IR的研究较动物实验少，可能与患者接受针灸治疗的依从性不高、对疾病预后和发展不够重视等相关，在今后探索的道路上，仍需要更多的临床研究以支持进一步的深入探讨。
3 结 语
胰岛素抵抗、高胰岛素血症是2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等的共同病理基础。如何改善、逆转IR，从而避免病情的加重，是目前学者们研究的热点，现代医学针对胰岛素抵抗并无优势，而针灸作为传统自然疗法，更重视预防和保健，在防治糖尿病的研究上，可突出中医的特色和优势，针灸逆转肥胖型IR的机制可能是通过调节各种脂肪因子，以“脂肪-胰岛内分泌轴”为桥梁，从而干预胰岛素的分泌，改善IR，针刺还能通过对神经、激素和细胞的多重调节，调整肥胖机体的失衡状态，逆转糖脂代谢异常，提高胰岛素靶器官对胰岛素的敏感性，并能减轻体重，改善患者的临床症状。从上述临床研究可看出，针灸改善IR是具有一定疗效的，但是在研究中仍然存在些许不足之处：针灸治疗胰岛素抵抗尚处于探索阶段，祖国医学对IR的病因病机、症候治法并无全面系统的阐述，且临床上相关研究报道资料相对缺乏，主要集中在糖尿病及其并发症的治疗，故临床治疗时应针对IR，根据病患的症状及苔脉，多经脉、多穴位考虑问题；对于IR诊断的标准及治疗后疗效指标不统一，欠规范，将定性的指标作为比较治疗前后疗效判定的标准，可能导致研究准确性禁不起推敲；IR机制十分复杂，目前的研究还不够深入，应当从分子水平阐述针灸改善IR的机制，增强针灸逆转IR的说服力，提高IR的防治水平。◆
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说说“胰岛素抵抗”那些事
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/8c7268021.html, 说说“胰岛素抵抗”那些事 作者：邢小燕 来源：《大众健康》2016年第09期 胰岛素抵抗作为一个“温床”或“土壤”，滋生了高血糖、高血压、血脂异常等心血管危险因素。 53岁的刘女士，去年出现糖尿病症状，去医院做了检查确诊，期间一直在吃治疗糖尿病 的药物。上个月，刘女士发现自己血糖升高，于是马上去医院做了检查。刘女生问医生，是不是因为吃的药物失效了？医生告诉她，她出现了胰岛素抵抗的症状。 那么，什么是胰岛素抵抗？为什么会出现胰岛素抵抗？胰岛素抵抗有什么危害？怎样才能预防胰岛素抵抗呢？ 什么是胰岛素抵抗 我们先来看看什么是胰岛素。胰岛素是由胰腺的胰岛β细胞分泌的一种肽类激素，是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。在正常情况下，胰岛β细胞会感应机体血糖浓度的变化，如进餐时血糖升高了它会多分泌胰岛素，反之，血糖低时它会少分泌胰岛素，以此来维持血糖的动态平衡。 胰岛素抵抗，是指机体对胰岛素的生理作用反应性降低（即不敏感），主要表现在胰岛素的作用靶点例如肝脏、骨骼肌和脂肪组织等对葡萄糖的摄取和利用障碍。 胰岛素抵抗：滋生疾病的“温床” 为了克服胰岛素抵抗，胰岛β细胞不得不代偿性分泌胰岛素增多，来维持正常的生理效应。长期胰岛素抵抗和高胰岛素血症将会引发一系列临床异常： 高血糖 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病过程中的两个主要病理生理环节，但胰岛素抵抗可以发生得更早。在病程早期，胰岛β细胞可通过多分泌胰岛素来维持正常血糖；随着病程发展，机体这种代偿机制逐渐衰退，胰岛素分泌开始减少，当不能与胰岛素抵抗相抗衡时，血糖不可避免地升高，出现糖耐量异常甚或糖尿病。在糖尿病治疗过程中，如不能很好解决胰岛素抵抗，还会影响血糖控制效果。 原发性高血压
2型糖尿病胰岛素抵抗及其机制研究进展
17 Journal of China Prescription Drug Vol.16 No.8·综述· 数理医药学杂志，2010，23（2）:228-230. [14]丁淑敏，刘丹，封亮，等. 基于“组分结构”理论的8种墨旱莲乙酸乙酯提取物对NHBE细胞保护作用的比较. 中国中药杂志，2014，39（16）:3136-3141. [15]刘艳秋，战丽彬，马慧鹏. 墨旱莲提取物在制备抗骨质疏松多靶点药物或保健品中的应用. 辽宁：CN105748546A，2016-07-13. [16]王洪白，庞海玲，杨霞. 清益止崩汤治疗青春期功血临床观察. 中国中医急症，2013，22（12）:2138. [17]郑寅，崔小七，付明哲，等. 中药肠血平颗粒对人工感染鸡球虫病的防治试验. 畜牧与兽医，2014，46（1）:97-101. [18] 孔珍珍，陆江涛，刘春保，等. 中西医结合治疗白癜风疗效的Meta分析. 中国现代医学杂志，2017，27（7）:121-124. 新近临床流行病学研究显示[1]，2型糖尿病发病率高，对患者正常生活造成较大影响，患者机体对葡萄糖代谢及摄取的能力减弱，对胰岛素敏感程度降低。相关研究表明，2型糖尿病的发病始动因素为胰岛素抵抗，发病机制较为复杂[2-3]。2型糖尿病与1型糖尿病相比，也存在一定的遗传易感性，但与1型糖尿病相比2型糖尿病的遗传因素并不明显，1型糖尿病的遗传倾向较为明显，遗传易感性可高达70.0%～80.0%[4-5]，远高于2型糖尿病。2型糖尿病发病基础为胰岛素抵抗，其与患者遗传因素关系较为密切，胰岛素抵抗为一定数量的多种基因突变遗传导致，包括胰岛素受体底物基因及胰岛素受体基因等。胰岛素发挥作用的第一步即为胰岛素受体，人胰岛素受体基因有21个内含子与22个外显子，突变类型为复合型杂合子及纯合子。目前，胰岛素受体基因主要是指胰岛素受体基因-1及胰岛素受体基因-2。胰岛素受体基因-2作用部位主要为脂肪、骨骼肌及肝脏等，胰岛素受体基因-1作用部位主要为骨骼肌。相关研究表明，2型糖尿病患者中多态性位点主要位于胰岛素受体基因-2[6-7]。Ins信号传导中重要分子为PI-3K，通过构建激活突变及药物抑制剂等方法，可证实PI-3K有胰岛素刺激葡萄糖转运蛋白4所需要的信号分子。目前有关2型糖尿病的相关危险因素及机制主要有以下几个方面。 1受体前缺陷 受体前缺陷是指受体与胰岛素结合之前发生的异常，主要原因为调控胰岛素分泌的相关基因发生突变，造成结构异常，对胰岛素的生物活性造成影响。相关资料显示，胰岛素相关功能的正常发挥与抗体胰岛素识别位点及胰岛素抗体关系密切[8-9]。例如生长激素及糖皮质激素和其他应激激素分泌过多，均可能造成患者出现受体前抵抗。受体前抵抗是2型糖尿病发病的重要机制之一。 2受体缺陷 胰岛素功能异常是指亲和力下降或胰岛素受体数目减少，结构异常为胰岛素受体基因发生改变，受体功能丧失[10-11]。胰岛素受体基因发生突变可能造成一系列的临床症状，例如B型及A型胰岛素抵抗综合征或矮妖精貌综合征等。相关研究表明[12-13]，胎儿期小鼠肝脏胰岛素受体敲除后，肝细胞内糖原含量降低，由此可得敲除肝脏胰岛素受体，肝糖原合成与未敲除相比显著减少。3受体后缺陷 受体后缺陷即受体与胰岛素结合后向细胞内传递信号引起的一系列的代谢过程，十分复杂，目前尚未明确所有具体环节[14]。相关研究表明，胰岛素抵抗与葡萄糖转运蛋白异常即胰岛素受体底物家族关系密切[15]。目前，哺乳动物中发现13种葡萄糖转运蛋白，GLUT4发现于患者机体内的心肌细胞胞浆、脂肪组织及骨骼肌，为胰岛素敏感的主要葡萄糖转运体[15-16]。在胰岛素信号刺激下，引发GLUT4囊泡转位到细胞膜，与细胞膜融合，增加葡萄糖的摄取。目前已有研究发现，GLUT4基因异常可造成胰岛素抵抗。胰岛素受体基因-1骨骼肌表达程度高，胰岛素受体基因-1于机体内胰腺细胞及肝脏细胞表达程度高，磷酸化异常或表达减少可造成胰岛素抵抗。相关研究表明[17]，脂肪细胞存在T2DM及IR，胰岛素受体基因-1的表达降低，无法与胰岛素受体结合，从而导致PI3K激活作用减弱，造成下游信号传导通路发生障碍，从而发生胰岛素抵抗。 4胰岛素抵抗相关细胞因子 4.1 肿瘤坏死因子-α 肿瘤坏死因子-α的分子量为17kDa，由单核巨噬细胞产生，具有抗肿瘤作用，也是机体中免疫调节因子。相关研究表明[18]，患者处于烧伤、感染等病理状态下，机体内的肿瘤坏死因子-α水平可能提高，肥胖患者的肿瘤坏死因子-α水平较高，2型糖尿病患者为肿瘤坏死因子-α也会提高。肿瘤坏死因子-α可直接作用于机体内的胰岛素信号转导系统，从mRNA 转录后修饰方面影响GLUT4表达，继而抑制GLUT4基因的翻译，从而对胰岛素刺激的葡糖糖转运造成不利影响。另外，肿瘤坏死因子-α能够促进胰岛素受体底物-1及胰岛素受体底物-2丝氨酸磷酸化，从而减少胰岛素受体酪氨酸自身磷酸化，降低受体酪氨酸激酶活力。肿瘤坏死因子-α能够刺激脂肪分解从而提高游离脂肪酸水平，胰岛素抵抗的重要代谢因素之一即为游离脂肪酸提高。相关研究显示，2型糖尿病患者的肿瘤坏死因子-α水平提高，胰岛素敏感指数降低，同时基因编码肿瘤坏死因子-α转录率高的患者发生肥胖及胰岛素抵抗的概率较高。 4.2 游离脂肪酸 游离脂肪酸为前列腺素及细胞膜脂质结构合成的供体，是脂肪代谢的中间产物，能够给予机体主要能量。与正常健康人相比，肥胖患者机体内游离脂肪酸含量较高。相关资料显示，游离脂肪酸能够抑制机体葡萄糖氧化。另外，游离脂肪酸可以提高肝脏糖的异生，从而导致肝脏胰岛素抵抗，肝脏葡萄糖的释出 2型糖尿病胰岛素抵抗及其机制研究进展 刘峰 （天津市北辰区双青新家园社区卫生服务中心，天津300400） 【摘要】2型糖尿病是临床中较为常见的一类代谢异常相关疾病，近年来随着我国人口结构、饮食、生活习惯的改变，2型糖尿病的发病率呈现出逐年升高的趋势。目前，2型糖尿病的确切发病机制并不十分清楚，相关研究表明，2型糖尿病发病的始动因素为胰岛素抵抗，且胰岛素抵抗与炎症因子及信号蛋白异常关系较为密切。本文对目前关于2型糖尿病胰岛素抵抗及其机制研究作一简要综述。 【关键词】2型糖尿病；胰岛素抵抗；发病机制
中国糖尿病患者胰岛素抵抗特点及治疗策略
·专家讲坛· 中国糖尿病患者胰岛素抵抗特点及治疗策略 重庆医科大学附属第一医院内分泌科（400016）宋颖李启富（通讯作者） 为何我国糖尿病的患病率如此之高？不同种族人群的胰岛素敏感性是否存在明显差别？中国糖尿病患者的胰岛β细胞功能是否比西方人差？为了更全面地了解中西方人糖尿病特点，以及治疗方案选择的异同。我们对相关文献进行复习和汇总，旨在寻找适合中国糖尿病患者的防治策略。1不同种族糖代谢异常的特点2型糖尿病的发生发展受环境及遗传因素的影响。其中生活方式的改变、肥胖等在糖尿病的发生发展中起到了重要作用，值得关注的是亚洲人的平均体重指数（BMI）比西方人小，但糖尿病的患病率并不低。可见，仅仅用西方化生活方式导致的肥胖还不足以解释这一现象，其中一个重要的原因就是亚洲人在较低BMI的水平时即可发生IR。多项研究均已表明经BMI、年龄匹配后亚洲人IR较白种人明显［3］。Chiu等采用正胰岛素高糖钳夹技术，通过对4个种族（高加索人、亚裔、非裔和墨西哥裔美国人）的77例糖耐量正常（NGT）人的胰岛素敏感性和b细胞功能差异的研究［4］。发现分别匹配性别、年龄、BMI、腰臀比（WHR）、收缩压后，不同种族人群的胰岛素敏感性存在明显差异，亚裔、非裔和墨西哥裔美国人的胰岛素敏感性明显低于高加索人，且种族是胰岛素敏感性的独立影响因素。进一步研究发现，4个种族人群的I相胰岛素分泌均正常，而II相胰岛素分泌在亚裔人中明显表现为代偿性增加，说明种族差异主要影响正常人的胰岛素敏感性，而对β细胞功能影响不大。Liew等［5］采用高胰岛素正糖钳夹技术对30例NGT的高加索人、中国人、印度人研究也发现，在匹配BMI、年龄、体力活动后，亚洲人IR比白种人明显。且逐步回归分析显示种族是胰岛素敏感性的独立影响因素。李光伟等［6］也表明胰岛素抵抗是糖耐量正常人群糖耐量恶化的最重要危险因素。以上研究表明，亚洲人群在NGT阶段就表现出明显的IR及β细胞功能代偿性增加，IR是2型糖尿病的始动因素。 因此，在发生明显高血糖之前，IR是主要矛盾。大多数在NGT阶段，机体为了维持正常的血糖水平，胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素增加。通常认为糖耐量异常（IGT）阶段IR已达平台，至糖尿病阶段并无明显进一步加重。当β细胞长期代偿，一旦“劳累过度”，无法维持血糖在正常水平时，即表现为胰岛β细胞功能降低及血糖水平的升高。 2007年11月中国胰岛素分泌研究组进行了华夏胰岛素分泌特性调查［7］：关于中国2型糖尿病β细胞功能及IR 状况，以及缓释达美康强化干预治疗对β细胞功能和IR的影响。结果显示：2型糖尿病随着血糖水平的升高，胰岛素敏感性逐级下降，而与胰岛素敏感性变化相比，胰岛素分泌功能下降更为严重，FPG＜6.9mmol/L组早期胰岛素分泌为正常人的1/4，FPG≥9.7mmol/L组仅为正常人的1/20。 该研究提示对于中国糖尿病前期和早期2型糖尿病患者，IR和胰岛素分泌不足同时存在，因此，宜采取以生活方式干预、改善IR和减轻胰岛β细胞负担为中心的防治策略。2糖尿病治疗方案选择的策略不管是中国人，还是西方白种人，对于所有2型糖尿病患者，坚持健康的生活方式不容忽视。合理膳食，坚持有效的运动，并达到减轻体重的效果，不但可使IR明显减轻，并且与之相关的代谢异常也随之得到极大改善。 二甲双胍是EASD/ADA（欧洲糖尿病研究协会/美国糖尿病协会）共识推荐的2型糖尿病唯一起始降糖药物，并贯穿全程。对于西方所有2型糖尿病患者，如果没有双胍类药物治疗的禁忌症，均可尽早应用，目前这一观念在2010年中国T 2 DM防治指南中亦达到了共识，二甲双胍的使用策略已实现国际化。此外，二甲双胍的剂量－效应研究表 明，日剂量到达2.0g时较1.5g空腹血糖及HbA 1 c可进一步下降且副作用增加不明显。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）认为，新诊断未治疗的2型糖尿病，β－细胞功能已下降50%。国内外临床观察结果显示，新诊断的2型糖尿病患者早期胰岛素治疗，可以解除高血糖患者的胰岛细胞毒性，增加胰岛素敏感性，减轻IR，有效地降低血糖。我国翁建平等的研究，随机纳入了382位新诊断的2型糖尿病患者，经过短期强化胰岛素治疗后，观察其β细胞功能及糖尿病缓解率。治疗结束时，β细胞功能即得到改善，IR得到缓解；并且，治疗结束后一年，治疗阶段血糖达标的患者中有42%糖尿病得到缓解。其中效果最好的为皮下胰岛素泵治疗（51.1%），其次为多次皮下胰岛素注射（44.9%），均明显优于口服药物（26.7%）［8］。INSIGHT研究纳入病程6个月内、口服药少于2个的，且血糖不达标的2型糖尿病患者405例，随机分为两组，即甘精胰岛素组（加用甘精胰岛素，qn）和常规治疗组（加用口服药或剂量增加），治疗目标为空腹血糖小于 5.5mmol/L。结果显示：6月后甘精胰岛素组达标率（≤ 6.5%）高于对照组1.68倍（P=0.049）；HbA 1 c、FPG、TG 低于对照组；满意度和生活质量评分优于对照组；两组低血糖发生无差异［9］。每晚一次基础胰岛素（尤其是长效胰岛素）可使夜间β细胞得到充分休息。此方案不但能有效控制血糖，而且体重增长少，低血糖发生率低，依从性好。若与二甲双胍合用，可达到“优势互补，取长补短”的效果，同时兼顾改善IR和减轻胰岛β细胞负担，是一种值得推荐的方案。 由于大多数西方2型糖尿病人群为肥胖患者，且与中 · 3 · 实用糖尿病杂志第7卷第6期 JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY Vol．7No．6
二甲双胍改善胰岛素抵抗的研究进展
17 药品评价 2010年第7卷第13期 T 特 别 关 注TEBIEGUANZHU 胰 岛素抵抗(insulin resistance, IR)是由遗传和环境因素导致的体内正常量的胰岛素 无法产生正常的生理效应，或发挥正常生理效应需要超过正常量的一种病理状态。此时胰岛素促进葡萄糖摄取作用受损，导致代偿性胰岛素分泌增多，其重要标志为高胰岛素血症。主要表现为外周组织对胰岛素敏感性下降，对葡萄糖的利用障碍[1]。IR 及其继发的代谢紊乱是产生2型糖尿病(T2DM)、血脂紊乱、高尿酸血症、心血管疾病及代谢综合征的共同发病基础。研究表明，IR 不仅是T2DM 发病的一个主要的病理生理学因素，也是T2DM 的特征之一。T2DM 是最具典型性的IR 相关疾病。许多国家和国际组织制定的T2DM 指南均推荐将二甲双胍作为超重和肥胖T2DM 患者控制高血糖的一线用药，甚至有些指南还推荐为非肥胖T2DM 患者的一线用药。二甲双胍可明显改善糖尿病患者的IR ，可能是通过减轻体重、强化胰岛素的作用、抑制肝糖产生和降低血脂等起作用。随着大量基础研究和大规模的循证医学试验的开展，二甲双胍改善IR 作用的研究不断取得新进展。 T2DM 发病机制 通常3/4以上的T2DM 患者在血糖升高同时会伴有高血压、肥胖、脂代谢紊乱等，因此，糖尿病是一种代谢紊乱综合征。IR 是T2DM 发病机制的重要方面。IR 的机制主要是由于胰岛素的信号传导发生障碍，导致胰岛素和胰岛素受体不能有效结合。IR 从T2DM 开始前的l0年就存在，并延续在整个疾病过程中。T2DM 早期，胰岛素的分泌能够代偿IR 的产生，到葡萄糖耐量受损(IGT)阶段，代偿能力下降，血糖开始升高。随着病程的延长，IR 持续存在，胰岛素分泌不断下降，血糖水平不断升高，代谢紊乱进一步加重。可见，早期干预IR 可以阻止和延缓血糖进一步升高，使代谢紊乱得到很好的控制。 评价IR I R 的机制研究、临床评估及干预疗效均需正确评价胰岛素敏感性。高胰岛素正常葡萄糖钳夹技术仍是目前不可替代的金标准[2]，该方法的建立及中国人正常人群的界值点的获得，为在中国人群中肥胖症导致的I R 的界定、减肥或药物干预的效果评测提供了可靠依据[3]。但因过于繁琐而不适合临床常规开展。近年来提出了新的评价I R 的公式，即log[空腹血糖(mg/dl)2×心率(次/min)3×甘油三酯(mg/dl)×糖化血红蛋白(%)]。此公式计算值与钳夹实验葡萄糖输注率(GIR)有良好的相关性(r =0.83，P ＜0.01)，有可能成为简便易行的IR 评价指标，但其可靠性有待大样本的人群研究验证。 二甲双胍改善IR 的作用机制 1．抑制肝脏的糖异生，降低肝糖输出，促进糖原合成 UKPDS 、DPP 研究和Cochrane 协作组荟萃分析[4]均证实二甲双胍可改善IR ，降低血浆胰岛素的水平。二甲双胍可提高肝脏胰岛素受体酪氨酸激酶和糖原合成酶的活性，促进糖原合成。腺苷酸活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase, AMPK)是细胞内糖脂代谢的关键酶，对机体糖脂代谢起重要作用。二甲双胍可使细胞AMPK 发生磷酸化，使乙酰辅酶A 羧化酶(Acetyl-CoA carboxylase, ACC)失活，抑制脂肪酸合成酶的活性，抑制肝脏糖异生，改善IR [5]。此外，二甲双胍可通过抑制肝脏对乳酸的摄取，抑制磷酸烯醇丙酮酸转移酶活性，增加丙酮酸向丙氨酸的转化，减少糖异生。新的实验显示二甲双胍减少糖尿病患者肝糖过度产生即增加葡萄糖的利用。二甲双胍能够抑制糖尿病状态下肝脏葡萄糖- 6-磷酸酶(G-6-P)催化亚基及转运亚基mRNA 表达，使得6-磷酸葡萄糖向葡萄糖的转化减少，从而减少肝糖输出，达到减轻IR 的作用。 二甲双胍改善胰岛素抵抗的研究进展 河北医科大学第三医院内分泌科 王战建 谈力欣
胰岛素治疗的适应症
胰岛素治疗的适应症 (1)1型糖尿病. (2)糖尿病合并严重急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等. [医学教育网整理发布] (3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。 (4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。 (5)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。 (6)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标医学教育网收集整理。 (7)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。 英国糖尿病前瞻性研究(ＵＫＰＤＳ)揭示了胰岛素抵抗和β细胞分泌功能缺陷都是2型糖尿病发病的主要原因。新诊断未治疗的2型糖尿病平均β细胞功能已丧失50%左右,这样给2型糖尿病患者使用外源胰岛素控制高血糖提供了依据。同时,ＵＫＰＤＳ的结果提出联合治疗才能把血糖进一步长期控制在目标范围内。医学教育网收集整理 西太区2型糖尿病治疗指南中提出胰岛素治疗的适应症简单概括为: (1)进行合理的饮食治疗和口服降糖药物治疗仍然未达到良好控制目标的患者。 (2)口服降糖药物治疗继发失效的患者。 (3)难以分型的消瘦的糖尿病患者。 胰岛素的使用方法胰岛素治疗方案分为补充治疗和替代治疗两种。 胰岛素的补充治疗主要指在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素,这种补充治疗方案在临床中已经使用了近十年。由于胰岛素制剂的发展,近几年来补充治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药,对2型糖尿病患者在睡前加用中效(ＮＰＨ或Ｌｅｎｔｅ)或长效胰岛素控制好空腹血糖,使白天口服降糖药的效果明显改善,从而改善全天的血糖控制。由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素,操作简单、快捷,不需要住院,因而病人比较容易接受,依从性好。这种方案仍然是目前临床上应用最广泛的胰岛素治疗方案。其具体使用方法如下: (1)继续使用口服降糖药物。 (2)晚上10点后联合使用ＮＰＨ或长效胰岛素。 (3)初始剂量为0.2Ｕｋｇ体重。 (4)密切监测血糖,根据空腹血糖调整睡前胰岛素用量。 (5)3ｄ后调整剂量,每次调整量在2～4Ｕ。 (6)空腹血糖控制在4～8ｍｍｏｌＬ(根据个体化要求)。 睡前加用中、长效胰岛素治疗的主要依据是:患者空腹血糖升高的原因是夜间肝糖产生过多,或夜间药物作用减弱。睡前注射ＮＰＨ,其达峰时间是在注射后5～8ｈ(恰在黎明时血糖水平最高的时间段),从而可理想降低空腹血糖水平。如此空腹血糖下降满意以后,大部分病人白天的血糖也可以得到明显改善。如果睡前注射ＮＰＨ后空腹、早餐后和午餐后的血糖改善都比较好,但是晚餐后的血糖仍然比较高,提示白天胰岛素分泌仍然不足。这是因为ＮＰＨ不能有效持续作用24ｈ,需要早餐前再增加一次注射,以增加午、晚餐后胰岛素的浓度。如果患者每
胰岛素
胰岛素 来源：可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物三类 1. 动物胰岛素：动物胰岛素是第一代应用于糖尿病治疗的胰岛素，是从猪、牛等动物的胰腺中分离并纯化的胰岛素，目前临床常用的普通胰岛素（胰岛素注射液）即为猪胰岛素。因为动物胰岛素的生物结构与人胰岛素存在一定的差别，注射体内后可能产生免疫反应，使得胰岛素的降糖功效下降，还有少数患者出现皮肤过敏等。目前较少作为常规降糖药物皮下使用，多于静脉使用短期降糖。 2. 重组人胰岛素：重组人胰岛素利用重组生物技术合成的第二代胰岛素，其结构与人胰岛素成分完全相同，注射后全身免疫反应，局部过敏反应等的发生率均较动物胰岛素显著减少。降糖效率提高，是目前常用的皮下注射胰岛素种类。 3. 胰岛素类似物：胰岛素类似物是利用基因工程生产的第三代胰岛素，通过对胰岛素结构的修饰或改变其理化性质，使其更符合生理需要。目前常用的超短效胰岛素如门冬胰岛素（诺和锐?） 和超长效胰岛素如甘精胰岛素（来得时?）均为胰岛素类似物。 作用时间：分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素五类。 1. 超短效胰岛素：属于胰岛素类似物。起效时间 10-15 分钟，作用高峰 1-2 小时，持续时间 3-5 小时，需在餐前立即皮下注射，也可用于临时高血糖的降糖治疗。代表药物有门冬胰岛素（诺和锐?）、赖脯胰岛素（优泌乐?、速秀霖?）、谷赖胰岛素（艾倍得?）等。 2. 短效胰岛素：起效时间 30-60 分钟，作用高峰 2-4 小时，持续时间 6-8 小时，需在餐前 30 分钟皮下注射。代表药物有普通胰岛素、生物合成人胰岛素（诺和灵 R?）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林 R?）、重组人胰岛素（重和林 R?、甘舒霖 R?、优思灵 R?）等。
从脾虚痰湿角度探讨2型糖尿病胰岛素抵抗的中医研究思路_师林
胰岛素抵抗（IR ）是2型糖尿病的基本病理机制之一，也是2型糖尿病的显著特征［1］。由于现代生活方式及饮食结构的改变，肥胖患者日益增多，而降糖西药的使用，则使糖尿病“三多一少”症状越来越不典型，甚至无证可辨，传统中医糖尿病阴虚燥热理论已不能完全符合临床实际。目前糖尿病治法研究多集中在益气养阴、清热解毒，从脾虚痰湿角度研究相对较少，本研究拟从脾虚痰湿角度探索2型糖尿病IR 的研究思路。 1脾虚痰湿论治2型糖尿病IR 的理论基础 中医无“糖尿病胰岛素抵抗”的病名。根据糖尿病IR 的临床表现，可将2型糖尿病IR 归于中医“消渴”病范畴。“消渴”病名最早见于《内经》，《内经》中对消渴的论述颇多。根据病机及症状的不同，“消渴”分为“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等。《素问·脉要精微论》云：“瘅成为消中”，“消中”即后人所称中消，其与“脾瘅”属同一类。“脾瘅”出自《素问·奇病论》“有病口干者……此五气之溢也，名曰脾瘅”。“脾瘅”被后人称作“脾消”［2］。关于消渴产生的原因，《景岳全书》说： “消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之 变，皆富贵人病之而贫贱者少有也”。说明饮食不节可致消渴。从消渴产生的病机来看，虽然消渴与五脏虚损皆有关系，但脾虚在消渴的发病中占有重要位置。《灵枢· 五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《灵枢·本脏篇》曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”。赵献可《医贯· 消渴论》：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴”。另外，肥胖之人更易罹患消渴。肥人多痰湿，脾胃虚衰，痰湿内生，故痰湿也是消渴产生的重要因素。如《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥者也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。从古代医家对消渴的论述可知，消渴可涉及肺、胃、肾，但与中焦脾胃关系最为密切，正如张锡钝所言：“消渴一证，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也”。 尽管阴虚燥热在2型糖尿病患者中仍占有重要地位，但从糖尿病中医证候统计的结果来看，糖尿病患者中以脾肺气虚型为最多，其次为阴阳两虚型、阴虚热盛型、胃燥阴伤型［3］。对于肥胖型糖尿病患者，更以脾虚痰湿型居多。如唐咸玉等［4］对 2005～2013年肥胖2型糖尿病相关文献进行整理，发现脾虚痰湿型占30％，阴虚燥热型、气阴两虚型各占5．7％和4．3％。另外，南方潮湿环境也对糖 尿病中医证型产生影响，致使脾虚痰湿证型患者明显增加。如李伟华认为［5］，广州地区2型糖尿病患者均有不同程度的脾虚湿盛症状，同时伴有阴虚内 从脾虚痰湿角度探讨2型糖尿病胰岛素抵抗的中医研究思路 师林1， 柯斌2， 罗晓莉 3 （1．南方医科大学珠江医院，广东广州 510282；2．中山大学附属第一医院，广东广州 510080； 3.广州中医药大学青蒿研究中心，广东广州510405） 摘要：脾虚痰湿与2型糖尿病胰岛素抵抗关系密切，2型糖尿病胰岛素抵抗从脾虚痰湿论治具有一定的中医理论渊源和现代医学研究依据，符合中医传统“消渴”理论和现代医学对2型糖尿病胰岛素抵抗发病机理的认识。2型糖尿病胰岛素抵抗研究应从脾虚痰湿证实质入手，选择能够揭示脾虚致消的现代指标，运用现代系统生物学技术进行整体研究，采用以方测证进行动态研究。从脾虚痰湿角度入手，通过不同层次、不同水平研究2型糖尿病胰岛素抵抗，对丰富脾主运化的理论内涵，推动中医证候客观化，指导临床治疗具有重要意义。关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；脾虚痰湿中图分类号：R255．4 文献标志码：A 文章编号：1007－3213（2015）02－0336－03 D OI ：10．13359／j．cnki．gzxbtcm．2015．02．033 收稿日期：2014－10－13 作者简介：师林（1983－），女，医学硕士，主治医师，讲师；E－mail ：shilin293＠qq．com 通讯作者：柯斌（1983－），男，主治医师；E－mail ：jackhorn＠163．com 基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81302877） ·理论与思路探讨· 广州中医药大学学报 Journal of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine 2015年3月第32卷第2期March 2015，Vol．32，No．2 336
浅谈从脾论治代谢综合征的体会
浅谈从脾论治代谢综合征的体会 代谢综合征(metabolism syndrome)是以胰岛素抵抗为基础, 由葡萄糖、脂类等代谢异常引发的一组病症, 包括高胰岛素血症、高血糖、血脂异常、高黏血症、高凝血症、高尿酸血症、高血压、肥胖或中心性肥胖、脂肪肝、微量蛋白尿等, 涉及2型糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等多种疾病, 是心、脑血管疾病的主要危险因素之一。代谢综合征为本虚标实之证, 从致病病因 上多有“七情内伤, 饮食劳倦”、治疗须“治病求本”。近年笔者依照中医理论对其病机和治疗进 行了有益的探讨, 并从脾论治代谢综合征,得到一些启示, 体会如下。 1 病因病机 1.1各医家认识李东晓[1]认为痰浊是代谢综合征的发病基础, 方永奇等[2]认为痰浊引起神经 内分泌异常, 从而导致代谢产物堆积, 内环境紊乱,表现为痰证的一系列临床症状。翁维良[3]认 为瘀血居多,糖尿病人血黏度升高,红细胞电泳时间减慢胰岛素抵抗应该以活血化瘀论治。 1.2 笔者认识代谢综合征是痰浊、瘀血为标, 病本在脾。脾虚是为其根本。 1.2.1 饮食不节, 运动不足膏粱厚味, 运动量少, 身体阴盛阳虚, 湿邪内郁, 中国人过去以五谷杂 粮为食, 现在饮食结构发生了重大改变, 垃圾食品长期摄入, 脾胃受损, 脾失运化, 水湿聚而为痰, 痰性黏滞, 阻络成瘀。现代人饮食结构、生活方式的改变是导致代谢综合征发病率逐年增加的主要原因。 《素问·奇病》说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也”,《景岳全书》说:“消渴病,其为 病之肇端,皆膏粱肥甘之变,酒色劳伤之过,皆富贵之病也”,《素问·痹论》说:“饮食自倍, 肠胃乃伤”,正如清代医家张睿在《医学阶梯》中所讲的“富贵之人养尊处优,宜静而恶动,经风则寒,经 日则热,又好啖炙煿, 爱贪酒色,以致脏腑日伤,精神日耗,病往往乘虚而入,虽属外因, 乃由内损。 是以贵家多病内伤,参、苓之品有所不免”。 1.2.2 脾为生痰之源“内伤脾胃,百病由生”,由此可见饮食失节、寒温不适、情志不调、劳役过 度等,导致脾胃受伤, 脾虚则聚湿为痰、从而为瘀、化热,所以,脾胃气虚也就成了此类疾患的基 本的病理了。 1.3 中西医诊断、定义及治疗 2005年国际糖尿病联盟(IDF) 首次对代谢综合征进行了统一定义,其中,中心性肥胖是必备条件：从中医学角度讲,“肥人多痰湿”,并且现代研究也证实血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量的升高是“痰浊”特有的生化指标和物质基础, 因此痰湿是肥 胖的重要病理基础。代谢综合征发生发展多为隐性起病, 无自觉症状,常依据实验室或一系列 客观指标进行诊断。现代医学中常提示血液黏稠度的增加、脂肪的堆积、血管壁内膜的改变、内脏细小血管的瘀阻或不全变性、末梢循环差等与血瘀有关。痰瘀互阻是代谢综合征的主要 病机, 久病气虚既可聚饮生痰,又可聚血成瘀,使痰与瘀相兼为病。糖尿病、冠心病、高血压、 高脂血症、动脉硬化等一系列疾病,痰瘀互阻是代谢综合征的主要病机, 相当于中医的“痰浊”、“血瘀”。代谢综合征临床表现多为痰、为瘀,现代中医中药治疗, 多以治标为主,所以对活血化 瘀中药研究颇多,也取得了很多成果,但是,笔者认为治标固然应不忘治本,《素问·汤液醪醴论》说:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服”,正如《医宗必读·痰饮》所说的“脾为生痰之源,治痰不 理脾胃,非其治也。”清代吴鞠通《温病条辨·杂说·治血论》曰:“血滞者,调其气而血自通”。擅 长活血化瘀的大家王清任,深谙此道,有人对其《医林改错》所载33方87味药进行初步统计, 发现全书列举气虚证60多种,用黄芪的处方11首。另外,代谢综合征多为中老年发病,近代名 医颜芝磬认为“胃为水谷之海,五脏六腑之源。人身气血,皆赖胃中水谷生化而来,胃气有权,则脏虚可恢复,高年脾胃衰弱,久病元气受伤, 均足导致运化无力,药饵进口不能传送,无能发挥其应有作用, 衣以饮食及轻剂调养,务求其胃强能食,使中气能运,切勿过饥过饱, 庶可祛病延年。” 2 典型病案
从脾胃论治糖尿病(一)
从脾胃论治糖尿病(一) 【摘要】糖尿病的发生、发展与脾胃功能失调有着密切的联系。对于糖尿病的治疗，必须要调理脾胃，以益气健脾，和胃养阴为大法。从脾胃论治的溯源认为“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃功能失调是糖尿病的基本病机，糖尿病贵在调理脾胃。 【关键词】糖尿病脾胃功能中医病机健脾和胃 笔者在临床实践的基础上，结合历代文献，认为脾胃功能失调是糖尿病的重要病机，现略述如下。 1从脾胃论治溯源 李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出：“百病皆由脾胃衰而生也”，糖尿病亦是如此。早在《素问·奇病论》即有：“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提出嗜食肥甘厚味，脾不能为胃行其津液，内热致消的机制。近代张锡纯也提出了糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散津。”《类证治裁·三消论治》认为：“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重”〔１〕“中气不足，溲便为之变”，“清气在下，则生飧泄”。糖尿病患者可表现为大便稀溏，甚至泄泻。脾为后天之本，气血生化之源。若脾虚不能运化水湿，即脾不散津，精微物质上不能输注于肺，而下注膀胱，则尿多尿甜而成消渴；津液趋下，从小便而走，则体内水液匮乏，饮水自救则多饮；精微物质随尿大量外泻而不能被人体所吸收故逐渐
消瘦。现代研究也认识到了脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理产物〔２〕。2脾胃功能失调是其基本病机 《素问·太阴阳明论》云：“阳道实，阴道虚。”胃为阳腑，脾为阴脏，故脾胃病易见胃腑实，脾脏虚变。胃属燥，脾属湿。胃喜润恶燥，脾喜燥恶润。两脏燥湿相济，阴阳相合，则水谷纳化如常。生理上脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾升则胃降，相反相成，只有相互协调平衡才能圆满达到其“后天之本”的作用。可见脾胃功能健旺是人体生命活动和新陈代谢的重要前提。 随着人们生活水平的日益提高，加上缺乏体力活动，肥胖患者逐渐增多，糖尿病的发生率也不断增加。其一，由于饮食营养过盛，造成脾胃的负担过重甚至超出了耐受力。所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”食积，湿浊，气滞相互交结，阻碍了脾胃的升降使“脾不为胃行其津液”，发为消渴。其二，由于现代人生活节奏快，劳逸失度，故可耗伤脾气，劳力过度，气运不及则耗伤精气，日久则气血生化乏源，神疲消瘦。《素问·举痛论篇》说：“劳则气耗”，“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”过度安逸亦可使气血不畅，脾气内结，日久可致气虚。《素问·宣明五气篇》曰：“久卧伤气”亦是言此。其三，由于现代社会竞争激烈，人们存在物质和精神上的压力，故思虑过度损伤脾气，脾气郁滞，运化失司，气郁日久化热伤阴亦发为消渴。从症状表现方面看，部分糖尿病患者虽然没有典型的“三多一少”的症状，但多具有形体肥胖或发病后体重明显减轻，面色萎黄，神疲倦怠，肢体乏力，口淡无味，舌体胖大，边
胰岛素抵抗及各种评估方法优缺点比较
胰岛素抵抗及其在临床研究中的应用 李光伟作者单位:100029北京中日友好医院 从理论上说胰岛素抵抗很普遍,但实践中判定胰岛素抵抗并不容易,因为胰岛素抵抗是指机体胰岛素介导的葡萄糖代谢能力下降,而机体对葡萄糖的代谢不仅受靶组织对胰岛素反应敏感程度(胰岛素抵抗)的影响,而且受机体产生胰岛素量(β细胞分泌功能)的影响。换言之,即胰岛素敏感性不变的情况下,只有那些能“排除”胰岛素缺乏影响的测定葡萄糖代谢能力的方法,才能准确地评估真实的胰岛素敏感性。令人遗憾的是目前文献中评估胰岛素敏感性的方法中能“纠正”或“排除”胰岛素缺乏“干扰”的能力相差悬殊,加上胰岛素测定方法精确性和可重复性的限制,实用价值也不尽相同。 本文对常用的几种胰岛素敏感性评估方法的优点及局限性作一介绍,仅供参考。 一、评估胰岛素敏感性的方法 1.几种复杂的胰岛素敏感性测定1)正常血糖胰岛素钳夹技术(下称正糖钳或ｃｌａｍｐ):这一技术由ｄｅｆｒｏｎｚｏ1979年创立,经同时静脉输入胰岛素和葡萄糖,使体内胰岛素达某种特殊浓度(纠正胰岛素缺乏)。同时调整葡萄糖输入速度使血葡萄糖水平稳定在4.48～5.04ｍｍｏｌ/ｌ,频繁取血测定血糖及胰岛素浓度2小时,计算稳态情况下单位体表面积(或每公斤代谢体重)每分钟代谢葡萄糖的量。这是目前世界上公认的测定机体胰岛素抵抗的“金标准”。血浆胰岛素浓度接近100μｕ/ｍｌ时维持正常血糖所需的外源葡萄糖不足150ｍｇ?ｍ-2?ｍｉｎ-1时为胰岛素抵抗。它以同时输入外源胰岛素及葡萄糖的方法避免了“内源性胰岛素缺乏”(如在糖尿病病人)及“低血糖”(如在胰岛素耐量试验中)对胰岛素敏感性测定的影响,成为在糖耐量正常、糖耐量低减及糖尿病人群均可信赖的技术。任何其他胰岛素敏感性评估方法都不能与之相比拟。但这种测定十分昂贵费时,在国外大型研究中心也只用于少量病例的研究。有些研究者为了节省时间和经费随意延长血糖测定间隔时间,其研究结果的可靠性会大受影响。(2)微小模型(ｍｉｎｉｍａｌｍｏｄｅｌ)计算公式:这是另一较为公认的胰岛素敏感性测定方法。该法需要取血32次,将血糖值输入计算机数学模型中进行计算。这种方法在科研中应用较胰岛素钳夹技术更为广泛。主要缺点是取血次数太多,且测定的胰岛素敏感性受胰岛素缺乏(即β细胞功能衰竭)的影响。与任何涉及静脉葡萄糖耐量的胰岛素敏感性测定法一样,ｍｉｎｉｍａｌｍｏｄｅｌ需有足够的内源性胰岛素才能正确评价胰岛素敏感性(ｓ1)。在胰岛素分泌功能受损者中,是胰岛素缺乏而非胰岛素抵抗使糖清除率下降,此模型会低估胰岛素敏感性。这一种缺点即使是在1986年增加甲磺丁脲(ｔｏｌｂｕｔａｍｉｄｅ)300～500ｍｇ注射后也不能克服。所以1990年又修正该法,给糖耐量正常者输胰岛素0.02ｕ/ｋｇ,给糖尿病患者输0.05ｕ/ｋｇ试图纠正在糖尿病患者中胰岛素分泌不足对准确测定ｓ1的影响。但是不同的2型糖尿病患者胰岛素缺乏程度不同,一律给予0.05ｕ/ｋｇ的剂量似欠合理。关于取血次数,1993年以来人们进行了多种尝试,减少为22点,14点,13点,12点的试验。结果显示取血次数低于14个点时所测定的ｓ1与胰岛素钳夹技术测定的ｍ值(胰岛素敏感性指标,每分钟代谢每公斤体重胰岛素介导的葡萄糖代谢率)相关性在2型糖尿病明显变弱。结果是这种减少次数的模型仅能适用于非糖尿病人群,常规用于糖尿病人群前需进一步研究。微小模型及ｃｌａｍｐ技术都因复杂、费时、价格贵,在群体研究中较难使用,必然要在某些领域让位于一些较为简便、经济的评估方法。这就是为什么近20年来有近20种指数陆续显露头角的原因。 2.几种简单的胰岛素敏感性指数1)空腹血胰岛素:在非糖尿病人群空腹血胰岛素是很好的胰岛素抵抗指数,它与ｃｌａｍｐ测定ｍ值密切相关,相关系数0.7～0.8,曾应用于国外许多著名的研究,为学者们广泛接受。而在糖尿病人群,因有胰岛素分泌缺乏,此时降低了的空腹血胰岛素水平已不再能代表机体的胰岛素抵抗情况。(2)空腹血糖(ｆｐｇ)/空腹胰岛素(ｆｉｎｓ)比值及ｏｇｔｔ血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积比值:美国著名糖尿病专家ｃａｒｏ著
从脾论治胰岛素抵抗
从脾论治胰岛素抵抗 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】胰岛素抵抗脾虚痰瘀 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰腺分泌的胰岛素不能发挥应有的生物学效应以满足外周组织（肝脏、肌肉等）对葡萄糖的摄取和利用，使外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，由此引起血糖升高、血脂紊乱，导致糖尿病、肥胖症、高血压、脂质代谢异常、动脉粥样硬化、高凝状态、高胰岛素血症等多种疾病的发生。胰岛素抵抗是现代医学的一个病理概念，中医学对此尚无认识，但从中医角度分析胰岛素抵抗，辨证多湿、多痰、多瘀，而脾虚是其病理基础，痰浊瘀血是其病理产物，故IR与脾的关系最为密切。 1 IR从脾论治的理论基础 现代医学认为，胰腺可分泌胰岛素，胰岛素调节体内的血糖浓度，并促使肌肉组织对糖的利用，如胰岛素缺乏则体内血糖浓度升高，引起糖尿病，形成胰岛素抵抗［1］。中医学认为，脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化水谷精微、津液，脾气通过运化把水谷精微、
津液输布全身，荣润五脏六腑、四肢百骸。《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾主运化，即包括胰腺外分泌及部分内分泌功能，脾消化吸收水谷精微，其升清功能相当于胰腺的外分泌功能，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微营养周身的脏器，胰岛素是实现作用的物质基础之一。 2 脾虚是IR的致病之本 现代医学认为，引起IR的原因包括饮食因素、肥胖、运动减少，其形成与痰瘀的形成有共同的原因，即脾虚［2］。脾的运化障碍影响人体的营养物质的代谢。若脾气虚弱或脾阳不足，不能正常运化水谷，精微则无以生，生化之源因而不足。或脾运化水液功能失常，水液不能布散而停滞体内，可产生湿、痰、饮等病理产物。血化生于脾，又统摄于脾，脾气亏虚，脾乏统摄血运之职，饮食精微不能化生为血，血失统摄则难循经而溢于脉外成瘀，即如《读医随笔》云:“气虚不足以推血，则血必有瘀。”而痰湿阻于血脉，血流不畅，易形成瘀血，日久痰瘀互结，水谷精微更难于输布，反随浊气下流，出现体内营养过剩，如肥胖、血糖升高等。另外，水谷精微不得输布，四肢百骸充养不足，易出现口渴、消瘦等。实际上，胰岛素是体内胰岛β细胞所分泌的正常生理激素，是人体的“血气”，胰岛素抵抗的病理过程即为“化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”的形成过程。故胰岛素抵抗的存在，如同脾虚导致痰瘀的病理过程，其发生导致了糖尿病、高脂血症、动脉硬化、肥胖等代谢综合征的出现。
胰岛素抵抗的药物治疗
胰岛素抵抗的药物治疗 胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)是机体对胰岛素作用不敏感现象，表现为胰岛素促进外周组织肌肉、脂肪摄取和利用葡萄糖以及抑制肝葡萄糖输出的效应减弱，需要分泌更多的胰岛素才能代偿。 目前全世界约有5％的人口存在IR，且随着社会的发展，生活水平的提高，IR的发生率将越来越高。 IR是非常重要的病理生理现象，与肥胖、糖尿病、心血管疾病及肿瘤等多种疾病相关。自20世纪90年代以来。IR已成为世界医学界关注的前沿性课题。 胰岛素抵抗的危害 1．胰岛素抵抗与高血压 在胰岛素抵抗的早期，高胰岛素血症通过影响交感神经活动，使心率加快，从而促进小动脉增生，使小动脉对升压物质反应敏感性增强，久而久之就形成了高血压。 2．胰岛素抵抗与糖尿病 到了胰岛素抵抗的晚期，胰岛功能衰竭，不能分泌出正常量的胰岛素，使得血糖得不到控制，就出现糖尿病，经研究证实，胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要发病机制。 糖尿病出现之后，脂肪代谢紊乱加重，血压又进一步升高。所以说高血压与糖尿病是互相关联、互相影响的一对患难兄弟，是不能孤立地、彼此分割地进行诊断和治疗的。高血压、糖尿病相互推波助澜，使得人们发生心肌梗死或脑梗塞的机率成倍增加。
3．胰岛素抵抗与肥胖 2型糖尿病患者多为肥胖者是众人周知的事实。这是因为2型糖尿病患者的代谢障碍会使胰岛素抵抗程度相应增加。一般说来，肥胖的人体内血脂水平偏高，且多为腹型肥胖(即脂肪堆积以腹部为主)，这会促进胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗反过来会加重代谢障碍，这就形成了一个恶性循环。 4．胰岛素抵抗与高脂血症 存在胰岛素抵抗时，肝脏的正常生理活动受到影响，使游离脂肪酸和甘油三酯合成增加。而游离脂肪酸和甘油三酯会降低胰岛素敏感性，由此认为胰岛素抵抗与血脂代谢紊乱密切相关。 5．胰岛素抵抗与冠心病 越来越多的研究表明，胰岛素抵抗是冠心病的危险因素之一。冠心病的发病机理证实，胰岛素抵抗与血管损伤、脂质代谢紊乱都有关系，这使得冠状动脉粥样硬化的机会大大增加，因而胰岛素抵抗患者中冠心病的的发病率也显著增加。 现代医学研究表明，在众多心血管疾病的危险因素中胰岛素抵抗处于核心地位，或者说胰岛素抵抗是多种疾病，特别是糖尿病及心血管共同的危险因素，是滋生多种代谢相关疾病的共同土壤。大量流行病学资料显示，胰岛素抵抗在糖尿病及心血管疾病发病之前多年就可存在，常常与肥胖、年龄的增长、高血压、高脂血症相伴随。目前将胰岛素抵抗，中心性肥胖，糖耐量降低或糖尿病、高血压、血脂代谢紊乱等多种疾病的组合，统称为代谢综合症或胰岛素抵抗综合症。因
从脾论治胰岛素抵抗
从脾论治胰岛素抵抗 （作者： ________ 单位：____________ 邮编： __________ ） 【关键词】胰岛素抵抗脾虚痰瘀 胰岛素抵抗（in sulin resista nee ，IR ）是指胰腺分泌的胰岛素 不能发挥应有的生物学效应以满足外周组织（肝脏、肌肉等）对葡萄糖的摄取和利用，使外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，由此引起血糖升咼、血脂紊乱，导致糖尿病、肥胖症、咼血压、脂质代谢异常、动脉粥样硬化、高凝状态、高胰岛素血症等多种疾病的发生。 胰岛素抵抗是现代医学的一个病理概念，中医学对此尚无认识，但从 中医角度分析胰岛素抵抗，辨证多湿、多痰、多瘀，而脾虚是其病理基础，痰浊瘀血是其病理产物，故IR与脾的关系最为密切。 1 IR从脾论治的理论基础 现代医学认为，胰腺可分泌胰岛素，胰岛素调节体内的血糖浓度，并促使肌肉组织对糖的利用，如胰岛素缺乏则体内血糖浓度升高，引起糖尿病，形成胰岛素抵抗[1]。中医学认为，脾为后天之本， 气血生化之源。脾主运化水谷精微、津液，脾气通过运化把水谷精微、津液输
布全身，荣润五脏六腑、四肢百骸。《素问?经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道, 下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾主运化，即包括胰腺外分泌及部分内分泌功能，脾消化吸收水谷精微，其升清功能相当于胰腺的外分泌功能，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微营养周身的脏器，胰岛素是实现作用的物质基础之一。 2脾虚是IR的致病之本 现代医学认为，引起IR的原因包括饮食因素、肥胖、运动减少，其形成与痰瘀的形成有共同的原因，即脾虚[2]。脾的运化障碍影 响人体的营养物质的代谢。若脾气虚弱或脾阳不足，不能正常运化水谷，精微则无以生，生化之源因而不足。或脾运化水液功能失常，水液不能布散而停滞体内，可产生湿、痰、饮等病理产物。血化生于脾，又统摄于脾，脾气亏虚，脾乏统摄血运之职，饮食精微不能化生为血，血失统摄则难循经而溢于脉外成瘀，即如《读医随笔》云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”而痰湿阻于血脉，血流不畅，易形成瘀血，日久痰瘀互结，水谷精微更难于输布，反随浊气下流，出现体内营养过剩，如肥胖、血糖升高等。另外，水谷精微不得输布，四肢百骸充养不足，易出现口渴、消瘦等。实际上，胰岛素是体内胰岛B细胞所分泌的正常生理激素，是人体的“血气”，胰岛素抵抗的病理过程即为“化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”的形成过程。故胰岛素抵抗的存在，如同脾虚导致痰瘀的病理过程，其发生导致了糖尿病、高脂血症、动脉硬化、肥胖等代谢综合征的出现。 3痰瘀是IR发展的病理关键