电子病历模板(

[泌尿]电子病历模板（泌外）

主诉：进行性排尿困难1年，加重3天

现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：

头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV 等肝病感染史。

体格检查

体温36.5℃脉搏78bpm呼吸20bpm血压120/80mmHg

一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、查体与医师合作。

皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。

全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压痛。

头颅：形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。

眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。

耳：听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。口腔：无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸24bpm，节律规整。

肺

视诊双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。

触诊胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊叩诊音，肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度3.5cm。听诊呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。

心

视诊心前区隆起，心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm

触诊心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。无震颤、无心包摩擦感

叩诊心脏不大，左、右浊音界如下：

右侧cm肋间左侧cm

2.5II3

2.5III4

3IV7

V8.5

锁中线与前正中线的距离为7cm

听诊心律齐、心率78bpm、心音S1>S2 ，无奔马律，在p2区可疑听到杂音，不传导。无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率78bpm。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊腹对称、圆隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。

叩诊移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，退指无染血。

外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无杵状指、趾，无肌肉萎缩及骨折，运动正常。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。第一跖骨无压痛。

神经反射皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。

专科查体

泌尿系统

视诊腹无瘢痕、双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。触诊双肾未触及，肋脊点、肋腰点压痛(—)，季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。膀胱位于耻骨下，触痛(—)、压痛(—)。

叩诊双肾区叩痛(—)。

听诊双肾动脉血管杂音(—)。

外生殖器

视诊阴毛分布正常，外阴发育正常。留置尿管，

尿道口无红肿及异常分泌物。无膨胀、皮疹、瘢痕及肿物隆起。

触诊肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生II度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约9×7cm。表面光滑、质韧无压痛。双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。

实验室及特殊检查

血常规：（—）

尿常规：颜色黄、清亮、PH7.0 Pro—酮体—WBC+/—RBC—比重1.022

管型（—）GLU—

粪常规：（—）

肝功、肾功、电解质（—）

ECG提示: 1窦性心律；HR67bpm

2 电轴左偏

3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位

X-—ray:1.双肺纹理增重，双下肺炎症。

2.心弯弓增大，肺淤血。

肺通气功能：轻~中度肺通气功能障碍。

摘要

患者，毛克锦，男，70岁，1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。既往体健，家族史、个人史、婚姻史无特殊。

体检：体温36.5℃，脉搏78bpm，呼吸20bpm，血压120/80mmHg。神志清晰，查体合作。瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。咽部无充血，咽反射存在。颈部无抵抗。胸廓对称，呼吸20bpm，节律规整。双肺叩诊清音，呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音。心律齐、心率78bpm、心音S1>S2 ，无奔马律。无杂音。腹壁柔软无压痛、反跳痛。双肾区无隆起，双肾未触及，双肾区叩痛(—)，左侧肾动脉血管杂音可疑。肋脊点、肋腰点压痛(—)，季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，触痛(—)、压痛(—)。直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，

前列腺双侧肿大、上极不清、中央沟消失，增生II 度。表面光滑、质韧无压痛，退指无染血。双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。脊柱四肢无畸形及骨折，运动正常，四肢肌力V级。跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。

实验室及特殊检查：尿颜色黄、清亮、PH7.0 ，Pro、管型、酮体、RBC 、GLU—，WBC+/比重1.022。血常规、粪常规、肝功、肾功、电解质（—）。ECG提示: 1窦性心律；HR67bpm；2 电轴左偏；3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位。X-—ray:1.双肺纹理增重，双下肺炎症。2.心弯弓增大，肺淤血。肺通气功能：轻~中度肺通气功能障碍。

入院诊断:

BPH

右肺炎

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