大内科2016上半年护理不良事件登记表
2016年大内科护理不良事件登记表
序号时间科
室类
型
不良事件发生经过及病人情况后果不良事件处理经
过
原因分析及防范措施
1 1.4 人
工
肾9
2016年1月4日下午16:00护士相洁在乙肝阳性区工作，在对3
床患者朱儒民进行下机操作后，不慎被从患者胳膊上拔出的穿刺
针刺伤左手无名指，当时即刻给予挤出伤口血液，流动水冲洗，
安多福消毒。即刻去卫生防疫站注射乙肝免疫高价球蛋白。
1( )发
生意外，
未涉及到
病人身体
立即通知：( )
护士长( )医生
( )家属( )其他
人员
立即处理即
刻挤出伤口血液，
流动水冲洗，安多
福消毒，联系卫生
防疫站注射乙肝
免疫高价球蛋白
1、分析发生原因: 护士自
我防护意识差，操作不小心。
2、防范措施：特别是在阳性
区上班的护士应该注意自我防
护，操作规范，操作时精神注
意力集中。后续处理：( )
晨会报告( )科室会议讨论
( )案例分析( )增加在
职培训( )修订制度( )列
入质量管理范围
2 1.10 干
内9 患者傍晚洗脚，家属在添加热水时不慎将其右脚拇趾烫伤，未及
时告知医护人员。第二天查房时被医护人员发现。患者右脚拇趾
皮肤深红色，出现水泡，
6(√ )发
生意外，
需要短暂
治疗
立即通知：(√ )
护士长(√ )医
生( √)家属
( )其他人员
立即处理：烧伤
科会诊，给予复方
多粘菌素外涂、头
1、分析发生原因: 患者家
属陪护疏忽大意
2、防范措施：加强陪护，
给予患者热水洗漱时小心谨
慎，防止烫伤。给予热水袋保
暖时，用毛巾包裹，温度控制
在50度以下。加强健康教育，
孢克肟口服，严密观察患者烫伤处皮肤情况，给予换药。2日后烧伤科复诊。
诊断性检查：烧伤科会诊及时巡视，加强生活护理。
后续处理：(√)晨会报告(√ )科室会议讨论(√)案例分析( )增加在职培训( )修订制度(√ )列入质量管理范围
3 1.11 血
液16 护士郝文祥在给加13床病人抽血过程中，因病人血管差，负压
针头抽不出血，改用注射器抽血，因走廊光线暗，当事人年龄大，
眼花，不慎将自己左手中指刺伤。立即给予针刺伤应急预案。未
涉及病人身体，未给病人造成伤害。
1( )发
生意外，
未涉及到
病人身体
立即通知：( )
护士长( )医
生( )家属
( )其他人员
立即处理：给
予针刺伤应急预
案，挤出血液，流
水冲洗，碘伏消
毒，注射乙肝免疫
球蛋白。
1分析发生原因: 1.病人住在
走廊加床，抽血时未选择光线
好的地方2.当事人年龄大，抽
血打针时眼花看不清。
2防范措施：1.反复强调针刺伤
的预防，掌握针刺伤的预防措
施及发生针刺伤的应急处理预
案， 2.抽血时选择光线好的地
方 3.年级大的护士操作时佩
戴老花镜。后续处理：(√)晨
会报告(√)科室会议讨论
(√)案例分析(√ )增加在职
培训(√)修订制度( )列入
质量管理范围
4 1.27 内
分
泌6 者今晨7时左右出现胸闷症状，测血压90/60mmHg左右，心率
约80次/分，嘱给予患者吸氧，在装着吸氧设备时，流量瓶不慎
滑脱砸到患者右眉弓致出血，向科室卓主任护士长汇报，给予患
者碘伏消毒及无菌纱布按压，复测血压130/70mmHg,申请眼科会
诊右眼眉弓正中见一长约2㎜伤口，闭合可，无明显渗血，给予
破伤风抗毒素应用，局部定期碘伏消毒
4( )发
生意外，
病人没有
或有很小
的伤害
立即通知：(√ )
护士长(√)医
生(√)家属
(√ )其他人员
立即处理：请眼科
会诊。通知相关部
门人员：护士
长：马培灵、科主
任：卓勤俭
1分析发生原因: 吸氧时没
检查吸氧装置是否衔接牢固，
吸氧装置在病人床头上。
2防范措施：吸氧时要一定要
检查吸氧装置是否衔接牢固，
规范床单元管理，床头错过吸
氧吸痰装置，严禁患者家属私
自推拉床单元。后续处理：(√)
晨会报告(√)科室会议讨论
(√)案例分析(√ )增加在职
培训
5 2.24 呼
吸9 2016年2月24日18时30分，我和连芹老师在护士站接待新入
院病人处理医嘱时，听到48床病室传来响声，立即前往病室查
看病人，病人坐在地上，诉骨盆左侧疼痛不适，当时无家属陪护，
双侧床栏均使用中，汇报刘瑞琪医生，测量生命体征，查看患者
跌倒处表皮无破损，安慰患者，予其他病人家属一起将患者抬至
床上，给予氧气吸入，妥善固定引流尿袋，家属在开水间，返回
病室，询问病人原由，患者诉家属外出时门未关严，想自行翻越
床栏把门关上，不料摔至床下。立即协助患者行骨盆正位片示：
左侧股骨颈骨折。遵医嘱请骨科会诊，行皮牵引。再次指导患者
家属留陪护，向家属宣教防跌倒坠床相关知识。患者目前生命体
征平稳，左下肢皮牵引中
6( )发
生意外，
需要短暂
治疗
立即通知：( )护
士长( )医生
( )家属
立即处理：
立即查看受伤部
位，测量生命体征
给予心理安抚，汇
报床位医生通知
家属，予吸氧，固
定尿管，并给予骨
3、分析发生原因: 1.患
者年纪较大，高估自己的活动
能力，擅自翻越床栏。 2.患者
家属离开时未与患者交代清
楚。
2.防范措施： 1.入院时
加强相关宣教，尤其对年龄大
的患者，使患者及家属重视防
跌倒坠床。
2.指导患者家属短暂离开时向
盆正位片，申请骨科会诊，遵骨科医师建议行皮牵引术。
诊断性检查：骨盆正位片示：左侧股骨颈骨折
通知相关部门人员：床位医生，骨科医生。患者交代清楚。
3．指导患者卧床休息，切不可擅自下床，以免跌倒。
4.护士长召开安全会议，进行会议讨论，案例分析从中吸取教训。后续处理：( )晨会报告( )科室会议讨论( )案例分析( )增加在职培训( )修订制度( )列入质量管理范围
6 3.
7 N
C
U 7 2016年3月7日9时，两位连班护士一位在给5
床病人做雾化吸入和膀胱冲洗，另一位护士在给
8床病人做静脉输液，主班护士在登记1床心电
监护时发现患者右手攥住胃管，胃管已自行拔
出，患者意识模糊，患者肌力4级，肌张力高，
当时患者家属不在床旁，也未告知医务人员擅自
4( )发
生意外，
病人没有
或有很小
的伤害
立即通知：( )
护士长( )医
生( )家属
()其他人员
立即处理：观察
病人的情况，有无
误吸，呼吸道是否
通畅，通知医生，
分析发生原因: 2016年3月7
日9时，两位连班护士一位在
给5床病人做雾化吸入和膀胱
冲洗，另一位护士在给8床病
人做静脉输液，主班护士在登
记1床心电监护时发现患者右
手攥住胃管，胃管已自行拔出，
患者意识模糊，患者肌力4级，
肌张力高，当时患者家属不在
床旁，也未告知医务人员擅自
离开病房。
离开病房给与从新置管，
诊断性检查：
通知相关部门人
员：护理部、大
科防范措施：1.加强宣教，把可能出现的问题重复告知家人，让家属理解，配合，并真正落实到位。2.提高约束带的使用率，严格床头交接班，对于不听劝阻的，通知管床医生，做好记录。3.护士长召开安全会议，进行会议讨论，案例分析从中吸取教训。（详细记录见附件）
后续处理：( )晨会报告( )科室会议讨论( )案例分析
( )增加在职培训(
7 3.8 消
化3
3.9号责任护士给病人输液时，发现没有患者的果糖250加硫
酸镁10毫升这瓶水，患者只有一瓶水，在3.8号摆药时，我
（周丽）也记得19床只有一瓶水，3.9号加药时发现没有这
瓶水，可能病人太多，液体太多，核对不严遗漏摆了.及时给
予患者加药，输液。未发生不良影响。
1( )发
生意外，
未涉及到
病人身体
19床患者只有一
瓶水，在3.8号
摆药时，也记得
19床只有一瓶
水，3.9号加药
时发现没有这瓶
水，可能病人太
护士长给予及时指正，给病人
及时输液，未发生不良影响。
多，遗漏摆这瓶水啦.护士长给予及时指正，给病人及时输液，未发生不良影响。
8 3.9 内
分
泌2 2016.3.9.21:30护士孙雨亭给予患者注射常规夜间应用的重组甘
精胰岛素10u,因看错床号误打成重组甘精胰岛素24u，多打14
个单位，注射错误后立即发现，立即报告值班医生、科主任、护
士长，当时患者无明显心慌、胸闷、出汗等低血糖反应，但患者
有情绪紧张，给予安抚情绪、疏导心理，请示卓勤俭主任指导患
者夜间加餐，监测血糖q2h,避免发生低血糖，2016.3.12.9:00患
者目前情绪稳定，血糖平稳，无低血糖发生。
1( )发
生意外，
未涉及到
病人身体
立即通知：(√ )
护士长(√)医
生(√)家属
(√ )其他人员
立即处理：加强血
糖监测，安抚患者
情绪
诊断性检查：无
通知相关部门人
员：护士长：
马培灵、科主任：
卓勤俭
1分析发生原因: 没严格执
行三查八对，把44床治疗误看
成45床治疗单上，病人有疑问
后没认真再次查对
2防范措施：严格执行三查八
对，执行反问查对，反提问病
人姓名
后续处理：(√)晨会报告(√)
科室会议讨论(√)案例分析
9 3.22 内
分6 2016.3.22日41床王恒章患者较瘦，且不配合翻身，于是于8:00
左右在患者臀部予以贴膜保护，10:00左右为其翻身拍背过程中，
4( )发
生意外，
立即通知：(√ )
护士长(√)医
1分析发生原因: 撕揭贴膜
时动作过于粗暴。
泌发现贴膜部分脱落，我就顺手揭下来，想着过会更换贴膜，由于患者皮肤较松，动作过大，导致患者局部皮肤小块脱落，面积
1.5*1cm2当时立即局部定期碘伏消毒，清水冲洗，贴膜保护病人没有
或有很小
的伤害
生(√)家属
(√ )其他人员
立即处理：给予碘
伏消毒，贴膜保护
向患者家属赔礼
道歉
诊断性检查：
通知相关部门人
员：护士长：
马培灵、科主任：
卓勤俭
2防范措施：对于体型偏瘦的
患者，在易发生圧疮的部位贴
膜保护，在去除贴膜的过程中
要尽量轻柔，防止皮肤破损。
后续处理：(√)晨会报告(√)
科室会议讨论(√)案例分析
(√ )增加在职培训
10 3.23 心
二7 患者于2016.3.22日在介入科行PCI术，于前降支植入支架一枚，
术后生命体征平稳，右股动脉穿刺处鞘管在位，3.23.凌晨一点五
十，病人在家属不知情的情况下(家人睡着了)自行将右股动脉鞘
管拔出，家属发现后通知护士，护士立即通知值班李晓波医生，
配合医生给予纱布加压包扎止血，当时患者神志清楚，血压
120/75mmHg,局部敷料有鲜红色渗血，后给予更换敷料，继续纱
布加压包扎，砂袋压迫六小时，期间严密观察生命体征变化，敷
料渗血及末梢循环情况，病人现生命体征平稳，敷料无渗血，末
梢循环情况良好，无头晕，胸闷、胸痛心悸不适
4( )发
生意外，
病人没有
或有很小
的伤害
立即通知：( )
护士长( )医
生( )家属
( )其他人员
立即处理： 1.立
即通知值班医生，
配合医生给予纱
布加压包扎止血，
砂袋压迫六小时.
2.期间加强巡视，
分析发生原因: 1.患者为一老
年脑梗后遗症患者，配合性较
差。
2值班护士对于置鞘管的意义，
注意事项及护理要点，只针对
患者家属而未对患者本人进行
强化指导，脱管的危害性未强
调到位，患者本人未引起重视。
3陪护未看护到位，一时睡着未
发现。
严密观察敷料渗血，末梢循环，生命体征情况。3.多与病人沟通，倾听病人主诉，及时汇报医生。
4加强宣教，告知纱布加压包扎的意义及必要性，取得病人及家属的理解和配合4.未能根据病人配合性较差的特点，采取必要的约束手段，比如约束带。
2）防范措施：1.针对脑梗后遗症，配合性较差的患者，加
强陪护，并加强相关注意事
项的强调反复强化，必要时
给予约束带使用。
2.护士对于置鞘管的意义，注意事项及护理要点，不能只针对患者家属，对患者本人根据其接受程度也要进行强调指导，脱管的危害性要强调到位，引起其重视并取得配合。
3.护士要加强巡视，严密观察，发现异常及时汇报医生，并配合医生积极处理。
4倡导家人共同参与，护士反复强化、督促到位，相互配合，共同保障病人安全。
5.定期召开护士安全会，针对科室安全问题共同参与讨论，分析整改，防微杜渐，防患于未然。
11 3.23 康
复9 患者左侧上下肢肌力为2级，患者在康复大厅锻炼时家人扶起坐
轮椅上时不慎跌倒，头部着地，患者诉头晕，测血压150/90mmHg,
脉搏84次/分，给予心理安慰，立即汇报医生，医生查体发现患
者左颞部有一4*3cm的血肿，医嘱给予急查头颅cT,平车护送。
上报不良事件。
4(√ )发
生意外，
病人没有
或有很小
的伤害
立即通知：(√ )
护士长(√ )医
生( )家属( )
其他人员
立即处理：立即
汇报医生，测血
压150/90mmHg,
脉搏84次/分，给
予心理安慰，医生
查体发现患者左
颞部有一4*3cm
的血肿，医嘱给予
急查头颅cT,平
车护送。
诊断性检查：
头颅CT检查未见
4、分析发生原因: 1.患者肌力
达不到（左侧上下肌力2级）
2.患者高估自己的活动能
力
3. 由于患者在偏瘫肢体功
能训练时躺在治疗床上时间较
长，突然起身到轮椅上时造成
体位性低血压，而使患者头晕，
站立不稳
4.该患者视力下降，也容
易造成跌倒事件
5.家人长时间看护，耐心
不够，粗心大意，同时患者及
家属安全防范意识不强
6.康复治疗师对患者防范
跌倒方便的知识缺乏
明显异常
通知相关部门人员：护士长，科主任，大内科及护理部 7.康复治疗师人员较少，康复治疗的患者较多，康复师在做完一个患者的治疗后没有把患者转移到一个安全体位，就去给下一个患者做治疗
防范措施：针对该患者跌倒的原因全科室医务人员进行原因分析及讨论措施如下：一.首先进行肌力检查，0-1级，采取被动运动锻炼方法，1-2级进行助力主动运动，3级肌力开始主动运动训练，4-5级开始抗阻力运动。根据评定的结果责任护士采取适合患者的锻炼方法，给予讲解、指导并交代锻炼的注意事项。肌力达不到3级时不可做主动运动训练。
二.跌倒的预防：进行跌倒的危险因素评估，高危患者提前与患者及家属沟通。
1.向患者及家属强调24小时
留陪伴的重要性，强调患者
不能单独活动和入厕。
2.用药指导患者服用降压药，
安眠药，抗血管药物或者感
到头晕时，应暂时卧床休
息，避免下床活动致跌倒。
3.改变体位动作应缓慢，告知
患者穿防滑鞋，硬底鞋，慎
穿拖鞋。
4.卧床休息时，一定上床栏，
防止患者坠床。
5.便器以座式为宜。
7. 加强康复治疗师有关预防跌倒知识的培训，要求康复师给患者做治疗时在做完一个患者的治疗后要把患者转移到一个安全的体位后，才能去给下一个患者做治疗，治疗师在给患者做偏瘫肢体患者训练时，不可离开患者身旁，全程陪护，保证患者安全
8. 要求康复治疗师在给患者做治疗时应先掌握患者的病
情，在治疗的同时要观察患者的病情，及时了解患者的不适情况
12 4.9 消
化4.9号给病人输液时，病人询问几瓶水，管床护士周丽看巡视
单为3瓶水，患者有疑问，说昨天4瓶，我（周丽）立即检
查看医嘱，发现4.8号董医生下的医嘱是盐水250毫升加生
长抑素3毫克静脉注射，4.8号主班通知医生后，未及时更改
医嘱用法，所以在4.9静滴执行巡视单仍然显示是3瓶水，
病人未少输液，与4.9号10:11分张仪医生给予更改医嘱用
法。
1( )发
生意外，
未涉及到
病人身体
导致事件的可能
原因：
医生下医嘱时执
行方式错误，下
医嘱是静脉静
注，应该是静脉
滴注，而且通知
医生后未及时更
改用法，造成次
日输液执行单仍
未显示。
护士手抄输液卡，给予输注，
及时告知患者情况为4瓶水，
说明情况消除影响，以后发现
类似问题应及时督查医嘱是
否已更改正确，加强医护合
作，消除安全隐患。
13 4.10 神
内16 6床.李中凤.住院号16010678,患者患有乙肝,患者输液结束,
拔针时刺伤实习护士陈雪的手指,立即给予初步处理,汇报总
值班,科室护士长,经传染科医生诊治,给予高效价乙肝免疫
球蛋白肌注,查乙肝两对半,丙肝抗体,上报不良事件.
√Ⅲ级
事件
导致事件的可能
原因：护生注意
力不集中,操作
生疏.患者输液
结束,拔针时刺
伤实习护士陈雪
的手指,立即给
予初步处理,汇
报总值班,科室
护士长,经传染
科医生诊治,给
肌注高效价乙肝免疫球蛋白,
查乙肝两对半,丙肝抗体,上
报不良事件
予高效价乙肝免疫球蛋白肌注,查乙肝两对半,丙肝抗体,上报不良事件.
14 4.15 特
需9 2016.4.15上午10:55时，患者保姆把患者从轮椅上扶坐在马
桶上，回身推轮椅时，患者突然从马桶上跌落，摔伤右前额
及左髋部，右前额有3cm的伤口，左髋部有2.5cm*2.5cmd的
擦伤。
Ⅱ级事
件
1、患者脑梗死后
遗症左侧肌力
差，肌力2到4
级2、患者高龄
且喉癌晚期体质
虚弱3、保姆安
全防范意识差
值班护士王芳听到呼叫及时
赶到，通知管床医生奚新胜，
协助保姆将病人抬至病床，测
血压120/70mmHg检查发现右
前额有3cm的伤口，左髋部有
2.5cm*2.5cmd的擦伤,请脑
外科会诊右前额伤口给予床
边清创缝合，左髋部擦伤给予
碘伏消毒包扎，给予头孢甲污
抗感染治疗，行头颅及骨盆
CT检查排除脑出血及骨折。
向保姆强化安全教育，提高防
范意识，避免再次摔伤，严禁
病人单独坐马桶，使用马桶
椅。
15 4.29 化
一16 护士给管床病人打完针后，回套针头时针尖刺伤自己的手指√Ⅱ
级事件
1.护士未认识到
双手回套针头的
危害。
2.新护士轮转护
士针刺伤预防知
识培训不够。
处理：在伤口轻挤出血液在
流动水流下冲洗，然后用碘伏
进行消毒，再抽血化验。上报
环境暴露及不良事件。
分析：加强护士尤其是新护士
和轮转护士及护生的防针刺
伤的培训，严禁双手回套
16 5.12 消
化2 2016.5.12上午，责任护士刘京京刚刚给10床患者换完液体
就去换其他床位的液体了，5分钟后刘翠平老师发现10床输
注的奥曲肽液体是16床的奥曲肽液体（内含氯化钾5ML）。她
及时并悄悄地更换过来，患者没有异议，无不良反应。因责
任心不强，没有认真执行查对制度，换液时没有喊病人姓名，
所以造成这起不良事件
√Ⅲ级
事件
事情发生后，没
有声张，及时给
予更换正确床号
的液体，病人无
不良反应。主要
是责任心不强，
没有认真执行三
查八对制度，虽
然药物大致相
同，但姓名错误，
应引起高度重
视，杜绝类似情
况再次发生，大
家均要引以为
戒。
事件处理情况（提供补救措施
或改善建议）：给病人及时更
换输液，虽未发生不良影响，
但应引起高度重视，杜绝类似
情况再次发生
17 5.17 肾
内2 :夜班护士崔伟红在5月17日晨核对采血试管时，发现26床
种艳华血生化试管缺项，她没有认真查对临时医嘱单，没有
查对电脑条码化验细项，重新打印了一个医嘱已经撤销的血
生化条码贴在一个新试管上。给病人多采了血送检，化验室
多化验了一个血生化并记账收费。科主任查房时发现问题，
及时与化验室主任联系说明情况，通过管理科给予患者退款
√Ⅲ级
事件
查对不严
1.5月18号科室召开了差错
分析会，当事人护士崔伟红会
上检查，认识到自己的查对缺
陷。
2.科室护士讨论分析，吸取教
训，在今后的工作中认真做好
查对工作！
3.当事人崔伟红按差错登记，
罚款处理。
4.按不良事件上报大内科，护理部！
5.科室和化验室主任沟通后，科室通过管理科给予患者退款处理。
6.科室给予患者说明了情况，耐心解释了一日清单中的记账问题及退款事实并赔礼道歉。
18 5.20 N
C
U 7 1、患者意识模糊，双上肢肌力5级，肌张力正
常。
2、胃管拔出发生在凌晨3:00，2:00责任护士给
与翻身拍背时后，约束带按要求应用，2:30家属
看患者睡着，擅自解除约束带，之后家属也睡着
了，3:00责任护士发现患者胃管攥在手里，胃管
已拔出。
4( )发
生意外，
病人没有
或有很小
的伤害
立即通知：( )
护士长( )医
生( )家属
()其他人员
立即处理：观察
病人的情况，有无
误吸，呼吸道是否
通畅，通知医生，
暂禁食
1、患者意识模糊，双上肢肌力
5级，肌张力正常。
2、胃管拔出发生在凌晨3:00，
2:00责任护士给与翻身拍背时
后，约束带按要求应用，2:30
家属看患者睡着，擅自解除约
束带，之后家属也睡着了，3:00
责任护士发现患者胃管攥在手
里，胃管已拔出。
3、约束带使用注意事项，护士
对家属宣教不到位。4、更换陪
客时责任护士没有再次进行宣
教。5、护士长没有责任追踪健
康教育的效果。5、护士对使用
约束带的病人没有做到重点看
护。
防范措施：1.认真落实约束带
使用宣教，对有管道的病人，
宣教时重点宣教擅自松约束带后的危害，使家属从内心接受约束带的正常使用，不擅自松开约束带，提高家属的依从性。
2.责任护士对留有管道的病人，重点看护，做到约束带的规范使用。3、要求护士宣教时要告知家属使用约束带是为了更好的保护病人，转变患者家属的思想。5、护士长每天检查约束4.护士长召开安全会议，进行会议讨论，案例分析从中吸取教训。（详细记录见护理安全管理记录本）
后续处理：( )晨会报告( )科室会议讨论( )案例分析( )增加在职培训( )
19 6.12 神
一16 事件经过(可另加附页):35床.王路银.住院号16018827,患者
传染病八项未查,患者输液完毕时实习护士李婉婷给予拔针
时被针头刺伤,立即给予挤出伤口处血液,用流动水冲洗伤
Ⅲ
级事件
护生注意力不集
中,操作生疏.患
者输液结束,拔
查肝炎全套,上报不良事件
口,碘伏消毒,汇报吴护士长,值班医生孙田田,给予35床查传染病八项,经感染科刘天灯主任诊治,给予李婉婷查肝炎全套,上报不良事件. 针时刺伤实习护士李婉婷的手指,立即给予初步处理,汇报值班医生,科室护士长 ,给经感染科刘天灯主任诊治给予李婉婷查肝炎全套,上报不良事件.
20 6.25 神
三2 患者于2016.2.23 23时入院，于2016.6.25 8:58刘红旗医
生医嘱给予硝苯地平缓释片20mgBid口服，但是在用法栏备
注内标注为：8:5，导致该患者每天硝苯地平缓释片药房仅发
放1/4片每次，主班护士、药治班护士均未核查到医嘱错误，
药治班做到了每天找药房要药，药房和药治班护士每天不同
的人，均未去查清为什么药物发错，直到6.28 16：00郝秀
荣和吴艳护士发现，才追溯原因，找到计算机中心，查明是
医生标注错误。该患者每天用药均是按照医嘱20mgBid服用，
服药正确。但每天下午护士均作为第二次发药，引起患者家
属的极度不满
√Ⅳ级
事件
导致事件的可能
原因：1、医生下
医嘱时规格错
误；2、药房药师
审方不严，未能
发现临床医生给
药错误；3、药治
护士在每天核对
出药房发药错
误，均未去查清
根源
事件处理情况（提供补救措施
或改善建议）：1、立即请床位
医生朱晨修改正确的医嘱；2、
向患者解释药物迟发的原因，
并道歉，请求理解。
手术室常见护理安全不良事件的分析及对策
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/8e13069757.html, 手术室常见护理安全不良事件的分析及对策作者：张军丽胡艳群 来源：《医学信息》2014年第16期 摘要：目的探讨手术室护理安全不良事件发生的原因，并根据具体原因提出对策。方法 回顾性分析我院手术室2012年1月～2013年12月发生的24例护理安全不良事件，分析其发生的原因。结果手术室常见护理安全不良事件主要有用药错误、液体外渗、管道脱落，患者 身份识别错误、手术患者护送不当，压疮等。结论应通过对手术室护理安全不良事件的分 析，制定并实施有效的对策，以减少手术室护理安全不良事件的发生率，提高手术室护理安全等级。 关键词：手术室；护理不良事件；原因及对策 护理安全不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反职业者被期望的标准而导致的事件[1]。手术室是医院的重点科室，手术涉及内容多，服务对象运转快，突发情况出现多，护士 工作量大，劳动强度高，故常存在安全隐患。手术室护理安全不良事件对护理质量的高低有着重要影响，防止术中不良事件发生是保证手术安全运行的根本[2]。护理安全不良事件对患者 安全存在危害，使卫生系统负担增加，而在多数情况下，很多护理安全不良事件是可以通过预防而避免发生的。现将手术室护理安全不良事件的原因分析及相应对策报道如下。 1临床资料 我院手术室2012年1月～2013年12月共发生24例护理安全不良事件，其中不良事件的高发时段为：17：00~24：00，高发护理人群为：工作年限少于3年的初级职称护理人员，高发类型为：用药错误、液体外渗、管道脱落。 2常见不良事件及原因分析 2.1用药错误、液体外渗、管道脱落①护理人员因未严格执行三查十对，未熟练掌握药物的用药方法及注意事项导致用药错误；②护士疏于对术中用药的观察，静脉通道固定不良，患者出现躁动不安导致液体外渗；③管道固定不当或全麻复苏期因患者的躁动，导致尿管、胃管、切口引流管、深静脉置管等管道脱落。 2.2压疮①患者因素: 患者因自身疾病致全身状况差，正常身体机能下降；②复杂、大手 术手术时间过长，患者长时间处于同一体位，局部组织受压过久，血液循环障碍。 2.3患者身份识别错误、手术体位安置不妥、手术患者护送不当①护理人员未严格执行患者身份识别流程，患者未能正确配合护士查对，连台手术的顺序安排进行调整未及时通知相关人员导致手术患者身份识别错误；②因护理人员业务知识不到位或工作疏忽，导致手术体位安置不妥，进而引发压疮，肢体过度外展引发神经损伤，衬垫位置、厚薄不当或过紧的约束带阻
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
2016年上半年工作总结及下半年工作打算
2016年上半年工作总结及下半年工作打算
2016年上半年工作总结及下半年工作打算 010年是我县承接产业转移的开局之年。上半年，我局在省、市商务部门××县委、县政府的领导下，围绕全县发展总目标，以科学发展观为指导，扎实开展“巢湖要发展、××县要争先，我该怎么干”大讨论、“两问、两整治”×ד创先争优”活动，切实转变工作作风，促进商务工作平稳健康发展。现将具体工作汇报如下： 一、2016年上半年工作 （一）深入开展各种学习活动，转变工作作风，提高工作效率，提升商务整体形象 为切实转变机关工作作风，优化服务环境，按照县委部署，紧密结合单位工作实际，精心组织开展了“大讨论”、“两问、两整治”×ד创先争优”等活动，修定了新的规章制度，树立了商务部门纪律严明、高效务实的良好形象。 （二）采取有效措施，促进外贸进出口工作平稳发展 今年1-4月份累计实现进出口4465万美元，占市下达16800万美元任务的%，同比下降%，目前总量位居全市第一、全省县级第五位。 为了进一步促进我县外贸进出口工作的开展，我
贴资金1042万台。万人购买量655台，居全市第二位。极大的推动了我县消费市场的繁荣。 2、继续推动“万村千乡市场工程”工作 自2016年商务部实施“万村千乡市场工程”以来，我县已根据省市文件要求，新建××改造“万村千乡市场工程” 标准化农家店144家,配送中心4家，并通过省市验收合格，目前“万村千乡市场工程”农家店已覆盖了我县全部10个乡镇83个行政村，覆盖率达90%以上。 3、成功组织企业参加巢湖市第一届“农超对接”会 巢湖市人民政府于5月18日在巢湖国际饭店举办了巢湖市第一届“农超对接”供应商采购会，参加此次采购商的有：沃尔玛（中国）投资有限公司、上海世纪联华超市发展有限公司等国内大型商贸流通企业。××县有12家名特优企业参加此次活动，现场与采购商签订意向性协议有3家企业，签约额达500万元。 4、加强安全生产监管，保障成品油市场平稳供应 一是严格按照“成品油市场安全目标管理”的标准，联合相关部门定期、不定期对全县所有加油站点进行了安全生产大检查。对不符合要求、存在安全隐患的加油站（点），及时下达了整改通知书××停业通知书，责令其限期整改，对无证的加油点责令其立即停业。二是加大监管力
运营管理部2016年上半年工作总结
2016年工作总结 转眼间2016年已经悄然过半，回首这过去的半年工作，每一名员工都有 自己的收获。尽管职位分工不同，但大家都在尽自己最大努力为行里的发展做 出贡献。现将2016年上半年的工作情况汇报如下： 一、认真做好董事局、银监局、人民银行统计报表的数据工作，重视统计 数据质量。 我积极贯彻执行人行、银监局以及村镇银行董事局各项制度，认真学习制度文件，并结合日常工作多总结多修正，安排好本部门员工当天的工作，确保 效益最大化。一直坚持向时间要效益、向工作要质量。我们每月都会按时高质 量向董事局和人民银行、银监局报送他们要求报送的报表，得到了监管部门的 好评。财务报表数量多，上报时间要求严格，加上监管部门、人民银行、地方 政府各项报表，统计数据等等，工作任务较为繁重，但我们克服了时间紧迫任 务重的困难，精心安排，认真统算，加班加点，保质保量的完成了上级部门下 达的各项工作任务。 二、加强资金运营，提高资金使用效率。 我部门及时掌握好头寸情况，根据每天的资金情况进行上存和调拨，提 高资金使用效率。为防止发生支付风险，我部门负责全行资金使用工作，实现 了全行平稳支付，稳健经营。 三、强化对会计工作的管理和监督以及各项规范工作的落实 加强对会计工作的规范化管理，使之有章可循，有规可依，根据我行各项 会计法规及管理制度、办法进行了检查。发现问题及时予以纠正，确保了各项 基本制度、岗位责任制和各项会计财务法规制度的贯彻落实我们按季度对营业 部进行检查，重点检查现金、重要空白凭证、业务用章、对公账户、各类登记 簿等等，使会计工作有了进一步的规范和提高。 四、加强成本费用管理，税收管理。 2016年，我部门进一步加强成本费用管理，控制好成本收入比，为领导各项经营决策提供数据支持。加强税收管理，按照国税、地税的有关规定，按时、准确交纳各项税费，规避涉税风险。 五、加强对营业部的监督检查和培训考核。 2016年上半年，我部门加强了对营业部的监督检查，按季度对对公账户、网银、ATM自助设备、监控录像、各类登记簿等进行检查，降低操作风险。按 月度对营业部的重空凭证、库存现金进行盘点，保证账实相符。按月对营业部 进行技能考试，提高前台柜员的业务技能，提高业务素质。
护理安全不良事件
六十二、护理安全(不良)事件定义 护理安全(不良)事件是指在护理活动中，任何可能影响患者的治疗、护理结果，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害，增加病人的痛苦和负担并可能引发护患纠纷或护理事件。 六十三、护理安全（不良）事件定性 参照广西壮族自治区卫生厅编印的《医疗机构护理工作制度与护士岗位职责》中“差错事故报告与处理制度”中相关条款，护理安全（不良）事件根据其性质及造成的影响和损害程度不同而分为护理缺陷和意外事件。 1、护理缺点：在护理工作中因不执行护理规章制度，不遵守护理操作规程、责任心不强、（67页）粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。 2、护理差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但并造成严重不良后果。 (1)一般差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成不良影响或影响较小。 (2)严重差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。 3、护理事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造(68页）成患者人身损害的事故。 4、意外事件：非疾病本身造成的，已经采取了相关护理措施，行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是由于不能预见的原因所引起。 5、判断分级与定性。经一级（科室）护理质量与安全小组讨论初步定级、定性、根据事件不同性质，按规定时限报告护理部，护理部定期组织护理安全小组进行讨论、分析原因，对事件进行定级、定性。首先对事件进行分级，然后对事件进行定性。 六十四、护理安全（不良）事件处理 1、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验、吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织护理安全管理小组进行讨论，并把定级、定性和处理意见反馈科室。 2、各科室（病区)设护理不良事件登记表（本），及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见、改进措施及效果。各科室建立安全隐患（护理缺点）登记本，并定期组织护（69页）士对安全隐患、不良事件等进行讨论、分析.要让当事人及其他所有成员都能从不良事件中得到警示，吸取教训。护理部将定期进行典型案例通报分析。
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2０16医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展与保护患者利益得重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度得培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件得发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计: 半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多得科室就是外三科８例,其次为内三科6例,内二科５例，妇产科５例。这与科室主任,护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报得科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示: 二、20１6年1至6月份医疗安全不良事件分组：
Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例 Ⅱ级不良事件(不良后果事件)：5例 Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例 Ⅳ级不良事件(临界错误事件)：２3例 如图所示： 三、医疗安全不良事件分类分析: 针扎事件9例:均为发生不良后果,7例就是护士操作针头刺伤,2例就是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例：未发生不良后果。1例就是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。１例就是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例:2例就是病人翻身从床上跌下来，6例就是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。1例就是不良后果事件,病人如厕,无家属
陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例:未发生不良后果。1例就是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理,患者无异议。1例就是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例：属警告事件１例,一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症,糖尿病，脑栓塞，呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例就是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。 药物事件2例:不良后果事件。1例就是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理，患孩无不适。１例就是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。医疗处置事件14例:１3例分别就是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。1例就是不良后果事件,就是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。与患者沟通,患者无异议。 其她非上列原因导致得医疗(安全)不良后果得事件：无。 四、医疗安全不良事件按月份统计: 一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五
厨房2016年上半年工作总结
厨房2016年上半年工作总结 尊敬的严总和公司领导及各位同仁： 大家好！ XX年上半年xx分公司在集团总公司的领导和个部门监督指导下，在xx全体员工团结一心下，共同努力做出一定的成绩，与去年同期相比生意整体情况有所上升。今年上半年完成利润370万元，半年综合毛利55%，现做如下总结：一．管理方面：以人为本。善于发现自生不足和结合员工实际情况，加强员工厨德和厨艺的培训，积极响应公司号召，裁员增效，整合编制从原有的68人减到60人。让员工得到更多实惠，从而提高员工积极性相反员工做事更认真。更加有责任心。各部门相互帮助，随时听从厨师长调动，哪里需要帮助去哪里。让每个员工当自己的企业来做事，每月定期对各部门的工作量和责任心进行评比，张贴，公示。以公平，公正，公开为原则使员工付出越多，收获越多。 二．成本方面：今年上半年，成本方面主要做到了以下两点 一．原材料的控制：
1. 库存的货尽量用完再进，先进先用，以免多放变质，过期。 2. 在不影响菜品出品的口味上，减少油脂的用量，使其菜品更加清爽，减少成本。 3. 原材料尽量做到物尽所用，在开发菜品的基础上，边角余料各部门相互互补，相互利用。 二．能源方面：禁止长流水，风机定时开，在工作不忙的情况下，集中时间加工，尽量节约能源。 与去年同期相比：气节约两万元，电节约两万，水节约三千，营业收入多一百五十万。 三．安全方面：严格执行《食品安全法，消防法》，认真抓好食品卫生安全工作，把好食品加工的各个环节，食品添加剂的正确使用以及登记情况，做好台帐，禁止使用三无产品，过期食品，不使用公司规定以外的任何食品添加剂，坚持冰箱生熟分开，加盖，加膜。标签明示在xx特殊环境下经相关行政部门检查验收得到一定认可。坚持公司原则，xx组建的自查小组从厨师长，经理及部门组长亲自带头，每天对厨房食品卫生，消防，员工仪容仪表检查跟进。对做得好与不好的部门及个人做相应的处罚与奖励。并每月评比，
护理安全不良事件培训记录
护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。
1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件 （2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护
护理安全不良事件事故管理办法
护理安全不良事件事故管理办法
护理安全（不良）事件、事故管理办法 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，根据《医疗缺陷管理办法》文件精神，结合医院实际，修订管理办法。 一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 （一）不良事件报告原则及意义 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其它人或其它科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识，经过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，能够使相关人员从她人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 （二）上报形式 1、书面报告：发现护理不良事件后24小时内，当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记，填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、紧急电话报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况，并随后履
行书面补报。 （三）激励和处罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。 2、对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚. 3、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。 3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。 4、其余参照《医疗缺陷管理办法》文件执行。 二、护理不良事件分类及处理 护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括护理事故、护理差错、护理缺陷。 （一）护理事故 1、定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其它后果。 2、分类：分一、二、三、四级 （1）一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； （2）二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致
2016年 考试 妇产科医疗安全不良事件试卷及答案
XXX人民医院妇科 医疗（安全）不良事件考试试卷 A卷 考试时间：45分钟共计100分 姓名：分数： 一、选择题 1、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为（）个等级。 A.3 B.5 C.6 D.7 2、由于不经意或及时的介入行为使原本可能导致的不良事件并未发生的事件是（）。 A.无伤害不良事件 B.轻度伤害不良事件 C.潜在不良事件 D.中度伤害不良事件 3、除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理的不良事件是（） A. 轻度伤害不良事件 B.中度伤害不良事件 C.重度伤害不良事件 D.极重度伤害不良事件 4、如属( )（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。 A. 重度不良事件 B.轻度不良事件 C.极重度不良事件 D.潜在不良事件 5、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为（）。 A.潜在不良事件 B.非不良事件 C.不作为不良事件 D.轻度不良事件
6、各部门将所有材料（），不同部门留存。 A．一式三份 B.一式两份 C.一式一份 D. 一式四份 7、质控办（）召集各归口部门，讨论安全不良事件发生情况和防范措施落实情况。 A.每月 B.每季度 C.每半年 D.每年 8、发生医疗不良事件后，（）应采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 A. 当事人 B. 科室负责人 C. 主管部门 D. 当事人、科室负责人、主管部门 二、判断题 1、各科室必须建立医疗风险登记表，制定转入负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。（） 2、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起20日内，上报有关信息。（） 3、医疗机构应当设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作，为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。（） 4、重大医疗质量安全事件: 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（） 5、各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得报、漏报、谎报、缓报。（） 6、医疗质量安全事件包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。（）
护理安全不良事件报告制度
护理不良事件、安全隐患信息报告制度与激励机制 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件 报告单》上报护理部。 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上 报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报 送医务科。 四、报告形式： 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格， 以电子邮件形式报告。 五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。
2016年上半年工作总结
2016年上半年工作总结 2016 年上半年工作总结 转眼间我从厂部调岗到公司已经有3 个多月了，在公司领导的帮助下自己也已经渐渐熟悉了现在岗位的环境和自己的工作内容。半年来在公司各位领导的关心支持下，在同事们的密切配合下，我爱岗敬业，恪尽职守，作风务实，思想坚定，较好地完成了自己的本职工作和领导交办的其它工作。现将半年工作总结汇报如下： 一．感受和体会 当我在工作中遇到困难和问题时，领导的亲切关怀、同事的无私帮助，让我感受到我们商辂是一个充满温情友情和人文关怀的集体，领导和同事之间和谐的感情使所有的问题和困难都迎刃而解。 到公司工作的这 3 个月的时间里，我体会到做好办公室主任一职是一种挑战自我的特殊工作，也是我转行的第一份由理科转文科的工作，做好本职工作必须修炼五种基本功；一是良好的政治理论修养（自我评分75 分）；二是较强的文字功底和语言表达能力（自我评分60 分）；三是较强的协调沟通能力（自我评分70 分）；四是良好的办事能力（自我评
分75 分）；五是不卑不亢的做人品质（自我评分80 分）；只 有具备这五项基本功，才能出色地完成本质工作。 二．工作方面 （一）企业的外联工作（自评得分70 分） XX年3月中旬正式调入公司办公室，在3-6月之间，与 政府各部门打交道无数。在与政府交涉的时候，发现了许多技巧的存在，总结三点：第一如何让政府领导把你放在眼里，第二如何让政府领导记住你，第三如何让政府一旦有项目就会联想到你。 起初，当我第一次与经贸局接触的时候，开始申报每年度的能源监察及自查工作。当时的工作难度非常的大，首先我对经贸局领导没有一个认识的，其二行政语言技巧几乎为0，其三我做这项目不但要懂统计学、还要学会语言的严谨性，因此在局里面对我们复查时候，我出了一个专业性的错误，虽然是项目过了，但是这是一次对我深刻的教育与学习机会。自那以后，我慢慢开始于各个局领导交涉，一步步的学会了官方关系交际及岗位技能的提升，先后也申报了许多项目，并且还让政府领导记住我，我觉得这是我半年来最大的收获之一二）公司的人力资源工作（自我评分70 分） 人力资源工作是一个企业至关重要的环节。XX 年度我跟王
自来水公司2016年上半年工作总结
自来水公司2016年上半年工作总结 XX年上半年，公司紧紧围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标和服务于资源节约型、环境友好型社会建设的工作思路，积极按照上级主管部门和**县委、政府的工作部署，立足全县经济发展大局，加快供水管网建设和改造步伐，夯实安全生产管理基础，提升优质服务水平，深入开展社会主义荣辱观教育活动，保证了各项工作稳步推进，完成了既定目标。 一、主要经济指标完成情况 1、1-6月份公司共完成售水**万吨，比上年同期增长22.32%，占年度计划的46.4%; 2、上半年完成工业产值**万元，比上年同期增长27.27%; 3、完成产品销售收入***万元，比上年同期增长32.62%; 4、完成利税*******元。 二、上半年主要工作完成情况 上半年，公司通过明确工作责任、强化目标管理，各项工作取得了明显成绩。主要围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标开展工作，即“重点做好抄表到户，加强供水营业管理、重点抓好城区供水设施的建设和城区配套管网的敷设、重点改善和完善工作条件，努力推动办公自动化建设”、“继续创建市级文明单位、继续创建省级花园式水厂”、“确保公司员工收入平均增长15%”。
(一)安全生产形势稳定。 公司深入贯彻落实我县安监局下达的精神, 加强对安全管理规章制度的宣传和教育力度，主管领导、分管领导和部门负责人建立了“三挂钩”机制，签订了安全生产责任状，安全管理理念得到进一步沟通和认同。为确保生产安全，公司在夏季用水高峰期到来之前对供水机泵设备进行安全检查、电力设施保护专人负责管理;在给排水工程施工中，公司严格要求职工遵守操作规程，佩戴安全帽，按要求着工作服，高空作业系安全绳。依托切实可行的形式，公司层层发动、人人参与，营造了良好的企业安全氛围。公司还专门成立安全生产督察组，由生产技术科、行政办公室人员组成，加强对安全生产的全方位、全过程、常态化管理，确保安全生产的可控性。 (二)管网和水利设施建设进展顺利。 今年上半年，公司投资**多万元，对沿河中路Ф400mm供水主管进行改造。在施工中，紧跟沿河中路改造施工的进度，合理地完成了整条道路的施工，目前该项管道工程已完成通水，有效地保障该地区居民的用水需求。被去年九月特大洪水侵蚀损坏的沉井，在去年底今年初投入了维修，用较少的钱办了更多的事，并且保证了工程的质量。今年5月份，沉井维修工程通过了我县各部门的竣工验收，确保了沉井尽快投入使用。 (三)科学合理指导供水生产。
2016年医疗不良事件讲解
医疗安全不良事件记录本 科室：脑病科 年份：2016年
目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件小组成员 组长：马翔 副组长：赵文波邢翠丽 成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅
脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部），特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责： 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划，控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。
医疗安全（不良）主动事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
医院护理-安全警示教育
XX医院护理安全警示教育 护理不良事件报告制度与主动报告得激励机制 护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件;护士不希望发生得、未预计到得事件;可能引发纠纷,造成事故得事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。 一、报告范围:凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,2448小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。 四、报告形式: 1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。 五、奖罚机制: 1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人得意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生得报告者根据情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件得非责任护士给予奖励。 5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚,由此引发得纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。 六、护理不良事件得防范及处理: 1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极
护理安全不良事件报告制度及工作流程
护理安全（不良）事件报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。 二、上报范围 1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 三、上报程序 1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24 小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。 2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6 小时。当事科室应在6 小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 2. 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，按情节严重程度给予处理
2016年上半年工作总结范文大全
2016年上半年工作总结范文大全 2016年上半年工作总结范文大全 篇一：2016年上半年工作总结范文(通用型) 20XX年弹指间已过半年。总结我这半年来的工作，只能说是忙碌而充实。半年来在领导的指导、关心下，在同事们的帮助和亲切配合下，我的工作取得了一定进步，为了总结经验，吸取教训，更好地前行，现将我这半年的工作总结如下： 一、端正态度，热爱本职工作 态度决定一切，不能用正确的态度对待工作，就不能在工作中尽职尽责。既然改变不了环境，那就改变自己，尽到自己本份，尽力完成应该做的事情。 只有热爱自己的本职工作，才能把工作做好，最重要的是保持一种积极的态度，本着对工作积极、认真、负责的态度，踏实的干好本职工作。 二、培养团队意识，端正合作态度 在工作中，每个人都有自己的长处和优点。培养自己的团队意识和合作态度，互相协作，互补不足。工作才能更顺利的进行。仅靠个人的力量是不够得，我们所处的环境就需要大家心往一处想，劲往一处使，不计较个人得失，这样才能把工作圆满完成。 三、存在不足 工作有成绩，也存在不足。主要是加强业务知识学习和克服自身的缺点，今后要认真总结经验，克服不足，把工作干好。 (一)、强化自制力。 工作中无论你做什么事，都要对自己的工作负责，要加强自我克制和容忍，加强团队意识，理智的处理问题，不给大家和谈对造成麻烦，培养大局意识 (二)、加强沟通。 同事之间要坦诚、宽容、沟通和信任。我能做到坦诚、宽容和信任，就欠缺沟通，有效沟通可以消除误会，增进了解融洽关系，保证工作质量，提高工作效率，工作中有些问题往往就是因为没有及时沟通引起的，以后工作中要与领导与同事加强沟通。 (三)、加强自身学习，提高自身素质。 积累工作经验，改进工作方法，向周围同志学习，注重别人优点，学习他们处理问题的方法，查找不足，提高自己。 最后还是感谢，感谢领导和同事的支持和帮助，我深知自己还存在很多缺点和不足，工作方式不够成熟,业务知识不够全面等等，在今后的工作中，我要积累经验教训，努力克服缺点,在工作中磨练自己，尽职尽责的做好各项工作! 篇二：公司员工个人工作半年总结 在公司上级的领导和同事的团结合作下，2016年上半年的工作已近尾声，本人在较好完成各项工作任务的同时也在业务素质和思想上有了更进一步的提高。现将这半年来的工作成绩与存在不足总结如下： 一、思想品德和职业道德的培养 半年来，本人认真学习公司章程和行业法规，端正态度，积极主动的学习专业知识，认真对待每一项工作，树立强烈责任感和事业心。 特别是在公司倡导合规经营的大旗下，我更加深刻的理解了合规经营的含义，并将合规经营切实的跟自己的工作紧密的联系起来，这是对我本身的价值准则、行为规范、工作理念的一次深造，使我更加严以律己，在工作中时时以合规要求自己，建立了更加良好的道德诚信标准。 公司开展的演讲比赛，我也写了一篇读后感，在阅读了《工作中无小事》这本书之
护理安全不良事件报告制度及工作流程
护理安全不良事件报告制 度及工作流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
护理安全（不良）事件报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义 指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。 二、上报范围 1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 三、上报程序 1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。 2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。