贫困精神病患者服药救助项目登记表

附表4

贫困精神病患者服药救助项目登记表填表单位（公章）：

姓名性别男□

女□

民族

出生年月身份

证号

联系

电话

家庭地址邮政编码

疾病诊断诊断机构

名称

监护人姓名与患者

关系

电话

监护人家庭地址邮编

家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

户口

类别

农业户口□

非农业户口□

享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗保险□2.享受城镇居民基本医疗保险□3.享受新型农村合作医疗保险□4.享受医疗救助□

5.享受其他医疗保险□

6.无医疗保险□

救助类型能够进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助□不能进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助□其他救助□（请注明）

救助时间年月——月

实际救

助金额

元

疗效改善很多□稍有改善□没变化□有所下降□填表人：审核人：填表日期：