病案室及农保考核标准1
病案室考核标准被考核科室：时间：年月日
农保考核标准(全院各临床科室）
关于下发《住院病案首页检查标准》的通知
关于下发《住院病案首页检查标准》的通知 院属各科室： 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。 一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。 二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。 三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。缺陷分为一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣款
500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。 一类缺陷： 1、填写内容不合实际。 2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。 3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷： 1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。 2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。 三类缺陷： 1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。 2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷） 四类缺陷：
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求 一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 二、主要诊断选择原则 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 注：患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。 2正确选择主要诊断
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入 院的情况仍然做为主要诊断。 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 16、从留观室入院：
病案室安全防护制度
病案室安全防护制度 病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。 一、病案室工作人员日常安全职责分工 （一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。 （二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水（煤气）。 二、病案室防盗管理 （一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙； （二）医院在病案室安装摄像头，由监控中心负责日常情况监控； （三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。 三、病案室防火管理
（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。 （二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。 四、病案室防水/防潮管理 （一）医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备； （二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上； （三）库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态，使温湿度适合病案保管的范围； （四）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。 五、病案室防虫、防尘管理 （一）医院为病案室配置吸尘器等除尘设备，由库房管理员每日清洁库房及病案架，保持室内环境整洁； （二）库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物，且每季度进行更新。 六、病案室各类信息安全管理 （一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统
医院病案首页自查报告(共8篇)
医院病案首页自查报告（共8篇） 基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化.信息化管理，为医院.专科评价和付费方式改革提供客观.准确.高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国 统计法.病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字.符号.代码.数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据 摘要。住院病案首页包括患者基本信息.住院过程信息.诊疗信息.费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观.真实.及时.规 范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量.称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用 疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用 临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是 指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终 止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时 间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因.部位.临床表现.
病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大.消耗医疗资源最多.住院时间最长的疾病诊断。第一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑.倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状.体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状.体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断 （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第条选择主要诊断。第三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
病案首页督导检查存在问题的整改报告
病案首页督导检查存在问题的整改报告 成都市卫生和计划生育委员会医政处： 我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下： 一、存在问题： 1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。 2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。 3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。 4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。 6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。 7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。 二、整改措施： 检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施： 1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。 2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。 3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学
住院病案首页汇总-共9页
医院（机构代码：） 住院病案首页 （病人存档及卫生统计用） 病案号：第次住院
医院（机构代码：） 住院病案附页 （医疗质量管理用） 病案号：第次住院 患者诊断情况： 本次住院患者手术操作情况：
患者入住重症监护室（ICU）情况： 患者入住重症监护室期间器械使用情况： 医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：
《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型： （一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。 （二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。 （三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。 （四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。
新版住院病案首页
医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:
说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤
病案室消防安全管理规范
病案室消防安全管理规范 一、安全管理的原则 1、以防为主，建立防火安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应该对库房及科室安全情况经常进行检查，发现安全问题和隐患应该及时汇报。 2、完善灭火器材配置，消防器具应定期检查，保证消防器具完好，消防通道畅通。 3、进行防火的日常训练工作：病案管理人员应该熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。 4、不使用明火，走前关窗及气短电源。 5、定期检查水源电路情况，发现问题立即处理。 二、救援工作的原则 1、统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合； 2、明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； 3、救助中，要坚持先主次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。 4、病案室所有工作人员都有职责和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。 翁牛特旗医院 2013.02.05 物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事
病案首页检查汇报
病案首页质量检查汇报 一、病案首页的重要性 病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，采用先进的计算机技术，对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入发展，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点，可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集，为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。 二、卫生院的医疗服务情况 我院属于中心卫生院，全院在职职工人，全院开设病床张。2014年门急诊人次人次，出院人数人次；2015年1—8月急诊人次人次，出院人数人次 三、病案首页填写主要成绩 根据8月初市卫计委对本单位病案首页督导提出的问题，我们制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。安排了病案首页质控兼职人员，针对病案首页的完整性、规范性、
逻辑性等进行培训，质控员到临床科室讲解病案首页填写规范，使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。整改后本院病案首页质量检查中药物过敏、损伤中毒的外部原因、签名信息、身份证号、门诊接诊医师等项目误填或漏填例数均有明显下降。 四、问题与不足 1、本月病案首页质量检查中仍有一些顽固性缺陷有所增加：其中患者抗菌药物是否合理用；死亡患者尸检错填或漏填；诊断符合情况误填。 2、本月有部医生的主要诊断填写错误，主要为涉及病情复杂相关的诊断未遵循以下原则：对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病即为主要诊断。 五、质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。 2、本院临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 六、改进措施 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一
病案首页质量检查规章制度
病案首页质量检查制度 一、为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页质量，根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(二级综合医院评审标准2012年版)》等文件精神，结合我院实际，制定病案首页质控制度。 二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。如首页质控组在检查过程中发现有任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。 三、首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。 四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。 五、疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10,手术和操作编码应当一律使用临床版ICD-9-CM-3。编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。临床医师己作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
六、首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页。首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。 七、首页质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病案质控员前来修改遗留病案。 八、信息科每月对各临床科室病案首页填写质量进行检查。录入人员对病案发现的问题，及时通知管床医生。管床医生及时修改病案首页并重新打印交由首页质控组。信息科每月对各临床科室病案首页进行统计，对科室病案首页数据质量进行分析总结。临床医师在接到电脑短信通知或电话通知修改后，应在3个工作日内将遗留病案首页修正，如逾期未来修改首页的，每超过1天按照0.5分/天进行综合质量专核扣分处罚。并对科室进行通报批评。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
病案管理委员会会议记录文本
病案管理委员会会议记录 会议时间：2011年3月2日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有： 1、字迹潦草和涂改问题； 2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 3、住院病历没有药物过敏史； 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录； 6、手术同意书必须由患者本人签字； 据以上问题，本年度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。
3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。
病案管理委员会会议记录 会议时间：2012年2月10日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华 为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。 跟据以上问题，本季度的工作重点： 1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）； 2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度； 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范； 4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。 同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力
PDCA循环法在提高病案首页信息的应用
PDCA循环法在提高病案首页信息的应用 发表时间：2016-08-24T16:33:35.063Z 来源：《中国医学人文》2016年第8期作者：龚菊 [导读] 总而言之，PDCA循环法可以有效提升病案首页信息的科学方法，可以使我们在工作步骤上更加有条理，更加科学。龚菊 武汉科技大学附属天佑医院病案统计室，湖北武汉430064 摘要：病案首页是患者在住院期间全程情况的综合，PDCA循环法应用于病案首页信息质量，通过不断循环上升的方式，提升病案首页信息质量，有效降低病案首页缺陷率，为临床提供基础依据，有助于和医院管理水平的提高，达到三级综合医院评审要求。关键字：PDCA循环法；病案；首页 PDCA循环法叫戴明环，也叫质量环。它是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check），处理（Action）4个阶段的全面质量管理的基本方法[1]，使工作质量在不断循环中得到提高。病案首页是病案的窗口，是患者在住院期间全程情况的综合，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源，其质量的优劣情况直接影响着医疗决策水平的高低。而且目前三级综合医院评审对病案首页数据治疗要求极高。在评审中第七章统计学指标评价，主要是根据医院上传的病案首页数据进行统计学分析。因此，把PDCA循环法引入提高病案首页信息质量当中，可以不断提高住院病案首页信息质量，以此来满足对上级主管部门对病案首页信息的需求以及三级综合医院评审的要求。 1.计划阶段（P） 1.1现状即存在的问题（1）病案书写不及时，2日归档率较低，严重影响病案首页信息上报的及时性。（2）首页信息填写质量较差，主要诊断选择和手术与操作填写不正确，另外多个诊断或多个手术填写在一行，造成统计不准确。（3）首页内容不完整，缺项多，特别是患者的基本信息漏填或错填严重。如：电话号码、身份证号、单位住址、联系人等，给医院随访工作带来不变。门诊诊断、手术与操作相关情况中的手术分级、麻醉医生和麻醉方法都有缺失，这些都会造成不能成功上报首页信息。 1.2分析原因（1）首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施。（2）临床医生思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性。（3）临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术的选择原则[2]，并且缺乏对其相关知识的培训。（4）病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。（5）信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，逻辑关系有问题都能提交保存，导致首页质量降低。 1.3计划和目标根据三级综合医院等级评审标准和医院质量检测评价工作（HQMS）要求，A项条款中，要求住院病历必须2日归档率≥95%，七日归档率≥100%。病案首页信息填写规范无疏漏，主要诊断的正确率应达到100%，及时完成HQMS系统数据上报。 2.实施阶段（D） 2.1健全首页质控评价体系将首页质控纳入医疗质量评价体系，不断完善《病历书写基本规范实施细则》等规章制度。制定《医院病案回收及病案首页质量管理办法》及《病案首页考核评分开展细则》。对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分卡考核，直接与经济挂钩。 2.2开展首页相关培训和学习病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，才能上岗。提高编码水平，这样才能保证主要诊断选择的准确性。增强病案回收和病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改完善，认真做好首页质控，保证信息上报质量。医院要不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识。 2.3加快信息化进程加大信息化建设的投入，完善病案首页录入程序，增加逻辑判断能力，提高病案人员工作效率。 3. 检查阶段（C） 3.1健全病案首页信息检查机制，实行定期检查与随机抽查相结合、常规检查与重点检查相结合的全面检查制度，不断提高首页质量。 3.2加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。 4.处理阶段（A） 4.1奖惩公平通过三级综合医院评审对病历归档率和病案首页质控的要求，对迟归病历，不仅按照每份病历每迟归10元/天的标准，扣罚科室奖金。还在医院平衡计分卡考核中，对病历归档率是7日归档率大于≥90%得1分，每降低5%扣1分，扣分不设下限；3日归档率大于≥90%得2分；2日归档率大于≥95%并7日归档率大于≥100%得3分。对病案首页质控是漏填、错填扣0.5分/项，扣分不设下限。通过其增减相应分数来考核科室奖金。 4.2定期反馈与沟通要求病案首页填写最差的科室提交可行性整改方案，并经科主任与护士长共同签名后报送至医务部，以便持续跟踪整改效果。针对连续2个月整改效果不明显的科室，下到科室与科主任和护士长进行专题面对面沟通与交流，认真听取科室意见，共同探讨解决办法。 总而言之，PDCA循环法可以有效提升病案首页信息的科学方法，可以使我们在工作步骤上更加有条理，更加科学。PDCA作为不间断的质量管理过程，绝不能通过一次循环就能成功，只有通过周而复始的螺旋式上升，才能促使病案首页信息质量不管提高和持续改进[3]。参考文献 [1] 朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA寻黄的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6. [2] 明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J]. 中国病案，2013,14（7）：12-13. [3] 陈帆，伍金林等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014,15（2）：12-13.
病案室安全管理制度
病案室安全管理制度 1.0 目的 为病案资料的管理工作提供依据。 2.0 适用范围 信息管理部门对病案室病案资料管理工作进行监督。 3.0 工作规范 3.1 库房的防护措施 3.1.1 防火:严禁在库房内存放易燃易爆物品，严禁吸烟;经常检 查电源、线路，及时维修，工作人员离开时要切断电源;库 房外配备消防器材，并定期检查，使其保持良好状态。 3.1.2 防虫:病案、图书入库前要清洁，对有可能感染害虫的病案 须进行彻底的消毒处理;保持库房内外环境清洁卫生，尽可 能控制库房温度和湿度在要求的范围(温度14?,20? 、 湿度45,65%)，防止害虫的生长和繁殖;放置防虫剂;经常 检查病案、图书，发现害虫及时杀虫。 3.1.3 防光:病案库房内光源采用白炽灯，拉厚窗帘布，防阳光直 射到病案架上，减少紫外光的透过量。 3.1.4 防尘:图书、病案进库前先除尘，经常用湿布揩擦库房门 窗、装具，采用吸尘器或湿式拖地清洁地面;搞好库房周围 环境，净化周围空气;利用病案、图书时要注意防尘。 3.1.5 防潮:下雨天及潮湿天气时关紧门窗，湿式清洁地面后及时 用风扇吹干，揩擦装具时湿布不能滴出水;库房湿度大于 65%时，利用空调进行抽湿。 3.1.6 防微生物:减少库房污染，合理通风;减少带菌的衣物、工
具、病案进入库房;保持库房墙壁、天花板、地板、装具的 干净;放置有效的防霉剂。 3.2 防病案丢失措施 3.2.1 按医院规定的病案归档时限及时回收出院病案，对应到期归 档而未归档的病案及时追查，确保出院病案100%归档。 3.2.2 病案利用者原则上限于本院医务人员，并办理借阅手续，用 毕及时归还;非直接从事临床、教学和科研的本院人员、实 习人员无权使用病案;进修医生借阅病案时须先经所在科主 任批准后方可借阅;病案在院内各科传送时，由本院工作人 员传递，不得交由病员或陪护人员自行携带。院外人员须持 单位介绍信并经本院信息科批准后方可当面借阅、摘录，原 病案不得外借。对借出病案经常检查，对到期未归还病案及 时催还，以防丢失。 3.2.3发现病案丢失时，及时向信息科回报。 3.3 病案、统计资料保密措施 3.3.1 根据国家档案的保密法规和医药卫生材料的保密规定要求对 病案、统计资料进行保密;对属于单位、部门和个人的秘密 要保密，维护病人的隐私权，不得泄露病人的个人信息。 3.3.2 对病案、统计资料要求安全存放，专人负责，使用者不得擅 自翻印或复制病案、统计资料。对报废的统计报表要销毁， 防资料外泄。 3.3.3 对电脑系统中的病案、统计管理系统使用设置使用权限，加 8位数的中英文密码，非本科工作人员不得进入系统查阅资 料。
病案管理委员会会议记录
病案管理委员会会议记录 会议时间： 会议地点： 参加人员： 会议内容： 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议，会议内容记录如下： 本次检查发现的主要问题为： 1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确 2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述； 3、查体：个别病历查体与诊断不相符； 4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医师签字。 5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。 6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。 7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。 原因分析： 部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。
通过检查，会议组制定了以下几条后期工作重点： 1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生； 2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩； 3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。 4、科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。 5、各科室主任及护士长应严格监督本科室医师病历书写，及时发现错误并纠正错误。 6、应相应制定一些优秀病历及乙级丙级病历奖惩措施。 7、病案管理委员会及质控办应完善相应制度及方案，加强病案管理，提高病案质量，防范于未然。
病案安全管理相关制度
保护病案及信息安全的相关制度 一、加强病案保护 1严格执行借阅、复制规定，复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可 办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意，病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中，未经患者本人同意，不得用患者的真实姓名、片对外公开报，也不得作为文学作品的方式报道。 二、加强病案监督 1加强病案管理，严格按规定收集、理、档，防止病案丢失，造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理，在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性，不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理，由专人负责，明确监督职责，规范依法监督的程序和方法，要定期进行检查对于违规行为，要采取及时纠正，并按情节严重程度给予不同的处罚，对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚，甚至追究其刑事责任。 三、提高职业道德修养 病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订，对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得张扬，任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。
防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 1在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。 2、在防火工作方面，档案库房门上挂有严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态。 3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。 4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房，每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外 设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机；当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将 库房湿度控制在45% —60 %范围内。 5、在防高温工作方面，注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况，当库房温度大于或小于库房温度（标准为14C --24 C）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温， 使库内温度控制在标准范围内。 6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房， 严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发 生霉烂、变质、字迹褪色。 7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期 施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次，查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害，防止虫害档案的漫延。 &在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风，保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净化库房周围环境，保持库房内清洁。