病情观察及危重患者的抢救和护理习题

病情观察及危重患者的抢救和护理习题
病情观察及危重患者的抢救和护理习题

病情观察及危重患者的抢救和护理

一、选择题

1、患者处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,刺激去除后又很快入睡,此时患者处于

A、嗜睡

B、意识模糊

C、昏睡

D、浅昏睡

E、深昏睡

2、意识完全丧失,对各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,深浅反射均消失,此时患者处于

A、嗜睡

B、意识模糊

C、昏睡

D、浅昏睡

E、深昏睡

3、脑出血并发脑疝时,瞳孔的变化是,

A、双侧瞳孔变小

B、双侧瞳孔变大

C、双侧瞳孔变不等大

D、双侧瞳孔散大固定

E、双侧瞳孔无变化

4、危重患者护理中首先观察

A、意识状态的改变

B、有无脱水、酸中毒

C、T、P、R、BP、瞳孔

D、肢体活动情况

E、大小便情况

5、护理昏迷患者,下列选项正确的是

A、侧口温时护士要扶托体温计

B、用于纱布盖眼以防角膜炎

C、保持病室安静,光线宜暗

D、防止患者坠床用约束带

E、每隔3小时给病人鼻饲流质

6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是

A、1mm以下

B、1.0~1.5mm

C、2~5mm

D、5.5~6mm

E、6mm以上

7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是

A、生命体征

B、瞳孔反应

C、肌张力

D、皮肤的温度

E、对疼痛刺激的反应

8、胸外心脏按压频率为

A、40~60次∕分

B、60~80次∕分

C、80~100次∕分

D、100~120次∕分

E、120~140次∕分

9、为成人人工呼吸时的吹气量约为

A、100~200ml

B、300~400ml

C、500~600ml

D、700~1100ml

E、1200~1500ml

10、口对口鼻人工呼吸法最适用于

A、老年患者

B、中年女性患者

C、牙关紧闭患者

D、口腔严重损伤

E、婴幼儿

11、心脏按压时,按压部位及抢救者双手的摆放是

A、两肋弓交点上两横指,双手平行叠放

B、两肋弓交点上两横指,双手垂直叠放

C、胸骨左缘两横直,双手平行叠放

D、胸骨左缘两横直,双手垂直叠放

E、心前区,双手垂直叠放

12、急性中毒者,当诊断不明时,应选择的洗胃液是

A、1﹕15000高锰酸钾

B、温开水或生理盐水

C、牛奶

D、3%过氧化氢

E、2%~4%碳酸氢钠

13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者,切忌进行的护理操作时

A、口腔护理

B、洗胃

C、导泻

D、灌肠

E、输液

14、成人洗胃灌注量每次应为:

A、200ml

B、300~500ml

C、500~800ml

D、 800~1000ml

E、1000~1200ml

15、赵某,昏迷3天,眼睑不能闭合,护理眼部首选的措施是

A、按摩双眼睑

B、热敷眼部

C、干纱布遮盖

D、滴眼药水

E、用生理盐水纱布遮盖

16、患者,女性,误食灭鼠药中毒,被送人急症室,此时为患者洗胃最好选用

A、温开水

B、生理盐水

C、2%的碳酸氢钠

D、1:15000~1:20000的高锰酸钾液

E、4%的碳酸氢钠

17、患者,吴某,5分钟前误服硫酸,目前患者神志清楚,最好立即给患者

A、用硫酸镁导泻

B、用1:5000高锰酸钾液洗胃

C、用1%~4%碳酸氢钠液洗胃

D、口服碳酸氢钠

E、饮牛奶

18、患者张某患尿毒症,护士查房时发现他表情冷漠,反应迟钝,这种表现是

A、意识模糊

B、谵妄

C、嗜睡

D、浅昏迷

E、深昏迷

(二)19~21题共用题干

黄先生,75岁,已婚男性,在家里突然昏倒,立即被送人医院,诊断为脑血管意外,黄先生的妻子告诉护士,黄先生在发病前,一直自服降压药控制高血压。

19、能够确定患者的意思状态的选项是

A、角膜发射

B、生命体征

C、肌腱反射

D、疼痛刺激反应

E、瞳孔对光反射

20、黄先生意识恢复,但左侧肢体不能自主活动,出现偏瘫,当患者的妻子询问患者痊愈的情况时,护士恰当回答的选项是

A、很难说,但多数患者至少需要一年以上才能痊愈

B、你好象对是否能恢复过去的生活方式很焦虑

C、担心是否能痊愈是很正常的,康复需要时间,进程会稍慢一些

D、你有些焦虑是正常的,但没有办法可以估计你丈夫的恢复啥情况

E、不要急,王先生很快就会恢复如常的

21、黄先生逐渐恢复,为鼓励黄先生自己进食,护士应采用的护理措施是

A、协助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里

B、建议黄太太帮助喂饭,以协助患者进食

C、将食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐桌上

D、给患者充足的时间,让他自己慢慢进食

E、先给患者喂饭,剩余一部分让患者自己进食

(22~24题共用题干)

李某,女,64岁,独居,近日刚搬家一新公寓,因急性哮喘发作而急症入院治疗。

22、当患者急症入院时,护士应协助其采用的体位是

A、仰卧位

B、头高足低位

C、半坐卧位

D、左侧卧位

E、头低足高位

23、患者目前最主要的护理问题是

A、气体交换受损

B、有窒息的危险

C、恐惧

D、有体液不足的危险

E、潜在的电解质紊乱

24、根据患者的病情,护士下班时最需要交班的内容是

A、患者食欲下降

B、患者烦躁不安

C、患者尿量增加

D、患者呼吸型态

E、患者睡眠不佳

三、B型题

(25~28题共用备选答案)

A、硫酸钠

B、温开水或等渗盐水

C、硫酸铜

D、高锰酸钾

E、2%~4%碳酸氢钠

25、敌敌畏中毒病人洗胃时首选

26、乐果中毒病人洗胃时禁用

27、安眠药中毒病人导泻可用

28、毒物性质不明时,可选用

二、填空题

1、护理危重患者时,做好呼吸咳嗽训练的目的是为了预防发生()肺炎。

2、临床上把成人的体型分为三种,他们是()型、瘦长型和()型。

3、意思障碍分为嗜睡、()、昏睡、()四种类型。

4、CPR的A、B、C三个步骤分别是开放气道、()和()

5、洗胃溶液一般每次用量为()ml,将洗胃溶液温度调节到()℃范围内为宜。

6、应用简易呼吸器一次性挤压可有()ml空气进入肺内,频率应保持()次/分。

7、实施胸外心脏按压术的部位为胸骨()、()1/3交界处,按压频率为()分/次

8、口服催吐洗胃法一般适用于()并且()的患者,一般患者取()位

9、为幽门梗阻病人洗胃时,宜在饭后()小时或()时进行。

10、常用的呼吸机分为()型、()型和混合型。

三、判断题

1、任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时,都可出现意识障碍。

2、正常人瞳孔呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径

>5㎜。

3、心前区叩击,垂直向下叩击心前区,即胸壁中段,1~2次。

4、昏睡是患者处于熟睡状态,易唤醒,停止刺激后即又进入熟睡状态。

5、在插胃管过程中如遇病人呛咳,呼吸急促,发绀,应将胃管拔出,休息片刻后再插。

6、消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一般不作洗胃。

7、吞服强酸或强碱等腐蚀性药物禁忌洗胃。

答案

一、选择题

1.A

2.E

3.D

4.A

5.C

6.C

7.E

8.C

9.D 10.E 11.A 12.B 13.B 14.B 15.E 16.D 17.E 18.A 19.D 20.C 21.C 22.C 23.A 24.D 25.E 26.D 27.A 28.B

填空题

1、坠积性

2、匀称(正立)矮胖(超力)

3、意识模糊昏迷

4、人工呼吸胸外心脏按压

5、300~500 25~38

6、500~1000 16~20

7、中下 80~100

8、清醒合作坐

9、4~6 空腹

10、定容定压

三、判断题

1、对

2、错

3、错

4、错

5、对

6、对

7、对

危重患者护理流程

2012年11月呼吸内科业务学习内容: 参加人员签名: 危重患者护理流程 一、接危重患者入院通知时,护士应准备好适合抢救的环境和仪器、 物品。并立即通知值班医生。 二、护士长协调、安排人力,必要时安排专人特护小组。 三、入院时,要了解危重患者病情、重要体征,查看患者神志、皮 肤、粘膜、口腔、肢体等情况。 四、缺氧者给予氧气吸入,有效清除呼吸道分泌物,保持气道通畅, 机械通气的患者,应注意密切观察机器运转情况及临床指标。 五、脱去患者的衣裤,更换住院服,卧床患者反穿上衣,以利于监 护及置管,躁动及意识不清患者,正确使用约束带并加用床档。 六、开放静脉通路2~3条,保持静脉输液通畅,按医嘱正确应用 药物。 七、遵医嘱予以患者多参数监护,48~72小时更换电极片一次, 防止皮肤损伤,根据病情设置报警、监护参数界值。(无创血压 测量,袖带松紧适宜,标志点对准肱动脉;有创血压测量“零 点”校对准确,保持动脉内插管通畅)。 八、根据病情及时留置尿管、胃管,观察引流物色、量、性质,并 保持其通畅。 九、严格执行各种操作规程和查对制度,杜绝差错发生。 十、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本,并及时送检。

十一、密切观察生命体征,及时准确记录护理记录,特护患者至少每1小时记录一次,如有明显变化,随时记录。 十二、在护理病历上详细准确记录出入量。 十三、注重心理护理,多与患者交流沟通,使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚的患者,如气管插管或气管切开者,护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。 十四、熟练掌握危重患者病情及治疗要点,准确、及时记录病情变化并做好交接班。

第十九章危重病人的抢救及护理

第十九章危重病人的护理及抢救技术 (一)选择题 1.意识障碍不包括 A.昏迷 B. 昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 2.危重病人护理措施中不妥的是 A.眼睛不能闭合,覆盖凡士林纱布 B.定时帮助病人更换体位 C.为病人定时做肢体被动运动 D.躁动、谵妄病人可使用保护具 E.发现病人心脏骤停,首先通知医生 3.双侧瞳孔缩小见于 A.阿托品中毒 B.有机磷农药中毒 C.脑出 D.脑疝 E.颠茄类药物中毒 4.昏迷病人眼睑常不能闭合,应采取的有效措施是 A.按摩眼睑 B.点有色眼镜 C.滴眼药水 D.覆盖凡士林纱布 E. 无菌纱布覆盖 5.双侧瞳孔扩大可见于 A.同侧硬脑膜外血肿 B.颠茄类药物中毒 C.巴比妥类药物中毒 D.水合氯中毒 E. 有机磷农药中毒 6.生命体征不包括 A.意识 B.体温 C.脉搏 D.呼吸 E.血压 7.下列描述中不正确的是 A.端坐呼吸见于重症哮喘 B.柏油样便见于消化道出血 C.双侧瞳孔扩大见于颠茄类药物中毒 D.体温低于35℃见于新生儿硬肿症 E.多尿见于糖尿病病人 8.心肺复苏基本生命支持术的步骤是 A.开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 B.病情评估、人工呼吸、胸外心脏按压 C.人工呼吸、胸外心脏按压、药物治疗 D.开放气道、人工呼吸、脑复苏 E.多尿见于糖尿病病人 9.成人胸外心脏按压的频率为 A.60次/分钟 B.70次/分钟 C.80次/分钟 D.90次/分钟 E.100次/分钟 10.胸外心脏按压错误的操作是 A.按压时肘关节伸直 B.手掌跟按压在胸骨中、下1/3交界处 C.用腕部的力量垂直下压 D.放松时手掌跟部不可离开胸壁 E.按压至深部要稍作停顿 11.成人人工呼吸也胸外心脏按压的比例是 A.1﹕5 B.5﹕1 C.2﹕15 D.15﹕2 E.2﹕30 12.用氧的适应证不包括 A.气胸 B.心力衰竭 C.安眠药中毒 D.急性胃炎 E.哮喘 13.李某慢性肺源性心脏病,缺氧和二氧化碳潴留并存,应给予 A.高浓度,高流量,持续给氧 B.高浓度,高流量,间断给氧 C.低浓度,低流量,持续给氧 D.低浓度,低流量,间断给氧 E.先高浓度,后低浓度给氧 14.病人缺氧时的临床表现中不出现 A.面色潮红,脉搏洪大 B.吸气费力,发拑明显 C.心悸乏力,血压下降 D.胸闷气短,口唇发拑 E.呼吸困难,烦躁不安

危重病人护理常规、抢救流程.

危重病人护理常规 1、连续性监测患者的生命体征,密切观察病情变化,发现异常及时报告医生,并配合医生积极抢救; 2、每日口腔护理二次,保持口腔清洁、卫生、无异味; 3、每日床上清洁皮肤一次,保持皮肤清洁; 4、每周酌情床上洗头一次,保持头发清洁; 5、吸氧患者每日更换湿化瓶及灭菌用水,长期吸氧者每周更换吸氧管。 6、心电监护者酌情更换电极片; 7、每班定时观察深静脉置管处皮肤有无渗血渗液,置管处敷料每日更换一次,导管如有松脱、污染及时更换; 8、每日酌情更换床单、被套,保持床单位的干燥、整洁、无污渍; 9、每 2— 4小时翻身一次,持续垫予气垫床预防压疮发生; 10、昏迷、躁动患者酌情给予四肢保护性约束、加用床档等保护用具,防止坠床发生; 11、保持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽咳痰,带有人工气道患者及时吸痰,气切患者每日更换气切处敷料 1~2次,如有污染及时更换; 金属导管内套管每日清洗消毒二次。 12、手术患者严密观察切口敷料渗血、渗液情况,发现异常及时报告医生; 13、妥善固定各种管道,标识规范,防止扭曲、受压,保持其通 畅,严密观察并记录引流液的颜色、性质、量,发现异常及时报告医生; 14、及时准确地完成各项小时治疗及各项专科护理措施,根据病情做好健康教育及心理护理;

15、规范书写护理记录单,真实准确地记录各项治疗护理措施及病情动态变化。 危重病人抢救流程 1. 病人发生病情变化立即通知医生,并迅速将病人安置于抢救床上。 2. 在医生到来之前,护士根据病情立即给予吸氧、吸痰、建立静脉通路等处理。 3. 连接心电监护仪,连续监测患者生命体征变化。 4. 遵医嘱给予各种急救药物,并配合医生施行各项应急处置措施。 5. 昏迷、躁动患者使用保护用具,防止意外发生。 6. 根据医嘱留置各种导管,妥善固定,保持通畅,严密观察引流液颜色、性质及量,准确记录 24小时出入液量。 7. 准确采集标本并及时送检。 8. 严密观察神志、瞳孔等病情变化,发现异常及时报告,准确执行各项医嘱,认真做好抢救记录。 9. 做好患者及家属的心理安抚工作。 10. 抢救结束后,认真做好物品的消毒灭菌工作。

危重患者抢救制度及流程

危重患者抢救制度 1.危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需多专业协同抢救的病人,应及时上报医务科、业务副院长。原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者, 以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职。对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告医务科。 3.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行医嘱。执行口头医嘱时应复诵一遍,事后及时补记医嘱。并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 4.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合, 了解患者家属的意见,告知内容须记录在病历上。发出病重(危)通知书,医师和家属双签字,完成告知义务。两个科室以上联合抢救时,须共同承担告知义务,以主要实施科室(如手术)为主。 5.抢救记录,要求及时、准确、完整。内容包括: 病情变化情况,抢救时间(精确到分)、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书,有无知情同意书及家属签字等;死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。 6.拒绝抢救的患者,须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用;强调拒绝抢救的后果。 7.抢救工作期间,药房、检验、放射或其他检查科室,应积极配合抢救。 8.急、危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中,须有医务人员陪同,根据患者情况,携带必要的抢救设备及药品。 9.患者死亡后,医生须向患者家属提出尸检建议,并将家属意见记入病历,家属签字。家属同意尸检的,须按程序填写尸检同意书。 10.各科的抢救设备须处于良好的备用状态。有关医护人员必须熟练掌握各

危重病人的抢救和护理

危重病人的抢救和护理 常用抢救技术 危重病人的护理 常用抢救技术 一、氧气吸入法 氧气疗法是指通过给氧,提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2),增加动脉血氧含量(CaO2),纠正各种原因造成的缺氧状态,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动的一种治疗方法。吸氧法是常用的急救措施之一。 (一)缺氧的分类和氧气疗法的适应证 1.低张性缺氧主要特点为动脉血氧分压(PaO2)降低,使动脉血氧含量(CaO2)减少,组织供氧不足。由于吸入氧气分压过低,外呼吸功能障碍,静脉血分流入动脉引起。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。 2.血液性缺氧由于血红蛋白数量减少或性质改变,造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。 3.循环性缺氧由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。 4.组织性缺氧由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。 (二)缺氧程度的判断 对缺氧程度的判断,除临床表现外,主要根据病人PaO2和SaO2确定,见下表: (三)供氧装置 供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置(中心供氧装置)两种。 (四)氧疗方法 1.鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。 (1)单侧鼻导管给氧法:是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔,经鼻腔到达鼻咽部,末端连接氧气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3。此法病人不易耐受。 (2)双侧鼻导管给氧法:是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm,导管环固定稳妥即可。此法比较简单,病人感觉比较舒适,容易接受,因而是目前临床上常用的给氧方法之一。 2.鼻塞法 3.面罩法 4.氧气头罩法 5.氧气枕法 (五)用氧注意事项 1.用氧前,检查氧气装置有无漏气,是否通畅。

危重病人护理常规流程及操作流程

危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征,给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每15--30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。认真做好护理记录,准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅:定时翻身叩背,及时清除呼吸道内分泌物,意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。 7、确保病人安全:对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关禁闭、抽搐的病人,可用牙垫,防止舌咬伤。 8、补充营养和水分:危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养的需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够的营养和水分,设法鼓励进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理,防止各种护理并发症的发生: (1)眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 (2)口腔护理:每天2--3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎

症、口腔溃疡等并发症。 (3)皮肤护理:每1--2小时翻身一次,按摩受压处皮肤,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 (4)保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,每2小时按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 (5)预防泌尿系感染:有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂, 11、做好心理护理,限制探视人员。 12、严格执行交接班制度,做到床头交接班。 危重病人护理操作流程:

最新危重病人病情观察及抢救和护理

危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察: 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 (一)常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭),而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克: 由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭: 包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。 4.心力衰竭: 如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。5.肝功能衰竭: 表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭: 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻) B.大出血与休克(短时间内急性出血量>800ml) C.C1:心悸或者,C2:昏迷 D.正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8~10分钟) (二)急危重症的快速识:要点生命“八征”(T、P、R、BP、C、A、U、S)通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温(T):正常值为36~37℃。 2.脉搏(P):正常60~100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸(R):正常14~28次/分、平稳,同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。 4.血压(BP):平均动脉压﹥70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值,即应考虑休克的可能性。 5、神志(C):正常神志清楚、对答如流,如果:病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期;神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔(A):正常直径3-5mm,双侧等圆等大,对光反应敏;瞳孔散大并固定——心跳停止;瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒;瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量(U):正常﹥30ml/h;﹤25ml/h称为尿少(或24小时少于400ml);﹤5ml/h(或24小时少于100毫升称为无尿),提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜(S):皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。

急危重症患者的护理_常规和抢救流程图

急危重症患者的护理常规和抢救流程 急危重症患者护理常规 1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。 2、立即评估患者病情,迅速给予心肺复基本生命支持术或进一步高级生命支持措施,并执行护理常规。 3、专人护理,根据患者的病情实施相应护理常规。 4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右,保证各种急救药品和抢救器材完好。 5、密切观察病情,每15-30分钟巡视患者1次,做好患者生命体征的连续监测,了解患者病情动态变化,及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。 6、准确记录液体量及24小时出入量,保持水电解质平衡。 7、及时准确执行医嘱,保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。 8、妥善固定各种管道,保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9、注意患者安全,意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤;卧床患者使用床栏;必要时给予约束。 10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次,防止压疮及各种并发症。 11、安抚患者及家属,做好必要的沟通和解释工作,缓解患者紧、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪,取得患者及家属的理解和配合,避免医疗纠纷。 12、根据患者病情进展,做好手术、转科等准备。

昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应,各种反射(如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等)呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面,一个是由于大脑病变引起的昏迷,这包括脑血管疾病(如脑出血、脑梗塞等)、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等;另一个是由于全身疾患引起的昏迷,这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。 (1)一般取平卧位,头偏向一侧,必要时可取侧卧位或俯卧位,躁动者应加床栏,以防坠床。保持呼吸道通畅,有假牙者应取下,以防误咽引起窒息。随时清除口腔及呼吸道的分泌物,有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出,缺氧时给氧,必要时行气管插管或气管切开术,切开后应按气管切开术护理。 (2)注意给病人保暖,防止受凉。 (3)密切观察病情,详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化,和24小时出入水量,每30-60分钟测一次,病情稳定后改为2-4小时测一次。 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。 (1)饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外,也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起,制成稀粥状的混合奶,鼻饲给病人。每次鼻饲量200~350毫升,每日4~5次。鼻饲时,应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2)保持呼吸道通畅,防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低,要注意给病人保暖,防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧,以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时,要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时,轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 (3)预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身,一般每2~3小时翻身一次。另外,还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 (4)预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时,一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度,以免发生烫伤。

2、危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案

危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每15--30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。认真做好护理记录,准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅:定时翻身叩背,及时清除呼吸道内分泌物,意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。 7、确保病人安全:对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关禁闭、抽搐的病人,可用牙垫,防止舌咬伤。 8、补充营养和水分:危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养的需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够的营养和水分,应设法鼓励进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理,防止各种护理并发症的发生: (1)眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 (2)口腔护理:每天2--3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。(3)皮肤护理:每1--2小时翻身一次,按摩受压处皮肤,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 (4)保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,每2小时按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 (5)预防泌尿系感染:有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。 11、做好心理护理,限制探视人员。

危重患者抢救制度及流程

危重患者抢救制度及流程 Prepared on 22 November 2020

危重患者抢救制度 1.危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需多专业协同抢救的病人,应及时上报医务科、业务副院长。原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者,以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职。对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告医务科。 3.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行医嘱。执行口头医嘱时应复诵一遍,事后及时补记医嘱。并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 4.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合,了解患者家属的意见,告知内容须记录在病历上。发出病重(危)通知书,医师和家属双签字,完成告知义务。两个科室以上联合抢救时,须共同承担告知义务,以主要实施科室(如手术)为主。 5.抢救记录,要求及时、准确、完整。内容包括:病情变化情况,抢救时间(精确到分)、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书,有无知情同意书及家属签字等;死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。 6.拒绝抢救的患者,须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用;强调拒绝抢救的后果。 7.抢救工作期间,药房、检验、放射或其他检查科室,应积极配合抢救。 8.急、危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中,须有医务人员陪同,根据患者情况,携带必要的抢救设备及药品。 9.患者死亡后,医生须向患者家属提出尸检建议,并将家属意见记入病历,家属签字。家属同意尸检的,须按程序填写尸检同意书。 10.各科的抢救设备须处于良好的备用状态。有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。 危重患者抢救流程 安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护 人员安排与 士担任抢救工作,必要时立即报告上级医师及科 抢救药品、齐全完备,做到定人管理,定点放置,定期消 熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢

(完整版)病情观察及危重患者的抢救和护理习题

病情观察及危重患者的抢救和护理 一、选择题 1、患者处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,刺激去除后又很快入睡,此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 2、意识完全丧失,对各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,深浅反射均消失,此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 3、脑出血并发脑疝时,瞳孔的变化是, A、双侧瞳孔变小 B、双侧瞳孔变大 C、双侧瞳孔变不等大 D、双侧瞳孔散大固定 E、双侧瞳孔无变化 4、危重患者护理中首先观察 A、意识状态的改变 B、有无脱水、酸中毒 C、T、P、R、BP、瞳孔 D、肢体活动情况 E、大小便情况 5、护理昏迷患者,下列选项正确的是 A、侧口温时护士要扶托体温计 B、用于纱布盖眼以防角膜炎 C、保持病室安静,光线宜暗 D、防止患者坠床用约束带 E、每隔3小时给病人鼻饲流质 6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是 A、1mm以下 B、1.0~1.5mm C、2~5mm D、5.5~6mm E、6mm以上 7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A、生命体征 B、瞳孔反应 C、肌张力 D、皮肤的温度 E、对疼痛刺激的反应

8、胸外心脏按压频率为 A、40~60次∕分 B、60~80次∕分 C、80~100次∕分 D、100~120次∕分 E、120~140次∕分 9、为成人人工呼吸时的吹气量约为 A、100~200ml B、300~400ml C、500~600ml D、700~1100ml E、1200~1500ml 10、口对口鼻人工呼吸法最适用于 A、老年患者 B、中年女性患者 C、牙关紧闭患者 D、口腔严重损伤 E、婴幼儿 11、心脏按压时,按压部位及抢救者双手的摆放是 A、两肋弓交点上两横指,双手平行叠放 B、两肋弓交点上两横指,双手垂直叠放 C、胸骨左缘两横直,双手平行叠放 D、胸骨左缘两横直,双手垂直叠放 E、心前区,双手垂直叠放 12、急性中毒者,当诊断不明时,应选择的洗胃液是 A、1﹕15000高锰酸钾 B、温开水或生理盐水 C、牛奶 D、3%过氧化氢 E、2%~4%碳酸氢钠 13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者,切忌进行的护理操作时 A、口腔护理 B、洗胃 C、导泻 D、灌肠 E、输液 14、成人洗胃灌注量每次应为: A、200ml B、300~500ml C、500~800ml

(完整版)急危重症患者处理流程

急危重症患者处理流程 1.门、急诊值班医师出诊,遇到急危重症患者,急诊5min内到位,在给予必要初步治疗同时,通知门、急诊主任,或病区值班医师,并要求lOmin内到位。急危重症患者急诊留观不超过3d,门、急诊病历要求书写规范,值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力,经请示院方(白天为医务科、门诊部,夜间为院总值班)为抢救生命,可予抢救性治疗,包括人院、手术。 2.转入患者,应从来源科室获得充分医疗资料,了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况,留意家属心态,警惕已经潜在的医疗纠纷。 3.立即完成首次病程志、转入志,8h内完成住院病历,明确主管医师,做好监护,住院医师随时查看巡视患者,出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房,组织治疗抢救,并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论,认真做好记录。 4.白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班,并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者,掌握病情。 5.以后,住院医师每日至少2次查房,每天至少1次病程记录。主治医师每日查房,3d内有副主任以上医师查房,病历应及时反应病情变化,重要诊治过程,如上级查房,会诊等内容,并妥善安全保存病历。 6.必要时通知医教科或院领导,以便调配医疗设备,组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷,严重欠费等情况,应及时向医院汇报,并呈交书面材料。 7.确保各种医疗、急救设备状态良好,随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作,必要时应请医务科协调,避免向患方暴露医院内部分歧。 8.及时追踪重要化验检查结果,并妥善保存。 9.若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外),由科主任主持,术者必须参加,填写术前讨论单,病历中做详细记载。严格把握手术适应证,14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h 内完成,术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。

危重病人的护理常规及抢救流程

危重病人的护理常规及抢救流 程 标准化文件发布号:(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

危重病人的护理常规及抢救流程 第一章内科 第一节呼吸衰竭 定义:呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能进 行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留,从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。 一、护理常规 (1)绝对卧床休息。 (2)病情观察: ①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽,检测动脉血气分析。 ②观察痰液的性质、量、颜色。 ③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。 (3)保持呼吸道通畅: ①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背,必要时行吸痰、气管切开 治疗; ②准确执行医嘱; ③上述处理无效者行机械性通气治疗。 (4)合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者,给予高浓度吸氧(大于35%);缺氧伴有明显二氧化碳潴留者,给予低浓度持续吸氧(1~2L/田in,每日15h以上),观察氧疗效果。 (5)饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。 (6)心理护理给予患者精神支持,消除恐惧心理。 (7)健康指导: ①积极治疗原发病,避免诱发原因。 ②保暖防潮、防止上呼吸道感染。 ③戒烟,减少对呼吸道粘膜的刺激。 ④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧,尤其是夜间吸氧。 ⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。 二、抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表

第二节急性呼吸窘迫综合征 定义:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的,以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征,因高病死率而倍受关注。 一、护理常规 (1)病情观察: ①观察意识及生命体征变化。 ②准确记录24h液体出入量,尤其是尿量的变化。 ③观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状,如伴有烦躁、出汗、焦虑,应及 医生报告。 ④遵医嘱随时测定血气分析,根据血氧分压调节呼吸机给氧流量,进行心电 图检查以及有关生化检查等,协助医生监测各项生命指标的动态变化。 (2)重症护理 ①氧疗高浓度吸氧(大于50%),维持血氧分压~ kpa(60~70 mmHg), ②通气对于昏迷者行气管插管术或切开术,采用机械通气,加强气道的护理。 ③保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次,及时吸痰,防止呕吐物或口腔分 泌物吸入肺内。 ④注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体,输入量不宜过 多,每日液体输入量应限制在1500~2000mL,滴数不宜过快,以防诱发或加重病情,要求液体出入量呈轻度负平衡(-500mL)。随时测量中心静脉压,正常值为5~12cmH20,低于5cmHO提示血容量不足,若高于15~20cmH,O提示有心功能明显衰弱,应通知医生并监护心肺功能。 ⑤加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物,以防窒息。做好皮肤护理,防止发 生压疮,按时翻身变换体位,以免加重肺部感染。 (3)休息绝对卧床休息,取半卧位。 (4)饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养,保证足够营养供给。 (5)心理护理可利用非语言沟通方式(如写字或手势等),与患者交流,消除患者 焦虑、恐惧心理,增强患者战胜疾病的信心与勇气。 (6)健康指导: ①积极预防上呼吸道感染,避免受凉和过度劳累; ②适当锻炼身体,劳逸结合,保持生活规律,心情愉快,增强机体抵抗力;

危重病人的护理常规及抢救流程

危重病人的护理常规及抢救流程 第一章内科 第一节呼吸衰竭 定义:呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能进 行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留,从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。 一、护理常规 (1)绝对卧床休息。 (2)病情观察: ①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽,检测动脉血气分析。 ②观察痰液的性质、量、颜色。 ③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。 (3)保持呼吸道通畅: ①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背,必要时行吸

痰、气管切开 治疗; ②准确执行医嘱; ③上述处理无效者行机械性通气治疗。 (4)合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者,给予高浓度吸氧(大于35%);缺氧伴有明显二氧化碳潴留者,给予低浓度持续吸氧(1~2L/田in,每日15h以上),观察氧疗效果。 (5)饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。 (6)心理护理给予患者精神支持,消除恐惧心理。 (7)健康指导: ①积极治疗原发病,避免诱发原因。 ②保暖防潮、防止上呼吸道感染。 ③戒烟,减少对呼吸道粘膜的刺激。 ④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧,尤其是夜间吸氧。 ⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。

二、抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表

第二节急性呼吸窘迫综合征 定义:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的,以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征,因高病死率而倍受关注。 一、护理常规 (1)病情观察:

急危重症患者的护理常规和抢救流程

急危重症患者的护理常规与抢救流程 急危重症患者护理常规 1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。 2、立即评估患者病情,迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步高级生命支持措施,并执行护理常规。 3、专人护理,根据患者的病情实施相应护理常规。 4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右,保证各种急救药品与抢救器材完好。 5、密切观察病情,每15-30分钟巡视患者1次,做好患者生命体征的连续监测,了解患者病情动态变化,及时准确完整填写抢救记录与用药情况以及特殊病情变化记录。 6、准确记录液体量及24小时出入量,保持水电解质平衡。 7、及时准确执行医嘱,保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。 8、妥善固定各种管道,保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9、注意患者安全,意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤;卧床患者使用床栏;必要时给予约束。 10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次,防止压疮及各种并发症。 11、安抚患者及家属,做好必要的沟通与解释工作,缓解患者紧张、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪,取得患者及家属的理解与配合,避免医疗纠纷。 12、根据患者病情进展,做好手术、转科等准备。 昏迷 昏迷就是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应,各种反射(如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等)呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两

个方面,一个就是由于大脑病变引起的昏迷,这包括脑血管疾病(如脑出血、脑梗塞等)、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等;另一个就是由于全身疾患引起的昏迷,这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。 (1)一般取平卧位,头偏向一侧,必要时可取侧卧位或俯卧位,躁动者应加床栏,以防坠床。保持呼吸道通畅,有假牙者应取下,以防误咽引起窒息。随时清除口腔内及呼吸道的分泌物,有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出,缺氧时给氧,必要时行气管插管或气管切开术,切开后应按气管切开术护理。 (2)注意给病人保暖,防止受凉。 (3)密切观察病情,详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化,与24 小时出入水量,每30-60分钟测一次,病情稳定后改为2-4小时测一次。 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。 (1)饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤与果汁水等。另外,也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起,制成稀粥状的混合奶,鼻饲给病人。每次鼻饲量200~350毫升,每日4~5次。鼻饲时,应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2)保持呼吸道通畅,防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低,要注意给病人保暖,防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧,以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物与呕吐物时,要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时,轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 (3)预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法就是定时翻身,一般每2~3小时翻身一次。另外,还要及时更换潮湿的床单、被褥与衣服。 (4)预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时,一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度,以免发生烫伤。 (5)防止便秘。长期卧床的病人容易便秘,为了防止便秘,每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜与含纤维素多的食物,每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者,应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药,必要时可用开塞露帮助排便。

基础护理学第十四章_病情观察与危重患者的抢救和护理

第十四章病情观察与危重患者的抢救和护理 1、病情观察的内容。 (1)一般情况的观察 A发育与体型 发育:发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态(身高、体重、第二性征)之间的关系综合判断。 体型:匀称型(正力型)、瘦长型(无力型)、矮胖型(超力型) B饮食与营养状态:根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断 C面容与表情:急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 D体位:自动体位、被动体位、强迫体位 E姿势与步态姿势指一个的举止状态。 步态指一个人走动时表现的姿态。 常见典型异常步态:蹒跚步态、醉酒步态 F皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 (2)生命体征的观察 (3)意识状态的观察 意识(Consciousness):大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。 意识障碍(disturbance of consciousness):是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷) (4)瞳孔的观察 A瞳孔的形状:正常瞳孔呈圆形 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起 瞳孔呈椭圆形:青光眼 瞳孔呈不规则形:虹膜粘连 B瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径2~5mm,两侧等大等圆; 双侧瞳孔缩小:有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒; 单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期; 双侧瞳孔散大:颅内压增高、阿托品中毒等; 单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期; C瞳孔的对光反应:正常瞳孔遇光收缩,昏暗处扩大。对光反应消失:病情危重或深昏迷 (5)心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 (6)特殊检查或药物治疗的观察 A特殊检查后的观察 B使用某些治疗方法时对患者的观察 C特殊药物治疗患者的观察 (7)其他方面的观察:睡眠、自理能力 2、心肺复苏术 心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因,导致呼吸、心跳停止,必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。 3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现 (1)原因: A心源性原因 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病 B非心源性原因 a意外:电击、雷击、溺水、窒息等 b神经系统病变 c手术和麻醉意外 d严重的电解质与酸碱平衡紊乱 e药物中毒或过敏 (2)临床表现 A突然面色死灰、意识丧失B大动脉搏动消失

危重病人病情观察及抢救和护理讲解学习

危重病人病情观察及抢救和护理

危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察: 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 (一)常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭),而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克: 由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭: 包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。 4.心力衰竭: 如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。 5.肝功能衰竭:

表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭: 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻) B.大出血与休克(短时间内急性出血量>800ml) C.C1:心悸或者,C2:昏迷 D.正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8~10分钟) (二)急危重症的快速识:要点生命“八征”(T、P、R、BP、C、A、U、S)通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温(T):正常值为36~37℃。 2.脉搏(P):正常60~100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸(R):正常14~28次/分、平稳,同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。 4.血压(BP):平均动脉压﹥70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值,即应考虑休克的可能性。 5、神志(C):正常神志清楚、对答如流,如果:病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期;神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现——昏迷

危重患者护理常规、处理流程,报告程序

一、危重病人护理常规 1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每15--30 分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。认真做好护理记录,准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅:定时翻身叩背,及时清除呼吸道内分泌物,意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。 7、确保病人安全:对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关禁闭、抽搐的病人,可用牙垫,防止舌咬伤。 8、补充营养和水分:危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养的需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够的

营养和水分,应设法鼓励进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理,防止各种护理并发症的发生: (1)眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 (2)口腔护理:每天2--3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 (3)皮肤护理:每1--2小时翻身一次,按摩受压处皮肤,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 (4)保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,每2小时按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 (5)预防泌尿系感染:有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。 11、做好心理护理,限制探视人员。 12、严格执行交接班制度,做到床头交接班。 二、处理急危重症患者流程

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