2011如何阅读X线_CT_MRI影像图片2
诊疗方案
如何阅读X线、CT、MR I影像图片(2)
燕飞,许怀瑾,李书玲
(首都医科大学附属北京同仁医院,北京100730)
中图分类号:R445 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2011)03-0056-06 do:i10.3969/.j issn.1008-1089.2011.03.020
4 CT检查
4.1 CT检查类型 CT是用X线束对人体检查部位一定厚度的层面进行断面扫描,借助计算机进行数字化处理而成像。CT检查分为CT平扫、CT增强扫描、CT造影等。
4.1.1 CT平扫 又称为普通扫描或非增强扫描,指不用对比剂增强或造影的扫描。
4.1.2 CT增强扫描 指血管内注射对比剂,再行扫描的方法。其目的在于提高病变与正常组织间的密度差,以显示平扫上未被显示或显示不清的病变,同时可以判断病变的血供情况。通过病变有无强化及强化的方式,有助于病变的定性。为此,可根据注射对比剂后不同时间进行多期增强扫描,多期扫描尤其适用于腹部病变的定性诊断。
4.1.3 CT造影检查 指血管内注射对比剂后,针对某一器官或结构进行造影扫描,能更准确地显示结构和发现病变。目前常用的有CT血管造影(CTA)、C T尿路造影(CTU)、CT椎管造影(CT M)等。
4.2 怎样阅读CT图像
4.2.1 首先应熟悉组织器官的断面解剖 在掌握大体解剖的基础上必须明确断面解剖,因为在同一断面上,往往同时显示诸多结构,明确其断面解剖关系是影像诊断的基础。
4.2.2 关注组织、器官及病变的密度 CT图像在描述某一组织器官或病变密度时,不但能够用高、中等或低密度来形容,而且还可以用量化的CT值来说明密度的高低程度。不同的组织器官其CT值不同,例如正常肝脏实质密度均匀,CT值为40~60H u,高于脾、胰,更高于肾脏(图1),肝囊肿CT值与水接近,肝癌和肝血管瘤平扫CT值低于正常肝组织。一旦发现异常密度改变,就需要注意病变的数量、部位、大小、形态、边缘、密度均匀或不均匀以及周围正常肝实质和血管、胆管等异常改变。
织间形成等离子薄层,层中离子被电场加速,并将能量传给组织,在低温下打开细胞间分子结合键,使靶组织细胞分解为碳水化合物和氧化合物,造成组织液化消融体积缩小。显著降低鼻黏膜表面尤其是筛前神经区域的敏感性,过敏症状缓解明显[2]。
内镜的应用,等离子刀头的可曲性使治疗更加准确,能进入术者需要的任何部位,组织消融量完全可控,且在低温下(40~70 )进行,明显比激光、微波(高温)损伤小,因此低温等离子消融有微创、精确、方便、安全四大优点。
本组病例随访结果,慢性鼻炎的近期远期疗效均较满意,伴有鼻甲骨质增生者不适合本法治疗。过敏性鼻炎显效率不如慢性鼻炎好。因为过敏性鼻炎是变态反应性疾病,等离子消融也是只能对筛前神经阻断,反应靶点组织量消融。所以复发率稍高一些,但症状控制还满意,复发症状较治疗前减轻。因此低温等离子消融治疗鼻炎值得推广。
参考文献:
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委
员会.变应性鼻炎的诊断标准及疗效评定标准[J].中华耳鼻
咽喉科杂志,1998,33(2)134.
[2]孔勇刚,盛建飞,陶泽璋,等.低温等离子射频消融下鼻甲治
疗常年性变应性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19
(5)214-215.
收稿日期:2010-12-29;修回日期:2011-01-03
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肝脏对比增强CT 扫描,是肝脏疾病诊断与鉴别诊断必不可少的检查方法。目前一般都进行螺旋CT 多期对比增强扫描,通过静脉注射对比剂后于20~30秒、50~60秒和120~180秒的时间进行CT 扫描,而获得肝脏动脉期(图2)、门静脉期(图3)、平衡期和延迟期的CT 系列图像(图4、5),同时还可以进行肝血管重建。观察分析多期扫描图像的对比增强表现,动态了解病变的血供改变,寻找鉴别诊断信息,这在肝占位性病变鉴别诊断中具有非常重要的价值。例如典型肝脏海绵
状血管瘤增强后表现为持续强化,即动脉期病变边缘快速结节状强化,门脉期、平衡期强化范围逐步扩大,延迟期扫描实质部分密度与正常肝实质接近或相同(图6~9);而肝癌表现为?快进快出#,即在增强动脉期快速不均匀强化,CT 值高于邻近肝组织,平衡期病变密度低于肝组织。观察肝血管改变时,通过多期增强扫描,可清楚地区分血管性结构和非血管性结构,还能了解门静脉、肝静脉、下腔静脉等肝内外血管扩大或血管腔内充
盈缺损等异常改变等。
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4.2.3 图像的窗宽、窗位 为使CT图像上欲观察的组织结构和病变达到最佳显示,需使用窗技术,即调节窗位和窗宽。提高窗位,所显示的图像变黑。降低窗位,则图像变白。增大窗宽,图像上的层次增多,组织间对比度下降。缩小窗宽,图像上的层次减少,组织间对比度增加。例如胸部CT检查,肺窗显示双侧正常含气肺组织呈黑色低密度,形成正常肺纹理的肺血管结构表现为较高密度即呈白色的树枝状,而纵隔内结构分辨不清,所以只适用于观察肺组织病变(图10)。在纵隔窗,则双侧肺组织,包括肺纹理均呈黑色不见其轮廓,但可以显示肺门、纵隔内的心脏、血管、气管壁等结构,所以用于显示软组织肿块及纵隔内病变(图11)。纵隔窗内还可见到胸腺病变(图12)。然而胸部平扫有时难以区分软组织肿块与肺门血管及纵隔内血管的关系,此时则需要增强CT进一步鉴定病变与邻近血管的关系,同时可根据强化后密度的变化
对病变进一步定性。
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!诊疗方案! (总218)中国临床医生2011年第39卷第3期
4.2.4 部分容积效应的影响 CT图像类似但并非真正的解剖断面图像,而是人体中具有一定厚度层面的重建图像。因此,当一个扫描层面内同时含有两种或两种以上密度不同且走行与层面平行组织时,其所显示的密度并非代表任何一种组织,所测得的CT值为它们的平均值。这种现象称之为部分容积效应或部分容积现象,部分容积效应可影响对病变真实密度的观察,从而影响诊断,这一现象在颅脑CT横断面的颅底层面更为常见。
4.3 CT诊断的临床应用 CT检查的突出优点在于其具有很高的密度分辨力,随着CT设备的不断改进和完善,多层螺旋C T的应用,以及多种后处理软件的开发和利用,大大提高了其空间分辨率,所以更易于检出病灶,特别是能够较早地发现小病灶,因而广泛用于临床。尤其是近年来,CT的应用领域在不断地扩大,几乎涵盖了全身各个系统,特别是对于中枢神经系统、头颈部、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和内分泌系统病变的检出和诊断都具有突出的优越性。对于心血管系统、生殖系统和骨骼肌肉系统病变,亦具有一定的诊断价值。
CT检查所能检出和诊断的病种,包括各种先天性发育异常、炎症性疾病、代谢异常、外伤性改变、退行性疾病以及良、恶性肿瘤。近年来多层螺旋CT 及多种图像后处理技术的应用,对于循环系统疾病的诊断带来了美好前景。然而,CT检查的应用仍有限度。首先,CT检查使用X线,具有辐射性损伤。其次,CT检查对胃肠道管壁小的病灶和黏膜改变的显示不敏感,这些病变的检出仍主要依靠胃肠道造影检查,但对病变的管壁外延伸以及恶性肿瘤的邻近或远隔性转移,CT检查仍有较高的价值。骨骼系统的病变,一般应用简便、经济的X线检查多可确诊,CT检查较少使用,但CT对骨改变细节和继发的软组织改变的显示较X线检查敏感。再有,CT 检查虽能发现绝大多数疾病,准确地显示病灶的部位和范围,然而如同其他影像学检查,CT对疾病的定性诊断仍然存在一定的限度。例如,CT检查有时难以确定肿瘤性与非肿瘤性疾病,有时虽能确定为肿瘤性疾病,却难以鉴别肿瘤的良、恶性。有时即使能确定肿瘤的良恶性,但仍难以判断肿瘤的病理类型。因此,使用CT检查时,应当明确其应用价值、适应证以及它的限度,只有这样才能充分发挥CT 检查的优势,减少和避免不必要和无诊断价值的检查。5 MR I检查
5.1 概述 磁共振成像(MR I)不同于CT检查,不是利用X线成像,而是利用一定频率的射频信号,在一个外加磁场内对人体的任何平面,产生高质量的切面成像。是一种非创伤性成像方法,无电离辐射。如同CT图像一样,MR I图像也是数字化图像,是重建的灰阶图像,因此亦具有窗技术显示和能够进行各种图像后处理的特点。然而,与CT不同的是MR I图像上的灰度,并非表示组织和病变的密度,而是代表它们的MRI信号强度。
磁共振成像设备的主要构件包括:?主磁体:即产生磁场的装置。%梯度系统:其作用为产生线性变化的梯度磁场。&射频系统:主要为射频线圈,包括发射线圈和接收线圈,发射线圈发射射频脉冲,可激发人体内的质子发生共振,而接收线圈能接收人体发出的MR信号。?计算机系统:它控制MRI的射频脉冲激发、信号采集、数据运算和图像显示等功能。
人体中含有大量的水分子,水分子中包含有磁性的氢原子核(质子),在自然状态下,它们无序排列,MRI即是利用这些氢原子核成像。当人体被置于磁共振的主磁体内,人体中大量氢质子被磁化,即与主磁场的磁力线平行,从无序到有规律地排列,或与主磁场的磁力线方向平行(为低能级的质子),或与之方向相反(为高能级的质子)。这些质子的能量和方向相互抵消,最后会达到平衡状态,产生一个与主磁场方向相同的宏观磁化矢量(纵向磁化矢量)。当发射线圈给人体组织一个特定的90(射频脉冲(RF)时,处于低能级的质子吸收能量跃迁至高能级,产生大量的宏观横向磁化矢量,而纵向磁化矢量瞬间为零,即发生共振。RF停止后,质子在磁场中再次受主磁场磁化,达到平衡状态,即宏观横向磁化矢量从最大逐渐缩小至完全衰减,而宏观纵向磁化矢量逐渐恢复至最大,笔者把这一过程或现象称为弛豫,它可分为横向弛豫(T2)和纵向弛豫(T1),是时间常数,单位为毫秒。在弛豫过程中,质子释放能量,被接收线圈所接收,经计算机处理转换为可被辨认的信号。人体中不同组织的T1值和T2值不同,生物组织的T1为300~2000毫秒,T2为30~ 150毫秒。体内的水T1与T2都长,脂肪T1与T2都短。人体不同器官的正常组织与病理组织的T1、T2是恒定的,这种组织间弛豫时间上的差别,是MR成像的基础。
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什么是磁共振的加权成像?所谓加权是突出重点的意思,即是通过成像脉冲序列的选择及成像参数的调整重点突出组织某方面的特性,而尽量抑制组织的其他特性对MR 信号的影响。T 1加权成像(T 1W I)是指图像中组织信号的高低主要反映的是组织的纵向弛豫差别,在T 1W I 上,水样结构如脑脊液、尿液、胆汁等为低信号,脑白质为稍高信号,脂肪为高信号;T 2加权成像(T 2W I)重点突出的是组织之间的横向弛豫差别,在T 2W I 上水样结构呈现高信号,脂肪为稍高信号,肌肉为稍低信号,脑白质为较低信号。肿瘤组织通常含有较丰富的水分,故在T 1W I 上为较低信号,在T 2W I 上呈较高信号。
5.2 MR I 图像的特点
5.2.1 MR I 检查有多个成像参数
与CT 检查的单一
密度参数成像不同人体不同组织以及病变,具有不同的T 1、T 2值和质子密度,因此,在T 2W I(图13)、T 1W I(图14)图像上,产生不同的信号强度,具体表现为不同的灰度。需注意,在T 1W I 和T 2W I(图15~17)像上,T 1值和T 2值的长短与信号强度的高低之间的关系有所不同:短T 1呈高信号,例如脂肪组织,长T 1为低信号,例如脑脊液。短T 2为低信号,例如骨皮质,长T 2为高信号,例如脑脊液。描述病变信号强度,在颅脑检查中一般与脑灰质比较,即脑灰质为等T 1等T 2信号;
其他部位多与肌肉比较。
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(总220)中国临床医生2011年第39卷第3期
5.2.2 MR I 图像是多种序列成像
在这些成像序列中,改变成像参数,可获得更多的成像序列和产生更多的成像技术,同一组织或病变在不同序列上具有不同的信号强度。MR I 检查的成像序列和成像技术类型较多,致使不同序列图像上同一种组织的信号强度亦呈多样化表现,不利于初学者掌握。然而,正是由于这些多种成像序列、多种成像技术的优势,使M RI 具有高的组织分辨力,能够显示器官结构或病变的某些组织学特征,有助于病变的定性诊断。5.2.3 M RI 检查可直接多方位成像
和常规C T 通常
获取的轴位断层图像、通过后处理得到的重组图像不同,MRI 检查可以直接获得轴位、冠状位和矢状位以及任何方位的倾斜断层图像。如此多方位成像提高了空间分辨力,有利于显示器官和结构的彼此关系、确定病灶的大小及其准确位置。
5.2.4 MR I 图像还有基于流空现象 不使用对比剂,即
可使血管和血管病变成像,即磁共振血管造影(MRA )。MRA 不但能显示血管的形态学表现,而且可以反映血流方向和血流速度等方面的信息。此外,MR I 还可利用重T 2W I 技术,使富含游离水的液体呈高信号,而T 2值较短的实质器官和组织及流动的血流则表现为低信号,从而使富含游离水的器官结构显影,此即磁共振水成像。临床上常利用水成像技术进行胰胆管成像(MRCP )、泌尿系成像(MRU )、椎管成像(MRM )、内耳成像等。5.2.5 MR I 功能成像(M f R I)可提供人体的功能信息 M f R I 包括扩散加权成像(D W I)、灌注加权成像(P W I)和脑活动功能成像。其中,D W I 可以显示组织中水分子的扩散运动,P W I 能够通过计算灌注参数反映组织血流灌注功能,脑活动功能成像则是利用脑活动区局部血流中氧合与去氧血红蛋的比例改
变所引起的T 2变化,指明脑组织的活动功能。5.3 MR I 诊断的临床应用 MR I 检查以其多参数、多序列、多方位成像和软组织分辨力高等特点以及
能够行MR 水成像、MR 血管造影、MR I 功能成像等独特优势,目前已广泛用于人体各个系统检查和疾病诊断。总体而言,与其他成像技术比较,MRI 检查具有能够早期发现病变、确切显示病变大小和范围、且定性诊断准确率高等优点,可用于各个部位先天性发育异常、炎性疾病、血管性疾病、良恶性肿瘤、外伤以及退行性和变性疾病等的发现和诊断。然而,MR I 检查也有如下的限度和不足:MR I 通过质子流动成像,对于不流动或质子密度低的组织显像有较大限度,显示钙化和骨皮质不敏感,对运动可产生伪影,对于骨骼系统以及胃肠道方面的检查有一定的限度;对呼吸系统的病变显示和诊断还远不及CT 检查。此外,MRI 检查费用较高,设备不及超声和CT 普及,而限制了其临床应用。
5.4 MR 检查的禁忌证 ?体内有金属异物,如弹片、眼球内金属异物、起搏器或动脉瘤术后的金属夹者,尤其被检部位有金属异物(磁性金属)者,不仅因为磁体的吸引力会引起异物移位、造成危害,同时也会因金属伪影影响图像质量而延误诊断。%危重患者需要生命监护系统维持生命者。&无法控制的不自主运动及不合作者、幽闭恐惧者均不适合行MR I 检查,因为MR I 扫描时间较长,设备空间相对密闭。?为谨慎起见,对妊娠患者,尤其妊娠早期须慎重对待,权衡轻重缓急,确实需要MR I 检查无其他方法可替代者,可以考虑。)高温潮湿环境下,高热或散热功能障碍者,不宜MR I 检查。
收稿日期:2010-12-06
?中国临床医生+杂志,,,看得懂、学得会、用得上
?中国临床医生+杂志于1972年创刊,为卫生部主管、人民卫生出版社主办的国家级综合性医药卫生专业期刊,系中华人民共和国新闻出版总署精品期刊阵营,,,?中国期刊方阵#双效期刊。内容以面向基层、突出实用性、规范继续教育为特色,为没有进修机会的医务工作者搭筑一个适宜自学提高的学习平台。主要栏目有:专家专论、专题笔谈、讲座、继续医学教育培训园地、论著与经验交流、综述、名老中医临床荟萃、不合理处方分析、思考病案及病案讨论、中医与中西医结合、医疗纠纷防范与处理、问题解答等。
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