保险核保与理赔考试重点

保险核保与理赔考试重点
保险核保与理赔考试重点

1.核保:是风险选择的过程,是实现保险经营中盈利目标的主要手段,是保险企业管理水平与状况的重

要标志。是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。

2.核保工作原则:1)实现长期的承保利润2)以风险控制为基础,实施科学决策3)谨慎运用公司的承

保能力4)实施规范的管理5)有效利用再保支持6)通过风险改善建议,降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。

3.核保工作的的主要内容:1)承保选择:一是尽量选择同质风险标的的承保,从而使风险在量上得到测

定,以期风险平均分散;二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。(承保选择包括事前选择和事后选择。事前选择使保险公司处于主动地位,若发现问题,公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保;事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择)2)核保控制:保险人对投保风险作出合理核保的选择后,对承保标的的具体风险状况,运用保险技术手段,控制自身的责任和风险,以合适的承保条件予以承保。

4.保险公司控制道德风险主要措施:控制保险金额,避免超额保险,控制赔偿程度。

5.保险公司控制心理危机的主要措施:控制保险责任,设定免赔,实施共同保险,订立保证条款,设置

优惠条款等。

6.风险:是收益或损失的不确定性。

7.风险特征:客观性,偶然性,可变性

8.损失频率=实际损失额/危险单位数;损失程度=实际损失额/发生事故件数

9.大数法则:当试验次数不断增加,事件发生频率接近一个常数时,其差额接近于零。保险的运作是集

合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性,从而准确预测风险的损失发生率,在此基础制定保费。

10.风险基本要素:1)风险因素(实质风险因素,道德风险因素,心理风险因素)2)风险事故3)损失

11.可保风险:保险人可接受承保的风险,即符合保险人承保条件的风险,是风险的一种形式。

12.可保风险条件:1)大量同质的风险存在2)损失必须是确定的或可以测定的3)损失必须是意外的4)

保险对象的大多数不能同时遭受损失5)保险费必须经济合理

13.保险利益:投保方对保险标的所具有的在法律上承认的经济利益。

14.最大诚信:投保人与保险人如实告知各自掌握的关于保险标的及保险条款的信息。

15.投保人告知内容:1)在签订合同时,投保人必须主动把有关保险标的的风险状况和其他重要事实告知

保险人2)合同订立后,如果保险标的的风险增加,应及时通知保险人3)若发生保险事故,投保人应及时通知4)如果有重复保险,要通告保险人5)在保险标的所有权发生转让时,投保人必须告知。16.理赔:在接受客户索赔、进行现场查勘与取证的基础上,展开保险责任审定、赔款理算,最终达致赔

付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。

17.保险理赔功能:1)可以使被保险人遭受的损失及时得到补偿2)对核保和风险管理的质量进行检验3)

可提高保险企业信誉,扩大保险在社会上影响促进保险业务发展。

18.理赔工作原则:1)要树立为生产服务,为群众服务指导思想2)重合同、守信用、依法办事、3)坚

持实事求是,贯彻“八”字理赔原则“主动,迅速,准确,合理”

19.保险理赔任务:1)确定标的损失原因2)准确界定保险责任3)确定保险标的的损失程度和损失金额

4)确定被保险人的赔偿金额。

20.损失补偿范围与程度基本界定原则:以实际损失为限;以保险金额为限;以保险利益为限

21.损失补偿原则的几点阐释:补偿原则是保险合同最重要的原则,使用时应予以注意以下几点:1)在保

险财产遭受部分损失后仍有残值的情况下保险人在进行赔偿时要扣除残值2)若保险事故由第三方引起,保险人在赔偿被保险人的损失后取代其行使对第三方责任的追偿权3)在善意的重复保险情况下,如果各保险人的保险金额总和超过保险标的的价值,采用分摊原则分摊损失4)在不足额保险的情况下,对被保险人所遭受的损失采取比例补偿方式赔偿

22.定值保险合同:保险合同当事人将保险标的的保险价值事先约定,并在合同中给予载明作为保险金额

的保险合同,当有损失发生时,按预先约定的保险金额赔偿,不论当时保险标的的价值如何。

23.代位求偿权:保险人取代被保险人向第三者索赔的地位

24.被保险人权利与义务:1)保险赔偿前,被保险人需要保持对过失方起诉的权利2)不能放弃对第三者

责任方的索赔权3)由于被保险人过错致使保险人不能行使代位求偿的权利的,保险人可以相应扣除保险赔偿金4)被保险人有义务协助保险人向第三方责任方追偿5)被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣除被保险人从第三者已取得的赔偿金额

25.代位求偿适用范围:1)保险人代位求偿的对象是对保险标的损失负有责任的第三方,但是保险人对被

保险人的家庭成员及组成人员的过失行为造成的损失不能行使代位求偿权2)代位求偿权不适用于人身保险

26.近因:造成保险标的损失最直接、最有效的、起决定性作用或起支配性作用的原因

27.意外伤害保险构成要素:1)人身伤害必须是意外事故造成的(三要素:意外发生,非本意的;外来原

因造成的;突然发生的)2)必须有伤害的客观事实3)意外事故与遭受伤害之间有着内在必然的联系28.意外伤害保险与一般财产保险的区别:1)意外伤害保险不是“补偿”性保险,保险事故发生时,保险

人按保险金额赔付,不会从补偿的角度考虑赔付是否合适2)保险人赔付以后,不能以代位求偿权向第三方追偿,即使事故是第三者责任造成的也是如此。3)不存在投保不足或超额投保的问题4)投保人可以指定保险金受益人

29.意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件

30.风险选择:保险公司根据保险标的的不同风险水平进行审核、筛选、分类,以决定是否签发保单以及

如何签发保单的过程

31.风险选择过程:分为选择和分类。选择是保险公司评估每件投保申请并确定被保险人风险程度的过程。

分类是将被保险人分配到损失概率与其最接近的被保险人一组。进行风险选择最主要原因是保险标的的风险水平客观上存在着差异

32.人寿保险进行风险选择时考虑的因素:健康、职业、业余爱好和生活习惯等

33.健康因素:被保险人在投保时的身体状况,包括既往病史、家族病史、当前是否已患有某种疾病以及

该疾病可能的发展状况

34.职业因素:保险公司进行风险选择和分类时需要考虑的重要因素

35.优质风险组:预期死亡率明显低于平均水准且风险程度也低于平均水准的人群

36.标准风险组:也称标准风险体,指保险公司能够以标准费率接受的被保人群,即保险公司认为这一人

群的死亡率与预期平均死亡率是大致相符的

37.次标准风险组:也成次标准体,指风险程度较高不能按照标准费率承保,但可用附加特别条件接受的

被保人群

38.不可保风险组:包括拒保和延期,是保险公司不能接受的被保人群

39.逆选择:认为其损失可能性大于平均几率的人比认为其损失可能性等于或小于平均几率的人会更积极

投保的选择倾向,是投保人所进行的对其自身有利,对保险公司及其他投保人不利的选择

40.逆选择防止方法:首先解决信息不对称问题,其次可以通过投保年龄的限制、保险金额的限制、体检

的实施、缴费方式及保险期间的限制等加以限制

41.核保的过程:销售人员的危险选择(第一次危险选择)、体检医师的危险选择(第二次)、生存调查的

危险选择(第三次)核保人员的危险选择(第四次)

42.通过良好的核保,寿险公司在运营上可达到以下目的:1)避免逆选择,健全经营2)提高工作效率3)

减少保险纠纷4)利于提高客户服务质量,开拓保险市场

43.建立保险公司体检机构的优点:1)体检中心的体检结论更具有准确性为核保提供的资料更具价值2)

可以简化体检手续,缩短时间,适当控制费用,顺畅体检程序,提高核保效率3)为客户提供良好地体检环境和优质的体检服务避免和减少交叉感染的可能,给投保客户以良好的感受,利于提高公司形象

44.特约体检医院存在的不足:1)临床医生对保险学知之甚少,不了解首先核保需求是什么,只能按照临

床医学观点审查,对核保不利2)体检费用较昂贵3)目前我国医疗体制不完善,存在漏洞且找关系出具假结果、假证明的事件时有发生4)在医院进行体检很难按照公司的要求对待客户

45.生存调查:简称生调,指保险合同成立前或复效时,由寿险公司进行调查人员收集被保险人的各种资

料,为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。

46.生存调查的目的:1)防范道德风险与逆选择2)维护寿险经营的稳健性3)促使客户如实告知4)规

范业务

47.生存调查中应注意的问题:1)生存调查人员对调查准备要详尽2)进行生存调查拜访时,先做好打交

道工作,再渐渐引进主题3)拜访时间一般和客户预约,可由客户决定,或提供时间给客户,不反对的话即可进行,也可采用突然袭击式4)生存调查的最佳地点为被保险人的住宅,因为从被保险人住宅的环境及装潢可以了解其生活基本状况及教育程度

48.核保员核保:核保人员根据业务人员的报告和投保单再次进行审核,判别是否可以承保或者以何种方

式进行承保的过程

49.次标准体的承保:1)加收保费(加龄法,增收额外保费法,职业加费)2)附加特别约定或批注3)

削减保险金法4)保险期限缩短法

50.延期承保:当被保险人危险因素的程度不明确无法给予准确合理的风险评估时,核保人员通常采用暂

时不予承保,即延期处理。

51.拒保体:被保险人的预期死亡率超过了通常规定的范围,其危险程度超过了次标准体

52.核保对年龄的具体做法1)为了保护未成年人的利益,并从保险原理出发,对未成年人有最高身故保

额的限制2)对40岁以上的投保者,需要进行比较系统的健康核保,尤其是对于首次投保者,应首先考虑其投保动机3)由于年龄过高的的被保险人风险较大,保障价值也小,故对最高投保年龄加以限制。这同时也是避免逆选择和道德风险的需要

53.体重指数(BMI):BMI=Kg/M2(体重/身高的平方),正常值为18~25,超过25为超重,超过30为肥胖,

低于17为体重不足

54.道德风险:对被保险人的死亡率产生影响的心理状态,是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保,

然后促成或故意制造保险事故,骗取保险金的风险。

55.意外险的合理最高保额可高于寿险的原因:1)意外险应包含高残的医疗费用和被保险人晚年的生活费

用,不仅仅是子女的生活费用或遗产2)意外事故具有突发性被保险人意外身故比疾病身故给家庭带来的经济损失更大

56.保单持久性:一张保单或一批保单保持持久的生效状态

57.导致不佳保单持久性的主要原因:1)收入:低收入的保单所有人更可能出现保单失效情况2)职业:

低技能的工人显示有更高的保单失效率3)地址变更4)以前的失效情况5)缴费方式:月缴保费方式提示有更高可能的保单失效6)保险计划:定期险比起普通的人寿险来说有更频繁的保单失效

58.危险职业者:在统计学上其意外伤害事故的发生率比正常人群的意外事故发生率显著增高的人

59.人寿保险基本种类:定期寿险,终身寿险,两全保险

60.定期寿险:在约定的保险期间内提供保障的寿险产品

61.终身寿险:提供终身保障的寿险产品

62.两全保险:无论被保险人在保险期末生存还是死亡,保险人都要给付规定的保险金

63.健康险:被保险人在保险合同有效的期间内,如遭受意外伤害事故或患保险责任范围内的疾病,保险

公司则按照保险条款的约定,对因此而发生的医疗费用支出、住院津贴等以及失能收入减少承担给付保险金责任的保险

64.健康险的特点:1)以被保险人为受益人2)以疾病的发生率和意外伤害事故的发生率为保费计算的基

础3)逆选择较其他寿险多4)为了控制逆选择和道德风险,保险期限多为一年,少数为三年以上,且往往都会有或长或短的健康观察期限;理赔时往往有一定的免赔额

65.意外险的特点:1)保险费的计算是根据保险金额的损失率而定2)保险金额的给付数额与伤害程度和

实际损失基本一致3)保险期限短,一般不超过1年4)保费低廉

66.重大疾病险核保考虑因素:1)与重大疾病有关的现病史2)与重大疾病有关的既往史3)吸烟与饮酒

等的特殊嗜好4)目前身体状况5)与重大疾病相关的家族史或遗传倾向6)年龄7)性别8)与重大疾病有关的职业因素

67.特殊人群核保时需注意的其他情况:1)兄弟姐妹之间保险差别较大2)子女的身故保额超过父母3)

为被收养者投保4)被保险人间断居住在两个家庭(如父母离婚时)5)被保险人有体格或智力发育异常6)病史记录中有频繁的或者原因不明的外伤或皮肤青紫淤血等(可能是家庭暴力结果)

68.团体保险:使用一份总的保险单承保一团体中全部或部分符合投保资格的成员的一种保险形式,该保

险通常由一个组织(一个雇主一个机构)来投保

69.合格团体的原则:1)合格团体必须是已存在的团体,团体必须不是为了保险的目的而组织的2)成为

团体成员的条件必须清楚,必须有明确的资格定义,以排除某些单纯为了获取保险而加入团体的人3)为了保证风险的合理分布,团体有最低成员人数要求或者最低参保比例要求(定力最低人数目的在于

1.减少投保团体的逆选择

2.风险分摊,减少管理费用)4)全部投保,投保条件要求的一个最普通的

例子是要求所有现时在岗、全职工作人员参加5)保险金额相等,或者保险计划中各成员利益等级合理分配,其利益必须有如实合理的标准确定6)时间统一7)团体保险的保单持有人应该够做一些人事管理以及直接与保险计划相关的管理工作8)团体中的成员要富有流动性,有固定的新成员来源前景9)参加团体保险的团体必须是长久存在的团体和稳定的团体

70.团体保费由单位全部负担保费的优点:1)简化办理的手续2)节省签约和管理费用3)税收上的优惠

4)全部员工参加保险5)单位对保险具有较大的控制力

71.团体保险费由单位和员工共同分担保费的优点:1)可增加保费2)增加员工的兴趣3)单位比较能够

充分运用保费分摊部分4)员工对保险具有教大的控制力

72.团体投保大团体的优势:1)团体死亡率和残疾率更接近精算基础2)赔付情况比较稳定,赔付率波动

少而小3)保费中管理费用所占比例小

73.团体保险费率厘定的三个原则:1)充分的保费以能满足管理费用及保险金给付之需要2)保费公平合

理每一被保团体的费率与其风险一致3)费率具有市场竞争性

74.免体检保额:一个团体保险的单个成员不经过个人体检核保而直接被接受参加保险的最高限额

75.保险医学:建立在人身保险基础上,以医学理论和技术为基础,结合保险学,数理统计学,风险管理

学法律等相关学科在人身保险中综合运用的一门交叉性边缘学科

76.数值评点系统的100%(基本点是100)代表正常或标准风险,代表身体健康、财务稳健且有正常保险

需求的人。一般死亡率在75%~125%之间的被视为优质或标准风险,125%以上的被视为次标准体或拒保体

77.保险医学与临床医学区别:1)保险医学研究对象为参保人群,侧重估算预期寿命,研究目的是对死亡

率的影响,观察期较长2)临床医学的研究对象为患病人体,侧重于改善生存发展,研究目的是疾病的治疗和控制,观察期间是患者期间

78.一般血压值超过180/110mmHg,通常要延期

79.心血管疾病的核保中投保寿险及重大疾病险的核保:血压控制较好、心电图、肾功能及眼底检查结果

正常者可加费承保;严重高血压、发病年龄较早如30岁前即患高血压、有并发症的拒保;恶性高血压一律拒保

80.冠心病分为五种临床类型:1)隐匿型冠心病2)心绞痛3)心肌梗塞4)心力衰竭和心律失常5)猝死

性冠心病

81.心肌炎核保资料:病例、体检资料(心电图,胸片)、最近的心电图检查、心脏病问卷

82.心肌炎核保要点:多数一过性病史已痊愈的投保者可标准承保。现患者拒保,完全康复不足六个月甚

至时间更长者需延期承保,完全康复时间较长,根据情况可以加费承保或标准承保。有并发症者视情

况决定是否承保或加费承保

83.心肌病:是指伴有心肌功能障碍的心脏疾病,包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致

心律失常型右室心肌病

84.心肌病的愈后不良,核保通常的方式是拒保

85.呼吸系统疾病核保体检资料:胸片、心电图、血常规、肺功能测试

86.病毒性肝炎:甲肝HAV,乙肝HBV,丙肝HCV,丁肝HDV,戊型肝炎,肝炎肝硬化,慢性HBsAg携带者

87.感染年龄是评价乙型肝炎病毒携带者风险的最重要指标

88.贫血:在移动容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者。其中以

血红蛋白最为重要,成年男性低于120g/L(12.0g/dl),成年女性低于110g/L(11.0g/dl),一般可认为贫血

89.保全:又称契约保全或保单保全,是指为保持保险单的效力而进行的一系列售后服务工作

90.理赔后的核保:1)附加险续保的核保2)新保的核保3)附加险理赔或拒赔后发现主险承保时的问题,

对主险重新核保,有时涉及其他有效保单4)主险理赔或拒赔后发现发现主险承包时的问题,对主险重新核保

91.人身保险投保单:保险人事先制订好的供投保人提出保险申请时采用的一种书面凭证

92.保险单:保险人向投保人出具的同意接受投保人申请保险的书面凭证

93.暂保单:即临时保单,指保险人或者其保险代理人虽然同意承保但又不能即刻出具保险单或者其他保

险凭证

94.保险凭证:简化了内容和格式的保险单

95.人身保险合同区别于一般保险合同的特征:1)是有名合同2)是要式合同3)是附和性合同4)是有

偿合同5)是有偿合同6)是最大诚信合同

96.人身保险合同法律特征:1)主体具有自然属性2)保险金具有定额给付性3)保险期限具有长期性4)

关系人中包括受益人5)保险费具有储蓄性6)保险事故发生具有规律性7)保险费的收取具有非讼性8)不存在超额保险、重复保险和代位求偿

97.保险责任:保险人对于约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任

98.保险责任构成要件:1)被保险人在保险期限内遭受了合同约定的保险事故2)事故造成了被保险人损

害的后果3)保险事故与损害后果之间存在因果关系

99.意外事故特征1)意外须是非本意的行为2)意外必须是外来、突发且剧烈的事故3)意外必须是偶然

发生的事故

100.法定免责事由:保险法强制条款所规定的保险人责任免除事项,具体为1)违反告知义务2)保险欺诈3)故意行为4)自杀行为5)犯罪行为

101.受益权:由被保险人或投保人指定的受益人在保险事故发生时直接向保险人行使的保险金的请求权102.受益权法律特征:1)主体是享有保险金请求权的受益人2)受益权只有在保险事故发生时才能转化为现实的权力3)受益权不受受益人的行为能力及保险利益的限制

103.受益权与继承权的区别:1)取得方式不同(受益权是受让取得,继承权是通过继承享有遗产的分割权)2)法律适用不同(受益权取得使用《保险法》,无需偿还被保险人生前债务;继承权在继承遗产范围内有为被继承者偿还债务的义务)3)受益权不能继承(若受益人先于被保险人死亡,受益权不能转给其他继承人。受益人为一人时,按法律规定,保险金作为被保险人的遗产)

104.受益顺序:1)原始受益人2)后继受益人3)法定继承人(法定受益人)4)未指定受益人或指定受益人先于被保险人死亡或放弃、丧失受益权的,被保险人的法定继承人为当然受益人。各受益人中,原始受益人优于后继受益人,后继受益人优于法定继承人

105.特殊情况下受益人的处理:1)未指定受益人的根据《保险法》六十四条规定,作为被保险人遗产,有保险人向被保险人的继承人履行给付义务2)投保人投保时指定受益人的,后又遗嘱变更受益人的,需书面通知保险人才有效,否则,保险人仍按照原保单指定的受益人给付保险金3)受益人故意谋害

被保险人而丧失受益权的。若无其他受益人,作为被保险人遗产处理。若该受益人为继承人中其中的一个,由其他继承人继承。若只有一名继承人且为受益人的,收归国库。受益人丧失受益权,投保人已经交足两年保费的,保险人应当向其他权利人,退还保单现金价值4)共同灾难。当被保险人与受益人同时遇难,不能证明其死亡之先后,推定为受益人先死亡,保险金归属于被保险人的遗产5)失踪后的死亡推定。公民下落不明满4年,或因意外事故下落不明,从事故发生之日起满两年的,其利害关系人可向人民法院宣告他死亡6)团体人身保险合同受益人。受益人只要被保险人以书面的形式同意即可。

106.保险代理人特征:1)保险代理是一种民事代理,具有民事代理法律特征2)是基于保险人授权的委托代理3)后果由保险人承担

107.保险法律责任:刑事法律责任、行政法律责任、民事法律责任

108.理赔时效规定:《保险法》规定,对属于保险责任的,保险人应当在与被保险人或受益人达成肌肤协议后10天内,履行给付保险金义务。保险合同对保险金额及给付期限有规定的,保险人应按照合同约定给付保险金。保险人自收到给付请求和有关证明、资料之日起60日内,对给付保险金的金额不能确定的,应根据已有资料或证明可以确定的最低数额先予支付,最终确定给付金额后,应给予差额109.理赔调查基本原则:1)迅速及时原则(是调查工作的基本要求,是及时、准确、合理、及时结案的基本保障,是服务质量的重要指标)2)实事求是原则(应当做到收集、分析、研究、审查证据过程中力求客观、全面,并做到有错必纠,有漏必查;不能先入为主,不能偏听偏信,调查人员需克服心理倾向和心理偏见)3)遵守法制原则4)保守秘密原则

110.证据的几种形式:书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘察笔录

111.证据的分类:1)原始证据与传来证据2)直接证据与间接证据3)本证与反证

112.政局审核要点:1)审核证据的数量是否充分,文件是否齐备2)审核证据材料是否具有客观真实性3)审查证据材料之间是否具有一致性4)审查证据材料中鉴定材料的科学可靠性

113.采证原则:1)客观性原则2)最佳证据原则3)证据关联性原则4)排除性原则

人身保险核保核赔课程考核大纲终审稿)

人身保险核保核赔课程 考核大纲 文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

课程名称:人身保险核保核赔 一、课程性质与目标 (一)课程性质和特点 《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程,该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程,是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。 (二)课程目标与基本要求 学生通过本课程的学习,能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路,掌握各险种的核保要点,掌握针对不同人的核保思路,提高其核保实务能力;能够掌握人身保险理赔基础理论,掌握正常理赔案件的处理流程,通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。 通过本课程的学习,要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识,掌握核保与理赔的基本流程,在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。 (三)与本专业其他课程的关系 《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲,《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程,属于理论与实践相结合的一门课程。以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。 二、课程考核内容与考核目标 第一章核保基础知识 (一)学习目的和要求

通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义,了解核保的起源与发展。 (二)课程内容 第一节核保的起源与发展 第二节核保的概念、意义和原则 一、核保的概念 二、核保的意义 1.公平性——维持差别费率的公平原则 2.预防性——防止逆选择和道德风险 3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。 4.竞争性——利于业务人员的展业 三、核保的原则 1.保证经营安全 2.实现长期利润 3.促进业务发展 (三)考核知识点 核保的概念,核保的意义,核保的原则。 (四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式) 1.核保的起源与发展 2.核保的概念、意义和原则(重点) 第二章人身保险核保 (一)学习目的和要求 通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断,熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。

保险基本原则之案例分析

保险的基本原则之案例分析 保险利益原则 案例分析一:抵押权人对抵押物是否拥有保险利益 【案情】李某与张某同为公司业务员,1999 年8 月李某从公司辞职后,开始个体经营。开业之初,由于缺乏流动资金,李某向张某提出借款,并愿意按高于银行的利率计息,将自己的桑塔纳轿车作为抵押,以保证按时还款。张某觉得虽然李某没有什么可供执行的财产,但以汽车作为抵押,自己的债权较有保证,为以防万一,张某要为车辆购买保险,李某表示同意,1999 年9 月,双方到保险公司投保了车损险,为了方便,投保人和被保险人一栏中,都写了张某的名字。2000 年初,李某驾车外出,途中因驾驶不慎发生翻车,车辆遭到严重损坏,几乎报废,李某也身受重伤。得知事故后,张某向保险公司提出了索赔,认为该车的事故属于保险责任,保险公司应当赔偿。保险公司认为尽管该车的损失属于保险责任,但是被保险车辆并非张某所有或使用的车辆,张某对于车辆没有保险利益,根据《保险法》第十二条的规定,保险合同无效,保险公司应退还李某所交的保费,不承担赔偿责任。经过几次交涉未果,张某将保险公司告上了法庭。法院经过审理认为,张某作为债权人,抵押车辆是否完好关系到抵押权能否实现,最终决定债权能否得到清偿,因此,发生保险事故后,张某对车辆拥有保险利益,保险公司应当进行赔偿。 【分析】 本案争议的焦点在于,抵押权人对投保财产是否拥有保险利益。根据《保险法》第十二条的规定,保险利益指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益,具体而言指保险事故

发生时,投保人可能遭受的损失或失去的利益。实际中,保险利益的形态是多种多样的。就本案而言,张某为保证自己的抵押权获得实现,以自己为投保人要求李某购买了车损险,出险之后,张某是否具有保险利益,不能一概而论,要视具体情况而定。第一,保险车辆因意外事故或李某的原因损毁,这种情况下,张某的抵押权随之消灭,这种情况下,他对保险车辆是拥有保险利益的,有权向保险公司赔偿,本案便属于这种情况。第二,抵押车辆的灭失系第三人原因所致,并且李某对第三人享有赔偿金请求权。根据《担保法》第五十八的规定,张某的抵押权移至第三人的损害赔偿金上,对该损害赔偿金可优先受偿,张某的抵押权并没有灭失,这种情况下,张某对投保车辆是没有保险利益的,出险后无权再向保险公司索赔。 【启示】 本案反映出两方面问题,第一,保险利益的概念。保险利益是投保人对保险标的拥有的法律上认可的经济利益,合法性和经济性是保险利益的两个特点。本案中张某对保险车辆拥有抵押权,由此决定了其债权能否得到清偿,因此张某虽然并不占有使用车辆,但并不见得没有保险利益;第二,保险利益存在的时间。各国立法在这方面的规定并不相同,有的在保险合同成立时判断投保人对于保险标的是否具有保险利益,有的则在保险事故发生后判断投保人对于保险标的是否具有保险利益。笔者持后一种观点,因为在许多情况下,投保人投保时是否具有保险利益是不确定的,只能在事故发生后作出判断。本案就属于这种情况,张某对于抵押物是否具有保险利益,只能在保险事故发生后,根据保险事故的性质,导致的后果,进行判断。因此,事故发生后判断保险利益存在与否的做法是比较科学的。 案例分析二:“借名”购车连环纠纷

精编【金融保险】保险出单及核保实务

【金融保险】保险出单及核 保实务 xxxx年xx月xx日 xxxxxxxx集团企业有限公司 Please enter your company's name and contentv

第一节填写投保单 确定保险方案后,业务人员(含代理人员)应协助投保人正确填写《机动车辆保险投保单》。 (一)工作流程 1.为了确保投保单的内容真实、可靠,在填写投保单前,业务人员应查验投保人所带证件。 2.被保险人为“法人或其他组织”的新保业务需要携带投保车辆行驶证、被保险人的组织机构代码复印件、投保经办人身份证明原件。 3.被保险人为“自然人”的新保业务需要提供的单证:投保车辆《机动车行驶证》、被保险人身份证明复印件、投保人身份证明原件。 4.约定驾驶人员时,需要提供约定驾驶人员的《机动车驾驶证》复印件。 5.对于个别未上牌照的特种车、拖拉机、摩托车等,要求投保人提供购车发票或固定资产入帐凭证。 6.被保险人地址要尽量详细,对于被保险人为“法人或其他组织”时填写其主要办事机构所在地,投保人为“自然人”时填写投保人常住地址,需要精确到门牌号码。 (二)投保单可采取以下方式填写

1.投保人亲自填写。 2.投保人口述,由我公司业务人员或代理人员填写后由投保人签字。 3.在未来公司将设立网上投保系统、触摸屏等投保工具,投保人利用此类工具,自助录入,打印后由投保人签字。 4.投保单的填写必须字迹清楚,如有更改,投保人应在更正处签章。 5.投保人为“自然人”,不是由投保人办理投保手续时,或投保人为“法人或其他组织”时,应由投保人出具“办理投保委托书”,载明“授权委托xxx 以本投保人名义办理xxx车辆的所有投保事宜”。投保人为“法人或其他组织”时,在委托书上加盖单位公章;投保人为“自然人”时,由投保人签名并提供身份证明原件。办理投保的经办人应同时提供本人身份证明原件。“办理投保委托书”、投保人身份证明复印件(为自然人时)及办理投保的经办人的身份证明复印件均要附贴在投保单背面。 “办理投保委托书”也可以直接在投保单投保人声明栏中注明代办人姓名的形式落实。 (三)填写投保单 1.投保人信息填写要求

交通事故保险理赔案例解析

交通事故保险理赔案例解析 交通事故保险理赔案例解析 【案情】 10年3月份,xx区某小区门口,一对婆孙晚饭后散步,被一辆 伊兰特车冲撞,外婆当场死亡,外孙女经抢救7天无效也失去了生命。驾驶员张某系无证驾驶并且肇事后逃逸,于1个小时候到公安 局自首。据司机交代,该车为徐某所有,放吴某的汽车出租店出租,张某系出租店隔壁轮胎修理厂店主,事发当晚张某从吴某出租店里 开出车辆赴某酒店与吴某吃晚饭,事先与吴某通过电话,告知其开 车前往的事实。该车辆交强险金额12万,商业险金额50万,投保 人为某汽车公司(该车辆为按揭,并且购车送保险),被保险人为车 主徐某。事后,受害者家属将司机陈某,车主徐某,出租店老板吴 某及保险公司一起告上法庭,要求前三者承担连带赔偿责任,保险 公司在交强险和商业险范围内承担责任。本人与浙江天朝律师事务 所陈永平律师接受受害者家属委托,作为法律援助出庭诉讼。 【争论焦点】 1、以营利为目的将非营运车辆放在出租店出租,是否改变了保 险标的物的使用用途及显著增加其风险系数?如果认定其改变了使用 用途,危险系数显著增加而不通知保险公司,商业险可以拒赔。 法条依据: 《机动车辆保险条款》第二十六条规定:“在保险合同有效期内,保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度,被保 险人应当事先书面通知保险人。” 《新保险法》第五十二条规定:在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人, 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合

同的,应当将已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。 2、无证驾驶,保险公司是否可以拒赔?保险公司是否尽到了明确无误的告知义务?无证驾驶属于保险理赔的免责条款,但格式合同中的免责条款必须明确的,显著的告知投保人知晓,否则该免责条款无效。 法条依据: 《合同法》第三十九条规定:采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》 第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容,在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识,并按照对方的要求对该格式条款予以说明的,人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。 提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 3、车主、出租店老板是否应当承担连带赔偿责任? 【我方观点及策略】 因受害者家属系本人发小,事发第二天便赶往金华,在安慰陪伴之余,与陈律师一起立即着手收集证据整理材料,理清思路,边与保险公司交涉边准备诉讼。在保险公司明确拒赔之后,于两周后向金华市xx区人民法院提起了民事诉讼。本案事事蹊跷,乍一看事实与法律条文对我方都极其不利,无证驾驶并逃逸保险公司拒赔似乎也不违反法律规定。但经过缜密思考不断探讨争论,我方在庭上表述了应当理赔的理由。如下:

《汽车保险与理赔》案例题与答案 ()

试题库——案例分析题 (共50题) 1.2001年11月某出租车司机张某在某保险公司为出租车投保了车辆损失险和第三者责任险。投保一个月后,张某驾驶出租车行驶到北二环路安定门桥附近时,前机盖在行驶中突然翻动,机盖与前风挡玻璃相撞,造成前机盖和前风挡玻璃损坏。在紧急情况下,司机张某采取制动,又致使该车左前部与道路中央护栏相撞,造成前保险杠、左侧大灯、边灯、翼子板等损坏。事故发生后,经交通事故科民警现场查勘,认定张某负全部责任,自负修车费用,并赔偿护栏损坏修复费用。张某就有关花费要求保险公司赔偿。试问,保险公司应赔偿张某哪些损失?依据是什么? 2.桑塔纳2000轿车,非营运,保险价值15万,初登日期98年6月,2005年5月投保,盗抢险保险金额为9万元,2005年8月丢失,提供材料有县级以上公安部门出据的车辆盗抢未破案证明,车辆报停手续,行驶证原件,驾驶证复印件,购车发票原件、车钥匙3把。计算赔付。若盗抢险保险金额为5万元,计算赔付。(按年折旧) 3.案情简介:2002年8月,某市多日连降大雨。加拿大某国际公司驻该市代表处的代表因公务回国,由司机王某驾车送他到机场。行至一立交桥底时,前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时,暴雨刚下过不久,雨水还不断的向桥底部汇集,没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机,并尽快摆脱困境,王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深,发动机启动过程中,有部分积水被吸入汽缸,导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险,于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。问:作为保险公司的理赔人员,您应如何处理客户的索赔并说明理由? 4.被保险人王某将自己的轿车在某保险公司购买了车辆损失保险,保险期限为2004年1月11日至2005年1月10日。2005年1月9日上午8:30保险公司接到王某的报案,称:1月8日王驾驶轿车夜间11:30在市区环城路行驶时前部与一大型箱式货车追尾,货车已趁夜色逃逸,目前被保车辆已在郊区某修理厂。1月9日上午10时,受保险公司委派,查勘定损人员随即赶到修理厂,发现该轿车前部受损,需更换保险杠、左右大灯、左右转向灯、左右雾灯、散热器、冷凝器等部件,预计费用1万元;经修理厂对该车作进一步拆检后发现,发动机因过热已严重损坏,需更换活塞、缸体、曲轴、连杆等部件,这部分修理费用为4.2万元。问:作为保险公司的查勘定损人员,您应如何处理客户的索赔? 5.2003年11月25日晨,徐某驾驶一辆捷达行驶到一弯路时,由于天冷路滑,徐

财产保险合同案例分析

竭诚为您提供优质文档/双击可除财产保险合同案例分析 篇一:保险合同案例 案例一:已付首期保费但未签发保险单时合同是否成立【案情介绍】 1998年3月17日,曾某填写了终身寿险投保单,并支付了首期保费。同年4月2日,曾某因意外事故不幸死亡,其家属凭借保费收据向保险公司索赔,却遭到拒绝。保险公司的理由是,曾某还没有进行体检,保险 单亦尚未签发,双方之间不存在权利与义务关系。 【案例分析】 1、保险关系的有效建立以投保人与保险人订立合同及交纳保费为前提。在投保程序上应该是要约——承诺——核保——缴费——出具保单。保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力,通常是在合同成立以后,投保人缴纳保费立即生效,当然也可以由双方约定合同一经成立即告生效。 2、《保险法》第57条规定:“合同规定分期支付保险费

的,投保人应当于合同成立时支付首期保险费,并应当按期支付其余各期的保险费”。《保险法》第14条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”在本案例中,保险公司已向曾某 收取保费,视为已表示同意承保,即承诺成立。同时因为首期保费已缴,保险合同生效,即保险双方的权利义务关系成立。保险公司应该履行赔付责任。 3、保险公司有违规操作的行为。本案例中保险公司采 取先收保费,再核保,然后签发保单的方式开展保险业务,不符合正常的承保手续这种不规范的展业方式,其后果理应由保险公司自行承担。 4、此案中,被保险人曾某是因意外伤害事故造成死亡,体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响。 综合上述分析,保险公司应按约承担给付保险金的责任。 【启示】 由于保险公司错误的展业程序造成的后果,应该由保险公司自己来承担。 案例二:保险标的已消失时保险合同是否成立 【案情介绍】 1997年9月16日,某保险公司接到业务员的报案,称 被保险人于9月9日晚被杀,现该案正在侦破过程中,要求

水险核保与理赔考试题库完整

类别一、海洋运输保险 一、填空题 1、在国际贸易中,常用的贸易价格条件有FOB、CFR和CIF。 2、在定值保险条件下发生全损,不论实际全损还是推定全损,在损失确定后,保险人都应按保险金额扣除残值赔付给被保险人。 3、平安险仅对由于自然灾害所造成的单独海损不赔,而对由于意外事故所造成的单独海损是负责的。 4、交货不到险的承保责任是:凡被保险货物从装上船时开始,如果在预定抵达目的地日期满6个月仍不能交货,则不论何种原因,保险人均按全部损失赔付。 5、.锈损险负责被保险货物在运输过程中因生锈造成的损失。一般来说,对裸装的金属块、金属条等不保此险。 6、伦敦协会货物保险中只能作为附加险投保的险别是恶意损害险。 7、船舶保险的保险金额按保险价值,保险金额不得超过保险价值,超出部分无效。 8、我国远洋船舶保险的主险有全损险和一切险,附加险有战争险和罢工险。 9、依据我国船舶保险条款规定,保险终止分为履约终止、变更终止和违约终止。 10、ITC索赔通知和招标条款要求被保险人在得知事故发生后12个月通知保险人。 保赔协会收取的保险费可分为预付保费和追加保费。 11、运费按缴纳时间可分为预付运费、保付运费和到付运费三种,只有到付运费才能成为运费保险的承保标的。 12、运费保险中,预期运费一般采取定期保险方式,而到付运费一般采取航程保险方式。 13、海上保险纠纷的处理方式有协商解决、调解、仲裁和诉讼。 14、我国处理海事纠纷的机构有港航行政部门、海事仲裁机构和海事法院。 15、海事请求保全措施有船舶扣押和强制售船。 16、海洋运输货物保险的理赔包括勘查检验、调查研究、责任审定、赔款计算以及责任追偿 直至最后结案的一系列工作。

保险合同案例分析

竭诚为您提供优质文档/双击可除 保险合同案例分析 篇一:保险合同案例 案例一:已付首期保费但未签发保险单时合同是否成立【案情介绍】 1998年3月17日,曾某填写了终身寿险投保单,并支付了首期保费。同年4月2日,曾某因意外事故不幸死亡,其家属凭借保费收据向保险公司索赔,却遭到拒绝。保险公司的理由是,曾某还没有进行体检,保险单亦尚未签发,双方之间不存在权利与义务关系。 【案例分析】 1、保险关系的有效建立以投保人与保险人订立合同及交纳保费为前提。在投保程序上应该是要约——承诺——核保——缴费——出具保单。保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力,通常是在合同成立以后,投保人缴纳保费立即生效,当然也可以由双方约定合同一经成立即告生效。 2、《保险法》第57条规定:“合同规定分期支付保险费

的,投保人应当于合同成立时支付首期保险费,并应当按期支付其余各期的保险费”。《保险法》第14条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”在本案例中,保险公司已向曾某 收取保费,视为已表示同意承保,即承诺成立。同时因为首期保费已缴,保险合同生效,即保险双方的权利义务关系成立。保险公司应该履行赔付责任。 3、保险公司有违规操作的行为。本案例中保险公司采 取先收保费,再核保,然后签发保单的方式开展保险业务,不符合正常的承保手续这种不规范的展业方式,其后果理应由保险公司自行承担。 4、此案中,被保险人曾某是因意外伤害事故造成死亡,体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响。 综合上述分析,保险公司应按约承担给付保险金的责任。 【启示】 由于保险公司错误的展业程序造成的后果,应该由保险公司自己来承担。 案例二:保险标的已消失时保险合同是否成立 【案情介绍】 1997年9月16日,某保险公司接到业务员的报案,称 被保险人于9月9日晚被杀,现该案正在侦破过程中,要求

保险原理与人身险理赔专业知识综合科-答案

保险原理与人身险理赔专业知识综合科-答案

保险原理与人身险理赔专业知识综合科目-答案(学时: 14.8小时) 一、人身保险理赔--第一篇理赔基础篇-第一章理赔概述36分钟 单项选择题: 1、人身保险按实施方式分为()。 人寿保险、健康保险和人身意外伤害保险 传统人身保险和新型人身保险 个人保险、联合保险和团体保险 强制人身保险和自愿人身保险 2、保险公司开业时最少要有()人民币的资本。 1亿元 2亿元 5亿元 10亿元 3、下列选项中,不属于万能型人身保险特点的是()。 兼具投资和保障功能 交费灵活、收费透明 通常不设定最低保证利率,投资收益可以在账户价格波动中反映出来 灵活性高,保额可调整 4、认可资产减去认可负债的差额指的是()。 保险责任准备金 实际偿付能力 最低偿付能力 法定偿付能力 多选题: 1、寿险定价的三要素包括()。 预定死亡率 预定利率 预定赔付率 预定费用率 2、人身保险理赔包括()。 身故理赔 医疗理赔 重大疾病理赔 失能理赔 残疾理赔和长期护理理赔 判断题: 1、万能型保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人寿保险。() 正确 错误 2、重合同、守信用是人身保险理赔的基本原则,体现了人身保险理赔工作的从实原则。()

正确 错误 3、保险代理人是基于投保人的利益,而保险经纪人是基于保险公司的利益。() 正确 错误 4、保险责任准备金指保险公司为了承担未到期责任和处理未决赔款而从保费收入中提存的一种资金 准备。() 正确 错误 二、人身保险理赔--第一篇理赔基础-第二章理赔流程30分钟 A、理赔流程(上)26.6分钟 单项选择题: 1、保险理赔工作中,报案受理的第一项工作是()。 保单信息查询 报案信息询问和记录 索赔指导 案件通报 2、保险公司根据已有资料尚不能作出准确的理赔结论,需进一步明确发生的事故是否属于保险责任 而向事故的相关知情人、联系人或处理人进行核实取证的工作,属于()。 理赔报案 理赔受理 理赔调查 理赔审核 3、理赔调查的方法多种多样,其中以事故发生现场中与理赔案件有关的物质客体为对象的调查活动, 属于()。 走访调查 现场勘查 现场模拟实验 咨询和委托鉴定 4、由调查主管或上级调查人对调查报告和调查材料进行审核,作出是否同意,是否需补充调查或重 新调查的决定,属于调查作业基本流程中的()。 证据收集和提取 证据审查和保管 撰写调查报告 审核调查报告 多选题: 1、保险理赔报案方式多种多样,除了传统的营业网点柜面报案、电话报案及传真报案外,出现了新 型的报案方式,包括()。 网上报案 微信报案 邮件报案

核保理赔案例分析

核保理赔案例分析

案例分析 案例1 8月7日,杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经认定,杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损,杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。随后,定损员赶来拍照取证,保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书,但未让杨先生签字。 4天后,杨先生收到金海4S店电话,称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险,故拒赔。 请问此案中保险公司的做法是否合理?应如何处理? 承认失误保险公司允诺赔偿 昨日下午,平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认,公司确有失误。“公司接线员是个新手,她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。而定损员到现场后也疏于确认车损险。” 唐先生认为,在此事件中,4s店也有过错,“修复和换零件都必须得到客户认可,事实上4s店并未做到这点。”唐先生表示,目前公司已就此事和4s店进行协商,初步决定共同补偿杨先生3000元。杨先生表示,他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。 案例2 张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定,张某为被保险人,保险合同期限为1年,自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至,基本保险额为200,000元,身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日,张某因触电身亡。2008年4月6日,张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》,以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔,并称解除保险合同,退还张某所缴纳的保险费。《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。 请问保险公司拒赔决定是否合理?为什么? 法院判决:法院经审理认为,张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定,是双方的真实意思表示,合法有效。张某在保险期内因触电身亡,受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定,应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金,但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系,也非被保险人死亡的直接原因。所以,保险公司抗辩不足,本院不予采纳,保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。 第17条规定,投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。根据该条规定,保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个:一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。本案确立的一个原则是:不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由,如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。 案例3 2004年4月,陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年,他又先后两次与该公司续保,并按合同交付了保险费,其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份,陈某出现精神病症状,并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初,陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时,病情虽有缓解,但未痊愈。2007年2月16日,家人发现陈某失踪,随即四处寻找。约一个小时后,家人在自家一口水井中发现陈某溺水,立即将其救起并送医院抢救,但最终因抢救无效死亡。事后,家人向保险公司要求理赔遭拒,遂向当地法院提起诉讼。 请问此案该如何处理? 近因原则 人身保险危险增加义务 法理分析 综观此案,本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何,以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为,陈

人身险核保考试—李四

核保考试——多选题 答题人:李四 答案解析 1. 风险的特征包括( )。[分值:5] 正确答案为:偶然性|可测性|发展性 2. 风险的构成要素包括( )。[分值:5] 您的回答:风险因素┋风险事故┋损失(得分:5) 3. 下列关于可保风险的条件的叙述,正确的有( )。[分值:5] 您的回答:风险是纯粹风险┋风险必须是偶然的┋风险必须是意外的┋大量独立的 同质风险的存在┋风险必须有导致重大损失的可能(得分:5) 4. 从法律的角度讲,保险是一种契约,关于契约参与者的叙述,不正确的有( )。[分值:5] 正确答案为:愿意赔付损失的一方是保险人|发生损失导致保险人赔付的一方是被保险人|保险人与投保人订立的合同是保险单 5. 下列关于保险和储蓄的不同点的表述,正确的有( )。[分值:5] 正确答案为:保险和储蓄的受益期限不同|付出与所得比例是否悬殊 6. 保险与赌博的不同之处包括( )。[分值:5] 正确答案为:目的不同|机制不同|风险性质不同|参与条件不同 7. 投保人是保险合同的要素之一,投保人必须具备的条件包括( )。[分值:5] 正确答案为:具有民事行为能力|对保险标的具有保险利益|承担缴纳保险费的义务8. 下列各项中,属于保险合同特征的有( )。[分值:5] 正确答案为:双务合同|射幸合同|附合合同 9. 下列各项中,属于保险合同的辅助人的是( )。[分值:5] 正确答案为:保险代理人|保险公估人|保险经纪人 10. 下列各项中,属于书面形式的保险合同的是( )。[分值:5] 正确答案为:投保单|保险单|批单|暂保单|保险凭证 11. 下列各项中,属于投保人义务的有( )。[分值:5] 正确答案为:如实告知义务|危险增加通知义务 12. 下列关于要约的构成条件的说法,正确的有( )。[分值:5] 正确答案为:明确表述订立合同的愿望|要约人提出合同的基本条款|要约通知到达受要约人 13. 下列各项中,属于财产保险的保险利益来源的有( )。[分值:5]

保险学案例分析

保险学案例分析 1.某家银行投保火险附加盗窃险,在投保单上写明24小时有警卫值班,保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃,经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任? 保险公司不用承担赔偿责任。 分析:因为该银行违反了明示保证(或保证,或最大诚信原则),而保证是保险合同的一部分,违反了保证,就意味着违约,保险人可以解除保险合同,或宣布保险合同无效,在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。 2.1996年12月23日,李丽为其子李创在中国人寿保险公司某分公司投保了《为了明天终身保险》期间,李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病,寿险公司曾向李丽作过数次理赔.此后,寿险公司推出新险种《重大疾病终身保险》,经该公司原经办《为了明天终身保险》业务员介绍,李丽与寿险公司解除了《为了明天终身保险》合同,并于1998年5月3日,再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身保险》合同,保险金额8万元,年缴保险费1504元,缴费期间20年,保险期间为终身,从1998年5月5日零时起算。

同时双方又签订了《重大疾病终身保险》的附加险,即《个人住院医疗补贴险》合同,保险金额5400元,缴纳保险费60元,保险期限1年,即从1998年5月5日12时起至1999年5月5日12时止.《重大疾病终身保险》合同第8条约定,在本合同有效期内,被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾,或于本合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故或身体高度残疾时,本公司按保险单所载保险金额的3倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金。 该合同第10条规定,被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时,本公司不负保险责任。其中第6款载明:患获得性免疫缺陷综合症艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。 不久,在该附加险合同履行期间,李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次,李丽按合同先后向寿险公司申请理赔,寿险公司分别于1998年5月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。在该附加险合同期满后,寿险公司未同意与李丽续签,但对双方签订的《重大疾病终身保险》合同未表异议,仍按合同的约定,收取李丽按期应缴纳的保险费,直至2002年5月18日被保险人李创死亡。淮安市第三人民医院诊断其死亡原因为:“感染性休克、呼吸循环衰竭。”此后,李丽向寿险公司申请保险理赔,但其以种种理由拒绝理赔。2003年

保险核保与理赔期末复习重点

保险核保与理赔 1.风险分类 (1)纯粹风险: 是一种只有损失可能性的风险。大数法则 适用于纯粹风险。 (2)投机风险:既可能造成损失也可能产生收益的风险。 其结果有三种可能:损失、无损失和获利。 2.风险管理:风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制 3.可保风险:是保险人可接受承保的风险。一般承保纯粹风险 可保风险的条件: (1)大量同质的风险存在 (2)损失必须是确定的或可以测定的 (3)损失必须是意外的 (4)保险对象的大多数不能同时遭受损失 (5)保险费必须经济合理 4.核保的含义: 在人身保险中,保险公司必须对投保的保险标的(即人的生命或身体)风险加以审核、筛选、分类,以决定是否接受投保,承保的条件如何,采用何种费率,以使同风险类别的个体危险达到一致(同质化),从而维护保费的公平合理,这一危险选择的过程叫核保。 5. 保险合同的基本原则: 补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则 与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。 6.核保过程 7.核保结论 核保人员根据定量的危险程度分类后,对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定,这种决定就是核保结论。 标准体:以标准保险费率承保的被保险人群体的总称 次标准体:指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。

延期体:是指目前的额外危险过高,且发展趋势不明,核保无法判定其危险程度的风险。对此类风险保险公司暂不承保,即延期处理。 拒保体:是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计,保险公司对此类风险通常不能接受投保,在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。此外,对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者,社会背景复杂与暴力团体有来往者,曾有不良投保记录者(如曾被拒保、解除合同等)、职业风险过高者(如特技演员、试飞员等),通常采取拒保的方式。 8.核保所需考虑的健康因素: 1.年龄、性别 2.体格 3.现病症及既往病史 4.家族史(1)寿命(2)疾病(3)家族背景及家族习惯 9.团体保险的特点: (1)团体保险的对象为团体; (2)团体保险形式——以一张保单保障同一团体内被保险人; (3)成本低、保障高; (4)定价简单; (5)保费是以“经验费率"为基础; (6)手续简便 10.人身保险合同区别于一般合同的特征: 人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同 11.保险医学和临床医学的异同: (1)研究对象。两者研究的对象均是人的生老病死,所不同的是,保险医学的具体对象是参加了人身保险这一特定社会经济活动的群体,而临床医学则多是自然人群中的患病人群或身体有不适感的人群,即两者研究的是不同人群的生死、健康和伤害情况。 (2)运用的方法。两者都是依据医学科学理论,运用医学的技能和方法。但是临床医学是判定受检者可能的疾患,保险医学是运用数理统计学,是对特定人群的死亡率和健康损害可能性(概率)以及发生时间的统计研究。 (3)研究目的。临床医学是医疗行为,以治病救人为目的;保险医学是经济学行为,以经济利益为目标。(4)研究内容。临床医学的研究内容主要是疾病的病因、发病机理、诊断及治疗;保险医学研究的内容主要包括人身保险经营中的危险选择和危险测算、伤残鉴定、保险金的给付调查、死亡调查等。12.理赔结论 (1)正常给付。 (2)通融给付。 ①由于公司在展业、服务方面确实存在不足而无充分理由拒赔,客户一旦提出诉讼公司无望胜诉的; ②给付后确实能巩固和促进业务的发展,不会产生连锁反应,造成工作被动的; ③给付后不会造成不当得利,引发道德风险; ④理赔员应详细说明通融理由、通融处理方法及拟通融给付金额,并按规定的程序,在规定的权限 内逐级审核上报。 (3)解约给付。 ①合同自始无效; ②对于条款中列明全部或部分退还保费或退还现金价值的; ③按保险法规定应全部或部分退还保费或退还现金价值的。 (4)预先给付。 ①预付赔款的条件:在合同签署当地具有重大影响、责任明确的重大意外伤害保险以及补偿性的医 疗保险事故,可视其具体情况申请预付赔款; ②预付赔款的处理:各分支机构如有需要预付赔款的案件,应及时上报上级公司审批。上级公司接 到申请后,如同意预付赔款,可授权分公司对案件进行快速审核,所缺的各项单证及资料可在事

保险理赔案例分析

保险理赔案例分析

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保险理赔案例分析(胖胖) 保险理赔案例分析 保险理赔案例分析... 1 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1 二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2 三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3) 四、手术出“事”意外险该不该赔 (5) 五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6) 六、中暑了能获保险理赔吗 (6) 七、为儿购保险投保8年孩子病故遭拒赔...8 八、理赔一点也不难...9 九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10) 十、2005中国民航第一诉... 13 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金 【来源: 】 近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请:刘某于2000年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月,刘某与王某离婚。离婚后,王某与张某结婚,而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。 2004年年底,王某因车祸意外身故,刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付 了理赔金。 根据《保险法》修正案第五十三条规定,投保人对下列人员具有保险利益:1、本人;2、配偶、子女、父母;3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。 在人身保险合同中,一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益,而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中,刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了,但保险合同在订立时显然是有效的,离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此,保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。

人身保险理赔专业知识科目题库(中保协初级理赔)

一、单选题 1.《道标》,即《道路交通事故受伤人员伤残评定》,由国家质量检验检疫总局发布,于(A)实施。 A2002年 B2008年 C2011年 D2012年 2.下列选项中,属于国家强制性标准的是(B)。 A职工工伤与职业病致残程度鉴定 B道路交通事故受伤人员伤残评定 C人体损伤致残程度鉴定标准 D人身保险伤残评定标准 3.下列关于各标准的伤残等级划分依据的描述中,错误的是(D)。 A关于《道路交通事故受伤人员伤残评定》,国际卫生组织在ICIDH中已经明确指出伤残的内容包括精神的、生理的、解剖结构的以及能力低下和社会不利 B关于《职工工伤与职业病致残程度鉴定》,伤残等级划分依据是劳动能力的丧失 C关于人体损伤致残程度鉴定标准,伤残等级划分依据为治疗后临床稳定时的器官损伤、功能障碍,日常生活工作学习和社会交往能力的丧失程度以及对医疗和护理的依赖程度,并适当考虑由于残疾引起的社会心理因素的影响 D关于人身保险伤残评定标准,伤残等级划分依据为生理功能障碍、结构异常、性别、职业 4.下列关于几个标准对同一技术内容的说法或要求不完全一致时的处理原则中,错误的是(C)。 A国家标准与国际标准不一致时以国家标准为准 B推荐性标准与强制性标准不一致时以强制性标准为准 C综合性标准与专项标准不协调时以综合标准为准 D同一标准的几个版本以发布时间最晚的为准 5.李某在一次事故中两种器官损伤,之后分别被鉴定为六级、七级伤残,那么根据人身保险伤残评定标准,李某应被评定的伤残等级为(A)。 A六级 B七级 C八级 D九级 6.在下列选项中,不属于损伤案件的倒签单案件一般特点的是(D)。 A受害人不配合调查 B保单的起保时间和损伤的发生时间临近 C熟悉保险和公司的产品特征,保险公司的内部人员参与作假 D后期的损伤容易发现其倒签单中特征,早期越来越难以发现 7.人身保险伤残评定标准应以(D)为依据,分析伤与事故的因果关系,实事求是地评定。 A意外事故发生时的受伤害状况 B意外事故发生前的伤残状况 C未发生意外事故时的伤残状况 D意外事故人体伤害后治疗效果 8.下列多等级伤残计算类型中,人身保险伤残评定标准所采用的是(A)。 A晋级原则 B累计法 C相加原则 D提升原则 9.下列不属于国家规范性文件的是(D)。 A《人体损伤程度鉴定标准》

健康险核保与理赔

健康险核保与理赔 保险费率确定的方法科学的计算方法(费率和免赔额的厘定要与保险标的的风险状况相对应。保险标的的风险状况评级为优、良的,费率可在市场平均年水平上适度下调;风险状况评级为一般的,费率可适用市场平均费率;风险状况较差或差的,费率应在市场平均费率基础上适度上调。免赔额的设置考虑3个因素:必然发生的损失金额;被保险人风险管理意识和水平;被保险人选择自担的风险。免赔的变动应与费率的变动相联系。免赔额提高,费率降低;免赔额减少,费率提高。两者互相变动的幅度取决于标的损失在金额上的分布概率。 1.健康保险核保的特点 1)风险选择不同-----残疾率或患病率2)保险利益不同3)期限选择不同4)年龄段不同后果处理健康保险经风险选择后,同样将投保体分为标准体、次标准体和拒保体三类。标准体与拒保体的处理方法与寿险基本相同。对于次标准体,承保方式如下:缩短给付期限、消减给付保险金、延长免责期、加收保费。 保险核保概念 可保风险进行评判与分类,进而决定是否承保,以什么条件承保的分析那过程。 保险核保原则保证经营安全; 实现长期利润; 促进业务发展 核保内容投保人资格审查 保险费审核 标的审核(以个人寿险业务为例) 年龄 体格(身高、体型、体重分布) 既往症 家庭病史 职业 习惯嗜好 道德风险因素 财务状态 保险事故发生后,被保险人(或投保人、受益人)向保险人提出索赔,保险人进行调查、审核、确定保险责任和损失金额,并根据保险合同的规定,履行经济赔偿或保险金给付义务的行为。保险理赔原则重合同、守信用的原则:既不能任意扩大保险责任范围,也不能惜赔。 实事求是的原则:通融赔付 主动、迅速、准确、合理的原则(衡量和检查保险理赔工作质量的标准,是保险企业信誉的集中表现)保险理赔程序立案 检验 责任审核 赔付计算 付款 处理损余物资、代位追偿 立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批单一份,以便查勘前能先了解承保财产情况,做到心中有数。

汽车保险理赔案例分析

1受损必须发生在暴雨中 为躲避对面来车陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车熄火驾驶员没有再启动发动机,而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中,别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示,这辆车的损失保险公司不能赔。拒赔的关键在于出险的时间不对。在 车损险条款中,对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气,需要气象部门的证明—24小时内降水超过50毫米为暴雨。前一天因全市范围的大面积暴雨,保险公司大多不再需要车主去气象部门开证明,都会按照定损情况进行理赔。但暴雨后第二天车辆涉水事故已不属直接由暴雨造成的损失事故,故不会赔偿。可见最好不要轻易通过水坑在非暴雨、洪水的日子里,最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里,造成车辆浸水损失,很可能得不到保险公司的赔偿。 2水中熄火后再次启动造成车辆损失不赔 在车险合同的免责条款中规定-保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责,发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示:发动机水中受损的一概不赔。其理由为,只要不在水中启动车辆,造成发动机缸体损坏的可能性不大。若正常被水淹,一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。进行清理、烘干、小范围换件等工作,保险公司都会负责赔偿。若在水中启动,即使当时车能够行驶,但因启动时水进入了缸体,发动机内压缩的不再只是空气,还有水,那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损坏。水中熄火别再启动不管保险公司赔偿与否,水中启动车辆容易造成发动机损坏。若不小心陷入水中熄火应当马上拨打救援电话或者向保险公司报案,等待拖车。若能推动,就先把车推出来停在路边或干燥的地方。 3车辆出险后自行修理。 修理前被保险人须会同保险人检验,确定修理项目、方式和费用。否则,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。同时,保险车辆发生第三者责任事故时,对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。 4保险车辆在修理厂修理期间遭受的损坏,保险公司不赔 一切查勘工作完成理赔人员说:“您先别着急,我们刚刚听了您讲述的事故经过,并对受损车辆进行了鉴定。根据保险条款的规定,非常抱歉地告诉您,您爱车遭受的这种损失,保险公司将没办法赔偿。”车损失虽由碰撞造成的,属保险条款中“碰撞”该保险责任。但不是属保险责任保险公司就会赔付还要看一下保险条款中规定的责任免除条款中是否规定了不予赔付的情形。在机动车辆保险条款责任免除条款中,有这样一条规定:“在营业性维修场所修理、养护期间”造成的保险车辆的损失,保险公司不负责赔偿。在修理厂保养期间由修理厂的员工造成碰撞事故,据这责任免除条款的规定,将无法赔付车损失。据《合同法》对“承揽合同”的定义修理合同应该属“承揽合同”的一种“承揽人应当妥善保管定作人提供的材料以及完成的工作成果,因保管不善 不计免赔险不是就不管什么情况下都可赔偿的保险,车身被人用利器划伤理赔时,被告知车身划 痕险有15%的免赔率,意味着车主自行承担15%的维修费,不计免赔险分为“基本险不计免赔险”和“附加险 不计免赔险”。若买“基本险不计免赔险”,这是个附加条款,若选择了该条款,则在事故发生后,在车损 和第三者责任内保险公司会承担她本人应该承担的部分风险。即若交警认定她要承担20%的责任的话,投保 了不计免赔险可不承担责任,而转由保险公司承担。但“基本险不计免赔险”是附加险种,是为主险服务的。 车身划痕险属附加险种,故“基本险不计免赔险”不能对其免赔率部分进行赔偿。在此情况下,可考虑购买 附加险不计免赔险来转嫁风险。不过,并不是所有保险公司都有附加险不计免赔险。另外,即使买了不计免 赔险,也还有自己承担部分费用的“绝对免赔”。保险专家在此提醒车主,在购买车险时一定要问清险种再购 买,或者让保险代理公司根据你的车型量身选择适合的保险方案。 “全险”—即为该车买了交强险、商业三者险、不计免赔险、车身划痕险、玻璃单独破碎险、车损 险、盗抢险。选择签订汽车保险合同前,首先要搞清楚每个险种项下的责任条款是什么,也就是理赔的前提 是什么。即使购买了所谓“全险”,也不一定会获取全额赔偿。投保人选择机动车辆保险的险种时,应了解自 身的风险和特征,根据自己实际情况选择所需要的风险保障。对于机动车辆保险市场现有产品应进行充分了

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