门诊处方质量检查表样表
注释：一.不规范处方点评包括：a.药名：使用商品名；b.诊断：未写，或写“开药”、“购药”；c.规格：未写；d.签名：不规范或修改未签名；e.用法：未写或书写不完整；f.抗菌药
物：单纯感染联合使用抗菌药物品种过多或抗菌谱不适宜。
二．不适宜处方点评包括：a.适应症：不适宜；b.用法用量：不适宜；c.配伍：有配伍禁忌或者不良相互作用的。
医院处方点评表
处方点评工作表 医疗机构名称：填表日期：点评人：
一、有下列情况之一，应当判定为不规范处方： 1.1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1.2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1.3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1.5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1.6.未使用药品规范名称开具处方的； 1.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1.8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1.9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1.10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1.11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1.1 2. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1.13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1.14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1.15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 二、有下列情况之一，应当判定为用药不适宜处方： 2.1.适应证不适宜的； 2.2.遴选的药品不适宜的； 2.3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2.4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2.5.用法、用量不适宜的； 2.6.联合用药不适宜的； 2.7.重复给药的； 2.8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2.9.其它用药不适宜情况的。 三、有下列情况之一，应当判定为超常处方： 3.1.无适应证用药； 3.2.无正当理由开具高价药的； 3.3.无正当理由超说明书用药的； 3.4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
处方书写格式与质量标准
X X X X 医院 处方标准与书写格式 处方格式由三部分组成： 1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔。 （一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 （二）正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)。 （四）处方一律用规范的中文药品通用名或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。相同药理作用的药品不得重复开具。 处方药量以三天为宜,七天为限。特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(分别用精1、精2处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂一次量(用精1红色麻醉处方开具)。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg)。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；中药饮片以剂为单位。 复方制剂可不写含量或浓度。 如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字分行标出。 如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量
急诊科满意度度调查表
急诊患者满意度调查表 尊敬的患者朋友： 您好！ 为进一步改进我院就医环境，改善医务人员服务态度，提升医疗护理质量，保证医疗安全，请您真实、客观地对急诊服务进行评价，恳请您利用几分钟的时间填写这份问卷，协助我们做一份调查，以便我们不断改进工作。以下的问题，请您根据这次就医的亲身经历或感受，在您选择的答案上划对号，谢谢合作！ 您最满意的护士：最满意的医生： 年月日
急诊科病人满意度调查表 科室＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿ 尊敬的病友，您好！ 本院护理部为了解急诊科护理服务是否适应您的需要，而拟定一份问卷调查表，诚恳地请您就勾选下列问题的满意度，以此作为今后改善护理服务的参考，请您细阅填写此问卷表，此问卷采取不记名方式并绝对保密，期盼您的协助。谢谢！ 衡阳市第一人民医院护理部 1.您是否得到护士的热情接待？是□否□ 2.您入院时护士是否向您介绍了病室环境（如厕所、开水）？是□否□ 3.您入院时护士是否向您介绍了有关制度及安全须知（禁用电器、禁烟、贵重物品保管等）。是□否□ 4.您是否认识本科室的护士长？是□否□ 5.护士长是否经常与您沟通交流？是□否□ 6.护士与您交谈时是否态度热情礼貌？有□一般□淡□ 7.护士在病区是否做到：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻？是□否□ 8.您输液过程中，护士能否主动巡视？是□否□ 9.您有事按呼叫铃时，护士能否及时应答或到床边？是□否□ 10.护士为您治疗时是否向您说明目的？是□否□ 11.您对护士的技术操作是否满意？满意□个别不满意□不满意□ 12.您对该科护士总的印象如何？好□一般□不好□ 13.当您遇到疑问或困难时，护士能否乐意回答或设法解决或作解释？ 能□不能□冷淡□ 14.护士给您输液后是否嘱您不自行调节滴数及注意事项？是□否□ 15.护士给您输液时，是否告知您主要药名和今天共几瓶？是□否□ 16.当您需要急诊救护打急诊电话时，救护车是否即时出诊？是□否□ 17.您入院时，护士能否护送您到床旁？是□否□ 18.当您有困难时，最愿意找谁解决？医生□护士□ 19.此次留观期间您最不满意的事或您最满意的护士：
处方评价表
处方评价表 医疗机构名称： 填表人：填表日期：
注：有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/30；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/30； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/30； G：处方中基本药物品种总数； H：基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/30。
注：是＝1 否＝0。 A：患者平均就诊时间 B：患者取药时药师平均发药交待时间C：处方用药品种总数
D：按处方实际调配药品数 E：按处方实际调配药品的百分率=D/C F：标签标示完整的药品数 G：药品标示完整的百分率=F/D H：能正确回答全部处方药用法的例数 I：患者了解正确用法的百分率=H/30 意见： 签名：
处方评价及填表说明： 1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医师处方情况实施评价。卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，也可以使用处方评价表对医疗机构药事管理情况实施评价。 2.对本地区医疗机构实施群体评价时，可以在各医疗机构某一时段所有处方中随机抽取30例（张）处方进行分析评价；对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取100例（张）处方进行分析评价。各医疗机构和各地卫生行政部门可以根据本机构和本地区实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整。 3.表1中“药品品种”、“抗菌药（0/1）”、“注射剂（0/1）”、“基本药物品种数”“药品通用名数”、“处方金额”均为每张处方的数据，其中，“基本药物品种数”为国家或者本省基本药物目录中的药物品种。 4.填写表2时，可以从门诊取药患者中随机选取30位，由调查人员现场填写。 5.表3中“本地区平均数”是指本地市或者本省医疗机构各项指标的平均值，计算方法为:随机抽取本地区10—20家医院，处方总量不少于600例（张）的平均值，即抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例（张）处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例（张）处方。“意见”栏由医疗机构药事管理委员会或
住院病历书写质量评价标准说明
〔2012〕医 192 王健全 关于修订《病历书写规范》的通知 各临床、医技科室，各职能处室： 为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。现发布该规范，请遵照执行。 本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。 特此通知。 北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日
院训：团结奉献 求实创新 宗旨：病人至上 目标：病人满意职工爱戴 同行尊重社会认可
目录 第一章病历书写的意义 (1) 第二章病历的组成及书写注意事项 (2) 第一节病历的组成 (2) 第二节病历书写注意事项 (4) 第三章住院病历 (9) 第一节住院病历首页填写说明 (9) 第二节住院病历书写内容及格式 (19) 第三节病程记录的书写要求 (34) 第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43) 第五节与手术相关病历的书写要求 (46) 第六节知情同意书的要求 (52) 第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54) 第八节医嘱书写要求 (57) 第四章日间病房住院病历的书写要求 (61) 第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64) 第一节门诊病历书写的一般要求 (64) 第二节门诊病历书写的基本格式 (65) 第三节初诊病历记录要求 (65) 第四节复诊病历记录要求 (67) 1
第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68) 第七章各种病历的量化考核 (70) 第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70) 第二节门诊、急诊病历检查表 (87) 第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88) 第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88) 第二节关于病案质量奖惩规定 (90) 附件 (92) 附件一知情授权委托书 (92) 附件二手术知情同意书模板 (93) 附件三尸体解剖检查意见书 (98) 附件四医嘱记录单 (101) 附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102) 附件六医嘱记录单 (104) 附件七门诊病历书写要求 (106) 附件八住院病历书写质量检查表 (108) 附件九门诊病历书写质量检查标准 (113) 附件十门诊病历书写质量检查表 (115) 附件十一急诊留观病历质量检查表 (116) 2
处方点评表格表单
附表1： 基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗机构名称：点评人：填表日期： 序号 处方日期 （年月日） 年龄 诊断 药品 品种 抗菌药激素注射剂 国家基 本药物 品种数 药品 通用 名数 处 方 处方 审核 调配 核对 发药 是否 存在 问题(岁) （0/1）（0/1）（0/1） 金 额 医师药师药师合理（代码） （0/1） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ……………… 总计A= C= E= G= I= K= M= O= 平均B= N= P= ％D= F= H= J= L= 注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用激素类药物的处方数； F：激素类药物使用百分率= E/处方总数； G：使用注射剂的处方数； H：注射剂使用百分率= G/处方总数；
I：处方中基本药物品种总数； J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A； K：处方中使用药品通用名总数； L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A； M：处方总金额； N：平均每张处方金额＝M/处方总数； O：合理处方总数； P：合理处方百分率：O/处方总数。 2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 2
急诊科病人满意度调查表
急诊科病人满意度调查表 科室＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿ 尊敬的病友，您好！ 本院护理部为了解急诊科护理服务是否适应您的需要，而拟定一份问卷调查表，诚恳地请您就勾选下列问题的满意度，以此作为今后改善护理服务的参考，请您细阅填写此问卷表，此问卷采取不记名方式并绝对保密，期盼您的协助。谢谢！ 衡阳市第一人民医院护理部 1.您是否得到护士的热情接待？是□否□ 2.您入院时护士是否向您介绍了病室环境（如厕所、开水）？是□否□ 3.您入院时护士是否向您介绍了有关制度及安全须知（禁用电器、禁烟、贵重物品保管等）。是□否□ 4.您是否认识本科室的护士长？是□否□ 5.护士长是否经常与您沟通交流？是□否□ 6.护士与您交谈时是否态度热情礼貌？有□一般□淡□ 7.护士在病区是否做到：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻？是□否□ 8.您输液过程中，护士能否主动巡视？是□否□ 9.您有事按呼叫铃时，护士能否及时应答或到床边？是□否□ 10.护士为您治疗时是否向您说明目的？是□否□ 11.您对护士的技术操作是否满意？满意□个别不满意□不满意□ 12.您对该科护士总的印象如何？好□一般□不好□ 13.当您遇到疑问或困难时，护士能否乐意回答或设法解决或作解释？ 能□不能□冷淡□ 14.护士给您输液后是否嘱您不自行调节滴数及注意事项？是□否□ 15.护士给您输液时，是否告知您主要药名和今天共几瓶？是□否□ 16.当您需要急诊救护打急诊电话时，救护车是否即时出诊？是□否□ 17.您入院时，护士能否护送您到床旁？是□否□ 18.当您有困难时，最愿意找谁解决？医生□护士□ 19.此次留观期间您最不满意的事或您最满意的护士：
处方点评工作表完整版
处方点评工作表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
凉山州精神病医院医院处方点评工作表1： 门急诊处方 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
处方书写规范格式
处方书写规范格式： 1、药品排列以先主药后佐药，或者先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序； 2、处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。 Rp：药品名（剂型）单位剂量╳总量 Sig. 单位剂量用法每日次数 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。 4、药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯字码书写；药品用法定计量单位，以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位计算(IU)；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）： (一)、（主药、佐药顺序） 1、阿莫西林胶囊0.25g x 24粒 Sig 0.5g 四次/日口服（或者Sig.0.5 p.o. Q.i.d）
2、去痛片 0.5g x12片
山东省门诊普通处方格式 x x 医院 门诊处方笺 科别费别门诊号年月日姓名年龄岁性别男女 临床诊断 R 1、阿莫西林胶囊0.25g x 24粒 Sig.0.5 p.o. Q.i.d 医师审核金额 调配核对发药 注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
山东省门诊急诊处方格式 门诊处方笺 科别费别门诊号年月日姓名年龄岁（月、天）性别男女 临床诊断 R 医师审核金额 调配核对发药 注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
山东省门诊儿科处方格式 门诊处方笺 科别费别门诊号年月日姓名年龄岁（月、天）性别男女体重 临床诊断 R 医师审核金额 调配核对发药 注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。
处方规范书写模板
普通 普通 诊断 药品名称及剂型 规格 数量 用法 医院门诊处方格式 费别： □公费 □自费 ?农合 □医保 □其他 医疗证号： 处方编号： 姓名： 李 军 性别：?男 □女 年龄： 28 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 内 临床诊断： 急性 开 具 日 期： 2014 年 3月 18日 住址/电话： 祁阳浯溪镇金盆东路125号 Rp 0.9% 氯化钠注射液 100ml x 1瓶 皮试（） 头孢曲松钠 1.0 x 2支 用法：静滴 2次/日 x 2 天 50%葡萄糖注射液 20ml x 2支 地塞米松注射液 5mg x 2支 用法：静注 1次/日 阿莫西林胶囊 0.25 x 20片/盒x 2盒 用法：0.5 口服 4次/日 医 师：李x 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师： 医院门诊处方格式 费别： □公费 □自费 ?农合 □医保 □其他 医疗证号： 处方编号： 姓名： 李 军 性别：?男 □女 年龄： 28 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 内 临床诊断： 急性 开 具 日 期： 2014 年 3月 18日 住址/电话： 祁阳浯溪镇金盆东路125号 Rp 复方氨基比林注射液 2ml x 1支 用法：2ml 肌注 立即 氟轻松软膏 10g x 1支 用法：外用，涂患处 2次/日 复方丹参滴丸 27mg x 150丸/瓶x 2瓶 Sig ：10粒 po tid 医 师：李x 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师： 或 0.9% NS 100ml x 1瓶 皮试（） Ceftriaxone 1.0 x 2支 bid x 2 天 Sig: ivgtt 40d/分 或 复方丹参滴丸 150丸/瓶x 2瓶 Sig ：10粒 po tid
处方书写规范 处方书写规范及示例
处方书写规范处方书写规范及示例 处方书写规范处方书写规范及示例 (一)处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(μg)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范 15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范 (二)书写示例 [示例处方1]总量法形式 R Mist.Pepsini 100ml Sig : 10ml t.i.d a.c R 胃蛋白酶合剂100ml 用法10ml 3次/日饭前
麻、精药品处方检查表
麻、精药品处方检查规范记录 我院麻醉药品： 1 注射剂：盐酸吗啡注射液（10mg/支）、盐酸哌替啶注射液（100mg/支）、枸橼酸芬太尼注射液（0.1g/支）。 2 口服药：盐酸吗啡缓释片(30mg/片)、磷酸可待因片(30 mg/片) 我院精神药品： 1 第一类精神药品：盐酸氯胺酮注射液（100 mg/支） 2 第二类精神药品：地西泮注射液（10mg/支）、咪达唑仑注射液 （10mg/支）、苯巴比妥钠注射液（0.1g/支） 地西泮片(2.5mg/片)、阿普唑仑片(0.4mg/片)、盐酸曲马多缓释片(150mg/片) 易制毒药品：盐酸麻黄碱注射液(30mg/支) 注：0 =不合理；1 =合理 一不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.未使用药品规范名称开具处方的；
1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-7.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-8.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-9.未按规定使用相应处方开具的；（麻醉、第一类精神药品处方为淡红色，右上角分别标注“麻”、“精一”，第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”） 二超量处方 2-1.麻醉、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其它剂型处方不得超过3日用量，控释制剂处方不得超过7日用量； 2-2癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其它剂型处方不得超过7日用量；
完整规范的处方书写格式
完整规范的处方书写格式 一，处方内容应包括以下几项： 1，一般项目：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄，疾病诊断； （精神药品、麻醉药品处方、急诊处方在右上角需有专用标记；精神药品、麻醉药品处方需有病人身份证号码，或委托人身份证号码；急诊处方需有“急”字）； 2，处方正文需有“R”标记； 药品名称，剂型、规格及数量，用药方法，医师签字； 3，配方人、发药、核对人签字； 二，处方书写规范： 1，字迹清楚、涂改必须在涂改处医师签字；皮试标记必须醒目； 2，一般用拉丁文或中文书写； 3，中西药品不能混用一张处方；单张处方不得超过5种药品。 4，一般处方以三日量为限，慢性病可酌量延长。 5，处方当日有效，超过期限须医师更改日期； 6，医师不得为本人及家属开处方。 三,处方书写格式： 1，药品排列以先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序； 2，处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。 3，药品应书写全称正名或通用的商品名。 4，药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯字码书写；药品用法定计量单位，以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位计算(IU)；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、门诊号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 （4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。
(企业管理套表)急诊科建设与管理检查表
（企业管理套表）急诊科建设与管理检查表
附表2急诊科建设和管理检查表 医院名称： 项目,评价内容和方法,分值,扣分原因,扣分,得分 1.急诊科设置和运行（现场查见）10分,1．1急诊科应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院须设急救手术室和急诊重症监护室。支持区包括挂号、辅助检查科室、药房、收费等部门。医疗区和支持区应布局合理，有利缩短检查和抢救距离。,4,,, ,1.2急诊科入口通畅，有醒目路标和标示；和手术室、重症医学科等相连接院内急救绿色通道，辅助科室应有抢救急诊患者优先措施。,2,,, ,1.3抢救室临近急诊分诊室，有壹定数量抢救床，每床净使用面积不少于12㎡，抢救室应配备相应急救药品、器械、心肺复苏、监护等设备；急诊科根据患者流量设置壹定观察床，急诊留观时间原则上不超过72小时。,4,,, 2．急诊科人员资质（查近三月急诊流水、留观及抢救室医生排班表，检查执业证书、培训计划、培训记录、考核记录等文件，现场考核）15分,2.1急诊科为独立临床科室，专业人员配置应和工作量相匹配，固定的急诊医师不少于于岗医师的75%，梯队结果合理。,4,,, ,2.2独立值班的医师均为于本院执业注册的医师，且具有三年之上执业经验，能熟练掌握和运用基础和高级生命支持技术，且定
期接受急救技能培训，于培训间隔时间不超过俩年，二线为主治医师及之上人员；三级综合医院急诊科主任具备急诊医学副高之上技术职称，二级综合医院急诊科主任具备急诊医学中级之上技术职称。,4,,, ,2.3独立值班的护士均为于本院执业注册的护士，全部皆有三年之上执业经验，能掌握各种急危重症的急救护理技能、技术，且定期接受急救技能的于培训，于培训间隔时间不超过2年；三级医院急诊科护士长应具备主管护师之上资格和2年之上急诊护理经验；二级综合医院急诊科护士长应具备护师之上资格和1年之上急诊护理经验。,4,,, ,2.4各科派出到急诊科轮转的医生和护士经过急诊专科岗前培训，且考核合格，方可参和急诊临床工作。,3,,, 3.急诊科科室管理（查见原始资料、病历、检查设备完好率100%、常用急救药品于有效期内）8分,3.1建立健全且落实各项规章制度、处置预案和关联诊疗技术规范、作业指导书，实行首诊负责制；,3,,, ,3.2急诊科常备抢救药品应定期检查和更换，保证于有效期内；急救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率100%。,3,,, ,3.3急诊病历按安徽省病历书写规范要求书写；遵循《医院感染管理办法》，加强院感管理，且对特殊感染病人进行隔离救治。,2,,, 4．急诊科仪器设备及药品配置（现场查见）20分,4.1仪器设备。心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机。三级医院应配备便携式超声仪床旁X光机。设备有应急补充方案，且能保证5分钟内到位。,8,,, ,4.2急救器械。壹般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。,4,,,
医院处方点评工作表
医院处方点评工作表 医疗机构名称： 点评人： 填表日期：
注： 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
处方书写规范及示例
处方书写规范 处方格式 由三部分组成： 1、前记：包括医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2、正文：以RP或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药剂人员签名。（签全名，并清晰可辨。） 基本要求： 1、处方书写要求由具有处方资格的医师书写（注册的执业医师；执业助理医师、未注册医师开具处方需由在本院注册执业医师签字，科主任负责把关），一般项目完整，字迹清晰，药品易辨认，并与病历记载相一致。麻醉处方由具有麻醉处方资格医师书写。 2、处方应用钢笔、碳素笔、圆珠笔的蓝色或黑色墨水书写。处方中修改、增加、减少之处均需医师签名及注明修改日期。每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方一律用规范的中文或英文名称书写（不得用两种文字，分子式，自编缩写或用代号，错别字）。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 4、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 5、西药、中成药处方，每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 6、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出；剂量写在右下方；数量及煎服法分别注明。
7、用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 8、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。 10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。 11、处方为开具当日有效，特殊情况需延长效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。 12、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断，对暂不能确诊的病例，可用某某症状待查。 书写示例 ［示例处方1］总量法形式 R Mist.Pepsini 100ml S. 10ml t.i.d a.c R 胃蛋白酶合剂100ml 用法 10ml 3次/日饭前 ［示例处方2］单量法形式 R Tab.vit.c100mg×40 S. 100mg t.i.d
急诊科质量考核检查表
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
处方规范书写模板
清远友谊医院处方笺 精二 费别： □公费 □自费 □农合 □医保 □其他 医疗证号： 处方编号： 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 临床诊断： 开 具 日 期： 年 月 日 住址/电话： Rp 医 师： 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师： 清远友谊医院处方笺 费别： □公费 □自费 □农合 □医保 □其他 医疗证号： 处方编号： 姓名： 李 军 性别：□男 □女 年龄： 28 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 内 临床诊断： 急性咽炎 开 具 日 期： 2014 年 3月 18日 住址/电话： 小市 Rp 0.9% 氯化钠注射液 250ml x 1 瓶 皮试 头孢曲松 1.0 x 3 支 地塞米松 5 mg x 1支 用法：静滴 1次/日 x 2 天 （或：用法：150ml+2.5+5 静滴） 5% 葡萄糖注射液 250ml x 1瓶 维生素C 0.5 x 4支 利巴韦林 0.1 x 5支 用法：静滴 1次/日 x 2 天 头孢氨苄胶囊 0.125 x 18 用法：2 3次/日 牛黄解毒片 27 用法：3 3次/日 医 师： 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师：
儿科清远友谊医院处方笺 费别：□公费□自费□农合 □医保□其他医疗证号：处方编号： 姓名：性别：□男□女年龄：岁月日体重千克门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）： 临床诊断：开具日期：年月日住址/电话： Rp 医师：药品金额： 审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：