疑难危重护理病例讨论

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院疑难危重病例讨论记录本科别科主任护士长年月日疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。疑难危重病例讨论记录本

护理病例讨论记录

高州市人民医院护理病例讨论记录教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、

痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。主持人提出本次讨论目的：护士长（高责护士）：现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。相关的专科小组成员发言：小组护士长：根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。彩超示胆囊炎，胆囊多发结石，脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检，治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及

时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁

敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。罗兰护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作： 1酮症酸中毒急性发作期，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，定时监测血糖的变化，配合医生做好抢救； 2护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%

神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，

201801护理病例讨论记录

护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（三）护理病例讨论要求： 1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四）护理病例讨论重点： 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间： 20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时 T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：% 主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：

效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：

疑难危重病例讨论四季度总结

疑难危重病例讨论第四季度总结时间：2016年12月19日 10时00分疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段。为此，我科2016年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力。一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天”入院，入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。经院内专家会诊，患者1、本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。应调整治疗方案1、抗组胺药物：选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。2、免疫抑制剂：雷公藤多甙片20mg Bid。3、避光药物：羟氯喹，使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况。4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天，迅速控制患者局部渗出症状。5、局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min。经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转。通过此次病案讨论，我科

医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。二、11月进行了2例疑难病例讨论： 1.第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎”合并“冠心病？窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病？、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转，但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。另外此患者基础疾病较多，住院期间应加强患者病房巡视，强调患者患者家属患者住院期间应有家属全程陪护。 2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理，患者病情无好转，经过讨论结合患者既往病史及目前临床症状(1)、长期使用扑尔敏片，（2）皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林”过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性皮炎，2.药疹”。经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转，通过此次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊疗有了进一步提高。同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗，增加了我科对上述两种疾病的诊断率及治愈率。

疑难危重病例讨论记录

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疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年 08月30日14时26分目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、

左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：***主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红记录人：*** 参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论制度各位领导、各位同事大家早上好：今天由我和大家共同学习一下疑难危重病例讨论制度； 1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行. 5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。 8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将

有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。我科存在的问题： 1、科室从上到下重视程度不够； 2、由于手术病人较多，工作量大，未做到及时讨论； 3、专业水平欠缺，思路不够开阔，不能及早识别患者的危重程度； 4、对于危重病例与患者家属沟通不够；以致患者转上级医院治疗，失去了珍贵的学习机会；整改措施： 1、加强重视，严格按照疑难危重病例讨论制度进行； 2、争取每周抽取时间安排疑难危重病例讨论； 3、加强业务知识学习，不断提高专业技术水平； 4、对于疑难危重病人加强沟通，做好相关科室会诊及远程会诊，必要时可联系上级医院专家到我院会诊。

危重患者护理病例讨论

危重患者护理病例讨论姓名：曹伯琦地点：外科护理站主持人：林路路记录：王参加人员：徐桂兰（护士长）吴伟（住院医师）施萍（护师）简要病史：患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院，3月前无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块，约鸡蛋大小，平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现，且渐增大，经平卧休息后肿块消失。入院测T：36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP：138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史，入院后牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死 2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT

检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。

疑难危重病例讨论记录

疑难危重病例讨论记录科室:妇产科病区:妇科□√疑难□危重入院时间:2016年08月22日08时10分讨论时间:2016年08月30日14时26分目前诊断:1、子宫腺肌瘤2、左侧卵巢囊肿参加人(姓名、职称、职务):科主任管付娟副主任医师,赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的:共同学习,集思广益,优化治疗。讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见): 赵娟娟主治医师汇报病史: 1、患者江方菊,女,37岁,已婚。2、渐进性痛经10年,加重3月、3、既往史:G5P1A4,2008年右膝关节镜手术史,否认外伤史,否认药物过敏史,否认高血压、糖尿病、传染病等病史。4、查体:生命体征平稳,心肺腹(-),双下肢无明显水肿, 四肢活动自如。5、妇检:外阴已婚已产型,阴道通畅,宫颈表面光滑,子宫增大如孕2月余大小,压痛(-),双侧附件区未触及明显异常。 6、辅检:暂无。入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016

年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术,手术顺利,术中出血约50m l,补液1500m l,术毕测血压 110/65mm Hg,术后行预防感染(美洛西林钠及奥硝唑)及对症治疗。术后病检示1、呈增生形象子宫内膜;2、子宫腺肌症伴腺肌瘤;3、左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其她不适。呕吐物为胃内容物,无血性分泌物。赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转,查电解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查,各项检查结果未见明显异常,予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。张艳主治医师:患者手术顺利,术后病检未提示异常,相关辅检未见明显异常,暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除,予以芒硝外敷及止吐药物, 症状较前稍微减轻,仍有恶心呕吐不适。管付娟副主任医师总结:我对上述意见均无异议,患者目前诊断明确, 入院后相关检查未见明显手术禁忌症,有手术指征,手术顺利,术后生命体征稳定,恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变,患者睡眠时无恶心呕吐等

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论时间地点五病区护士站主持高雅萍患者姓名孙雪妹性别女年龄80岁住院号20162129 入院诊断左侧桡骨远端粉碎性骨折头面部外伤全身多处软组织外伤高血压病2型糖尿病病例类型√ 疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项上划√）参加讨论范围：病区内讨论多学科（护理专家）无记录人周雄英参加人员：王琴崇瑶钱舒雯钱昕张婷王丽芳唐红高雅萍：大家好,今天组织大家一起就102床的病人在治疗和护理上的问题和大家讨论，希望大家畅所欲言，下面有床位护士汇报病史。周雄英：患者：孙雪妹，性别：女，年龄：80岁，因“车祸致左腕部及全身多处肿痛不适半小时”入院，既往有“高血压病”史十余年，有“糖尿病史”十余年，诊断：1.左侧桡骨远端粉碎性骨折2.头面部外伤3.全身多处软组织外伤4.高血压病5.2型糖尿病，查体：T:36.5℃、Ｐ:102次/分、Ｒ:20次/分、BP:153/82mmHg 神志清，精神可，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，左侧桡骨远端粉碎性骨折，已行手法复位及石膏托外固定，石膏清洁固定良好，肢体末梢血运及感觉正常，左肩、左肘及左膝部稍有肿胀，轻度压痛，左侧颜面部肿胀及压痛，NRS评分3分，予1.二级护理，低盐低脂糖尿病饮食；2、完善相关检查3、以消肿、止痛及监测血压、血糖等，注意观察患者生命体征及全身情况。患者心梗三项:肌钙蛋白:0.25ng/ml、肌红白:106.1ng/ml、肌酸激酶同工酶:4.1ng/ml，请心内科会诊：考虑为心肌供血不足的表现，急性ST段抬高型前间壁心梗，予抗凝、调

脂、改善心肌供血对症治疗，监测血糖餐前及餐后均高，糖化血红蛋白：13.1%，请内分泌科会诊予基础+餐时注射胰岛素注射治疗，并于监测心梗三项及血糖、血脂、心电图的变化，病程中心梗指标下降明显，病人症状明显改善，左侧腕关节肿胀较前明显缓解，石膏托固定在位，左上肢末梢运动及感觉正常，左肩、左肘及左膝部肿痛已基本缓解，再次请心内科会诊维持以上治疗不变，空腹血糖控制不理想，予继续治疗，今天入院14天，T:36.5℃、Ｐ:102次/分、Ｒ:20次/分、BP:133/82mmHg，空腹血糖：mmol/L 早餐后：中餐前：后：，患者左侧颜面部肿胀及压痛已基本缓解，左肩、左肘及左膝部无肿胀及疼痛，左侧腕关节石膏托固定良好，无肿胀疼痛。高雅萍：这是骨折伴糖尿病、高血压及心脏病的病人，病人年龄大，基础疾病多，心功能不好，血糖控制不佳，再加上头面部外伤，为治疗和护理增加了很大的难度，下面请大家都谈谈，这个病人应该怎么去护理，重点、难点是什么，我们应该从哪些方面去做？唐红：这是一个石膏固定的病人，我们要做好石膏的护理，保持石膏的清洁，防止石膏断裂，预防石膏综合症的发生，注意观察肢体末梢的血运，皮肤的颜色及温度，加强受伤部位邻近关节及肌肉的活动，防止废用综合症的发生。病人头面部受伤，虽然已有十几天，但是仍要注意观察神志及瞳孔的变化，防止迟发性颅内出血的发生，要保持大便通畅及情绪稳定也非常重要。周雄英：病人糖化血红蛋白高，近期血糖控制已不是很好，这对于伤口的愈合非常不利，我们要加强与医生的沟通，及时调整胰岛素的用量，对于病人我们要加强宣教，讲解高血糖对疾病的影响，取得病人及家属的配合，将血糖控制在理想的水平，对于骨折的愈合会有很大的帮助。虽然病人现在血糖高，但是对于低血糖的预防已刻不容缓，加强血糖的监测，注意病情观察，告知病人低血糖的症状，积极应对及处理，防止低血糖的发生。

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

疑难危重病例讨论记录44925

疑难危重病例讨论记录本科室：骨科彭水扶元中医医院

疑难危重病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。儿科患者、肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论。三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。五、全院疑难危重病例讨论时，由医教部负责人主持。负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。床位医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。六、床位医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

疑难危重病例讨论记录科室：床号：讨论时间：年月日时分讨论地点：

主持人：记录人：记录时间：年月日时分要求： 1. 第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。 2. 第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。 3. 主持人总结发言。注意： 1. 发言为原始记录，不要写成综合意见。 2. 每一段记录的开始要提行。

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论时间：主持人：地点：参加人员：一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。周春蓉：患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。其病史特点如下： 1.老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年； 2.入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口

逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。诊断及依据：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年；

护理疑难病例讨论记录

淮安市第一人民医院护理疑难病例讨论记录科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：201535934 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅参加者：病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。发言记要： 1.讨论刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行

讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液，提高氧气浓度吸入2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽0.5 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。

疑难危重病例讨论记录

疑难危重病例讨论记录 This manuscript was revised on November 28, 2020

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》