2014年医院感染管理工作总结

2014年医院感染管理工作总结

在院领导正确领导和大力支持下，在全院各部门的全力配合下，医院感染管理科全体人员团结协作，努力拼搏，以创建二甲医院为目标，以“医院规范化建设”活动为契机，以“守岗履职大督查”活动为载体，全面推动医院感染管理工作，坚持“以病人为中心”的理念，深入贯彻实践科学发展观。按照二级医院的标准，开展了大量细致地感控工作，从完善制度、细化标准、规范流程、强化培训到督查整改与持续改进，促进我院感控工作制度化、标准化和规范化建设，圆满完成全年的各项目标任务，现总结汇报如下。

一、工作业绩和取得成效

（一）建立健全感控组织，修订完善感染制度。

一是根据医院人事变动情况和医院感染管理工作要求，重新调整和完善了医院感染管理组织，医院感染管理委员会定期召开会议，讨论医院感染相关问题，医院感染管理科执行医院感染管理具体工作，医院各相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科等）执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管理工作全院重视。二是按照《医院感染管理办法》和《等级医院评审标准细则》的要求，重新修订了医院感染管理相关制度、职责与流程，共216条，应急预案2项，已印制成四卷书，各科室遵照执行；参与编印应知应会口袋书，其中感染内容71条，人手一册，方便医务人员学习使用。

（二）强化院感培训工作，增强员工感控意识。

全年共组织各级各类人员感控知识技能培训共14次，组织理论考试共5次，培训人员包括临床医护人员、医技人员、新上岗人员、实习进修生和工勤人员。培训内容包括医院感染相关法律法规、感染防控知识、临床检验标本的采集、医疗废物的管理、手卫生培训等内容，参加人数约2800人次。通过不断培训考核，促进了员工对感染知识的学习与更新，提升了医务人员的感控意识和感染知识水平。

（三）加强重点部门感染管理，确保医疗安全。

1、今年，为创建二甲医院对病理科进行扩建改造，改造后的病理科三区划分明确，流程符合要求，感控设施齐全，感控措施落实到位。目前的病理科已成为我院二甲创建的排头兵，入场

卷，新亮点。

2、随着我院骨科业务的发展，外科手术的增加，医院投入70余万元资金，对手术.麻醉科进行了扩建改造，完成百级手术间及其附属用房的改造，经省厅专业机构验收后已投入使用，为关节置换手术的准入奠定基础，改善了无菌手术的环境质量，提高了手术质量，确保了手术安全。

3、根据业务发展，对口腔科也进行扩建改造，增加诊室3个，改造口腔专用手术间1个，现已完成口腔手术间的布局改造，即将投入使用，在供应室复审验收检查时，其得到了三门峡市局领导及专家的认可和好评。

4、对供应室墙面、地板进行整修，添置物品组合柜、鞋柜及布巾敷料，强力推动启用低温等离子灭菌技术，并于12月2日顺利省厅复审验收。

（四）加强手卫生管理，手卫生活动有声有色，取得实效。

一是强化手卫生培训，分别采取全院集中培训、新上岗培训、现场操作培训和科室组织培训等多种形式，提高医务人员的手卫生知晓率和正确率；二是完善手卫生设施。今年，给全院所有洗手池张贴洗手图，安装纸巾盒，统一配置了装放干手纸巾的生活垃圾桶，规范使用洗手液。为ICU、NICU、透析室、病理室、手术室、供应室等重点部门及内科病房楼的治疗室、处置室更换使用非手触式洗手装置，为医务人员提供有效、便捷的手卫生设施；三是通过坚持不懈的每月洗手考核，每季度依从性调查显示，手卫生依从性逐步提升；四是院感科定期对手卫生调查考核情况进行汇总分析，向全院进行反馈。每季度整理下发《手卫生活动通报》一期。奖优罚劣，奖惩兑现，促进手卫生活动持续改进。

（五）组织感控应急演练，提升应急处置能力。

今年按照二甲创建要求，院感科先后在ICU、检验科和血液净化室成功组织了医院感染暴发和职业暴露应急处置演练。院感科从脚本制定、流程设计、现场布置，应急调配等各个环节全程参与，相关职能部门和临床科室给予大力支持和积极配合。三场演练，反响效果非常好。一是通过编写脚本促进对感控标准流程的学习；二是通过参演人员的现场操作，科室医护人员集体观摩，直观生动，比机械地背记流程效果更好，印象更深刻；三是通过演练，提高了我院对感染暴发事件的应急指挥，组织协调和处置能力。

（六）加大感控设施投入，全面提升感控水准品质。

在院领导的大力支持下，今年加大对感控设施的投入，一是为全院各科室配备了循环风消毒机70余台，重点部门配备床单元消毒机5台，有效解决了临床科室和重点部门环境消毒问题，为病人提供安全的医疗环境;二是为全院各科室补充添置医用垃圾桶、拖把架、拖鞋架等洗消设施，进一步规范了各项消毒隔离工作；三是成功启用等离子灭菌设备，彻底解决了腔镜等不耐高温高压的无菌器械的灭菌问题，从而保障了患者的医疗手术安全；四是安装使用杭州杏林院感实时监控网络系统，该系统的应用，极大方便了临床医生感染病例监测报告工作。通过与HIS、LIS及PIS的成功兑接，实现了信息资源共享，通过计算机系统对相关信息的自动抓取，对感染病例进行实时预警，实现早预警、早处理、早隔离、早诊疗，减少感染漏报，防止感染暴发的功能。同时，扩展了感染监测的空间和功能，提高了院感监测的精准度和监测质量，实现医院感染管理数字化、信息化、科学化和规范化的管理目标，进一步提升了我院医院感染管理水准和品质。

（七）重点加强院感质控工作，促进感控质量持续改进。

具体做法是：注重细节抓质量，规范流程抓落实，两级质控见成效。

一是加强一级质控：院感科根据二甲创建工作要求，为全院各临床科室和重点部门设计、印制了一级质控资料《医院感染管理手册》，内容包括：感控小组成员职责、医院感染质量考核表、月考核记录、业务学习记录和感控会议记录五大项内容。方便科室质控使用，操作性强，也便于资料保存，目前，全院有34个科室开展院感一级质控工作，经过不断的培训、指导，感控员基本掌握质控方法。通过一级质控活动的开展，充分发挥了临床感控小组的作用，也调动了临床监控医生、护士及医护人员参与院感工作的主观能动性；二是院感科细化量化医院感染管理质量目标，重新修订和完善了医院感染管理质控标准，率先按照PDCA循环模式开展二级质控工作，每月将考评存在的问题，逐科下达整改通知单。由临床科室进行原因分析，制定整改措施，并组织实施。院感科跟踪验证，促使院感质量持续改进；三是院感科每月将感染考评情况通过质量简报向全院进行反馈，同时以多媒体形式向院班子成员及全体中层干部进行汇报。全年共下发《医疗、护理、感染管理质量通报》12期，质控汇报7次。

（八）加强重点部门、重点环节和重点人群的医院感染管理，多措并举，齐抓共管，有效遏制和降低感染的风险。

为切实加强ICU、NICU、手术室、供应室、血液净化室等重点部门、重点环节、重点人群和重点部位的医院感染管理，我们采取了以下措施：一是通过院感专职人员分包科室，定期或不定期督查考评，适时组织专项检查，配合二甲创建，组织全院临床科室、重点部门医院感染管理督查，及早发现安全隐患，提早采取干预措施，防止医院感染的发生；二是制作职业暴露、血液溅洒、喉镜、拖把、抹布清洗消毒流程图和小卡片，方便工作人员及时获取并操作执行，充分体现细节、环节管理质量，最大程度地规避和防范感染风险；三是为积极响应卫生局“医院规范化建设年”活动，进一步加强治疗室一次性医疗用品和无菌物品的使用与规范化管理，根据二甲创建要求，借鉴三门峡市中心医院的管理经验，为全院各科室统一配备职业暴露处置箱，血液溅洒处置箱，血、尿标本存放箱及污染物品收纳箱，统一定制、发放、使用储物盒，统一制作物品标签，规范了无菌物品和一次性医疗用品的使用与管理。目前，物品标签尚在制作中，治疗室、换药室、处置室规范化管理已初具雏形，院感科将对治疗室规范化管理、储物箱的规范化使用情况进行督导检查，跟踪问效。

（九）积极组织开展医院感染监测，为指导临床感控工作提供科学依据。

院感科率先在全院使用质量管理工具，对感染监测资料进行汇总分析，每季度向全院下发《医院感染监测信息通报》一期。

1、积极开展前瞻性医院感染病例监测工作。1-11月份全院共计出院病人21318人次，发生医院感染201人235例次，平均医院感染发病率为0.94%，例次感染率1.19%。其中呼吸道感染占70.64%，泌尿道感染占20.43%，其他感染占8.94%，较去年同期相比医院感染发病率下降了0.23%，由于医院感染防控措施得当，感染监测科学规范，全年无医院感染暴发流行情况。

2、今年继续在ICU开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、泌尿系感染目标性监测。1-11月份监测资料显示：入住ICU病人343人次，医院感染39人53例次，平均医院感染发病率为11.37%，例次感染率为15.45%。感染部位仍以下呼吸道感染为主，占94.34%。

3、在全院各科室与微生物实验室的密切配合下，如期完成了

全院重点部门环境卫生学和消毒灭菌效果监测与评价工作。1-11月份微生物监测共采样1386份，平均合格率96%。其中空气984份，合格率97.4％；物表采样134份，合格率95.5%；卫生洗手采样119份，合格率84.8%；氧气湿化液4份，合格率100%；无菌物品与器械111份，合格率95%；使用中的消毒液10份、透析用水、透析液22份、胃镜、活检钳、高压灭菌器效能监测合格率均达100％。

4、院感科每半年对全院重点部门的紫外线灯管的照射强度进行监测，监测合格率95%。发现不合格灯管2支，及时反馈监测结果，并通知相关科室更换或维修不合格与故障灯管，以保障医疗环境的消毒效果。

5、完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与控制制度，制定多部门联席会议制度，定期向临床提供耐药菌趋势报告，为临床合理使用抗菌药物提供指导。开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象为全年所有住院患者。今年1－11月份住院病人检验标本中分离报告多重耐药菌306株。分别为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）29株；凝固酶阴性表皮葡萄球菌（MRSE）49株；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌135株、肺炎克雷伯肺炎亚种41株、阴沟杆菌5株；泛耐药的鲍式不动杆菌28株；多重耐药的铜绿假单胞8株。通过监测，及早发现多重耐药菌感染患者，指导临床医护人员实施耐药菌隔离预防措施，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障了医疗安全。

全年我院未发生多重耐药菌医院感染暴发流行情况。

6、完成了医院感染现患率调查。

本月26日院感科成功组织了2014年度医院感染现患率工作。调查对象为2014年11月26日0－24时住院病人,调查日实查住院病人771人,实查率100%。调查结果显示：医院感染病例16人,医院感染现患率2.08％；社区感染31人，社区感染现患率为4.02%。医院感染多发部位中，下呼吸道感染为56.52%，其次为泌尿道和尿管相关性感染，均为13.04%。本次调查住院患者771人中应用抗生素262人，抗生素使用率33.98％。其中一联用药239人,占91.22％；二联用药 23人,占8.78％；无三联、四联用药。

（十）加强感控队伍建设，强化细化感控工作

在院领导大力支持下，去年以来，先后为我科增加了三名工作人

员,使科室的人员队伍增加到五人，从而缓解了我科多年来一枝独秀的被动局面，新生力量的输入也给科室带来了活力和生气。如何发挥专职人员的主观能动力，更好地为临床一线服务。一是科主任发挥好传帮带作用，做好科室团队建设；二是要求科室人员加强业务学习，尽快适应感控工作。积极参加岗位培训，提高业务能力和管理水平；三是明确职责，分工协作。做到事有专项，人有专长；四是根据医院感染管理要求，制订切合我院实际的发展规划、工作计划与监测计划，并组织实施。按要求补充和完善各项记录，及时统计分析感染监测数据，完成了感控资料的收集整理和装订工作。

（十一）完成了领导交办的各项临时性指令性工作

1、参加医院守岗履职大督查、总值班和院长接待日门诊主任值班等工作。

2、参加卫生局专家组，分别对予灵、故县、程村、阳平和西闫乡卫生院的规范化建设进行督导检查。

3、组织本科室、医院相关科室及重点部门相关人员多次到三门峡市中心医院、黄河三门峡医院参观学习。

二、存在问题和不足

1、部分科室手卫生设施配置不到位，工作人员手卫生依从性尚待提高。

2、临床抗感染药物使用欠规范，病原微生物送检率低。主要是医院感染的多部门联动机制还不健全，尤其是抗菌药物合理应用和多重耐药菌监测管理方面，需进一步加强医务科、药剂科、院感科等多部门的联动，以定期组织抗菌药物临床应用联合督查和定期召开联席会等形式，相互协作，加强管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导。

3、由于科室成本核算的原因，影响了临床消毒灭菌与消毒监测的积极性和供应室的消毒灭菌质量。

4、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，部分临床科室对医院感染重视程度不够,个别临床科室医生对医院感染病例的诊断标准及病情分析方面存在欠缺，医院感染等病例报告不及时、不准确，存在迟报漏报现象。

5、医院感染培训效果不理想，培训、考核的力度尚需加强。

6、重点部门、重点人群及重点环节的院感监测质量有待提高。

三、整改措施

根据感染管理科年度工作计划，针对工作中存在的问题，结合我院的工作实际，下一步重点应从以下几个方面抓起：

1、加强学习，不断提高专职人员的综合素质、业务能力和管理水平。进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的感染监测，有效地预防和控制医院感染的发生，从而，降低医院感染率。

2、克服畏难情绪，加大管理力度，提高执行能力。

3、改善手卫生设施，提高工作人员手卫生的依从性。

4、强化医院感染培训，提高员工的感控意识，加强无菌观念，严格无菌操作，合理应用抗生素。减少多重耐药菌发生。

5、认真履行岗位职责，查缺补漏，确保全年各项工作任务的圆满完成。

总之，医院感染涉及医院各个部门、各个专业、各类人员，医院感染控制贯穿于病人自入院到出院的全过程，体现在医疗、护理操作的每一细节当中。为此，医院感染管理须警钟长鸣，要常抓不懈，使各项监测统计指标，达到医院感染管理的要求，为全院职工的职业安全和全市人民的医疗安全保驾护航。

医院感染管理科

2014.12.10