中医护理查房胫骨平台骨折(精)

中医护理疾病查房记录

日期: 2014.10.25 查房形式:疾病查房主持人:方艳梅

科室:骨一科床号:31床姓名:李美珍住院号:153481

疾病名称:胫骨平台骨折

参加人员:

简要病史:患者 2小时前骑电瓶车买菜与汽车发生车祸受伤, 伤致右膝关节肿痛、活动受限, 右膝右足多处挫伤, 伤后来我院急诊就诊, 查 X 线提示右胫骨平台骨折, 右足 X 线未见明显骨折,为进一步治疗,急诊拟“右胫骨平台骨折;多处软组织挫伤”收住入院。入院后予骨科护理常规,抬高患肢, 予支具固定,予奥美拉唑预防应激性溃疡,甘露醇及氢化泼尼松针 20mg 静滴消肿,邦亭止血等治疗,完善术前相关检查,建议手术治疗,患者与家属商量后放弃手术治疗, 故予骨肽针促进骨折愈合, 血栓通针活血等对症治疗, 并行石膏外固定后出院。

●自伤以来,精神可,未进食,无发热咳嗽,无腹痛腹胀,大小便正常,无明显体重减轻,饮食睡眠正常。

●既往史:既往体健,否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史,否认肺结核、肝炎等传染性疾病病史,否认外伤、手术、中毒、输血史,否认食物药物过敏史。

●个人史:出生生长于原籍,否认疫水疫源接触史、异地居留史,平素无吸烟,无饮酒,否认冶游史,预防接种随社会。

●职业:农民

●婚育史:适龄结婚,育两女,配偶及女儿均体健。

●家族史:父母健在,一兄一妹均体健,否认家族性遗传病史、传染病史。

●发病节气:秋分

●体格检查 :T :36.2℃ P:70次 /分 R:19次 /分 BP:110/60mmHg

实验室检查:

●(本院 2014-10-07 X 线:右胫骨平台骨折。

●专科情况:轮椅入科。神志清,精神可,颈软,无抵抗,胸廓挤压征阴性,心肺听诊无殊,腹平软,无压痛、反跳痛,骨盆挤压征阴性。右膝关节处淤血肿胀,压痛, 右膝关节因痛不能活动,侧方试验阴性,右足背动脉搏动存在,肢端血运感觉可, 舌质红,苔薄白,脉弦、

胫骨平台骨折的概述:胫骨平台骨折又叫“胫骨髁骨折”,胫骨平台是与股骨下端相邻的胫骨上端,有两个凹面,分别为内、外侧平台,与股骨内、外髁相应。多为较大暴力造成。

临床表现:伤后膝关节肿胀,疼痛,膝部畸形,有时可闻及骨擦音,伤肢功能障碍。问题一:中医护理评估方法?

●中医诊察方法:—望,闻,问,切,简称四诊 .

●透过四诊了解病人病史 , 症狀等临床资料 , 作为辨证施治的依据

望神

●《靈樞天年篇》“失神者死 , 得神者昌” .

●借由观察病人的精神 , 可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病的轻重从而预知吉凶. ●得神 :目光明亮 , 面色莹润 , 言语清亮 , 反应灵敏 , 意识清楚是精气充足神旺的表现 .

●失神 :眼神呆滯 , 面色枯萎 , 言语含混不清 , 反应迟钝是精气损耗 , 患病或体弱. ●假神 :病危患者突然出現精神短暂好转的假象 , 此为临终之兆 .

望色

●观察病人的气色 , 中医认为十二经脉 , 三百六十五络气血皆上注於面 .

●面色 :青紫 :肝 , 驚風 , 气血阻滞 . 萎黃 :脾 , 寒湿 , 黄疸 , 脾胃虛弱 .

紅赤 :心 , 虚弱 , 实热 . 苍白 :肺 , 虛寒 , 气虚 . 暗黑 :肾 , 肾虚 , 阳气不振 .

望舌

●脏腑通过经络与舌相连。无论生理或病理均能反映於舌。舌为“脏腑的外候” “外露的脏腑”。

舌与脏腑的关系。

●舌中 :脾胃舌根 :肾舌尖 :心肺舌边 :肝脏

舌苔分类及常见病症

苔色:白苔:表证 , 寒证; 黄苔:里证 , 热证; 灰苔:湿 . 热证;黑苔热盛 , 寒证舌质

厚薄:疾病初起 , 舌苔多薄;病邪传里或內有痰湿食滞者 , 舌苔多厚

润燥:燥苔或糙苔 , 是津液不能上承所致 , 多见热盛伤津或阴液耗损的病证 . 滑苔 , 是水湿內停所致 .

膩苔:多为湿重的现象 . 白膩苔为寒湿 , 黄膩苔为湿热光苔:正气亏虛或脾胃薄弱的现象

切诊

●脉象的形成与脏腑的气血具有密切关系 .

●心脏的搏动及血液的运行均由宗气所推动 .

●肺主宗气 , 朝百脉 .

●脾统血 , 血液运行有赖脾气的统摄 .

●肝藏血 , 主疏泄 , 调节循环血量 .

●肾藏精 , 精化生血 , 是生成血液的物质基础之一 .

问题二如何进行中医辨证

●八纲辨证 :阴阳 , 表里 , 寒热 , 虛实 . 阴阳是八纲的总纲 . 阴 :表 , 虛 , 寒阳 :表 , 实 , 热●病因辨证 :风 , 寒 , 热 , 火 , 湿 , 暑 , 燥 , 饮 , 痰,食滞 , 气滞 , 血瘀 , 蟲 .

●脏腑辨证 :五脏六俯病症 .

●六经辨证 :太陽 , 陽明 , 少陽, 太陰 , 少陰 , 厥陰 .

●衛氣營血辯證

●三焦辨证 :上焦 , 中焦 , 下焦 .

●实证:形体壮实,脘腹胀满,大便秘结,舌质红,苔厚苍老,脉实有力等

●寒证:怕冷喜暖,手足不温,舌淡苔白,脉迟等

●热证:口渴喜冷,身热出汗,舌红苔黄,脉数

治则

●治病求本;正治反治;標本緩急;扶正袪邪;因時因地制宜

结合该病例辨证及施护过程报告

中医辨证及鉴别诊断:患者因“车祸外伤致右膝部肿痛、活动受限 2小时” 为主证, 舌质红, 胎薄白,脉弦,四诊合参,属祖国医学“骨断 -气滞血瘀”范畴。外力所致,骨断筋伤,离经之血溢于脉外,局部气滞血瘀,阻塞经络,不通则痛,症见局部肿胀,动则痛甚,舌质淡

红,胎薄白,脉弦为气滞血瘀之征。本病病位在右膝在骨,病性属实。中医按骨折三期辨证施治,证属骨折早期,患者因外伤史明确,无需鉴别。

●中医诊断:骨断筋伤气滞血瘀

●西医诊断:右胫骨平台骨折多处挫伤

诊疗计划

1、完善各项检查。保守疗效无效可择期手术治疗。

2、西医以消炎、活血及长骨头对症,支持治疗为主。

3、中医治则按骨折三期辨证施治,证属骨折早期,以活血化瘀行气止痛为法,方拟复元活血汤加减:

熟大黄 6g 当归 10g 红花 6g 炙甘草 3g

天花粉 10g 炒六神曲 10g 炒麦芽 10g 桃仁 15g

三七 9g 银柴胡 6g

共 5剂,每日一剂,加水 400ml 冲分早晚温服,日一剂。

●患者入院后第七天,施翔主任医师查房分析示:从四诊来看,患者以右膝疼痛为主症,属中医“骨断筋伤”范畴。目前暂时予以石膏固定保守治疗,正规保守治疗后, 若效果不佳,则可选择手术治疗。

●治疗经过:10月 07日甘露醇液地塞米松针消肿治疗

●时间:10月 12日行石膏固定术

入院后的护理问题与措施

中医护理诊断一:知识缺乏

相关因素 :出现骨折部位疼痛有关

预期目标:病人自述对骨折部位疼痛的原因有所了解, 并能主动参与制定日常生活活动计划。

护理措施:

1、与病人探讨引起疼痛的原因。

2 、告诉病人胫骨平台骨折的定义。

3、告诉病人胫骨平台骨折后的症状。

4、建议病人改变生活方式,卧床休息。

5、与病人探讨日常生活活动的原则:

(1睡眠:建议卧床休息,暂禁患肢负重。

(2洗浴:床上擦浴。

中医护理诊断二:疼痛

胫骨平台骨折的护理查房

会议内容：胫骨骨折护理查房时间：2013.10.3 地点：指导老师：参加人员：病史汇报一般资料床号：9 姓名：性别：女年龄：80 婚姻：已婚住址：职业：务农社会支持系统：车祸，子女和护工轮流照顾现病史入院前2小时患者被摩托车撞倒，当即感到左膝部剧烈疼痛、肿胀、不能活动、伴头痛、气促、呼吸困难、无头昏、恶心、呕吐无昏迷史，当即到XX医院就诊，行膝关节X片检查。提示：“左胫骨骨折伴脱位，来我院，以左胫骨骨折、头皮血肿”收入我科，小便正常、大便未解、无其他阳性体征。辅助检查：x片提示；左胫骨骨折伴脱位。即往史即往体检，否认食物过敏史，否认其他重大外伤史，手术史，否认输血史，否认其他重大疾病史。个人史生于XX，当地长大，否认疫区居住史。家庭史否认家族遗传史，否认过敏病史。

入院护理检查 T:36.2℃ P:72次\分 R:20次\分 BP:160\77mmHg 治疗过程入院后即予患肢骨牵引抬高制动，静脉予补液、消肿（甘露醇）、止痛（高乌甲素、）及口服布络芬缓释片及肌注曲马多止痛等对症支持治疗，同时积极术完成相关检查，拟择期手术。 10\9：诉下腹胀痛、排尿困难，予保留导尿。 13\9:诉腹胀、伴恶心、呕吐，予肌注胃复安。 15\9：诉腹胀伴排便困难，予潘泻叶导泻、开塞露塞肛 16\9：患者空腹血糖10.2mmol/L,予测三餐前、后血糖 27\9:术前各指标也调整至手术耐受状态，患者能积极配合术前准备。 28\9：在全麻行左胫骨平台切开复位内固定术。术后予持续心电监测、吸氧、静脉予补液、抗炎（头孢米诺）、预防深静脉血栓形（纤溶酶），同时配合双下肢气压泵及伤口TDP照射等对症支持治疗。现在护理评估患者现精神状态较好，食欲可，睡眠较好，无压疮，引流管已拔、伤口无渗出、四周无红肿。尿管已拔，二便正常。诉伤口痛疼能耐受，其余无特殊，基本生活需要得到满足。护理措施术前： 1、疼痛：与骨折有关护理措施：（1）、保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理

胫腓骨骨折的护理查房

胫腓骨骨折的护理查房护士长：胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。今天我们对本病区14床的患者进行一次护理查房。下面请床位护士介绍一下该患者的情况。 xxx：患者，男，54岁，2012年02月22日骑摩托车不慎与另一辆摩托车相撞，摔倒后被摩托车压伤左小腿，当时感疼痛难忍，伴小腿活动障碍，遂来我院急诊就诊，摄片示，左胫腓骨下端粉碎性骨折。拟"左胫腓骨下端粉碎性骨折"收住入院。於2012年02月28日09：00在硬膜外+腰麻下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，11:00返回病房，术后予患肢抬高。今为手术后第七天，患者伤口愈合良好，趾端血运好。下面请戚辰君介绍一下胫腓骨骨折。 xxx：胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。下面请孙莉莉介绍一下发病原因。 xxx：骨折的病因分外因和内因两方面，外因主要由于外来暴力作用所致，有直接和间接暴力等形式。一间接暴力：骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断二直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。间接或直接暴力，均可造成两骨折断端重叠、成角或旋转畸形，直接暴力造成者多为胫腓双骨折，间接暴力可造成单一胫骨或腓骨骨折。前者多为横骨折、短斜骨折或粉碎性骨折，骨折缘多在同一平面上，且开放性较多。后者则易造成螺旋形、斜形或粉碎性骨折，骨折缘常不在同一水平缘上，多为闭合性，多见于运动伤或跌落伤。下面请卞婷婷介绍一下其临床症状。 xxx：胫腓骨骨折患者会出现局部肿胀、疼痛、功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵轴叩击痛，易触及骨折端，如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等。如合并小腿骨筋膜室综合征，则出现患肢缺血性疼痛，呈进行性加重，皮肤肿胀明显，常起水池，肌腹处明显压痛，肌肉被动牵拉痫，足背动脉、腔后动脉搏动减弱或触摸不清，肢体末端感觉减退甚至丧失，肌力减弱，如治疗不及时，则出现肢体挛缩畸形及神经干损伤的体征。下面请邵青介绍一下治疗方法 xxx:对于不同类型的骨折有不同的治疗方法，这里就介绍最常见的几种一对稳定无移位的胫骨单骨折或双骨折如横骨折、锯齿状骨折、或有小蝶形骨片而易借手法复位的骨折，常较开放性骨折易愈

胫骨平台骨折术后护理查房(新)

查房日期：2014—01—27 查房地点：骨2护士站主查人：*** 查房病例属性:护理业务查房―手术后病人记录人：*** 参加人员：未参加学习、阅读学习记录人员：查房内容：胫骨平台骨折的术后护理护士长程艳护师：胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。为了让大家更好掌握此类病例做一次护理查房，请郑秋霞护士汇报简要病史及护理。 ***护士：42床 ***男 65岁左胫骨平台骨折患者于2014-01-10平车入病房，主诉10天前不慎跌倒，致左下肢疼痛伴活动受限，来院就诊，摄片示“左胫骨平台骨折”收治入院，完善相关检查后于2014-01-14在全麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，于14：30安返病房，术后伤口外敷料干结，伤口包扎好，患肢抬高中，血循好。术后医嘱予以0.9%NS100ml+罗氏芬2g静脉滴注抗炎，参麦静滴活血改善微循环，特耐止痛等对症治疗。护理问题与措施 1.疼痛与骨折、手术创伤有关（1）保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。（2）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使其处于功能位。（3）转移患者注意力如听音乐与家人聊天等。（4）观察疼痛的的部位、性质、发作时间持续时间和疼痛程度，耐心倾听病人的诉说。（5）遵医嘱必要时予以镇静止痛药。护理评价：患者疼痛减轻。 2.焦虑：与与陌生环境，担心手术及骨折愈合有关（1）评估焦虑的原因，向患者介绍环境，手术的目的、方法及安全性，消除患者的顾虑。（2）多巡视病房，多于患者交谈，给予安慰和必要的解释，介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑与担忧，以增强战胜疾病的信心。护理评价：患者焦虑情绪缓解。 3.生活自理能力下降与骨折及手术创伤有关（1）调整生活用品的摆放，便于患者取用。

骨科教学查房

骨二科教学查房题目：VSD在胫腓骨开放骨折的应用及护理本期教学查房要点： 1、了解胫腓骨骨折的概念及解剖结构 2、熟悉胫腓骨骨折临床表现、治疗、护理 3、掌握VSD负压吸引术的护理病情介绍患者，王俊卿，男性，45岁，由于干活时不慎被车碾伤左下肢，当即感左下肢疼痛剧烈，伤口有活动性出血，左下肢畸形，急被家人送至当地医院就诊，拍片示：左胫腓骨粉碎性骨折，左内踝骨折。行简单包扎固定及补液治疗后建议转院治疗，患者及家属为进一步治疗，来我院就诊，门诊经查及辅助检查后以“左胫腓骨开放粉碎性骨折”于7-28收入我科。入院查体：神志清楚，精神好，双侧大腿可见散在性皮肤擦伤，左小腿下段前侧可见大面积皮肤脱套伤。骨质外露，左小腿畸形，触及骨擦感，闻及骨擦音，纵向叩击痛阳性。胫骨骨质外露，外侧机群断裂外露，外露的肌肉部分发黑，无弹性，左足皮温低，左足趾末梢血运差，毛细血管反应迟钝。测T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/82mmHg。既往史：无；辅助检查：X 线片示左胫腓骨开放粉碎性骨折诊断:左胫腓骨开放粉碎性骨折处理：急诊行清创、骨折外固定、血管神经探查修复术+VSD引流术。一、胫腓骨骨折的概念及解剖结构：胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，约占人体骨

折的10%-13.7%，多为开放性骨折，各种年龄约可发病。 1、护理评估： I 健康史和相关因素（一般情况、受伤情况、既往健康、服药史） II 身体状况（局部状况、全身状况） III 心理和社会支持状况 2、胫腓骨骨折护理诊断 1）焦虑：与骨折及手术有关 2）疼痛：与肢体受伤有关 3）感染：开放性伤口、术后感染有VSD厌氧菌感染的危险 4）皮肤完整性受损：与开放性损伤、感染、扩创有关 5）有周围神经血管功能障碍的危险与骨折合并软组织损伤有关6）躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 7）营养失调：低于机体需要量与手术创伤有关 8）知识缺乏：缺乏康复知识 9）潜在并发症：便秘 3、相关护理问题及措施 1.疼痛：与肢体受伤有关 ①保持患肢功能位，予布朗氏架抬高患肢，保持床单位的清洁、干燥，促进病人的舒适。 ②转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。