现场紧急医学救援的基本理论

现场紧急医学救援的基本理论：

（一）医疗卫生救援的事件分级

根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。

1、特别重大事件（Ⅰ级）

（1）一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。

（2）跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。

（3）国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。

2、重大事件（Ⅱ级）

（1）一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。

（2）跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。

（3）省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。

3、较大事件（Ⅲ级）

（1）一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。

（2）市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。

4、一般事件（Ⅳ级）

（1）一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。

（2）县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。

（二）“搜救—营救—医疗”三位一体的综合救援

附：我国灾害救援经验总结

1、灾难医学有概念缺体系——四川抗震救灾医疗防疫总结

截至7月21日12时，四川汶川地震夺去了69197名同胞的生命，还有18379人失踪，374176人受伤。如此惨痛的代价，让我们清醒地认识到，在我们这个自然灾害频发的国家，如何不让灾害变成灾难，如何最大限度减少损失，需要我们从灾难中学习，为应对下一次灾难时更加科学，更加理性，更加从容。对于卫生系统，这场灾难提醒大家，尽快建立一套科学、完整、高效的灾难医学体系，是当前十分紧迫的任务。

5月15日下午3时，刚结婚一年的陈坚已经在北川的废墟中被埋了72小时。消防救援队员试图一层层切开压在他身上的钢筋水泥预制板，但是他身上的废墟像小山一样，救援工作一度陷入困境。在等待救援工具的过程中，陈坚一直给自己打气，大难不死，必有后福，他还没见过自己没有出生的孩子呢。双作用千斤顶来了，障碍一个个被排除。晚上8时40分，陈坚终于获救。但是，现场没有医疗队，也没有担架。救援人员抬着陈坚翻越废墟，攀过一座严重变形、向上呈60度拱起的铁桥，赶往设在北川中学的医疗点。时间在分分秒秒地流逝着，最

终陈坚没能迈过那座桥，在河滩上他的生命体征逐渐消失……

如果在搜救现场，有医生，有急救设备，对陈坚进行现场救治，稳定其生命体征，陈坚的生命或许还能延续。医疗救援如果与现场搜救实现无缝对接，已经脆弱到极点的生命就多一分生的希望。这给很多人留下了遗憾。

无疑，在数千平方公里的灾区，在突然而至的灾害面前，要做到没有遗憾很难。要做到搜救和医疗急救环环相扣，不耽误一点时间，需要一系列的预案、演练和组织保证。而我们现在还没有在应对灾难时，卫生、消防、交通、运输、通讯等部门沟通合作、共同救援的机制。军队和地方的救援力量也缺乏整合，在同一条抗震救灾的战壕中各干各的。像陈坚这样已经看到希望，却因为救援中没有衔接好而最终失去生命的就是例证。

2、缺少防灾文化统领

北京师范大学常务副校长、国家减灾委专家委员会副主任史培军在接受媒体采访时说，过去10年中，我国经历了洪水、台风、非典、雪灾、地震等重大自然和疾病灾害，政府并不是没有钱来防灾，而是意识没有到位。中国政府举全国之力，应对灾害的能力世界第一，但是人的反应快了，装备却跟不上，致使这些年来中国防御巨灾的能力没有根本的提高。政府调集救灾物资的能力强，但给予民众防灾的意识弱。中华民众迫切需要建立防灾文化，如果这场灾难让我们有了深刻的防灾减灾教训，让我们这个民族面对灾难时更聪明了，这才是不幸中的万幸。

没有防灾文化，就是没有防灾意识。没有防灾意识，救灾队伍再大也是泥足巨人。“装备跟不上。”这是在救援现场经常听到的感慨。在都江堰参加医疗救援的一名山东医疗队队员深有体会：他们第一时间赶到灾区，但是现场没有电，他们没有准备发电机，带来的心电图机用不上，就像一堆废铁。伤员只能就地包扎，转移后方。还有外科医生携带了手术器械，到了灾区才发现，没有消毒蒸锅，手术还是没法开展。这次各地派出的医疗队成员都是很有经验的医护人员，其中不乏高年资专家，但由于准备不充分，很多队员“有劲使不上”。这种缺乏物质准备的救援，经常以生命为代价。在北川，救援人员从废墟中救起了一位叫刘航的四川农业大学女生，她和外婆一起被埋。救援人员发现，外婆身体已经僵硬，却保持一个姿势——双手撑地，用身体顶住预制板，把外孙女护在身下。被困4天的刘航被救出后，意识清醒，能说出自己的名字和电话。但是抢救中，呼吸机竟然忘了带气囊……。

3、预案——“形式大于内容”

2003年非典之后，我国卫生系统的应急体系初见雏形，能够应对不同的突发公共卫生事件，制订了自上而下的预案。经过几年发展，应急反应确实大大提速。但是，此次地震早期医疗救援的忙乱，暴露出现有预案可操作性差、形式大于内容的弱点。

绵阳市卫生局的一位同志告诉记者，非典之后，按照上级要求，他们准备的各类应急预案，到地震发生后发现，这些预案大都对困难估计不足，根本没想到通讯、交通同时中断，大批伤员一下子拥到医院，而医院又受到破坏该怎么办。所以灾难真正来临，“该乱还是乱”。接着国内外的众多医疗队集结在绵阳，各队专家级别、专业特长、携带医疗设备诸多情况我们都不清楚，怎么把他们安排到最合适的岗位，让他们发挥专业特长？这些问题过去从来没有想过。另外，应急物资的储备也严重不足，面对空前巨大的防疫压力，绵阳急缺消杀药品、器械和防护装备，预案成了“纸上谈兵”。

4、构建体系有优势

此次地震救援，让我们对我国灾难医学的稚嫩一览无余。但是，我们可以在较短时间内构建和完善这门科学的实力同样令人信服。在救灾第一线，许多人认为，中国的管理体制在应对突发事件时显示出巨大的优势：在最短的时间内进行总动员，以最快的速度组织全国力量参与救援；数万名白衣战士对灾区实现医疗防疫全覆盖；救援物资四面八方；全国顶级医疗专家齐聚治疗一线，数百名ICU 人员带着上百台血液透析设备赴川，国家级大医院在救治重症伤员中发挥中流砥柱作用；铁路、民航、20个省市区联合行动，万名伤员出川治疗；对口支援，全国人民为灾区重建献出爱心……

汶川特大地震医疗救援中暴露出的问题，是发展中的问题。国家有关决策层已深刻认识到建立灾难医学体系的重要性和紧迫性，并且提出了构建灾难医学体系的规划：加强在岗医护人员的应急培训，进行物资配备论证，在医学院校建立灾难医学学科，培养承担灾难救援任务的专业人才，进行大区域医疗中心建设方案，搜集整理规划等。

现场搜救/营救—治疗—转运（野外管理计划，Field Management Plan）（1）医学救援目标：目标是为最大数量的人群提供最大的利益。

（2）分诊/伤检分类：

鉴别伤员分成六类、四种颜色

①可步行的一般受伤者②可延迟的③急症伤员

④危重伤员⑤生命垂危伤员⑥死亡的

一、突发事件现场的心肺复苏术

对心脏骤停者立即实施心肺复苏术。

（一）判断心脏骤停的方法

1、首先判断是否意识丧失；

2、其次判断是否呼吸停止或者呼吸不正常（临终呼吸）。

（二）心肺复苏的顺序：胸部按压→开放气道→人工呼吸

1、胸部按压：

（1）按压部位：男性为双侧乳头连线和胸部正中线的交点；或者以食指、中指两个手指沿着患者肋弓向中间滑移，直到两侧肋弓的交点（注意不是剑突，剑突是胸部正中下面的软骨），该处上方两横指就是按压部位。

（2）按压手法：一手掌跟置于按压部位，然后将另一手的掌跟重叠放在前手的手背上，双手保持平行位置，双手手指交叉相扣翘离开胸壁。上半身前倾，双臂绷直，双肩在患者胸部正上方，使肩肘腕位于同一轴线，与伤员身体平面垂直，借助上半身的重力按压。

（3）按压频率：>100次/分

（4）按压深度：对于成人，大于5厘米；对于儿童和婴儿则分别为5厘米和4厘米

（5）按压时注意：

①不要冲击式猛压，而要柔和；

②下压和向上放松的时间大致相等；

③按压要平稳、规律而不间断；

④每次按压后要向上放松，使患者胸部随着弹性自然充分恢复至下压前的位置；

⑤向上放松时，施救者的双手和患者胸部接触但不着力，保持“虚连”状态，保持已选择好的按压位置不变，以便下一次按压。

2、开放气道的方法：

（1）手指掏出异物；

（2）仰头举颏法或提拉下颌法；

（3）环甲膜穿刺或切开；

（4）经口气管插管；

（5）气管切开。

3、人工呼吸

（1）方法：

①面罩-气囊人工呼吸；

②气管插管-气囊人工呼吸（高级气道）；

③气管切开套管-气囊人工呼吸（高级气道）；

（2）人工呼吸频率：

①有脉搏无呼吸者：10~12次/分；

②未建立高级气道者：胸部按压：人工呼吸=30：2；

③已建立高级气道者：8~10次/分。

（3）人工呼吸时注意：

①每次吹气时间超过1秒；

②潮气量500~ 600 ml（6 ~ 7 ml/kg）；

③可见胸廓上抬；

④避免快速、用力。

二、突发事件现场的止血术

是指对外出血的止血，有以下几种：

（一）指压止血法

根据人体动脉分布在体表较浅部位，当某部位出血时，紧急情况下用手指、手掌或拳头把出血动脉的近心端，将血管紧压在深部的骨面上，使血液的来源被阻断而达到临时止血。因为止血时间短暂，常需要与其他方法结合进行。指压动脉止血法适用于头部和四肢某些部位的大出血。

1、头面部指压动脉止血法

（1）指压颞浅动脉，适用于一侧头顶、额部、颞部的外伤大出血，在伤侧耳前，一只手的拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉，另一只手固定伤员头部．（2）指压面动脉，适用于颜面部外伤大出血，用一只手的拇指和示指或拇指和中指分别压迫双侧下颌角前约lcm的凹陷处，阻断面动脉血流。因为面动脉在颜面部有许多小支相互吻合，所以必须压迫双侧；

（3）指压耳后动脉，适用于一侧耳后外伤大出血，用一只手的拇指压迫伤侧耳后乳突下凹陷处，阻断耳后动脉血流，另一只手固定伤员头部；

（4）指压枕动脉，适用于一侧头后枕骨附近外伤大出血，用一只手的4指压迫耳后与枕骨粗隆之间的凹陷处，阻断枕动脉的血流，另一只手固定伤

2、四肢指压动脉止血法

（1）指压肱动脉，适用于一侧肘关节以下部位的外伤大出血，用一只手的

拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂。

（2）指压桡、尺动脉，适用于手部大出血，用两手的拇指和示指分别压迫伤侧手腕两侧的桡动脉和尺动脉，阻断血流。因为桡动脉和尺动脉在手掌部有广泛吻合支，所以必须同时压迫双侧。

（3）指压指（趾）动脉，适用于手指（足趾）大出血，用拇指和示指分别压迫手指（足趾）两侧的指（趾）动脉，阻断血流。

（4）指压股动脉，适用于一侧下肢的大出血，用两手的拇指用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方的股动脉，阻断股动脉血流。伤员应该处于坐位或卧位。

（5）指压胫前、后动脉，适用于一侧脚的大出血，用两手的拇指和示指分别压迫伤足背中部搏动的胫前动脉及足跟与内踝之间的胫后动脉。

（二）直接压迫止血法

适用于较小伤口的出血，用无菌纱布直接压迫伤口处，压迫约l0分钟。

（三）加压包扎止血法

适用于各种伤口，是一种比较可靠的非手术止血法。先用无菌纱布覆盖压迫伤口，再用三角巾或绷带用力包扎，包扎范围应该比伤口稍大。这是一种目前最常用的止血方法，在没有无菌纱布时，可使用消毒卫生巾、餐巾等替代。

（四）填塞止血法

适用于颈部和臀部较大而深的伤口，先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带或三角巾绕颈部至对侧臂根部包扎固定。

（五）止血带止血法

止血带止血法只适用于四肢大出血，当其他止血法不能止血时才用此法。止血带有橡皮止血带（橡皮条和橡皮带）、气性止血带（如血压计袖带）和布制止血带。其操作方法各不相同。使用

1、上止血带前，皮肤与止血带之间应加一层布垫或将止血带上在衣裤外面，保护皮肤以免损伤。

2、上止血带要松紧适宜，以能止住出血为度，扎松不能止血，扎得过紧则损伤皮肤或神经。

3、上止血带常用部位，上臂为上1/3处（中1/3处容易损伤神经），下肢为股部的中上1/3交界处。

4、上止血带过久，容易因血液阻断过久而引起肢体坏死，因此每隔1h应松放1次，每次2～3min。但又必须注意在放松止血带时在伤口内要加压压迫，减少因松止血带而引起大量失血。

5、运送伤员时，在上止血带部位要有明显标志，并注明上止血带与放松止血带时间。

（六）加垫屈肢止血法

利用四肢关节屈曲功能，在肢体没有骨折的情况下，伤口在关节的屈侧活动出血，用绷带或厚的纱布垫，直接压迫出血点，然后将肢体屈曲夹紧加压的绷带或布垫，再用三角巾或布带将肢体屈曲固定而达到止血。如腋下、肘正中、腹股沟间区、腘窝处出血，均可以夹腋、屈肘、屈髋、屈膝加垫压迫止血。

（七）止血钳钳夹结扎止血法

此法止血确切，适用于上述方法不易奏效或有明显喷血时。用止血钳钳夹血管时应避免损伤正常血管，尽可能保留血管长度，以利修复。结扎时要考虑结扎后其所属肢体与器官有无足够的侧支循环，有无缺血可能。