2015胃癌指南解读

2015 年V1 版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读

2015-05-11

作者：徐泽宽来源：中国实用外科杂志2015年5 月第35 卷第5期

【摘要】胃癌诊治领域近年来进展迅速，《NCCN 胃癌临床实践指南》（《指南》）也不断推出新的版本，以跟进最新的前沿进展。2015 年V1 版《指南》在原来的基础上引进了新的证据和标准，从四个主要方面进行了修订: (1)更新了“胃癌不可根治性切除的标准”；(2)修改了胃癌的风险分析，新增了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”；(3)修改了局部进展期、局部复发或转移性胃癌的部分化疗方案；(4)修改了胃癌放疗的部分内容。新版《指南》对胃癌的治疗理念更规范化、科学化，为今后的临床实践提供指导。

美国国立综合癌症网(NCCN)系由25 个世界知名的癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。2015 年1 月，NCCN 发布了2015 年V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称《指南》），《指南》的更新内容主要通过Pubmed 数据库检索2013 年6 月27 日至2014 年6 月27 日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、Meta分析、系统综述及效度研究等文献。引进了新的临床证据和标准，对《指南》进行修订。

2015 年版《指南》在内容上基本与前几版保持一致，但新版《指南》重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，主要表现在以下几个方面：（1）将旧版《指南》的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgical candidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式；（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式；（3）在既往遗传风险评估的基础上大幅度修改了高风险综合征的评估标准，同时新增加了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”的内容，这两部分内容的修订为肿瘤的个体化治

疗提供了理论基础，同时也强调在人群中进行健康教育，努力做到胃癌的“早发现、早诊断、早治疗”，提高全民预防肿瘤的意识，逐步降低进展期胃癌的发病率。

本文对比2014 年版《指南》，主要介绍2015 年版《指南》具体内容上的修订并做解读。

1 手术治疗

2015 年版《指南》仍推荐外科手术是早期胃癌的主要治疗方法。术前应用CT 扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声（EUS）。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0 切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥ 4 cm）。远端胃癌首选胃次全切除术，这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少［1］。近端胃切除术和全胃切除术均适用于近端胃癌，但术后通常发生营养障碍。关于淋巴结的清扫，在亚洲，胃切除术联合D2 淋巴结清扫术是根治性胃癌的标准术式；而在欧美国家，D2 淋巴结清扫术仅作为推荐但并非必须。现已达成普遍共识认为淋巴结的清扫数需达到15 枚或者更多，这样才有利于肿瘤分期。《指南》不推荐行预防性的脾切除及胰腺切除联合D2 淋巴结清扫术，只有当脾门受侵犯时才行脾切除术。随着手术设备的改进及手术技能的提高，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。但腹腔镜下实施胃癌根治术仍然存在争议。2015 版《指南》对这一问题仍未作出明确建议，仍然需要大规模的随机临床研究明确该手术方式的可行性及安全性。

对于R0 切除术后T2N0 的病人，新版《指南》推荐定期观察或对部分病人先给予5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，再辅以氟尿嘧啶为基础的放化疗，最后以

5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨治疗。部分病人是指具有高风险的胃癌病人，包括：肿瘤分化程度差、脉管侵犯、神经侵犯，还包括2015 年版《指南》新增的“<50 岁未进行D2 根治术的病人”。对于R0 切除术后T2N0 的病人，2015 版《指南》还新增：“D2 根治术后病人，化疗可作为一种选择”。

2015 年版《指南》在外科手术治疗上重新规范了“不可根治性切除的标准”：(1)局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。（2）远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。

2015 年版《指南》去除“淋巴结第3 站和第4 站（N3、N4）”的概念，因为在2015年版《指南》中把远处的阳性淋巴结（N3和N4 淋巴结转移）认为是肿瘤

的远处转移，不属于局域进展的范畴。Lee 等［2］的研究认为，胃癌病人肝十二指肠淋巴结群不应属于远处转移淋巴结群。研究发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移但没有其他远处转移的病人5 年存活率远远高于Ⅳ期胃癌病人，同时发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移的Ⅰ~Ⅲ期病人与没有肝十二指肠韧带淋巴结转移的Ⅲ期病人相比，两者在5 年存活率上没有显著差别。

2 胃癌遗传风险评估

2.1 修改了高风险综合征的评估标准包括以下内容［3］：

（1）在家族中有相关胃癌基因的突变。（2）有1 名<40 岁的家族成员诊断为胃癌。（3）在一级或二级亲属中有2 名家族成员诊断为胃癌，其中有1 名<50 岁。（4）在一级或二级亲属中有3 名家族成员（不考虑年龄）诊断为胃癌。（5）有1 名<50岁的家族成员同时诊断为胃癌和乳腺癌。（6）有1 名家族成员诊断为胃癌，同时在一级或二级亲属中又有1 名诊断为乳腺癌，其中1 名<50 岁。

2.2 新增加“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”在评估和咨询过程中应详细询问以下内容：（1）详细的家族史。（2）详细的病史及手术史。（3）直接检测相关基因的表达。（4）社会心理的评估及支持。（5）风险咨询。（6）进行相关疾病知识的教育。（7）基因测试的结论。（8）知情同意。

2.3 将“家族性息肉病（FAP）”列为可增加胃癌风险相关的遗传性癌症易感综合征之一FAP 是一种常染色体显性遗传病，本病特点是结直肠内出现大量的腺瘤样息肉，这种息肉在35~40 岁时可进展为结直肠癌。FAP 的息肉在结直肠外表现主要分布在胃、十二指肠及十二指肠壶腹部等上消化道［4］。胃息肉大约90%为良性非腺瘤样胃底腺样息肉，这些病人中大约有50%的病人合并有FAP，然而胃息肉中有10%是胃腺瘤样息肉，最终会演变成为胃癌。这种演变过程常见于亚洲的FAP 病人。有文献报道亚洲患有FAP的病人发生胃癌的风险是正常人的3 倍，但是西方国家FAP的病人没有类似的胃癌高风险［4］。

没有明确的证据支持胃息肉病人需要进行FAP 的筛查。但是，由于FAP 病人会增加发生十二指肠癌风险，所以，行十二指肠镜检查的同时可行胃检查。如果可行的话，在胃内发现胃腺瘤样息肉或非胃底腺样息肉时，可在内镜下对胃息肉进行处理。如果病人胃息肉不能在内镜下处理且经活检证实为高度异型增生（HGD）或浸润性癌，这类病人应该行胃切除术［5］。内镜应作为监测和处理胃息肉病变的一种方法。

3 全身系统性治疗

2015 年版《指南》对于全身治疗的原则删除了以下内容：（1）对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（2）术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。

2015 年版《指南》对于局部进展期或转移性胃癌的化疗方案部分进行了修改。

3.1 一线治疗方案“氟尿嘧啶联合伊立替康”治疗，证据水平从2A 级升至为1 级。基于Guimbaud 等［6］的Ⅲ期的随机开放的临床试验发现，“氟尿嘧啶联合伊立替康（FOLFIRI）”方案对于进展期胃癌和进展期食管胃结合部肿瘤在治疗失败时间（TTF）上明显优于“表柔比星+顺铂+卡培他滨（ECX）”（P =0.008），中位无进展生存期（PFS）、中位生存期（OS）和客观反应率两组之间差异无统计学意义。FOLFIRI 方案具有更好的耐受性。新版《指南》推荐的使用剂量：伊立替康180 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，甲酰四氢叶酸400 mg/m2 静脉注射，第1 天给药，氟尿嘧啶400 mg/m2，快速静脉输注，第1 天给药；氟尿嘧啶1200 mg/（m2·d），在治疗第1 天和第2 天持续静脉滴注，以上治疗14 d 为1 个周期［6］。

3.2 二线治疗方案《指南》把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐，证据水平为1 级。雷莫芦单克隆抗体IgG1 作用靶点为血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2），能阻止配体结合和受体介导的血管内皮细胞信号通路的激活［7］。Wilke 等［8］发表的随机对照双盲的Ⅲ期临床试验（RAINBOW）发现，“雷莫芦单抗联合紫杉醇”与“安慰剂联合紫杉醇”相比，可显著延长中位生存时间（9.6 个月vs 7.4个月，P=0.017），认为其能成为一个治疗晚期胃癌的新二线方案。2015 年版《指南》推荐的使用剂量：雷莫芦单抗8 mg/kg，静脉注射，第1 天和第15 天给药，紫杉醇80 mg/m2静脉注射，第1、8、15 天给药，以上治疗28 d 为1 个周期［8］。

3.3 对于二线治疗方案中的单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，证据水平从2A 级升至为1 级。

Ford 等［9］发表的Ⅲ期临床试验发现，当食管胃腺癌对铂和氟尿嘧啶产生耐药性时，单药多西紫杉醇可作为食管胃腺癌的一个有效的二线治疗方案。研究显示，与84 例仅接受最佳支持治疗的病人相比，84 例接受多西他赛治疗的病人的总生存期显著延长（5.2 个月vs. 3.6 个月）。而且本项研究还显示，接受多西他赛二线化疗者的生活质量优于不接受二线化疗者。2015 年版《指南》推荐的使用剂量：多西紫杉醇75~100 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，21 d 为1个周期。

Hironaka 等［10］发表的Ⅲ期临床试验发现，紫杉醇与伊立替康在晚期胃癌二线治疗中，中位总生存期（OS）、中位无进展生存期（PFS）和客观反应率等方面两者之间的差异无统计学意义，毒副反应可耐受。认为两种单药都是晚期胃癌的合理的二线治疗方案。2015 年版《指南》推荐的使用方法和剂量：（1）紫杉醇135~250 mg/m2，静脉注射，第1天给药，21 d 为1 个周期；（2）紫杉醇80 mg/m2，静脉注射，第1、8、15 天给药，28 d 为1 个周期。

Sym 等［11］发表的Ⅱ期临床试验发现，伊立替康(CPT-11)单药作为二线化疗药治疗进展期胃癌，其有效性及耐受性与伊立替康联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸（mFOLFIRI）相似。Thuss-Patience 等［12］发表的Ⅲ期临床试验发现，伊立替康在治疗转移性或进展期食管胃结合部腺癌或胃腺癌中，与“最佳支持治疗”相比，其能延长总的生存期。2015年版《指南》推荐的使用方法和剂量：（1）伊立替康250~350 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，21 d 为1 个周期；（2）伊立替康150~180 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，14 d 为1 个周期；（3）伊立替康125 mg/m2，静脉注射，第1 天和第8 天给药，21 d 为1 个周期。

4 放疗

放疗（术前、术后或姑息性放疗）是胃癌综合治疗的一部分。胃癌术前放化疗的临床价值目前尚不清楚，有待进行更大规模的前瞻性随机临床试验加以明确。

2015 年版《指南》修改了以下内容：（1）增加了PET 作为治疗前后的肿瘤应答的评估方法。2015 年版《指南》在放疗的治疗原则中提到，对于胃癌病人进行放疗前应尽可能明确肿瘤靶体积（target volume），所以，2015 年版《指南》中增加了PET 检查方法。（2）修改了放疗时对正常组织放疗剂量的限量。①治疗计划中必须减少不必要的放疗耐受剂量对正常组织的损伤。肝脏：平均接受剂量≤25Gy，如60%体积的肝脏接受放疗剂量<30Gy；肾脏：一侧肾脏的2/3体积<20Gy；脊髓<45Gy；心脏的1/3 体积<40Gy，尽量使左心室的剂量降到最低；肺放射体积与剂量应降到最低。②普遍认为，在实际的临床治疗中可适当超过《指南》推荐的放疗剂量。（3）在治疗剂量中增加了“对切缘阳性的病人应增加放疗剂量使其能增加阳性切缘部位的放射剂量”。《指南》增加的内容只是作为专家推荐，证据级别为2A，所以该结论还需要有高质量的临床证据来证实。

随着近几年生物医学及医疗设备和技术的进步，治疗指南也从最初的大众化治疗方式逐渐演变成现在的个体化治疗模式，从以往单一的手术治疗到现今的系统化治疗，这些治疗方式的改变提高了胃癌病人的存活率。我国胃癌的发病率高于世

界其他国家，进展期胃癌所占比例最大，面对这一现状，我们不但要学习欧美及日本在胃癌诊疗上的先进理念，同时迫切需要根据我国实际情况获得的高水平的循证医学证据来制定我国胃癌的治疗规范与指南，指导临床医生进行胃癌诊治。

进展期胃癌治疗策略优化之路(一)

2015-05-09

3月28日，中日胃癌治疗高峰论坛围绕着“优化进展期胃癌治疗策略”的主题在上海召开，北京大学肿瘤医院季加孚教授和沈琳教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院潘宏铭教授、中山大学附属第一医院何裕隆教授、中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授、复旦大学附属肿瘤医院李进教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院燕敏教授共同担任本次大会主席，多位中日两国的肿瘤内外科专家共同分析临床研究数据、分享临床治疗经验。

季加孚教授在开场致辞中指出，中日两国都是胃癌的高发区域，根据GLOBO CAN 2012统计数据显示，年龄标准化发病率和死亡率在中国和日本都为欧美国家的3~5倍。中日两国现共同面临如何提高胃癌诊疗技术，改善胃癌患者生存质量和延长胃癌患者生存时间的巨大挑战。需要不断增进中日间的学术交流合作，为胃癌综合治疗开拓新路径。

以S-1为基础的治疗方案，贯穿胃癌的全程管理

日本熊本大学医学院马场秀夫教授从胃癌全程管理的角度，全面解读了新版《日本胃癌治疗指南》（下称《指南》）。该指南是2014年日本胃癌学会（JGCA）在原版指南基础上进行的第4 版修订。更新要点包括晚期一线方案、辅助治疗方案和未来研究方向等方面内容。

晚期治疗对于晚期患者一线治疗方案选择，首先根据患者的人表皮生长因子受体2（HER2）状态进行分类。回顾对于HER2阴性晚期患者的治疗，多项研究证实了S-1用于胃癌晚期治疗的疗效。2014版《指南》基于既往SPIRITS研究和JCOG9912研究数据，推荐将S-1联合顺铂方案作为晚期胃癌患者的一线治疗方案。此外，START研究显示，与S-1单药对比，S-1联合多西他赛（DS）方案能延长晚期胃癌患者总生存（OS）期（12.5 个月对10.8 个月，HR=0.83，P=0.031），支持DS方案用于晚期胃癌患者的一线治疗。G-SOX研究对比了S-1联合顺铂（SP）或

S-1联合奥沙利铂（SOX）的疗效。结果显示，两组患者生存无显著差异；但SOX组的不良反应，尤其是中性粒细胞减少性发热的发生率显著低于SP组，为晚期胃癌患者的一线治疗提供了新选择。对于HER2阳性患者，ToGA研究证实化疗基础上联合曲妥珠单抗能改善患者生存。HERBIS-1 研究中，S-1+顺铂+曲妥珠单抗的治疗方案取得了较高客观缓解率（67.9%）和疾病控制率（94.3%）。因此，《指南》推荐口服氟尿嘧啶类、铂类联合曲妥珠单抗方案一线治疗HER2阳性晚期胃癌患者。

辅助化疗在胃癌辅助治疗方面，2007年《新英格兰医学杂志》公布的ACTS-GC研究数据显示，接受S-1术后辅助治疗患者的3年OS率为80.1%，而仅接受手术治疗者的3 年OS 率为70.1%，HR=0.68；2011年《临床肿瘤学杂志》公布的最终数据显示，患者5年OS率在S-1辅助治疗组和手术组分别为71.7%和61.1%，HR=0.669。基于该结果，《指南》推荐S-1术后辅助治疗方案。马场秀夫教授对ACTS-GC研究和CLASSIC研究结果进行对比后指出，S-1能降低术后患者腹膜转移和淋巴结转移的情况，而卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）能降低患者远处转移风险，但对腹膜转移风险无改善。可见，不同药物所对应的疾病干预类型不同，S-1对预防术后腹膜和淋巴结转移更为有效。另外，分析《指南》的未来发展趋势，马场秀夫对SOX一线方案、雷莫芦单抗二线方案以及氟尿嘧啶类联合铂类的辅助化疗方案提出预测。

中山大学附属肿瘤医院李宇红教授对胃癌个体化治疗现状进行了梳理。2014年5月，国际个体化治疗联盟推荐的胃癌个体化治疗靶点主要有以下3个，ERCC1低表达、针对5-氟尿嘧啶（5-FU）的二氢嘧啶脱氢酶（DPD酶）缺陷和胸苷酸合成酶（TS酶）过表达以及HER2。前两者因患者类型罕见临床意义较少，目前胃癌患者实际应用的个体化临床指标仅有HER2。胃癌个体化治疗的探索方向或可从以下两个方面展开：一是已作为很明确的靶点而被研发和临床所关注的方向，另一方面包括已被成功用于其他肿瘤的药物。这其中主要包括以下4类：MET抑制剂、

免疫治疗、瑞戈菲尼及聚腺苷二磷酸核糖聚合酶-1（PARP1）抑制剂。在当前提出的“精准医疗”的概念下，还需多方力量共同努力，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。

胃癌腹膜转移的防治，S-1是代表性药物

上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授通过对胃癌腹膜转移的诊疗难点、预防手段、治疗方案等进行梳理，探讨了腹膜转移胃癌患者的优化治疗策略。

胃癌腹膜转移主要面临以下3大临床难点。①发病率高。《欧洲外科肿瘤杂志》发表的一项研究结果显示，胃癌腹膜转移发生率较高。接近20%的胃癌患者在术前或术中即被诊断有腹膜转移；超过50%的胃癌患者在根治性切除术后发生腹膜转移。②早期诊断困难。腹膜转移以微转移为主，从腹腔内癌细胞存在到形成肉眼腹膜转移结节需6~8 个月。由于腹膜瘤结体积小、体积密度低，导致早期诊断非常困难。③生存期短，预后较差。有研究表明，腹腔冲洗液细胞学检查阳性患者的5 年OS 率仅为12.3%，腹膜转移胃癌患者的5 年生存OS 率仅为8.3%。如何解决腹膜转移这一难题？

当前，胃癌腹膜转移防治的关键就是预防。预防主要有3种手段。①外科手术中的无瘤技术。为防止因手术操作造成癌细胞医源性扩散，防止腹腔游离癌细胞的出现，应充分重视术中的无瘤观念及无瘤技术。②术中腹腔灌注化疗。一类是常温灌注，另一类是温热灌注。腹腔灌注可提高局部药物浓度，有效杀灭游离癌细胞。③术后辅助化疗。2000 年《英国外科学杂志》发表的一项大样本回顾性研究结果显示，年轻患者、弥漫浸润型、未分化型、浆膜侵润阳性、淋巴结转移、全胃切除等是术后腹膜转移的高风险因素（图1）。对于这部分腹膜转移的高危人群，应选择能抑制腹膜转移的有效辅助化疗方案。

5-FU药物是一类能通过腹膜血浆屏障的小分子量药物，然而由于腹腔内二氢嘧啶脱氢酶（DPD）的存在，5-FU穿过腹膜后会被迅速降解，从而无法达到有效药物浓度，而S-1由于包含DPD 酶抑制剂吉美嘧啶（CDHP），可有效阻止血浆、肿瘤及腹腔内5-FU 的分解，从而维持腹腔内有效药物浓度，可见S-1的药理学特性更针对腹膜转移。ACTS-GC 研究证实，Ⅱ/Ⅲ期胃癌患者在D2术后接受S-1辅助化疗可显著降低腹膜转移风险31%（表）。《欧洲外科肿瘤杂志》上的一项研究显示，腹腔细胞学阳性患者术后接受S-1治疗可改善生存，2年OS率从对照组的13.3%提高到47%。日本胃癌学会（JGCA）更新的胃癌治疗指南也推荐，对于实施了手术切除的腹腔细胞学阳性胃癌患者，优先

推荐S-1单药辅助化疗。因此对于腹膜转移高风险患者，实施S-1辅助治疗将能有效控制腹膜复发转移，从而改善患者预后。

针对腹膜转移的治疗，日本一项小样本量研究证实，与5-FU静脉滴注治疗患者相比，口服S-1治疗者的生存期显著改善。新近SPIRITS、

G-SOX、START 等多项Ⅲ期研究显示，S-1联合方案安全有效，显著降低腹膜转移患者死亡风险。S-1为基础方案治疗晚期胃癌Ⅲ期临床研究的生存期屡次突破1年，反映了其在东方人群治疗中的疗效和安全性优势（图2）。

此外，张俊教授介绍了日本东京大学对S-1联合紫杉醇治疗腹膜转移胃癌患者的尝试。该团队开展的一项Ⅱ期研究中，纳入40例晚期腹膜转移胃癌患者，给予紫杉醇联合S-1治疗；紫杉醇静脉注射50 mg/m2、腹腔注射20 mg/m2（第1 天、第8天），S-1口服80~120 mg/天（连续14天，间隔7天）。结果显示，接受该方案治疗的腹膜转移患者的1年OS率达78%，中位OS 期达22.5 个月。目前日本正在进行大型Ⅲ期PHOENIX-GC研究，旨在探究S-1联合紫杉醇对比S-1联合顺铂用于腹膜转移患者的疗效。该研究已入组完毕，结果将于今年底发表，相信该研究结果可进一步指导和优化腹膜转移患者的治疗方案。

进展期胃癌治疗策略优化之路(二)

2015-05-10

3月28日，中日胃癌治疗高峰论坛围绕着“优化进展期胃癌治疗策略”

的主题在上海召开，北京大学肿瘤医院季加孚教授和沈琳教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院潘宏铭教授、中山大学附属第一医院何裕隆教授、中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授、复旦大学附属肿瘤医院李进教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院燕敏教授共同担任本次大

会主席，多位中日两国的肿瘤内外科专家共同分析临床研究数据、分享临床治疗经验。

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接续昨日“进展期胃癌治疗策略优化之路(一)”（具体内容请见昨日微信）胃癌术前化疗最新进展，准确界定转化治疗人群

日本岐阜大学医学院的吉田和弘教授围绕胃癌转化治疗的定义、分类及如何延长Ⅳ期胃癌的生存等方面进行了详细阐述。

初始无法手术切除的晚期胃癌患者经化疗有效后实施了R0切除即为转化治疗。而新辅助化疗是指对有切除可能性的患者，通过实施术前化疗达到降期而降低手术难度，并减少微转移。对于Ⅳ期胃癌，由于腹膜转移患者预后很差，因此可分为腹膜转移阳性和腹膜转移阴性两大类。其中腹膜转移阴性患者还可分2 类。①可切除转移人群。这部分包括少量肝脏转移灶、腹主动脉旁淋巴结少量转移或仅为腹腔细胞学阳性的患者，可给予新辅助治疗，随后行R0手术切除。②转化治疗人群。对腹膜转移阴性的另一类患者，如肝转移灶多于2个或肿块＞5 cm及淋巴结转移较多或腹腔外其他脏器转移。这类患者往往直接手术不是优选治疗方案，在给予化学治疗取得良好疗效后可达R0切除标准，因此被划分到转化治疗人群。对于腹膜转移阳性患者，如果病灶未累及其他脏器转移则定义为潜在不可切除患者，而累及其他脏器的转移则定义为不可切除。其中，潜在不可切除患者通过积极化疗存在转化治疗的可能性。随后进一步对肝转移、腹腔细胞学阳性和淋巴结转移中的“少量”进行界定，进一步区分新辅助化疗和转化治疗的人群。

肝转移一项回顾性KSCC1302研究纳入94例胃癌肝转移患者，结果显示，单病灶肝转移患者的OS明显优于多病灶患者（P=0.001），无进展生存（PFS）期同样更优（P=0.004）。因此，单发的肝脏转移灶被认为是可达R0切除的标准。

腹腔细胞学阳性日本学者等的一项Ⅱ期CCOG0301研究确定了S-1对腹腔细胞学阳性患者的疗效，术中发现腹腔细胞学阳性患者接受S-1治

疗的平均生存时间为23.5个月，而既往的对照方案仅为14.1个月。如果这些患者没有其他脏器和腹膜的转移而仅为腹腔细胞学阳性，给予手术后S-1辅助治疗1年将取得良好的疗效。这部分患者也是可切除的人群之一。

淋巴结转移LN 16 a2，b1的淋巴结的患者虽然定义为Ⅳ期，但在手术中仍可被完全切除，因此将此类患者也归纳为可切除人群。JCOG0405研究证实，S-1联合顺铂新辅助治疗后实施手术切除的患者3 年OS 率达59%；此外，探讨S-1+顺铂+多西他赛用于新辅助化疗的JCOG1002研究及S-1+顺铂用于新辅助化疗的JCOG0501研究也正在进行当中。最后，吉田和弘教授指出希望通过国际多中心回顾性队列研究去考察晚期胃癌转化治疗的疗效，从而进一步优化晚期胃癌治疗框架，呼吁全世界专家共同参与到正在进行的CONVO-GC-1研究中来。

张小田教授对新辅助化疗的现状和问题进行了梳理。2006年《新英格兰医学杂志》发表的MAGIC研究作为胃癌研究的里程碑之一，奠定了围手术期化疗在可切除胃癌当中的地位。目前的循证证据为新辅助治疗提供了一定依据，但在适应人群、治疗方案和周期、评价手段等方面还存在疑惑。RESOLVE研究从适应证方面展开探索，该研究纳入胃癌分期cT4b/N+M0或cT4aN+M0的患者，研究结果有望为这部分患者的新辅助治疗提供依据。新辅助治疗的方案一般源于经研究证实的晚期胃癌治

疗方案，我国新辅助研究一般采用SOX为主的围手术期治疗，日本研究还会纳入伊立替康联合顺铂方案，韩国也在进行三药联合方案的研究。对于手术时机的选择，COMPASS研究证实，术前4周治疗并未得出优于2周的结果，紫杉醇联合顺铂也未得出优于经典S-1联合顺铂方案的结果，这还有待Ⅲ期临床试验进一步验证。如何分期和评估也是一个难点，如何将临床分期与患者预后联系起来，对新辅助治疗更为重要。疗效评价应以实体瘤疗效评价标准（RECIST标准）为基础，推动标准化的病理学评价。

中国胃癌临床研究处于发展阶段，多项研究助力规范化进程

北京大学肿瘤医院沈琳教授分析盘点了我国胃癌临床研究的现状。由于起步较晚，目前我国胃癌研究在世界范围内还处于发展阶段，与欧美、日本还有一定距离。此外，我国临床研究中仿制药和国外进口药的临床试验数量占绝大多数，而创新药物的临床试验屈指可数。现阶段胃癌临床研究中，化疗方案优化、腹膜转移防治及病理分型差异化治疗成为重要研究方向。在优化化疗方案方面，RESOLVE 研究是目前我国开展的规模最大的一项围手术期治疗的研究，无论结果如何，都将会对我国临床实践产生重要影响。另一项针对区分病理分型的SOX-DGCA研究也正在进行中，为进一步细化胃癌诊疗提供临床证据。但仍存在的经费短缺、患者依从性差、政策和监管体系尚未完善及临床试验软件条件不足

等现象，也是我国临床研究发展中的难题。希望中国的研究者充分认识到当前现状，共同努力让尚在起步的中国胃癌临床研究越走越远。上海交通大学医学院瑞金医院朱正纲教授指出，中国是胃癌发病的大国，世界范围半数的胃癌发生在中国，这是我们面临的巨大挑战。总体来讲，我国胃癌临床研究还有很长的路要走，需要在学习国外先进经验的同时，结合我国临床实际情况，脚踏实地地进行下去。

本次会议对进展期胃癌的策略优化进行了深入探讨。面对中日近年来的胃癌疾病负担，两国都在积极地开展相应的临床研究。其中对于预防腹膜转移治疗，S-1起到了积极地作用，而发生腹膜转移的晚期胃癌患者，以S-1为基础的联合化疗也发挥着重要的作用，能够进一步延长患者生存。虽然我国的胃癌研究和诊疗还暂落后于日韩等国，但随着经济水平的发图2 近年来新化疗药物一线治疗Ⅲ期研究总生存结果汇总展、国际交流的增加，我国胃癌临床试验的水平和临床实践都将得到进一步改善，中国胃癌治疗策略优化之路必将愈加开阔。

来源：中国医学论坛报编辑：刘芊

2015St Gallen共识：绝经前、后乳腺癌患者的内分泌治疗推荐

2015-05-11

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日前《肿瘤学年鉴》杂志发表了“2015St Gallen早期乳腺癌国际专家共识”（以下简称“共识”）中。医脉通对其中的绝经前及绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗的专家共识进行了整理，以飨读者。

绝经前患者的辅助内分泌治疗

根据最近SOFT和TEXT试验发布的结果，专家为两种具体临床情况进行了治疗推荐。第一种情况是一位42岁女性，淋巴结阴性，2级T1分期，ER阳性的肿瘤患者，未接受化疗。绝大多数的专家将会用单药他莫昔芬治疗这样的患者。第二种情况是一位34岁女性，淋巴结阳性，3级T1分期，ER阳性的肿瘤患者，辅助化疗后仍没有绝经。绝大多数的专家将会建议患者OFS，大部分的专家将会用OFS联合依西美坦，而不是联合他莫昔芬。

更普遍的是，小组成员认为纳入OFS治疗的考虑因素在于：年龄35岁或更低、辅助化疗后绝经前雌激素水平的持续；4个或更多的腋窝淋巴结受累。一少部分的专家会将3级肿瘤或多参数分子标记物检测的不利结果作为OFS的适应症。

考虑采用OFS联合AI而不是他莫昔芬的因素是：4个或更多淋巴结受累（绝大多数）；大多数可接受年龄35岁或更小；3级；或支持这种治疗的多参数分子标记物检测的不利结果。对于辅助化疗后绝经前雌激素水平持续的患者是否应该用AI而不是他莫昔芬治疗，专家支持和反对的比例相当。作为一个补充问题，小组成员被问及“如果你决定给予OFS治疗时，你更可能会推荐他莫昔芬还是AI呢？”，大部分的人还是支持使用AI的。

专家小组认为，如果将OFS纳入治疗，这种治疗方案的最佳治疗时间应该是5年。对于绝经前、初始淋巴结阳性或者有其他不良病理因素的患者，应当将治疗方案的整体治疗时间延长到10年。

绝经后患者的辅助内分泌治疗

绝经后患者可以用单药他莫昔芬治疗，关于这一点小组成员的意见几乎是一致的。然而，几乎所有的小组成员认为大多情况下，4个或更多淋巴结受累、病理3级、或高Ki-67是纳入AI治疗的考虑因素所在。同时，大部分专家认为HER2阳性也是纳入AI治疗的考虑因素，但是专家不认为年龄低于60岁的患者应该行AI治疗。如果行AI治疗，专家也几乎一致地认为应该对更高危的患者预先使用AI治疗。同时，对于是否所有的患者应该预先应用AI治疗，专家的意见也是一半对一半的。专家认为，如有必要，2年后可以考虑把AI换成他莫昔芬治疗。

专家几乎一致地认为，辅助他莫昔芬治疗5年后，无论绝经状态如何，初始淋巴结阳性的患者应该持续内分泌治疗至10年，但是如果初始淋巴结阴性的患者就不必延长治疗了。很明显，大多数专家对于3级肿瘤、高Ki-67的患者和在他莫昔芬治疗的5年期间内由绝经前基线变为绝经后的患者是支持延长到10年治疗的。

AI初始治疗5年之后，一半专家建议行3-5年的他莫昔芬治疗，另一半专家建议再行3-5年的AI治疗或不再行进一步的内分泌治疗。

随后，专家考虑了病情更加复杂的患者，这部分患者的初始5年辅助治疗涉及到从他莫昔芬转换为AI的治疗。很明显，大部分专家支持继续AI治疗直到累积AI治疗五年。