创建二级甲等综合性医院工作责任书(已下发)

喀什市人民医院迎二级甲等综合性医院

评审工作责任书

第一条为使医院“二甲”创建各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审顺利通过，特制定本责任书，本责任书一式二份，各专业组及创建“二甲”医院领导小组各一份。

第二条本责任书适用于全院在职干部、职工、聘用人员（含临时工）、来院进修、实习人员。

第三条医院将评审标准层层分解，逐条逐项落实到科室、个人，各科室和个人应认真对照所分配的任务，逐条加以落实，医院将把各科室创“二甲”工作进展情况纳入每月医疗质量考核。同时纳入打分范围。

第四条为使医院顺利通过“二级甲等医院”评审，医院开展“二甲”评审工作先进科室和先进个人评比活动，被评先进科室和先进个人，按照医院有关规定给予奖励。

第五条在医院“二甲”创建工作中，凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审一票否决的。

2、对医院“二甲”创建工作不重视、思想认识不到位、不能认真贯彻执行医院“二甲”创建工作方案和部署，落实“二甲”医院评审标准指标的。

3、领导和安排本科室“二甲”创建工作不得力，对“二甲”评审工作任务敷衍塞责，没有按医院创建办公室要求保质保量完成工作任务的。

4、在“二甲”创建工作中，拒不执行医院决定或不接受医院“二甲”创建工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助有关工作的。

5、对“二甲”创建工作中不认真、责任心不强，不按内容和时间要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的。

6、医院组织评审自查式模拟评审后，不按医院评审要求及规定的时间和进度整改任务的。

7、医院创建评审各工作组（或办公室）成员对医院“二甲”创建工作督查不力，指导不力，产生不良后果的。

8、在卫生行政主管部门的医院评审中，各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格的，病历评分出现乙级病历的。

9、在卫生行政主管部门组织的医院评审中发现因主观原因、人为造成考评扣分，影响医院考评达标的。

10、在卫生行政主管部门组织医院评审中有其它违纪违规行为的，按《医德医风奖惩办法》有关规定进行处理。

11、其它不按要求完成医院“二甲”创建工作任务的情形。

院长（签字）：责任人（组长及科室领导）（签字）：

2012年9月28日

医院创建二级甲等医院动员讲话

医院创建二级甲等医院动员讲话医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建二级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动安陆医疗卫生事业发展的需要。下面就是小编给大家整理的医院创建二级甲等医院动员讲话，仅供参考。医院创建二级甲等医院动员讲话(一)：各位领导、同仁：大家下午好!今天在这里召开县医院全体职工动员大会，标志着我院创建二级甲等级医院工作正式启动，会议的目的是要动员大家坚定信心、鼓足干劲、全员参与、积极投入到创建二甲工作中去，力争在县委、政府及上级卫生行政主管部门要求的时限内完成申报工作，确保我院创建二级甲等医院顺利通过。下面我就创建工作讲几点意见。一、统一思想，提高认识，全面理解创二级甲等医院的重要意义。通过创建二甲医院活动，医院管理、技术、服务等方面都会有一个较大提升，因此全院职工在创建活动中要表现出高涨工作热情和凝聚力，使得我院按综合医院标准一次性通过二级甲等综合性医院评审。开展创建二甲医院活动，是我院经过深思熟虑，并在认真分析国家新医改形势和医院目前发展态势的基础上，作出的重大决策。因此，扎实开展创建二级甲等医院工作，不仅是认真落实医院的工作规划部署，也是积极推进医院科学发展的需要，我们只有实现二级甲等医院的战略目标，才能使医院在未来发展上构建一个新的平台，才能保证医院

持续稳步发展。二、发扬传统，坚定信心，充分把握创建二级甲等医院的有利形势。创建二级甲等医院工作是我院今年工作的重点，我院面对二级甲等医院的标准，我们还有许多细致、艰苦的工作要去完成，因此，创建工作任务繁重，有些同志可能思想上难免产生畏难情绪，但是，我们在困难面前一定要有战胜困难的勇气和信心。我们创建二级甲等医院，已具备一定的良好条件：一是我们创建工作得到自治区卫生厅的高度重视和县政府部门的大力支持，得到全院干部职工的响应。我相信，有了这些支持和帮助，我们的创建工作肯定少走弯路，早出成果。二是这几年医院的快速发展，使我院的基础建设和设施有了显著进步，尤其是新院投入使用，使我院的就医条件和诊疗环境得到较大改善。目前，我院的现状与二级甲等医院的评审标准尚有一定差距。因此，我们在看到有利条件的同时，更应该发扬攻坚克难、团结协作、艰苦奋斗、奋发图强的精神，在艰巨的任务面前，全院干部职工要团结一致，艰苦奋斗，集中精力，齐心协力，挖掘潜力，形成合力，坚决打好创建二级甲等医院攻坚战，夺取创建工作的全面胜利。三、精心组织，奋力攻坚，认真完成创建二级甲等医院工作任务动员会后，我们将下发创建二级甲等综合医院实施方案和相关考核细则，各科室主任和护士长为第一责任人要严格对照细则按照方案要求执行，力争在今年10月份前进行达标评审，时间紧、任务重，此项工作成效如何根本在于落实，所以，从现在起，全院干部职工必

医院目标管理责任书71291

二○一七年度医院管理目标责任书

为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，确保职工生命安全，更好的为患者服务，根据上级部门要求，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一六年度工作目标。为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。院长：科主任：二○一六年一月六日

一、综合目标 1.科室必须在医院统一领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合、等方面的监督和管理。 4.医院实行统一收费，统一采购药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。 5.科室应积极参大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。 6.政治、业务学习每周至少1次，要有80%以上人数参加。 7.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，无病人投诉。 10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象。

12.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 13.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 14.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。 15.认真落实工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。 16.科室应按照上述目标责任书的内容，开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。

医院创建二甲医院工作实施方案

XX医院创立二甲医院工作实施方案为了提升医院综合竞争力，迎接湖北省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，湖北省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的

长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《湖北省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册

二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规的部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

创建二甲医院感想

赢在金秋扬帆远航秋天，是个收获的季节，它不仅能给人带来丰收的喜悦，而且还能给人奋发向上的勇气和力量，对于康益德医院来说，今年的秋天更是意义非凡。成功者，是这个金秋最幸福的人。2013年9月12日的这一天，我院终于成功的晋升了国家二级甲等医院，自从我院发起创建二级甲等医院以来，在董瑞院长和医院领导班子的超前意识、正确决策和指导下，我院各个科室，每位工作人员齐心协力，将压力化为动力，演绎了一篇创建二级甲等医院的恢弘巨著。 “创二甲是每位职工的事，上到科主任，下到清洁工，必须严格规范自己的行为准则，工作中要仔细再仔细。”我牢记董院长在动员大会上的发言，深刻领会其中的内涵，在科主任的领导下，我们全科总动员，不断把需要牢记的各项科室制度以及院感知识做到细致、规范。在这半个多月的冲刺阶段，科主任带领我们反复对室内质控规则和检验士（师）职责进行学习和研究。功夫不负有心人，我们的努力终于得到了回报。还记得，半个多月来每晚两个多小时的勤学苦练，还记得，院领导亲自带领大家演习心肺复苏时的一丝不苟，还记得，科室每位同事用汗水和辛劳换来的窗明几净，还记得，院领导班子视察时对我们由衷的赞扬。

我们收获在这个美如画的金秋，我们成功在这个色彩斑斓的金秋，我们的努力终于得到了回报，但是，我们前进的脚步永远不会停止，我们决不能安于现状止步不前，我们的目标远远不是二甲这么简单。我相信，总有一天我们会做到董院长所希望的那样：打造一个国际化的诚信品牌，让全世界的呼吸病患者享有平等呼吸。我们会用自己十分百分的努力为康益德医院奉献自己的力量，道路艰难而险阻，但是，只要我们同心协力，众志成城，就没有攀不了的高峰，没有跨不过的河流，路漫漫而修远兮，吾将上下而求索。检验科刘妍

医院院长目标责任书

2016年目标责任协议书甲方：乙方：按照公司薪资制度和绩效考核制度的精神，为了加强医院经营管理，提高医院医疗质量，推进医院品牌建设。充分体现高能高薪的原则，落实总公司提出的目标任务，经双方议定，本着责权利统一、共同发展的原则，签订本目标责任书。一、甲方聘任乙方为职位，在甲方的直接领导下，全面负责 _。二、本目标责任书期限：本目标责任书自2016年1月1日至2016年12月_3L日，期限呈年。三、目标任务（一）经济指标 1、经营目标：基本任务4800万元；冲刺目标任务5760万元。 2、业绩增长率：20%每下降一个百分点，扣绩效分1分。（二）管理指标 1、医疗服务质量考核指标： ①医疗质量综合分数95分达标。每月以公司质量管理综合检查评分结果为准，每下降1分，扣绩效分2分。 ②病人满意度95%达标。每下降1个百分点，扣绩效分1分。 ③病人中肯投诉例数0达标。每发生1例，扣绩效分1分。 2、医疗安全考核指标： ①医疗纠纷不超过5宗。每超过1宗医疗纠纷，扣绩效分5分。 ②医疗事故发生率为0达标。每发生1起医疗事故，扣绩效分10分（经济

损失另计）。 ③在用设备完好率100%每发生1宗人为设备事故，扣绩效分5分（经济损失另计）。 3、费用控制考核指标：成本控制在年初预算之内；每上升1个百分点，扣绩效分1分。 4、固定资产管理考核： ①固定资产完好率100%每下浮1个百分点，扣绩效分1分。 ②坚持盘点，建立台账，及时完善变更，使所有资产管理在控制范围之内。出现差错一次，扣绩效分1分。 5、团队管理可考核： ①关键岗位人才流失率W 15%每上升1个百分点，扣绩效分1分。 ②全院员工培训计划完成率95%每下浮1个百分点，扣绩效分1分（三）绩效考核打分表:

创建二级甲等综合医院实施方案

富源阳光医院创立二级甲等综合医院实施方案（初稿）我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从 12月13日起，正式启动创立国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。一、指导思想紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。经过二级医院的创立达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。

二、目标任务我院计划参加二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在 12月底以前经过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。三、评审内容根据《二级综合医院评审标准（卫生部）》，二级综合医院评审指标有以下内容： 1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。 2、评审标准及指标：二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。

二级甲等医院建设标准

二级甲等医院建设标准（按300张床位计算）一.规划布局与建设用地 1.300张床位，每床用地指标为115平方米。计34500平方米。 2.停车场的用地在床均用地面积指标以外。 3.绿地率不应低于35%。二.建设规模与项目构成 1.300张床位，建筑面积指标为83平方米/床。计24900平方米。 2.大型医疗设备以及中、西药制剂室等设施，用房面积单独计算。预防保健用房的建筑面积，按编制内每位预防保健工作人员20平方米增加建筑面积。 3.二级甲等卫生技术人员硕士以上学位人数要求≥6名 4.建设项目应由急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理合院内生活用房七项设施构成。三.建筑面积指标需要配套建设采暖锅炉房，按有关规范执行。健康体检设施及所需面积指标，根据实际需要报批。四．建筑标准 1.主要建筑应考虑使用的灵活率合改造的可能性。

病房楼不设阳台。保证建筑结构安全，符合抗震规范的要求。色彩设计和室内照明应符合卫生学要求。设置无性别卫生间。 2.建筑物符合国家节能的相关标准。主要建筑应当符合医院感染与控制的基本原则。 3.医疗业务用房的室内装修不应使用易产生粉尘、微粒、纤维性物质的材料；墙体不应使用易裂、易燃、易吸潮、易腐蚀、不耐碰撞、不宜吊挂的材料；由推车通过的门和墙面，应采取防碰撞措施，由患者通行的楼地面应采用防滑材料铺装。所有卫生洁具，应耐腐蚀、难沾污、易清洁。 4.保证不间断供电，并宜设置自备电源。综合医院采用双回路供电，院区内采用分回路供电方式。 5.建筑的耐火等级和消防设施的配置应遵守建筑防火设计规范。 6.易产生结露的房间，采用牢固耐用、难沾污、易清洁的材料装修到顶；采取措施，使蒸汽排放顺利、楼地面排水通畅不出现渗漏。 7.院区管网应采用分区专线供应.主要建筑物内应设置管道进并按需要设置设备层。管道沟应便于维修和通风，应采取防水措施。 8.应配置与建筑规模和业务技术、行政管理相适应的信息、通讯、安全技术防范系统。应设置医用气体供应系统。 9.应建设污水、污物处理设施。五．医疗配备单列项目房屋建筑面积指标（平方米）

医院科室主任目标责任书(临床科室)

XX市中医医院科室主任目标责任书（年度）责任科室：

科室主任目标责任书根据《三级中医医院评审标准》和省市主管部门对三级中医医院的管理要求，按照医院院长办公会确立的年度工作总目标，现制定出各科室年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核容。一、目标责任期限：年月日至年月日二、责任： 1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。 2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。 3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。三、权利： 1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权； 2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议； 3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐； 4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策； 5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。

四、目标管理总体要求科室秉承“XXXXXXX”的办院宗旨，践行“XXXXXX”的院训，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。（一）管理工作 1. 管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出 1）科室管理实行科主任负责制，同时建立议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任、护士长、其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理、公正、公开、透明。 2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。 2. 思想政治工作有力，人员稳定，创建学习型科室 1）重视学习政治理论，提高本科室干部职工的政策理论水平。 2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真完成医院下达的医德医风和党风廉政目标任务。 3）严格遵守中央“八项规定”，和卫生系统“九不准”的相关要求，廉洁自律。 3．创建学习型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。 4.中心工作：积极配合完成医院各项中心工作，不得随意推诿。（二）医疗、护理工作 1. 落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。严格遵守18项核心制度并落实开展。建立主管医师负责制，落实医疗质量安全

创建二级甲等医院实施方案模板

仁怀市人民医院创立二级甲等医院实施方案（试行稿）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院于1993年创立了二级乙等医院，并经过了等级评审和验收。当前我院无论是技术和设备、人员等均有较大的提升，根据中央及贵州省卫生厅等相关会议文件精神，经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动仁怀市人民医院创立二级甲等医院工作，并向上级卫生行政主管部门提出我院列入贵州省二级甲等医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，在市委、政府及上级卫生行政主管部门的领导下，围绕创立二级甲等医院这个中心目标，严格按照【贵州省二级综合医院评审标准（试行）】，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创立工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“团结、严谨、求是、创新”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。一、指导思想和基本原则以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科（专科）建设，构建和谐医院，创立“平安医院”，全面达到贵州二级综合医院评审标准（试行）。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快

更好更快地发展。二、目标任务 1、经过二甲医院的创立过程与评审达标，进一步完善及提高医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过上级相关部门对我院创立二级甲等医院的初步评审。三、组织保证 1、成立仁怀市人民医院创立二级甲等医院领导小组组长：杨水方（仁怀市卫生和食品药品监督管理局局长兼市医院院长）副组长：罗宇东刘子南舒敏陈云端丁贤昌李波成员：万昭喜、刘晓素、罗太行、周玉碧、杨应跃、程琼、罗安安、余锋、杨能霞、陈静华、邹永霞、熊俊红、陈茹、佘勇、何修林、刘刚英、潘恩凤、陈静、舒存娟、涂倩、赵文强、许弦、何平、吴文飞、王明素、黄安华、江笠萍、杨再雁、李黔林、杨永发、冯华、何修芹、刘颖、张宗强、袁红霞、伍应芹、王志华、姜良飞、赵立群、陈小倩、池兴华、龚贤伟、汪启才、雷文志、王运松、阙金平、杜贵良、江帮芬、匡林、谢小刚、郑代娥、赵慎刚下设办公室在医教科，陈云端（业务院长）任办公室主任，万昭喜、刘晓素、罗太行、杨应跃、周玉碧、罗安安任办公室副主任并负责各块日常工作。 2、评审标准中的一类指标为否决指标（单项否决）；二类指标为准入

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。（四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。（五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

XXX医院目标责任书

XXX医院目标责任书内一科目标责任书孙思邈中医院2019年度科主任综合目标治理责任书充分表达精细化治理内涵，要求各科主任回去后认真对比落实，细化各项指标，专门在各项医疗工作质量、病案质控、教学科硏、护理治理、抗菌药物使用、合理用药、医保治理等方面，都要加强把控，严格规范科室治理，努力完成工作目标。 —、为进一步加强科室治理，确保医疗质量，进一步加强专科医疗质量治理，提高科室人员的专业技术水平，提高服务意识，积极组织科室人员参加本专业的学术交流活动，拟举办院级学术讲座4次以上，发表学术论文5 篇以上,选派1名业务骨干进修培训，完成年初制定的任务目标。二、解放思想，创新经营，以硬件建设为依靠，巩固我院重点专科及"二评"成效，提高中医专科的品牌阻碍力和综合竞争力，争取国家、省级、市级重点专科挂牌。稳步推进中医药治疗、自体血回输业务，收入力争比2019年增长20%以上。在稳固的基础上扩大特困病人的收治人次，开设特困患者病房，力争收治人次比2019年度增加20%o 三、发挥中医特色优势，引进现代科技手段，扩大康复治疗，进行康复训练治疗，引进康复治疗人才，使之成为科室经济增长的新亮点。四、积极开展中药熏洗、三伏贴、穴位按压、穴位注射、刮痂、艾灸、拔火罐、针刺、吞咽言语治疗、康复训练等中医特色疗法，提高非药物疗法的临床使用率。五、争取开展新技术、新业务。提高中药制剂在糖尿病、脑血管病治疗方面的研发能力，争取有三种专科制剂应用于临床，发挥中医延缓糖尿病、脑血

管病综合症衰竭进展的优势。六、积极配合对口支援及区镇一体化工作，听从医院安排，认真完成对口支援及区镇一体化各项工作任务。七、积极参加医院组织的各项培训学习，科室定期举行中医专业知识培训，突出中医特色，强化中医意识。八、加强医疗和护理质量治理，达到以下业务指标: 1?全年无医疗事故发生 2.入院三日确诊率＞95% 3.出入院诊断符合率＞90%，—样平均住院天数s7天 4?药占比38%、中药占比＞60%、中医药治疗占比75%、人均次费用3800.00 5?病房危重病人抢救成功率＞85% &危重症病人护理合格率＞90% 7.基础护理合格率＞90% 8.治愈好转率工90% 9.上级医I丿耐旨导优良率＞95% 10?住院甲级病历率＞95% 11?医疗护理文书书写合格率＞95% 12.床位占用率＞85% 13.健康教育覆盖率100% 14?辨证论治、施治优良率100%

医院目标管理责任书

2015年德庆医院目标管理责任书为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，完成二级医院评审目标，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，特制定2015年年度工作

目标。为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。院长：科主任：二○一五年一月十五日一、综合目标 1、严格按照医院监管工作的具体要求，规范医疗工作行为，院长与职能部门、各科室主任签定的目标管理责任书，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规

章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合等方面的监督和管理。 4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人予以解聘；触犯法律者，医院将移交司法机关处理。 5.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6.政治、业务学习每月至少1次，要有80%以上人数参加。 7.加强医院平安建设，确保医疗安全。 8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好新农合工作。 10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。 11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。 12.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 13.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 14.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。本院能做的检查，能调剂的药品而介绍到外院的，违者严肃处理。 15.严格执行《会计法》《审计法》等有关财务管理办法和规范落实绩效考核制度，严禁开单提成。 16.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。

创建二级甲等医院阶段工作汇报

XX县人民医院创建“二级甲等综合医院” 工作汇报尊敬的各位领导、各位同志：大家下午好！为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2010年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下：一、二级甲等医院工作过程 2010年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：第一阶段：学习动员阶段 2010年10月至2010年12月这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2010年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。第二阶段：组织实施阶段2011年1月至今我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配臵人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高；四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范

检验科创建二级甲等医院任务分解

检验科：（含输血科、病理科）一类指标（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）（五）公共卫生与应急管理 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。 5、大中型医疗设备合理应用情况分析。（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相

关科室） 3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（四）专业部门质量管理与持续改进。 4、急诊科：（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 6、临床检验 ①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。 ②各室开展的检验项目明细表（检验科）。 ③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。 ④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 ①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。

业务副院长目标责任书

巴州华龙（区红十字）医院业务副院长目标责任书一、职责（一）在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医保、科研、教学、质量与信息、医技、防保等科室的工作。（二）制定医疗制度、医护常规和技术操作规程，并督促、检查执行情况。（三）深入病房、门诊、急诊和医技科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，领导重危病人的会诊、抢救工作，负责突发事件的处理，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。（四）领导制定符合国家“整体性人才资源开发原则”的临床教学计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检查教学工作的完成情况及挂钩医疗机构的业务指导工作，为优秀人才脱颖而出创造良好环境。（五）负责领导全院的医学科学研究工作。（六）领导医疗业务信息，病案统计，住院、门诊病历书写及质量要求工作，（七）负责组织检查医院担负的临时性医疗工作。（八）组织检查医院门诊和住院病人的转诊、会诊、疫情报

告及医疗预防和卫生宣教工作。（九）组织全院诊疗、护理新技术、新项目的开展和推广应用。（十）负责质量管理体系医疗服务实现过程的控制，确保在整个医疗服务过程中实现“救死扶伤患者至上”的服务宗旨。（十一）负责主持质量管理体系内部审核。（十二）积极配合主管部门做好当地突发性公共卫生事件的应急处理及组织本单位应急演练。二、目标认真履行各项职责，督促各项业务工作扎实有效顺利开展，保证医护质量，注重医疗安全。与所分管的业务科室共同建立健全医护规章制度和操作规程，建立相应的目标责任并督促其顺利完成。业务收入在上年度基础上增加20%。三、考核办法责任人对所分管的科室负有领导责任，责任人的绩效工资、奖金、奖惩与所分管的科室挂钩，院委会对责任人所承担的职责按照相应的考评方法（查会议记录、检查记录、培训记录、文件、相关资料等）进行考核（详见考核细则）。四、奖惩办法参照医院员工手册中相应条款执行。

二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报

高青县人民医院二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准

组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。（一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。（二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。（三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。（四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

医院目标责任书

XXXXX医院（）2017年目标管理责任书目标管理是当代管理体系的重要组成部分，是激励员工和评价绩效的一种有效工具，是医院行之有效的科学管理办法，对促进医院快速发展，培育医院核心竞争力起积极作用，对助推医院目标的实施有着极其重要的作用。2017年我院将实行目标管理责任制，通过目标制订、实施、考核、量化标准，与科室绩效100%挂钩，最终达到以提高医护质量为核心，实现医院工作效率和经济效益的提升。为此，按照卫生部三级（？）综合医院评审标准实施细则的要求，结合我院实际情况，制定医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗任务等目标如下：一、医疗工作目标（一）医疗质量 1、医疗核心制度执行率100%； 2、护理质量及核心制度执行率100%； 3、各种讨论规范化管理； 4、一级质控管理和评价达标率100%； 5、医疗文书质量控制甲级病历≥95%； 6、法定传染病报告率100%； 7、病历归档按时完成率100%； 8、临床路径完成情况入径率＞50%，完成率＞70%；

9、医疗统计达标率100%； 10、各种培训和业务学习完成率100%； 11、转科生、进修、学习规范化管理； 12、完成指定性任务100%； 13、医院感染管理制度执行率100%； 14、手卫生管理合格率100%； 15、感染病例原学送检率≥70%； 16、科室环境卫生消毒合格率100%； 17、医院感染病例报告率100%； 18、门诊抗菌药物使用比例≤20%； 19、一类切口预防使用抗菌药物比例≤30%； 20、合理使用抗菌药物。（二）医疗安全医疗风险和医疗不良事件上报率100%。（三）医疗服务 1、医患沟通及各种病情说明告知率100%； 2、医德医风考核情况。（四）医疗服务 1、出院人数： 2、床位使用率 %； 3、收入增长比率年 %； 4、检查化验人次年 %；