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从“看病难、看病贵”问题谈对我国新医改的思考

摘要：近年来我国卫生事业发展取得了一定成绩, 但是医药卫生体制深层次的一些问题依然没有根本解决,主要表现在医疗卫生服务领域地区发展不平衡、资源配置不合理、药品流通不顺畅、政府投入不足、个人负担过重，这些问题导致社会分配不公、医疗群体性事件时有发生。为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，从而提升人民健康水平，保障人民生活质量，维护社会公平公正，是构建和谐社会的必然选择，进一步深化医疗卫生体制改革，找准改革的重点和突破口，既是新医改亟待解决的问题也是社会主义国家国家建设和谐社会的题中之义。

关键词：医疗卫生体制改革背景；医改问题；原因分析；新医改出路一、新医改的社会背景

自中共中央、国务院于2009 年3 月17 日颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》( 新医改方案) ，明确了“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标以来，我国大力推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制的改革，取得了明显的成效。然而，经济快速发展、人民生活水平提高，人们对医疗服务的需求必然更高，加上人口老龄化、环境污染问题日益严重，给医保体系的承受能力带来考验，医疗服务领域的供给与需求的矛盾凸显，我国居民“看病难、看病贵”的问题依然严重存在。目前，我国医药卫生体制改革的进展主要体现在全民医疗保险制度的初步建立上。2011 年，我国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数达到13 亿，基

本医疗保险的覆盖率达到95% 以上。新农合各级政府的财政补贴从2009 年的每人80 元提高到2011 年的200 元; 新农合和城镇居民医保政策范围内住院药费报销比例从2009 年的50%左右提高到2011 年的70%左右。但是，我国居民“看病难、看病贵”的问题仍然没有得到有效解决.据统计， 2011 年，我国医院门诊人次均医药费用为179． 8 元，住院病人人均医药费用 6 632． 2 元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的 1 /3，接近农民一年的人均纯收入。我国卫生总费用由2006 年的9 843 亿，增长到2011 年的22 224 亿，4年翻了一番多。次均门诊费用和次均住院费用中，药品和检查费用所占比重居高不下，门诊两项之和在80% 以上，住院两项之和在50%以上。这表明经过3 年的改革以药养医的瓶颈问题并没有得到有效解决。以上所述，是医改亟待进行的背景。

二、“看病难、看病贵”是群众反映最强烈的民生问题

新形势下的“看病难”和“看病贵”问题日益凸显, 具体表现如下：

第一，卫生资源配置的不合理性, 约70%的卫生资源集中在城市, 其中优质资源又多集中在大中型医院, 公共卫生和城乡基层医疗机构资源严重不足, 新医改前夕约11%的行政村没有村卫生室,加之服务能力低下, 服务质量不高, 农村和城市之间差距不断加大, 群众不能方便可及的享受基本医疗卫生服务。

第二，医疗保障制度不够完善。基本医疗保障制度的保障力度不强, 受益水平比较低, 不能有效地解决“因病致贫”和“因病返贫”

的问题。

第三，公共医疗卫生服务机构公益性质弱化的问题, 医疗卫生机构主要依靠“以药补医”出现了重经济收益、轻社会效益的趋利问题, 医疗检查过度，隐性费用较多，管理失控，扭曲了服务行为, 加重了患者负担。

第四，药品生产流通秩序不规范, 价格虚高。医药产业集中度低, 流通环节过多、经营费用高, 低价药品生产难以为继, 医疗服务机构存在开单提成、虚高药价、不合理用药等严重损害群众利益的行为。

第五，从现有医疗资源的分布存在显著的不均衡来分析“看病难, 看病贵”的问题。在大城市, “看病难、看病贵“要从两个方面来看: 看病难, 是难在获得高端的专家、高水平的医疗诊断和疑难杂症的处治;看病贵, 则首先是贵在医生给那些感冒发烧的病人动不动就开出几百块钱的方子。诊治一般疾病的医疗机构很多, 而大部分的患者都涌入大医院, 看专家门诊。

三、看病难看病贵的成因分析

（一）制度缺失，定位偏移，功利主导

关键制度，有待建立。近几年来，在医疗体系放权让利改革的推进下，财政对医疗体系的投入巨大，但相关制度尤其是关键性的制度，如行业门槛、药品定价、临床路径、病检规范、控费措施、绩效评价以及电子病历等制度安排和医保付费机制的改革却没有取得根本性的突破，特别是诚信行医、依法治医、公开监督、行政复议和诚信数据库建设及其共享机制等制度建设没有上升到操作层面予以

推动，使得财政在医疗体系的投入效果难以显现，群众看病贵的问题无法得到有效的解决。

（二）国家财政支出的中央与地方的失调—中美医疗财政支出对比分析

美国医疗总支出中政府支出所占比例始终在40%以上。20 世纪80年代稳定在41%左右, 90 年代初快速上涨以后便维持在总支出的45%上下。保险支出则基本为上涨趋势, 最低时为总支出的27.12%, 最高时为总支出的34.18%。80年代中期以后不断上涨, 这一情况与稳定的政府支出部分形成鲜明对比。两者作用之下便是个人支出份额的不断下降, 从1980 年的23. 09% 一直减少到2007 年的11.98%。事实上, 个人自付部分和保险总和的比例不断下降, 从略高于50%一直降到46%左右, 并在2007 年与政府支出部分的比例基本接近。

中国政府支出部分从80 年代的37%左右一直下降到2000 年以后的16%左右,在最近几年小幅回升至20%。与之相对应的是个人支出份额在整个20 世纪末, 从1980 年的21.12%迅速增长到2001 年的60%。这样大幅度的波动给民众生活带来了巨大的影响。现实情况就是计划经济条件下的传统医保体制逐渐解体, 新的市场化医保体制建立失败, 普通民众看病越来越贵。直到2001 年这一上升趋势才得以扭转, 但医疗总费用的45%以上仍然需要个人自付。我国医疗费用支出与美国的显著不同之处在于, 美国是低自付比例, 我国是高自付比例。社会支出部分则是长期维持在39%左右, 上世纪90 年代末本世纪初开始下降, 一度降到24.1 %, 之后便开始逐渐上升。考察

中国医疗支出中社会支出和个人支出的比例也很有意义。1980 年时社会支出是个人支出的2 倍, 2001 年最低为40.19%, 2007年时恢复到76.37%。有理由认为, 在90 年代以后我国居民医疗负担日趋沉重, 受到的医疗保障是很不足的。

反思我国, 虽然在过去三十年里中国的经济以及医疗费用的总支出速度远高于美国, 但是许多隐含的问题却更加值得我们关注。相对于美国的情况, 中国医疗费用总支出的速度要落后于国民收入的增速。并且中国医疗总费用占GDP 的份额始终在较低水平徘徊, 这说明关系到民众生活质量的医疗卫生事业建设被忽视了, 并没有同等地受惠于经济增长。再加上人口增长的因素, 结果反而是中国人均医疗支出增速上受到影响。医疗费用支出的构成反映了中、美两国的显著差异, 借此可知中国医疗保障体系市场化改革的效果如何。结果不尽如人意, 从居民个人负担较大的比例、社会支出和政府支出较小的比例上看, 我们的改革背离了其初衷。居民个人承担了大部分医疗费用, 这对平均收入本身就不高的普通中国人来说无疑是一个巨大的支出压力, 这种压力将会深刻影响中低收入家庭的生产生活。（二）管理缺失，过度医疗，负债经营

管理缺失的“三过”，“三过”即过度检查、过度治疗和过度用药盛行。由于政府财政投入不足，医院约90%以上的开支靠各项经营获取，由此带来“三过”成灾。监管不力，法治滞后。有关部门对药品生产企业和医疗服务机构缺乏强有力的监管手段，对药厂和医疗机构规模、药品名称与定价、大型设备购买、新技术应用、医生职

业规范和药品采购招标等没有更好的监督办法。社会公众和媒体监督以及第三方监督机制没有建立，尤其是法治建设滞后，已有的规定操作性不强，是导致目前监管部门监管手段缺失的重要原因。

（三）诚信缺失，医德失守，功利趋重

诚信缺失，虚假成风。看病贵根源在于医德失守，在于职业诚信底线的崩溃，由此带来整个医疗领域正义缺失，公平减少，唯利是图。医德失守，底线下滑。《北京青年报》发表了“法不责众导致医德失守”的社评，对医疗腐败的原因作了剖析，指出“医务人员从‘心怀愧疚’到‘良心泯灭’，反映出法不责众，造成医德失守的沉重现实”。但“法不责众”仅仅是“医德失守”问题的表象，更深层次的原因是医务人员“职业底线”的集体下滑。调查结果表明，患者及家属对于医院属于“基本不信任”水平。很多被访者反映医院“号难挂、费用高、服务态度差”。相关的社会调查结果还表明，医生这一职业被公众认为是失去操守最严重的职业。

四、新医改解决“看病难、看病贵”的出路

第一，“提高诊费、降低药价”的医疗价格改革方向是寄希望借助价格的杠杆调节作用，合理调控药品和医疗服务价格水平，提高产品质量和服务水平，以促进卫生事业和医药产业健康发展，因此我国应该降低药品收入在医院总收入中的构成和占比，由于如今我国医院及医疗机构大多处在“以药养医”的笼罩下，因此切实降低医院经营对于药品收入的依赖性是很重要的一步。。

第二，在此次改革药品和医疗服务价格形成机制的同时，我国应

逐步实现由社保机构与医生谈判确定医疗服务和药品价格，由于国家对于价格的管理是站在超脱于医疗服务供需双方的角度，因此它的定价难免不能最大限度的反映供需双方的诉求，但是医保机构与医药医生谈判有一个好处就是医保机构要保证医保基金的收支平衡，医生又可以直接牵制价格的构成，这可以使得谈判价格尽可能地接近供求的真实情况。

第三，我国应该建立医生和患者之间的互动沟通平台，同时强化医疗质量的监督与管理，监管部门应该公布并保障民众投诉的渠道和平台畅通无阻，通过医疗信息的公开让公众对医疗服务享有充分的知情权、选择权与监督权，这不仅可以确保患者遇到医疗纠纷时能得到及时公正的查处，还能在改进医德医风的同时强化医疗质量的监督与问责，让患者对医务人员的考核享有参与权和评议权。

第四，作为国家层面，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》发布之后，发改委、人保部等部门应该尽可能多地与卫生部等医改利益部门做好沟通，以完成相关政策和措施的具体对接，明确各自的职责，谨防衔接不畅的问题出现；另外，在相关的配套文件出台后，各相关部委还应在监督公立医院的执行力方面，做好相应的制度设计完善，以保证《意见》的顺利执行。

第五，药品监管方面。一是规范药品流通经营行为。严厉打击药品生产经营企业的违法违规行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。二是提升药品流通服务水平和效率，加快清理和废止阻碍药品流通行业公平竞争的政策规定，构建全国统一市场。三是改革

完善药品价格形成机制，改进药品定价方法，完善进口药品、高值医用耗材的价格管理等。

第六，“坚持公平与效率统一, 政府主导与发挥市场机制作用相结合”规定为新医改必须遵循的一项基本指导原则。这项原则的具体含义是: “强化政府在基本医疗卫生制度中的责任, 加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责, 维护公共医疗卫生的公益性, 促进公平公正。同时, 注重发挥市场机制作用, 动员社会力量参与, 促进有序竞争机制的形成, 提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量, 满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”。

具体改革任务是，一是要放宽社会办医准入条件，减少审批环节，提高审批效率。二是要优化社会办医政策环境，集中清理不合理规定，加快落实非公立医疗机构和公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设等方面的同等对待政策。三是加快推进医师多点执业。出台推进医师多点执业的意见，消除阻碍医师有序流动的不合理规定。四是推动社会办医联系点和公立医院改制试点工作。创新社会资本办医机制，健全与社会办医国家联系点的沟通联系评价机制。

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