护理本科毕业论文
南方医科大学成人高等教育毕业论文题目：音乐疗法在全麻胸腔镜手术患者苏醒期的应用研究专业：护理学
年级：2010级专升本
学号：
摘要
目的探讨音乐疗法对全麻胸腔镜手术患者苏醒期的影响。方法将160例择期
胸腔镜手术患者，随机分为对照组和实验组各80例。对照组术前1天接受常规麻醉医生访视和手术室护士心理护理，实验组则增设音乐疗法。观察两组患者围拔管期心率、血压的变化及发生躁动的情况。记录两组拔管的时间及并发症发生情况。 结果两组患者均按预期顺利完成手术，术后苏醒并顺利拔管。实验组拔管期躁动的发生率明显低于对照组(P 【关键词】音乐疗法；胸腔镜手术；全麻；苏醒期；应用研究 Abstract Objective To investigate the purpose of therapy for gynecological laparoscopic surgery, anesthesia Wai extubation.Methods 120 patients undergoing elective gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into control and experimental groups of 60 cases. The control group before surgery one day receive general anesthesia doctor visits and operating room nurses psychological care, the experimental group and the addition of music therapy. The tracheal extubation period, heart rate, blood pressure changes were observed and occurred restless. Record two sets of extubation time and occurrence of complications. Results Two groups of patients according to the expected successful completion of the surgery, postoperative recovery and was extubated. The experimental group extubation restlessness incidence was significantly lower than the control group (P 【Key words】Music Therapy；Laparoscopic surgery；Anesthesia；Extubation；Applied Research 目录 一、绪论 （二）国内外研究现状 1、音乐疗法的历史 2、音乐疗法对围术期病人的作用 二、资料与方法 （一）研究对象 （二）研究方法 （三）观察指标 （四）统计学方法 三、结果与分析 四、讨论 （一）音乐疗法在苏醒期的应用原理 （二）音乐疗法对胸腔镜手术患者苏醒期的影响五、总结 （一）结论 （二）音乐疗法研究局限性及展望 一、绪论 全麻苏醒期气管拔管期间因吸痰及导管刺激，苏醒后伤口疼痛可引起血压升高、心率增快，心律失常、躁动等不良反应【1】，或引起坠床、肢体扭伤等安全风险，甚至伤口出血裂开、各种导管脱出。尤其胸腔手术患者，气管插管与手术部位均为呼吸系统，更增加术后拔管的危险性，可出现拔管后窒息等，重新插管困难。耗费医护人员精力和体力，增加不少工作量。有研究表明【2】，音乐具有镇静、镇痛作用，但音乐疗法在全麻胸腔镜患者苏醒期的应用研究，我们尚未检索到相关报道。本研究对全麻患者苏醒期运用音乐疗法，旨在探讨其对围苏醒期患者的影响。为全麻患者苏醒期护理提供依据，解决了拔管期患者不适与减少不良反应发生。 （二）国内外研究现状 1 音乐疗法的历史 早在两千多年前，我国现存最早的一部医学专著《黄帝内经》中就指出“内有五脏，以应五音”，“喜伤心[3、4]。怒伤肝，忧伤肺。思伤脾，恐伤肾。故音乐者，所以动荡血脉流通精神而和正心也”[5]。现代的音乐治疗则是在第二次世界大战后发展起来的，特别是近2O年来随着医学模式的转变，音乐知识的普及。心身医学及康复医学的发展。促进了音乐治疗的发展。自从1950年美国成立了全美音乐治疗协会后，音乐治疗(music therapy)发展成为一种专门疗法。美国政府将其规治疗协会，此后澳大利亚、德国、法国等45个国家先后成立了音乐治疗机构，150所大学设立音乐治疗教育[6]。1979年以来已多次召开世界范围的音乐治疗学术会议。目前美国从事音乐治疗工作的国家注册医师有四千多人，欧洲有数千人，日本有5O多人。我国于8O年代初期始开展音乐治疗，1997年由中央音乐学院高天创办第一家独立的音乐治疗所。并将现代音乐治疗法与电疗及中国传统医学结合，创立了有中国特色的音乐治疗，如音乐电疗法、音乐电针灸、音乐电针麻醉以及音乐电磁疗法。目前我国虽成立了音乐治疗协会，但音乐治疗工作尚处于起始阶段，无论临床实践还是基础理论都有待探索和发展。 2 音乐疗法对围术期患者的作用 2．1 镇静、调节情绪的作用音乐对人的情绪发生影响是音乐疗法的重要依据之一[4]。特定的音乐能促进人和自然界的和谐，使人放松，调节神经内分泌和免疫系统的功能，即改善与调整人的大脑皮质与边缘系统网状结构的生理功能，从而调整人体内部器官的生理功能，起到减轻焦虑、恐惧并稳定情绪的作用。2．2 具有镇痛作用疼痛是手术病人最大的痛苦，减轻痛苦是护士的职责，除常规镇痛用药外，音乐疗法是很有效的。音乐是一种最有效的分散注意力的方式，它能够提高病人的认知能力和心理健康水平，使其以良好的心态接受手术[9]。而愉快的情绪可以使病人的耐受性增强，疼痛阚值增加[10]，疼痛明显减轻。所以术中辅助用药减少，从而是使药物的毒副反应减轻[11]。巴尔的摩市圣阿格尼斯医院冠状动脉护理部主任雷蒙巴尔说：“听半小时的音乐相当于服10 mg的镇静剂”[12] 2．3稳定生命体征的作用术前由于恐惧、焦虑等刺激引起生命体征发生改变，而和谐悦耳的音乐能够影响大脑右半球，使交，感神经活动减弱，副交感神经兴奋性增强，从而使垂体分泌大量的内啡呔，降低儿茶酚胺的水平，而引起血 压降低，心率下降，呼吸减弱等，使生命体征平稳。但是。Marle等[8]研究认为，音乐对病人生理参数的影响，经统计学处理无统计学意义， 2．4 融洽医患关系的作用随着时代的发展，法律体制的健全，病人的自我保护意识逐渐增强，医患矛盾越来越突出，如术中医生讨论复杂的病情时，讨论特殊手术方式时可能发生分歧，一旦手术未能达到术后的理想效果，就会成为医患纠纷的理由，而音乐可以分散病人的注意力，从而消除这些不利因素[2]。同时，音乐有利于护士和病人之间的沟通，他们可以从音乐开始延伸到共同关心的话题，从而改善医患关系[13] 2．5 充分体现人性化服务音乐能使病人感受到护士的关, 和照顾，实现了护理技术与人文关怀的完美结合，是整体护理的需要。同时，音乐也能使病人对护理工作更加放心，提高了病人的满意度[14]，真正体现了“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨。 二、资料与方法 （一）研究对象 选择2011年10月至2012年11月择期行胸腔镜手术患者160例，随机分为对照组和实验组，每组60例。ASA I～Ⅱ级，均无听力障碍、高血压精神病史。年龄21~35岁，平均年龄(28±1.53)岁，其中手足多汗症36例，自发性气胸60例，肺癌44例，手术时间（35～185）min，均采用静吸复合全麻气管内插管麻醉，苏醒恢复时间（50±6.7）min。两组患者在年龄、体重、手术类型、手术时间、复苏时间及术前BP、HR、R、SPO2等方面比较差别无显著性，具有可比性。 （二）研究方法 两组患者术前1d均由麻醉医生常规访视和手术室护士常规心理护理，内容包括耐心倾听、认真解释患者提出的麻醉、手术问题，并提供全身麻醉客观和主观感受信息，以取得患者信任，争取合作。将术后麻醉苏醒时可能存在的各种不适所带来的感觉详细向患者解释，并交代此为正常的感觉，减轻患者的恐惧心理；介绍术后气管导管的不适，告诉患者气管导管须在呼吸恢复正常范围才能拔除，拔管前后应平稳呼吸，使患者清楚早拔管及躁动可能带来的严重后果，使之能较好的配合麻醉复苏。实验组增加深入了解患者喜好的音乐曲子，做好记录，并告知其目的意义，使其知情同意积极参与本研究。 第二天，手术室护士亲自迎接患者，进人手术室后在麻醉诱导前，再次告知两组患者麻醉后苏醒期的感觉，使患者有心理准备。对照组患者手术后常规全麻恢复拔管；实验组告知患者在手术结束后即用耳机开始播放其喜好的音乐，贯穿整个麻醉复苏期，护士在拔管前后守在患者身旁，握住其手，指导患者一边聆听音乐放松，一边配合拔管。 （三）观察指标 1、观察两组患者拔管前5min、拔管时、拔管后5min、10min心率及血压的变化； 2、术后躁动评分：0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有运动；2分：无刺激时也有肢体挣扎，但不要医护人员制动；3分：激烈的头、肢体挣扎，需要多人按住。0-1分属于未发生躁动，2~3分属于发生躁动。 3、记录两组拔管的时间；观察记录患者出现窒息、各种导管脱出情况。 （四）统计学方法 应用SPSS16.0进行统计学分析。计量资料均以χ±s表示，采用的统计学方法包括计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。 三、结果与分析 两组患者手术顺利完成，并顺利拔管。对照组拔管时间(11.6±1.96)min，实验组为(10.4±0.84)min，t=1.78，P=0.92，两组间差异无统计学意(P>0．05)。两组躁动发生率见表1，对照组躁动发生率为33.33％，明显高于实验组10％(P<0．01)。两组拔管期心率、血压变化见表2，两组患者苏醒期均未出现重大并发症，无发生窒息，重新插管等；意识清醒下安返病房。 表1 两组躁动评分比较[n(％)] 组别0 1 2 3 对照组（n=80）12(20%) 28(46.7%) 12(20%) 8(13.33%) 实验组（n=80）24(40) 30(50%) 6 (10%) 0 (0%) 注：实验组与对照组比较，P<0.01；χ2=8.624 表2 两组患者苏醒拔管期的心率(P)、收缩压（BP）变化情况（N=60）别组 拔管前5min 拔管时拔管后5min 拔管后10min P BP P BP P BP P BP（/min）（kPa）（/min）（kPa）（/min）(kPa) （/min）(kPa)实验组74±1.913.8±1.5 80±1.9 14.6±2.5 72±4.1 13.2±2.1 66±5.1 12.8±1.6对照组82±2.1 16.7±2.0 95±3.3 18.4±2.8 85±1.5 16.9±2.6 75±3.2 15.1±1.8 t 2.09 6.87 9.83 15.51 5.89 2.25 7.09 2.17 P 0.03 0.04 .000 .000 0.006 0 .006 .000 0.04 四、讨论 （一）音乐疗法在苏醒期的应用原理 音乐疗法是一门新兴的集音乐、医学和心理学为一体的边缘交叉学科，是音乐在传统艺术欣赏和审美领域之外的运用和发展。国外从20世纪初以来，音乐疗法在肿瘤科、产科、牙科、妇科及儿科已被应用并得到证实。有关音乐治疗的机制众说纷纭，目前公认的是音乐主要通过心理及生理两条途径对人体产生影响[15、16]。音乐疗法的原理是音乐的声波作用于大脑，可以提高大脑兴奋性，并通过复杂的神经—体液调节发挥作用，可减少皮质醇等应激激素的释放，影响乙酰胆碱水平，也可能影响内啡肽释放而发挥作用[17]，内啡肽是联系“思想”和疾病 进程相互关系的一个重要下行环节。近年来如何有效干预围术期病人的心理及生理问题，日益备受人们关注，而音乐具有镇静、镇痛的作用。有鉴于此，音乐治疗作为另类模式走人了手术领域，并应用于手术及麻醉的各个时期。 （二）音乐疗法对胸腔镜手术患者苏醒期的影响 据国内外研究报道，给全麻病人有规律的声音刺激可以促进术后恢复[18]。听觉是随麻醉加深而最后一个丧失的感觉，而且在满足手术麻醉要求足够深度的情况下，大脑仍发生听觉信息处理。Lubke[19]等研究证明全麻病人的记忆是内隐形式且可被激活，全麻初醒期间大脑高级中枢神经功能尚未全面恢复，但对外界刺激有一定的反应，当机体遇到应激源时，都要选择一系列应对行为进行适应，因而出现躁动。气管导管是强烈的应激源，麻醉初期气管导管对口、鼻、咽、喉的刺激引起患者异物堵塞感，病人喉头发痒，干燥，出现躯体扭动，摇头，四肢乱动等应对行为，随着麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复，患者对外界的刺激可能呈高敏状态，许多患者表现出剧烈躁动[20]，严重影响了麻醉苏醒期的平稳过渡。手术切口疼痛和体位不适也是引起患者躁动的原因之一。本研究中，我们运用音乐疗法干预胸腔镜手术患者全麻拔管期所引起的不良反应，因听觉是最先恢复的感受器，护士亲切的安慰并引导放松能带给患者情绪上的稳定。从表1可见，实验组患者躁动发生率明显低于对照组（ 2=9.624，P<0.01），这与国内外研究报道音乐具有镇静、镇痛的作用是一致的。整个苏醒过程中，随着大脑高级中枢的逐渐全面恢复，患者对疼痛、尿潴留、吸痰、拔管等刺激可引起围拨管期的躁动不安、血压升高、心率加快等反应，而疼痛是引起严重躁动的常见原因，也是出现血压升高、心率增快等反应的重要原因[21]。从表2可见，实验组比对照组拔管期心率、血压更为平稳，两组经两两比较的t检验，差异具有统计学意义（P<0.01）。这可能与音乐作为一种有规律的优美的旋律可以起到屏蔽噪音的作用，同时通过影响情绪并与不良刺激相竞争来达到分散注意力，降低疼痛等不适感受有关的，尽管本研究两组患者均未出现坠床、心脑血管等严重并发症，但我们发现实验组患者在获得更平静、安全、舒适渡过苏醒拔管期最艰辛时刻的同时，也体现了护理上的人文关怀。 五、总结 （一）结论 音乐疗法比单纯的心理护理更能有效减轻手术胸腔镜手术患者全麻苏醒期间心血管的应激反应，减少镇静药、镇痛药及降压药的应用，降低麻醉及手术后并发症，减少患者麻醉苏醒期间的不适感，提高全麻患者安全护理质量。 （二）音乐疗法研究的局限性及展望 音乐对人心身的调节作用是肯定的，音乐疗法在心身疾病治疗康复上有广阔的应用前景。但音乐对人的影响包括音乐自身的节律旋律节拍调式音色等固有内容外，听者的接受水平，包括年龄、文化程度、民族、语言、对音乐的喜好程度亦对音乐治疗的疗效有很大影响。这在一定程度上制约了音乐治疗的普及推广。相信随着经济水平的不断提高，人文教育的不断深化，在医护人员和音乐专家的共同努力下，科学和艺术完美结合的音乐疗法必将为患者创造一个更为良好的治疗和康复环境，为人们的身心健康发挥其独特而巨大的贡献。 致谢 感谢麻醉科黎尚荣教授对本研究项目支持和悉心指导！ 参考文献 [1] 陈启旭, 王宏, 文公堂, 等. 氟比洛芬酯对全身麻醉术后患者苏醒及镇痛作用的观[J ] 蚌埠医学院学报,2008 , 33(5) : 526. 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