呼吸机相关性肺炎与集束化护理干预策略_杨晓枫
·论 著·呼吸机相关性肺炎与集束化护理干预策略
杨晓枫,涂丽娜
(眉山市人民医院院感科,四川眉山620010)
摘要:目的 探讨呼吸机相关性肺炎(V A P)集束化综合预防护理方案的制定与实施。方法 对2010年1-12
月收治ICU的机械通气>48h的患者进行集束化护理的前瞻性研究,所有患者均采取抬高床头30～45度、重视
胃肠营养、加强气道护理、严格洗手等综合护理干预措施。结果 实施护理干预前V AP的发病率为24.53%,干
预后为16.52%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 集束化综合护理预防作为主动预防措施比传统的被动预
防措施更有针对性、更有效。
关键词:呼吸机相关性肺炎;集束化护理;机械通气
中图分类号:R181.3+2 文献标识码:A 文章编号:1005-4529(2011)12-2444-02
Bundle nursing intervention for ventilator-associated pneumonia
YANG Xiao-feng,TU Li-na
(Meishan People′s H ospital,Meishan,S ichuan620010,China)
A bstract:OBJEC TIVE T o inv estiga te the developme nt and im plementation of sy nthe tic nursing scheme of bundle
to prevent ventilato r-asso ciated pneumonia.METHODS T he patients w ho w ere on mechanical ventilatio n mo re
than48hrs fro m Jan to Dec2010were pe rfor med retro spectiv e study of bundle nur sing,and the sy stem included
e levation o
f the bed head(30-45°),value stomach and inte stines nourishment and stren
g thening the air way
nur sing and strictly washing hands,and so o n.RESULTS Af te r im plementation nur sing inter vention.T he incidence rate of V A P disease reduced f rom24.53%befo re interve ntion to16.52%af te r interv ention,the
diffe rence wa s statistically significant(P<0.01).C ONCLUSION I t sugg ests that the synthetic nur sing scheme o f bundle a s pro active is mo re tar geted and mor e effective than the tr aditional passive prev ention.
Key words:Ventilator-asso ciated pneumo nia;Bundle ca re;M echanical ventilatio n
呼吸机相关肺炎(VAP)是指发生于机械通气(M V)48h或拔除气管插管<48h内发生的新的肺实质炎症[1],是医院获得性肺炎的特殊类型。VAP 会导致呼吸机使用时间延长,住院天数增长,并发症增加、病死率升高及医疗成本增加。因此加强对VAP的预防护理显得尤为重要。我院IC U从2010年1月开始对机械通气患者采用呼吸机相关性肺炎的集束化护理干预策略,获得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2010年1-12月收治我科236例使用呼吸机>48h的患者作为集束化护理干预组。2009年1-12月265例为对照组,机械通气时间2～7d。两组患者在年龄、性别、原发病等比较差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 VAP诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分收稿日期:2011-02-25; 修回日期:2011-03-30会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》,VAP 诊断标准为:使用机械通气>48h或撤机拔管<48h X线胸片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影,肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一:(1)外周血白细胞总数增高(WBC>10×109/L)。(2)体温>37.5℃。(3)呼吸道有脓性分泌物。(4)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
1.3 方法 对2010年1-12月入住我院IC U的机械通气患者,采用呼吸机集束化护理干预策略,如抬高床头、加强气道护理、保护气囊压力、及时按需吸痰、重视消毒隔离等措施,观察其体温、血像、胸片及下呼吸道细菌学检查。
1.4 护理干预措施
1.4.1 患者体位的干预 将患者的床头抬高30～45度,以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸[2]。对没有禁忌症的患者我们采用半卧位,同时为防止床头抬高至患者身体可能下滑而使背部皮肤
受损,还将床尾稍微抬高,以作平衡。
1.4.2 呼吸道管理的干预
1.4.
2.1 气道的温湿化 护士应评估患者痰液黏稠度,根据黏稠密度来调整湿化量,每日湿化液量应为500～1000ml,近端气道温度调节为37℃,气体湿度为60%～70%,重视向湿化器加水的无菌操作,湿化器内的灭菌用水每日更换。
1.4.
2.2 掌握吸痰时机及技巧 选择正确的时机可以减少不必要的吸痰,减轻黏膜损伤、减少对患者呼吸道的刺激;采用一吸、二叩、三吸的方法,进食30min内尽量不要吸痰。
1.4.
2.3 加强气囊压力的管理 气管插管的气囊压力保持在25～30cm H2O,以防止声门分泌物下滑至肺部,在护理时护士要观察是否有气管内壁受损及坏死的风险。
1.4.
2.4 加强口腔护理 根据口腔的pH值,细菌培养的结果选择合适的漱口液进行及时口腔护理2次/d,避免因口咽部定植菌进入呼吸道导致VAP 的发生。
1.4.3 鼻饲护理的干预 鼻饲前应先吸痰并检查胃内有无潴留,在发现患者胃潴留量>150ml或腹部肠鸣音消失时,应暂停鼻饲,适当延长间隔时间。鼻饲时如无禁忌,应将床头抬高40～60度。选择的鼻饲液的尝试一般由低至高,温度以40～41度为宜,速度应由慢至快,防止胃肠功能紊乱引起腹胀、腹泻。鼻饲后30min内仍保持半卧位,不宜行翻身、叩背、吸痰等操作。
1.4.4 消毒隔离的干预
1.4.4.1 病区的管理 落实医院感染管理制度,加强病区的清洁和消毒,每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。病房定时通风保持室内空气清新,室温保持在24～26℃,湿度为50%～60%,限制探视人员,严格遵守无菌技术操作规程[3]。
1.4.4.2 重视手部卫生 手卫生是预防医院感染尤其是预防接触传播疾病最重要、简便、经济和有效的方法[4],本研究在护理过程中,严格无菌操作及洗手制度,如日常工作中手部没有明显污渍可用手部消毒液进行手消毒,并实行卫生部推荐的六步洗手法,从而有效降低VAP的发生。
1.4.4.3 加强呼吸机管路的管理 呼吸机管道也会产生细菌定植[2],频繁更换呼吸机管道不会降低VAP的发生。我们采取每周更换呼吸机管道1次,遇到污染立即更换管道。直接或间接接触下呼吸道黏膜的设施或物品,须经灭菌或高水平消毒。将集水瓶放置在环路最低部,并及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水,尤其在给患者变换体位及更换管道等时,勿使冷凝水倒流,以免引起患者误吸而发生感染。
2 结 果
2009年1-12月我院IC U机械通气患者265例,均采用常规护理方法进行预防V AP,发生VAP65例,发生率为24.53%。2010年1-12月采用集束化综合护理方案预防VAP,机械通气患者共236例,发生VAP39例,患者的VAP发生率下降为16.52%。经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=7.15, P<0.01)。
3 讨 论
集束化护理预防是全面的预防护理,充分发挥了护理措施在预防VAP中的作用。集束化护理方案充分考虑了如下因素:对无禁忌的MV患者床头抬高30～45度,有效防止患者因床头过低而产生呕吐或误吸;恰当的气道湿化可避免气道湿化不足造成吸痰困难及肺部感染增加,又能防止湿化过度造成黏膜水肿,气道狭窄,增加呼吸道阻力;掌握吸痰时机与技巧可减少不必要的患者痛苦与医院感染;加强口腔护理可减少细菌定植,防止口咽部细菌下行至呼吸道导致V AP;作好鼻饲护理防止胃内容物返流误吸,保持鼻饲管通畅,避免频繁更换增加感染机会;加强消毒隔离、手卫生规范有效防止了医院感染的发生。
集束化护理干预为主动预防措施,与传统的被动预防措施相比有其针对性和目的性,但集束化护理干预策略成功实施更重要因素是IC U的整个团队,护士及医师一定要通力合作,共同严格和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施,VAP才能有效地被预防。
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集束化干预策略在重症患者行CRRT治疗中的应用效果分析
集束化干预策略在重症患者行CRRT治疗中的应用效果分析 发表时间：2019-12-25T15:02:51.593Z 来源：《医药前沿》2019年33期作者：孙兰 [导读] 连续性肾脏替代治疗（CRRT）是临床治疗重症患者的一种有效手段，随着CRRT技术的不断发展。（盐城市第三人民医院江苏盐城 224001 ） 【摘要】目的：研究集束化干预策略在重症患者行CRRT（连续性肾脏替代治疗）治疗中的效果。方法：选取2018年1－12月在在我院进行CRRT治疗的重症患者120例，按照随机数字表法分为研究组和参照组，参照组接受基础护理，研究组在其基础护理的基础上接受集束化干预策略，对两组患者的并发症发生率和非计划性下机率进行对比。结果：研究组患者的并发症发生率以及非计划性下机率均显著低于参照组，差异显著（P＜0.05）。结论：对接受CRRT进行治疗的重症患者实施集束化干预策略，有利于降低患者的并发症发生率和非计划性下机率，应用价值较高。 【关键词】集束化干预；重症患者；CRRT；效果 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）33-0100-02 连续性肾脏替代治疗（CRRT）是临床治疗重症患者的一种有效手段，随着CRRT技术的不断发展，逐渐被临床广泛的应用，但随之患者在接受CRRT治疗中出现的并发症也逐渐增多[1]。主要并发症包括穿刺点出血、感染，滤器凝血，导管相关性感染等，该类并发症会对患者的治疗效果造成不利的影响，甚至会加重患者的病症。集束化干预策略干预是一种新型的护理措施，它能够对患者进行更全面、更系统、更优质的护理干预，护理效果较为显著，因而对接受CRRT进行治疗的重症患者实施护理干预具有重要意义，所以本文对集束化干预策略的作用进行了分析，具体见如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取2018年1－12月在我院进行CRRT治疗的120例重症患者作为研究对象，其中男58例，女62例，年龄区间21～48岁，中位数年龄（34.2±4.5）岁；其中中毒32例肾功能衰竭52例高钾血症6例感染性休克14例多脏器功能衰竭6例心功能不全6例脑出血4例。按照随机数字表法的方式将所有患区分成研究组和参照组，每组各分得60例患者，对所有患者的临床相关资料进行对比，差异呈现为P＞0.05，存在可比性。 1.2 方法 参照组患者接受对症护理、观察相关生命指标等常规性护理干预，研究组患者在其基础上接受集束化干预策略，具体内容包括：（1）卫生管理：加强护理人员的手卫生管理，并且制定书面流程，要求所有护理人员严格按照流程进行操作，并且制定奖惩措施。同时要求相关人员在对患者进行CRRT治疗的过程中需佩戴无菌口罩和手套[2]； （2）穿刺导管：具有药物涂层的导管能够显著降低导管相关性血流感染的发生率，因而本文选取氯己定-磺胺嘧啶银涂层的导管对患者进行穿刺[3]； （3）穿刺点干预：对患者的穿刺点进行皮肤护理，3次/d，对穿刺点进行密切关注，检查是否存在红肿、出血、化脓的情况，如果存在以上情况，立即向医生汇报并协助医生进行相关处理； （4）CRRT导管护理：导致导管相关血流感染的主要因素是导管口污染，因而护理人员需要加强对到关口和连接的肝素帽的消毒工作，应用抗菌剂对其进行消毒，同时降低肝素帽的更换频率，注意观察导管口是否存在破裂、渗漏等情况[4]； （5）选择敷料：选择适宜的导管口敷料对于降低污染具有明显的作用，本文应用聚氨酯敷料对患者进行包扎； （6）关注滤器凝血情况：患者在接受CRRT治疗的过程中可能会出现凝血的情况，所以护理人员需要时刻关注患者是否出现滤器凝血的情况，并适当对患者应用抗凝剂。 1.3 观察指标 统计并对比两组患者的并发症发生率，并发症包括刺点出血、刺点感染、滤器凝血、导管相关性感染及总发生率；对比两组患者的非计划性下机率，患者并未完成CRRT治疗，出现异常情况，即为非计划性下机。 1.4 统计学处理 数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 研究组患者的非计划性下机率为 3.33%，参照组患者的非计划性下机率为16.67%，数据对比χ2=5.9259，P=0.0149。 2.2 研究组患者的并发症发生率显著低于参照组，P＜0.05，见表。 3.讨论 集束化干预策略是近年来临床新兴的一种护理措施，它能够对护理人员进行有效的指导，进而使得患者能够受到更全面、更系统、更优质的护理干预，该种护理方式能够将目前得到临床证实的有效的护理措施应用于患者的护理干预中，进而达到提升护理质量的作用[5]。CRRT是一种有效的治疗手段，对于重症患者来说具有重要意义，虽然CRRT具有一定的有效性，但是在治疗的过程中也会引发一系列并发症，所以需要对接受CRRT进行治疗的重症患者实施护理干预，进而预防并发症[6]。在本文的研究中，对研究组患者进行集束化干预策略，对于存在的风险情况提前做好预防措施，并且制定针对性护理方案，在护理的过程中规范相关流程，加强了患者并发症的预防和控制工作，并且在患者上机前做好的了充足的准备，显著降低了患者并发症的发生率以及非计划性下机率。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。 【处理措施】 及时床旁隔离 下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗” 及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生 及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 1.2 共用器械的消毒灭菌
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸
引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。 (4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。 (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 4.体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高 30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。 5.营养及饮食的护理 加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠
呼吸机相关性肺炎预防及护理
呼吸机相关性肺炎预防及护理 呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系，下面是搜集整理的一篇探究呼吸机相关性肺炎预防及护理的，欢迎阅读参考。 【摘要】目的：减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法：选择30例呼吸机使用患者进行分析。结果：机械通气后，发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因住院费用等各种原因放弃治疗或病情加重后死亡，病死率10%。结论：加强预防是控制VAP，降低病死率的最重要措施。 【关键词】呼吸机相关性肺炎;诊断;预防;护理 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48h内所并发的肺部感染[ ]。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2，3];国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。然而机机械通气(mechanical ventilation，简称MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大的增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此我们根据临床经验简要的谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组30例，其中男性18例、女性12例;年龄22～87岁，平均年龄56岁;住院天数8～279天，平均住院天数72天;其中脑出血及脑外伤9例、COPD8例、有机磷农药中毒5例、其他8例。 1.2 方法观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片|、血常规、|体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。 2.结果 2.1 VAP的诊断 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细 胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;③起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前
呼吸机相关性肺炎(VAP)
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
呼吸机相关肺炎预防与控制指南试题
@常宁现代妇产医院 呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之 间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头 应抬高，以 _________ 为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气 囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理 B 患者管理 C 气道管理 D 器械的消毒或灭菌管理
常宁现代妇产医院E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练, 具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？
集束化护理
集束化护理干预一一护理新思路 发布时间：2012-12-26 阅读次数：954次 集束化护理干预一一护理新思路 集束化护理(Bundles of Care )是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所(the institute for healthcare improvement, IHI ) 首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。“集束化护理” (Bundles of Care )理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中。此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域。然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段。现将集束化干预在护理领域的应用研究进展做简单介绍如下。
1、预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理 呼吸机相关性肺炎是实施人工机械通气时常见的严重并发症，也是影响机械通气预后的重要因素之一。以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，其中主要包括：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂及避免使用质子泵抑制剂、深静脉血栓的预防、病房管理、尽早脱机。 2、预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理 国内学者研究表明：预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理主要集中在胃管留置的操作、肠内营养的实施以及人工气道的护理。因此，集束化护理是一种具有目的性、积极性干预的预防措施，从而真正有效预防鼻饲液返流和误吸的发生。 3、中心静脉置管患者的集束化护理 中心静脉置管在临床运用已日趋广泛，然而，由其引起的中心静脉导管相关性血流感染也成为临床最主要和最常见的并发症之一。国内学者将中心静脉置管患者的集束化护理措施归纳为：保持穿刺时最 大无菌屏障、手卫生、消毒皮肤、导管的固定及更换、敷料的选择以及抗生素的使用，有效降低了中心静脉导管相关性血流感染的发生率。 4、股静脉置管患者的集束化护理 股静脉置管术是危重症患者重要的治疗手段，便于患者抢救用药、治疗及赢得抢救时间，但同时也会引发诸如血管受损、血栓形成 及血行感染等并发症。因此，有必要采取预防措施，减少并发症的发
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎 发表者：万献尧 (访问人次：5771) 大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧 摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。 关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防 Ventilator-associated pneumonia LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention of VAP. Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道 参考。 1 诊断 迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润 影等）；二是病原学检查。 1.1 临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结
呼吸机相关性肺炎的预防控制措施
呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防是控制该病流行、缩短住院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。根据有关指南和规定，结合我院实际情况采取以下措施： 一、一般防治措施 1、洗手、穿隔离衣、带手套 严格执行手卫生措施；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 2、洗必泰漱口对有发生HAP高危因素的患者常规用洗必泰漱口，每日至少两次。 二、与胃肠道有关的防治措施 1、应激性溃疡的预防尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 2、鼻胃管建议选用直径小的鼻胃管。限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀； 3、营养支持提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。 三、与患者体位有关的防治措施 无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位：采取改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°，半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生
集束化护理
集束化护理干预——护理新思路 发布时间：2012-12-26阅读次数：954次 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 集束化护理干预——护理新思路 集束化护理（Bundles of Care）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement, IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。“集束化护理”（Bundles of Care）理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中。此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域。然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段。现将集束化干预在护理领域的应用研究进展做简单介绍如下。 1、预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理 呼吸机相关性肺炎是实施人工机械通气时常见的严重并发症，也是影响机械通气预后的重要因素之一。以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，其中主要包括：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂及避免使用质子泵抑制剂、深静脉血栓的预防、病房管理、尽早脱机。 2、预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理 国内学者研究表明：预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理主要集中在胃管留置的操作、肠内营养的实施以及人工气道的护理。因此，集束化护理是一种具有目的性、积极性干预的预防措施，从而真正有效预防鼻饲液返流和误吸的发生。 3、中心静脉置管患者的集束化护理 中心静脉置管在临床运用已日趋广泛，然而，由其引起的中心静脉导管相关性血流感染也成为临床最主要和最常见的并发症之一。国内学者将中心静脉置管患者的集束化护理措施归纳为：保持穿刺时最大无菌屏障、手卫生、消毒皮肤、导管的固定及更换、敷料的选择以及抗生素的使用，有效降低了中心静脉导管相关性血流感染的发生率。 4、股静脉置管患者的集束化护理 股静脉置管术是危重症患者重要的治疗手段，便于患者抢救用药、治疗及赢得抢救时间，但同时也会
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：V AP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分： V AP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并
可引起V AP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发V AP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起V AP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与V AP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成V AP约占30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起V AP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 V AP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22 ℃左右,相对湿度50 %～60 %。每月进行细菌学检测, ICU 空气菌落< 200cfu/ m3，物体表面< 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU 人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防V AP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少V AP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少V AP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1 次,能有效降低V AP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员, 定期对使用中的呼吸机管路系
呼吸机相关性肺炎预防控制措施
. . 呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支 持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型。 1、如无禁忌证，应将床头抬高30~45°，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。 2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～8小时1次，减少口腔细菌定植。 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。 6、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1~2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 8、每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。 11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。
集束化护理
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 集束化护理干预——护理新思路 发布时间：2012-12-26阅读次数：954次 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 集束化护理干预——护理新思路 集束化护理（Bundles of Care）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement, IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。“集束化护理”（Bundles of Care）理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中。此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域。然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段。现将集束化干预在护理领域的应用研究进展做简单介绍如下。 1、预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理 呼吸机相关性肺炎是实施人工机械通气时常见的严重并发症，也是影响机械通气预后的重要因素之一。以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，其中主要包括：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂及避免使用质子泵抑制剂、深静脉血栓的预防、病房管理、尽早脱机。 2、预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理 国内学者研究表明：预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理主要集中在胃管留置的操作、肠内营养的实施以及人工气道的护理。因此，集束化护理是一种具有目的性、积极性干预的预防措施，从而真正有效预防鼻饲液返流和误吸的发生。 3、中心静脉置管患者的集束化护理 中心静脉置管在临床运用已日趋广泛，然而，由其引起的中心静脉导管相关性血流感染也成为临床最
CAUTI的集束化护理策略
CAUTI的集束化护理策略 1.手卫生护理导管部位或操作导尿管器具前后均应洗手或用擦手剂手消毒。Ⅰ类 2.每日评价继续留置导尿的必要性，并尽早拔除导尿管。Ⅰ类 对于留置导尿管超过48小时的患者，从第3天开始，每天评价留置导尿管的必要性，是否可以拔除导管：(1)只有在充分考虑不同处理方法的情况下,才考虑使用留置导尿管。(2)每天考虑患者继续留置导尿的临床需要，并尽可能拔除导尿管。 (3)记录导尿管插入和护理情况。 3.密闭式无菌引流系统 1)维持持续的密闭无菌引流系统。Ⅰ类 2)不要分离导尿管和引流管，减少导管系统连接处和引流袋的开放，除非必须冲洗导 尿管。如果必须打开，打开前后洗手和用75%的酒精棉球消毒连接处。Ⅰ类 3)如果违反了无菌操作，出现了分离或渗漏，应消毒导尿管和引流管连接处后再用无 菌技术重新放置集尿系统。Ⅰ类 4.尿液引流 1)维持通畅的尿液引流。Ⅰ类 2)为达到通畅的尿液引流Ⅰ类 ①导尿管和引流管均应避免扭结； ②集尿袋应定时排空在每个病人专用的收集容器内(集尿袋和排尿管不能接触未灭菌 的容器)； ③导尿管功能不良或阻塞时应予以冲洗或必要时重新放置；④集尿袋应放置在膀胱水 平以下，引流管、集尿袋不能接触地面，每次放尿后应用酒精棉球消毒尿袋放尿口，然后拧紧。 5.冲洗 1)除非预见到或怀疑阻塞，避免膀胱冲洗。Ⅱ类 2)分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒。Ⅱ类 6.标本的采集 1)如果需要少量新鲜尿液作检查，先排空集尿袋，再夹闭集尿袋管道半小时，用消毒 剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针和注射器吸取尿液。Ⅰ类 2)如果需要大量尿液作特殊分析，应运用无菌操作从引流袋内获取。Ⅰ类 7.尿道口的护理每日用0.5%碘伏擦拭消毒清洗外阴、导尿管与尿袋连接处。Ⅱ类 大便后清洗会阴及擦洗尿道口。 8.导尿管的更换间期留置导尿管不能随意定期更换。集尿袋每周更换2次为宜， 硅胶气囊导尿管每月更换一次。Ⅱ类集尿袋在损坏或漏尿、沉淀物累积、尿袋有异味等情况下更换，留置尿管在阻塞或有沉渣时更换。 9.空间隔离感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位。Ⅲ类 10.细菌学监测插管病人常规细菌学监测作为感染控制措施的意义还未确立，故不 推荐常规细菌学监测。Ⅲ类 上述策略的参考文献：《预防导管相关性尿路感染CDC指南》、《预防医院感染标准原则(英国)》（吴安华.中华医院感染学杂志,2002,12(10): 799-800）
呼吸机相关性肺炎的预防与方法
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积 是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长
繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃容物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出