手术同意书模板-A

手术同意书模板-A
手术同意书模板-A

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:慢性鼻窦炎(III型3期)病,需作:鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:术后感染

6:术后症状改善不理想或术后复发

7:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:喉癌病,需作:全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架(记忆合金)植入术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命,术后伤口感染

3:术后终身失音

4:术后咽瘘

5:术后肺部感染,全身衰竭

6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩,须取出移植物,换全喉套管,终身带气管套管

7:术中因各种原因终止手术

8:术后复发转移

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:食管异物病,需作:食管异物取出术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中上切牙松动或脱落

4:术中异物取出困难需开胸

5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等

6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染

7:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:声带息肉病,需作:支撑喉镜下声带息肉摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血

3:术后感染

3:术中损伤牙齿(松动、脱落),咽侧壁拉伤,颈椎骨折,环杓关节脱位4:术后声音恢复不佳

5:术后复发

6:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:先天性耳前瘘管病,需作:耳前瘘管摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血

3:术中损伤面神经致面瘫可能

4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎,引起外耳畸形

5:术后症状改善不理想或术后复发

6:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:慢性扁桃体炎,需作:双侧扁桃体摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术后咽部干燥

4:术后症状改善不理想或术后复发

5:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:先天性小耳畸形病,需作:外耳、中耳成形术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血危及生命

3:术中损伤面神经导致面瘫

4:术中下颌关节囊损伤,导致张口受限

5:术后创面感染,植皮不能成活,需再次手术可能,术后软骨膜炎可能

6:术后听力无明显提高或下降,术后耳鸣、眩晕可能

7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能

8:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:上颌窦混合瘤病,需作:面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适

3:术中送病检,如为恶性肿瘤,需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能

4:术后面部严重畸形

5:术后复发或恶变可能

6:术中术后大出血危及生命

7:术后伤口感染

7:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:喉梗阻病,需作:气管切开术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术后伤口感染、肺部感染等

4:术后终身带气管套管

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:1、鼻中隔偏曲 2、慢性鼻窦炎(I型2期)病,需作:鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:术后症状改善不理想或术后复发

6:术后中隔血肿、脓肿,导致鼻中隔穿孔

7:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:慢性中耳炎(III型3期)病,需作:中耳乳突探查及鼓室成形术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中损伤面神经导致面瘫可能

4:术后继发鼓膜穿孔可能

5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

6:术后继发中耳感染

7:术中视情况可能改行乳突根治术

8:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

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因患:气管支气管异物病,需作:气管镜气管支气管异物取出术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落,咽部疼痛

4:术中喉部损伤,导致声嘶或失音可能

5:术中未见异物或异物不能一次完全取出,需二次手术

6;术后纵隔气肿、感染

7:肺部感染加重

8:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:耳廓假性囊肿病,需作:耳廓假性囊肿摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血

3:术后感染导致化脓性软骨膜炎

4:术后外耳畸形

5:术后复发

6:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:外伤性听骨链中断病,需作:鼓室探查术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中损伤面神经导致面瘫可能

4:术后继发鼓膜穿孔可能

5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

6:术后继发中耳感染

7:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:鼻中隔偏曲病,需作:鼻中隔偏曲矫正术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血,术后感染

3:术中术后鼻中隔穿孔

4:术后鼻中隔血肿、脓肿

5:症状改善不理想或术后复发

6:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:甲状舌管囊肿病,需作:甲状舌管囊肿摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等

4:术后感染

5:术后颈部瘢痕

6:术后术后复发

7:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:额窦骨瘤病,需作:额窦骨瘤切除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血,术后感染

3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:术后面部瘢痕

6:术后症状改善不理想或术后复发

7:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:慢性中耳炎(胆脂瘤型)病,需作:乳突根治术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染

4:术中术后出现面瘫

5:术后听力无提高或下降,出现耳鸣或眩晕

6:术后术耳不能干耳

7:术后症状改善不理想或术后复发

8:术中因各种原因终止手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:鼻咽新生物(鼻咽纤维血管瘤)病,需作:全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛

4:术中咽鼓管损伤

5:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

6:术后舌麻木

7:术后感染

8:术后症状改善不理想或术后复发

9:术中因各种原因终止手术

10:术后新生物送检明确性质,可能行二次手术

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病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:食管狭窄病,需作:食管狭窄扩张术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中可能出现食管穿孔,颈部皮下气肿、纵隔气肿

4:术后症状改善不理想或术后复发

5:术中因各种原因终止手术

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病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日

骨科手术同意书大全

骨科手术同意书大全 脊柱手术同意书 一、腰椎间盘突岀症手术术前知情同意书: I?麻醉意外,心跳、呼吸骤停,甚至死亡。 2?可能损伤邻近血管致岀血性休克。 3?术中可能无法切除突岀的椎间盘或其它致压物。 4?术中可能因病情需要而临时更改手术方案。 5?术中、术后生命体征异常波动。 6?术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外,或脏器功能衰竭。 7?因病程较长,神经根可能已变性或与周围组织粘连,致术后症状不能完全缓解,甚或进一步加重致瘫痪,以至须二次手术治疗。 8?神经根或马尾受压较严重,神经功能已受损;手术刺激,可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。 9?可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。 10?腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限,并可能岀现腰背部疼痛、畸形。 II?术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除,导致症状改善缓慢。 12?椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重,并须二次手术治疗。 13?术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。 14?术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。 15?术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染,须对症治疗或手术治疗。 16?术后其它节段椎间盘可能再突岀,且可能需再次手术治疗。 17?术后因须避免负重而应长时间卧床,故可能岀现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并 发症。 18?术后切口感染、渗血,并可能延迟愈合或不愈合。 19?其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况岀现,导致病情加重。 20.若作内固定,内固定物可能松动、脱落或断裂。 二、脊柱手术同意书: 1.麻醉意外及心脑血管意外。 2.血管神经损伤。岀血多,需输血,输血并发症。 3.术中损伤喉上神经导致进食呛咳,损伤喉返神经导致声音嘶哑。 术中损伤食道致食道漏。 5?硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。 6?脊髓损伤、截瘫。 7?马尾损伤,大小便功能障碍。 8?内固定困难。根据术中情况改变手术方式。 9?术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染。 10?术后症状改善不满意、甚至加重或复发。 11引流不通畅,岀现血肿,可能需手术清除。 12.植骨不融合、假关节形成。

门诊部手术知情同意书

长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:婚姻状况:门诊号: 术前诊断:手术指征: 拟定手术名称、方式:拟定麻醉方式: 术前准备及防范措施 拟定手术日期:年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗,一般来说,手术和麻醉过程是安全,但由于个体差异,术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下: 1.麻醉意外及局麻药过敏; 2.术中,术后心、脑、肺血管意外;4.术中血管,神经,阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等;6.术后出血,血肿形成,需二次手术止血;7.术后阴茎水肿;术后切口感染;8.包皮切除过多或过少,需二次手术;9.心因性勃起功能障碍;10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理;11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项:1.术后及时服用抗生素预防感染;必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起;2.术后尽量休息,减少外因刺激(包括憋尿、刺激性电视等),防止阴茎伤口出血;3.术后门诊换药;4.术后1月严禁性生活,避免阴茎伤口出血;有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下,防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明,并理解其含义,同意医生为我行包皮环切术,愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者/法定监护人签字:谈话医生签字: 日期:年月日日期:年月日 联系电话:医院咨询电话:2881199

骨折手术同意书

丰城市董家卫生院 跖骨骨折切开内固定术术前知情同意书 患者姓名:性别:男、女年龄:岁民族:床号: 住院日期:年月日拟定手术日期:年月日住院号: 治疗建议: 入院后经治医师对我的病史进行了详细询问,对我的身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断: 对于该病症,医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案: 手术潜在风险及对策: 医生告知我如下跖骨骨折切开内固定术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险和局限性。 2、任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3、我理解此手术存在以下风险和局限性: 1)麻醉意外,严重者可出现休克、甚至危及生命; 2)根据术中情况变更术式或内固定方式; 3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现: a、脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡; b、心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡; c、肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡; 5)伤口并发症:感染、裂开、出血、血肿、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成、内固定外露,各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭再次手术; 术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影响功能及美观。

手术知情同意书(版)

手术知情同意书(2016 版) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

手术知情同意书 姓名:性别:年龄:科别:病区:床号:住院号: 术前诊断: 拟行手术名称: 患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,结合我院现有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2、 3、 4、 手术者签名:经治医师签名: 年月日时分 本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗症等,愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系): 年月日时分

门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书 姓名:性别:年龄:岁门诊卡号: 就诊日期年月日 患者因来我院求诊,经询问病史、体格检查或实验室检查,初步诊断为,经患者要求和病情需要在我院门诊,在麻醉下进行手术。手术目的: □切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)□其他。手术可能出现以下风险: ?麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; ?术中、术后出现大出血,严重者可致休克,危及生命; ?术中损伤神经、血管及邻近器官,而出现相应的并发症; ?术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式, ?术中因病变异常情况或患者健康的等原因,终止手术,手术费用不退; ?术中存在病灶切除不全,或肿瘤残体存留的可能性; ?因出现特殊情况可能需再次手术,手术费用自负; ?术后切口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成; ?术后病理报告与临床初步诊断不符; ?水电解质平衡紊乱,或多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); ?术中术后诱发原有疾病恶化,或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等:严重者可致昏迷及危及生命; 一旦发生上述风险和意外,医院会采取积极应对或抢救措施,由此需要治疗而产生的费用患者自负。 患者知情签名 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 3、我同意上述手术治疗。 4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者或家属签名: 与患者关系:日期:年月日身份证号码:住址: 电话: 医生签名: 日期:年月日

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类:骨科学| 标签:|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉,虽然是臂丛麻醉,但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能; 2、创面污染严重,软组织碾挫后易发生感染; 3、重要的肌腱、神经。血管损伤,有待于手术中进一步探查明确,手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善; 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤,则行一期吻接;否则,可考虑二期修复; 5、有主要动脉断裂,需作动脉吻接、直接吻接困难,需静脉桥接,血管吻接后有血管危象发生可能,一旦 出现,有肢体(或趾、指)坏死可能; 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物,有时由于位置及不透光等因素,一期未予以取出的,则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定,以利于骨折愈合,恢复肢体功能。 2 麻醉意外,危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎,不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况,需取髂骨植骨或异体植骨,异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定,内固定有取不出的可能。

手术同意书模板-A

病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX 科别:XXXX 床号:病案号: ID号: 因患:慢性鼻窦炎(III型3期)病,需作:鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术 手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下: 1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停) 2:术中术后大出血危及生命 3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等 4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后感染 6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术 病人意见并签字: 病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX 床号:病案号: ID号: 因患:喉癌病,需作:全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架(记忆合金)植入术 手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下: 1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停) 2:术中术后大出血危及生命,术后伤口感染 3:术后终身失音 4:术后咽瘘 5:术后肺部感染,全身衰竭 6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩,须取出移植物,换全喉套管,终身带气管套管 7:术中因各种原因终止手术 8:术后复发转移 病人意见并签字: 病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX 科别:XXXX 床号:病案号: ID号:

因患:食管异物病,需作:食管异物取出术 手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下: 1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停) 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸 5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术 病人意见并签字: 病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:军医:年月日 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX 科别:XXXX 床号:病案号: ID号: 因患:声带息肉病,需作:支撑喉镜下声带息肉摘除术

股骨干骨折手术知情同意书

绥江民康医院 股骨干骨折手术知情同意书 患者姓名性别年龄床号病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。 股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致,可为横断或粉碎性骨折,也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500~1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难,术中出血较多,强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤,或累及相邻关节,如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定,必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。 股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折,恢复股骨的长度和力线,修复相关损伤,为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件,最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命; 2)根据术中情况变更术式或内固定方式; 3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损 伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命,术中大出血,导致循环障碍,休克,需大量输血,甚至死亡可能。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现: a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡; b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡; c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡; 5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移 植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带或尿管并发症,皮肤、血管、神经等损伤,尿管脱落,尿道,膀胱损伤等出现。 7)骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术: 8)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长; 9)内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次手术; 10)术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎; 11)骨折碎裂较重,影响血供,并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死; 12)术后伤口感染,骨髓炎; 13)若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛,麻木,感染,继发骨折等,人 工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需进一步治疗可能。 14)外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。 15)术中骨折复位、固定困难,手术时间长可能,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外,术中牵引复位导致继发性骨折可 能。

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_______________________手术知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】(手术禁忌症) _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍) 根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断: 手术治疗方案: 1、手术方式: 2、麻醉方式: 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明,本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况: 1、麻醉并发症; 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式; 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术; 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段; 5、椎间隙感染、血肿等; 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大,而非手术操作问题; 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题: 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织,从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性,有利于腰椎的活动与稳定性,而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现,而临床症状减轻或消失,这种现象是该项技术的特点,患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失,但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题,而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一,术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失,这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病,它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损,导致椎间盘退行性病变,纤维环破裂,

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昆明市第一人民医院 组织工程化组织移植治疗技术手术同意书(样本) 患者姓名性别年龄病区住院号 患者因病于年月日入住肝胆胰外科。根据患方所述病史、存在的症状及有关检查,术前诊断为由于病情需要,(1、医师2、经会诊3、经讨论)建议于年月日拟行手术,以达到治疗目的。该手术是一种新兴技术,且手术本身是一种高风险、高难度的治疗方法,签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 1、麻醉意外,麻醉过程中呼吸、心跳骤停,脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑,喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病,术中、术后可能突发意外,或以上脏器功能衰竭,甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血,而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除,或切除后易发生生命危险,则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确,需要剖腹探查,手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变,需改变原手术方案,亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张,肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症,甚至死亡。 10、急性肾功能衰竭,如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭,如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染,包括全身性感染(如菌血症、败血症、脓毒血症等)和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、术中血管胆道损伤、大出血;术后出血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。 21、术中出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤,术后可能发生胆道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等,甚至死亡。 22、术后有可能出现肠粘连、肠梗阻,甚至再手术。 23、下肢血管手术术后均可发生血栓、肿胀等。 24、术后出现目前医学科学尚不能解释和解决的意外情况。 25、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特殊问题:

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武汉爱尔眼科医院 手术知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 术前诊断: 拟行手术名称: 患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(授权委托人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 手术医师签名: 年月日时分 本人系患者(代理人、授权委托人),(患者)因患 疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者签名: 代理人或授权委托人签名: 年月日时分 本人系患者(代理人、授权委托人),(患者)因患 疾病,需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。 患者签名: 代理人或授权委托人签名: 年月日时分

手术同意书 姓名:余文秀科别:眼整形病室:11-13 床号:34 住院号:225259 患者因患疾病,需行手术治疗,本医生针对患者的病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知,医患达成一致,选择治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者、关系人(与患者关系)等充分告知并说明一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 手术医师签名:经治医生签名: 年月日时分 医生已和我(们)详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果,我(们)对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解,已充分理解。 我愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 我特别授权(系关系)在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定。 签名:(与患者的关系) 签名:(与患者的关系) 被授权人签名: 年月日时分 本人因患疾病需治疗。经医师向我(们)说明了各种治疗方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。 签名:(与患者的关系) 签名:(与患者的关系) 年月日时分

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患者姓名:性别:年龄:岁民族: 身份证号码: 病室:床号:床住院日期:年月日住院号: 病情摘要: 过敏史: 术前诊断: 拟定手术医师: 拟定手术方式: 拟行手术日期:年月日 根据您的病情,您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创作性和风险性,因此医师不能向您保证手术的效果。 因个体差异及某些部可预料的因素,术中和术后可能发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。现告知如下(正反两面),包括但不限于: 1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书); 2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命安全; 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官; 5、术口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开,瘘管及瘘道形成; 6、脂肪栓塞,严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命安全;

7、呼吸系统并发症:肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸; 8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停; 9、尿路感染及肾衰; 10、脑并发症:脑血管意外、癫痫; 11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题; 12、血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞; 13、多脏器功能衰竭,弥漫行血管内凝血; 14、水电解质紊乱; 15、诱发原有疾病恶化; 16、在次手术; 17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符; 18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成; 19、术口感染、脂肪液化长期不愈合; 20、术中发现其它情况另行口头交代,术后补签手术同意书; 21、术前不可预知的其他情况发生; 我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定做此手术。我明白在本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医师在遇紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担所需费用。

手术知情同意书

骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想,术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定,脱位 7术后关节功能障,关节僵硬 8骨水泥毒性反应,致心脏病变,休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难,改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书: 1.麻醉意外,术中、术后生命体征异常波动,甚至出现心跳、呼吸停止。 2.术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤血管出现大出血,导致休克,甚至死亡。 3.术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4.术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,可能并发心脑血管意外,且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5.术中可能根据具体情况改变手术方案,如:术中发现局部组织有感染征象,或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6.因患者解剖特征或局部病理改变,可能使术中假体安装困难,甚至致髋臼(胫骨)及股骨骨折。 7.术中若须使用骨水泥,可能出现骨水泥毒性反应,如:心血管抑制反应(低血压休克)、胃肠道反应,甚至可能猝死;术后可能并发慢性骨水泥病。 8.术后关节腔可能积血,切口可能渗血、出血,并且可能出现大片皮下瘀班。 9.手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染,甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎;若感染累及关节,需再次手术治疗,行关节冲洗、引流、清理,甚至需取出假体。10.手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11.术后可能并发双下肢深静脉血栓,导致患肢肿胀、缺血,甚至坏死;若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12.术后因肢体活动减少、卧床时间延长,可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13.术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像,假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨(、胫腓骨)干骨折。 14.术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15.术后因手术部位组织疤痕形成,致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连,可能导致肢体挛缩及神经、血管受压,进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍,

手术麻醉协议书范本模板

手术麻醉协议书范本模板 Effectively restrain the parties’ actions and ensure that the legitimate rights and interests of the state, collectives and individuals are not harmed ( 协议范本 ) 甲方:______________________ 乙方:______________________ 日期:_______年_____月_____日 编号:MZ-HT-061315

手术麻醉协议书范本模板 病历号码:_________ 病人_________,性别_________,_________年_________月 _________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院 _________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉: 一、施行麻醉及麻醉监视的方式: 二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书): 贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。 此致_________医院(诊所) 立同意书人(签章):_________ 身份证号码:_________

住址:_________ 电话:_________ 与病人的关系:_________ _________年____月____日 附件 一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。 四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。 云博图文设计 本文档文字均可以自由修改

门诊手术知情同意书

口腔科门诊手术知情同意书 患者姓名性别年龄民族 医师已告知我患有,需在麻醉下进行手术。 医师告知我如下,手术中可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术是根据病人的不同情况有所不同,医生告诉我可与我的医师讨论有关手术的具体 内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一、有关手术的情况: 1、我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满 足患者要求; 2、我理解我应严格遵守医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进 一步处理; 3、我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和 手术类型不同,恢复时间长短不一样; 4、我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、咬物过敏等不宜手术的情况, 术前应如实告诉医师; 5、我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 二、我理解手术使一种创伤性治疗手段,具有一定风险,实施此医疗方案可能发生的医 疗意外及并发症包括但不局限于: 1、出血:伤口及创面出血、血肿,可能需要再次手术进行止血,清除血肿等。 2、感染:伤口可能因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮 肤瘢痕。 3、瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手 术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。 4、术中损伤局部神经、血管、副损伤等。 5、手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体 或再次手术。 6、任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮 疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 特殊风险或主要高危因素: 1、脓腔或肿物过小、过大或粘连严重,无法寻找、切除或无法完整引流;

肋骨骨折手术知情同意书

肋骨骨折手术知情同意书 病人姓名: 性别: 年龄: 住院号: 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有右侧多发性肋骨骨折并血胸,需要在全身麻醉下进行右侧多发性肋骨骨折切开复位内固定手术+胸腔闭式引流手术。 肋骨共12对,平分在胸部两侧,前与胸骨、后与胸椎相连,构成一个完整的脚廓。胸部损伤时,无论是闭合性损伤或开放性损伤,肋骨骨折最为常见,约占胸廓骨折的90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点:作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折,断端向内移位,可刺破肋间血管、胸膜和肺,产生血胸或(和)气胸,间接暴力如胸部受到前后挤压时,骨折多在肋骨中段,断端向外移位,刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折,在儿童,肋骨富有弹性,不易折断,而在成人,尤其是老年人,肋骨弹性减弱,容易骨折。 手术潜在风险和对策: 医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1) 麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命; 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: a) 脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡; b) 心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡; c) 肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡; 5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中损伤胸膜致血气胸、肺挫伤致呼吸窘迫危及生命。 7) 术中损伤周围神经、血管、组织致邻近关节、神经功能障碍及术中出血过多需输血可能致输血并发症。 8)骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术: a) 骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗; b) 内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合; 9) 术后出现进行性血气胸可能,术后胸腔闭式引流管脱落致血气胸加重,需重新胸腔闭式引流; 10) 术后伤口感染,骨髓炎;

骨科各种手术记录大全

骨科各种手术记录大全 1、髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口,切开筋膜层,显露髌骨骨折端,及断裂的髌韧带扩张部,冲洗膝关节腔,清除血肿,见骨折粉碎,移位,将骨折复位,以巾钳维持,平行髌骨纵向钻入两枚克氏针,再以钢丝“8”字环绕绑扎,取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周,以固定。 4. 冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。 髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后,患者仰卧位,常规消毒铺单,取右膝前正中长约8厘米纵行切口,切开皮肤浅深筋膜,分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折,呈粉碎性,关节腔可见有大量凝血块,髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块,将骨折复位后,暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊,手指探查髌骨关节面复位良好,以髌骨记忆合金张力钩固定,用生理盐水充分冲洗关节腔及切口,用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。 4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房。 2、肱骨骨折 手术程序: 1. 臂丛麻醉成功后,患者取平卧位,左上臂置于胸前,左上臂根部绑止血带,常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg,上止血带,自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm,切开皮肤及皮下组织,显露肱三头肌及腱膜,显露出尺神经,牵开尺神经以免损伤,自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜,将肱三头肌向两侧拉开,显露肱骨骨折端,见远端向前成角移位,将骨折端血肿清除,牵引复位骨折并维持,取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧,钻孔,攻螺纹,拧入螺钉固定,并使骨折端加压,检查骨折固定稳定,肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口,彻底止血,留置胶管引流1条,逐层缝合。 4. 麻醉满意,术程顺利,术后予左上肢石膏托外固定。 左肱骨骨折内固定术后再次骨折 1.麻醉平稳后,患者取仰卧位,常规消毒铺单。 2.沿原手术切口切开,逐层切开皮肤、皮下组织,分离显露桡神经,游离桡神经并牵开保护,充分显露骨折断端,可见左肱骨骨折,内固定物松脱,骨折断端处有大量肉芽组织形成,有碎骨块,骨折断端错位成角,骨折端骨质硬化,髓腔封闭。 3.手术取出内固定物,清理骨折断端处肉芽组织,咬除骨折断端硬化骨质,打通髓腔,于右髂骨处凿除部分髂骨,于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓,打入8×220毫米带锁髓内针主针,针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆,依次经切口、钻孔、测深、攻丝后,拧入远端锁钉1枚,再同理锁入近端锁钉1枚,大量生理盐水冲洗切口后,以所取髂骨植于骨折断端。 4.术中观察骨折对位对线良好,骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。 5.C臂机下观察骨折对位,对线良好。手术顺利,术中出血不多,患者安返病房,回房血压

普外科手术知情同意书模板简介

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床 号床住院号 术前初步诊断: 手术方式:参加手术医师: 患者拟定于年月日实 行手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知: 1.可能发生麻醉意外危及生命; 2.手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式; 3.因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,DIC等)或者难以预料的病情变化,可危及生命; 4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命;5.手术中因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建; 6.肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移,可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移,需进一步治疗; 7.手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等; 8.手术后可能发生再出血,局部、全身感染,胆漏,胰漏,肠漏或肠梗阻,吻合口漏或残端漏等,以及其他难以预料的病情变化,可能危及生命,必要时需要再次手术; 9.手术中切除的有病变的组织或器官,若家属无书面声明,医院则给予处理。 10.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明:本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者方充分告知,医患达成一致,选择上述方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果,并保证一旦发生上述情况,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意,请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面) 谈话医师签名: 年月日时 患者手术签字同意书 本人系患者(患者委托的代理人),(患者)因 患疾病,在贵院治疗。经医师向

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