胃癌辅助化疗新进展与挑战

660《癌症进展》2011年11月第9卷第6期

ONCOLOGY PROGRESS，Nov2011，Vol.9，No.6*综述＊胃癌辅助化疗新进展与挑战

李玉升

中国医学科学院肿瘤医院，北京100021

关键词：胃癌新辅助化疗术后辅助化疗

中图分类号：R735.2/R730.53文献标识码：A

虽然流行病学调查研究提示近年来胃癌的发病

率有所下降，胃癌仍是世界范围内死亡率较高的常见肿瘤，5年生存率低于20%。

胃是腹腔内消化道的第一关，起自胃食管结合部，止于幽门。从食管远端5cm到胃近端5cm这个胃食管结合部仍存在争议。国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）新修订的第七版癌症分期手册指出，肿瘤中点位于低位胸腔食管、胃食管结合部或胃近端5cm贲门范围内，并扩展至胃食管结合部或食管者，按照食管腺癌的分期；其余肿瘤中点位于距离胃食管结合部5cm以外，或位于胃食管结合部5cm范围内，但未扩展至食管者，按照胃癌的分期［1］。

治疗是胃癌预后的主要因素，不能手术切除的胃癌预后极差，中位存活3 11个月。分析10601例胃癌5年生存率，ⅠA期70.8%，ⅠB期57.4%，Ⅱ

A

期45.5%，ⅡB期37.8%，ⅢA期

19.8%，Ⅲ

B

期14.0%，ⅢC期9.2%，Ⅳ期4.0%。

1胃癌新辅助化疗的个体化选择

1.1选择适当的化疗药物和方案

2011年3月修订的V.1．2011NCCN胃癌临床实践指南基于英国MAGIC试验和REAL－2［2－4］试验，继续推荐ECF（表阿霉素、顺铂、5－Fu，civ）及其改良三周方案用于胃癌的新辅助化疗。ECF方案发展于20世纪80年代末期，治疗进展型胃癌RR50%左右，与既往欧洲胃癌标准化疗方案FAMTX相比，明显改善有效率和存活率，不良反应可耐受。MAGIC试验总共有503例胃食管癌（74%胃癌，14%下段食管癌，11%胃食管结合部癌）随机分为新辅助化疗组（术前、术后ECF三周方案化疗：表阿霉素50mg/m2+顺铂60mg/m2+ 5－FU200mg/m2持续静脉泵入联合化疗各三周期）和单纯手术组。结果与单纯手术组患者相比，接受新辅助化疗患者的5年生存率提高13%（36%vs 23%），3、4级不良反应主要为粒细胞减少（术前化疗23.8%，术后化疗27.8%），3、4级非血液学毒性包括恶心呕吐（5.6% 12.3%），神经毒性、黏膜炎和腹泻（均不超过4%）。同期法国作者报告的顺铂/5－FU用于胃癌新辅助化疗的研究支持MAGIC实验的结果［5］。

胃癌新辅助化疗的目的是通过新辅助化疗后获得降期、提高R0切除率，但是MAGIC试验结果提示新辅助化疗未能显著提高治愈性切除率（69.5% vs66.4%）。进一步分析新辅助化疗组术后病理分期T1 2病变51.7%、淋巴结状态N0和N1分别为31.1%和53.3%，胃癌患者手术切除联合新辅助化疗5年生存率仅36%，说明表阿霉素、顺铂和5－FU持续静脉泵入三周方案的方法需要调整。

1.2多西他赛、奥沙利铂、卡培他滨是新辅助化

疗方案的最佳选择

为进一步寻找更有效的化疗方案，英国学者发表于英国癌症杂志的REAL－2试验结果［3］将1002例不能手术的胃食管腺癌随机分为接受ECF（表阿霉素、顺铂和5－FU，civ）方案、EOF（表阿霉素、奥沙利铂和5－FU，civ）方案、ECX（表阿霉素、顺铂和卡培他滨）方案和EOX（表阿霉素、

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奥沙利铂和卡培他滨）方案化疗，结果EOX 方案表现较好：mOS （中位生存时间）ECF 组9.9个月，ECX 组9.9个月，EOF 组9.3个月，EOX 组11.2个月；1年生存率分别为37.7%、40.8%、40.4%和46.8%。在骨髓抑制等不良反应方面，EOX 组患者同样优于其他三组。该研究证实应用奥沙利铂替代顺铂，用卡培他滨替代5－FU 持续静脉泵入的EOX 方案替代ECF 方案作为晚期胃癌的标准化疗方案。然而我们临床上常见胃癌患者多在65岁以上，不同程度存在心血管问题。另外，胃癌患者消化道功能障碍突出，表阿霉素的剂量限制性毒性除心脏毒性、骨髓抑制外，包括胃肠道毒性等其他方面不良反应也需慎重考虑。V.1.2011NCCN 胃癌临床实践指南关于转移性胃癌的化疗方案

，除了对HER －2过表达者推荐赫赛汀联合顺铂和氟尿嘧啶类似物外，对其他胃癌患者首先推荐DCF 及其DCF 改良方案。美国V －325多中心协作研究结果提示在顺铂、5－FU 显改善存活，而且明显延缓晚期胃癌患者KPS 下降

速度、体重下降速度和食欲下降的速度

［6，7］

，显然有利于晚期胃癌患者的生活质量。近有作者分析晚

期胃癌不同化疗方案，比较4个随机临床研究（RCT ）924例患者应用含多西他赛在生存益处方面

优于不含多西他赛方案，可替代ECF 方案［8］

。根据上述情况，对于ECOG 0 1，脏器功能大致正常，无明显贫血、年龄＜70岁的局部晚期胃癌患

者，首先推荐含有多西他赛（60mg /m 2

）、奥沙利

铂（130mg /m 2

）联合口服氟尿嘧啶类（卡培他滨1000mg /m 2bid ，d1 d14或TS －140mg /m 2bid ，

d1 d14）三药三周方案用于新辅助化疗；对于年龄＞70岁，ECOG 接近2者，可先给予含紫杉类联

合口服氟尿嘧啶类化疗［9］

。之后，

根据患者耐受情况决定是否增加铂类。

1.3口服氟尿嘧啶类的应用与困惑

氟尿嘧啶类是胃癌化疗的基本药物，也是胃癌化疗方案的基本组成部分。氟尿嘧啶在体内需要代谢为5－FU 的活化物5－氟－2脱氧尿苷酸（FdUMP ），通过抑制胸苷酸合成酶（TS ）并在四氢叶酸的参与下，形成稳固的三联复合物（FdUMP +TS +四氢叶酸）来抑制肿瘤细胞DNA 的合成。多数作者认为TS 高表达的胃肠道肿瘤患者预后差，日本有学者报告TS 低表达者对化疗药物较为敏感，

但也有作者认为TS 表达与化疗敏感性无关。迄今为止，我们还无法通过检测胃癌TS 的表达来预测氟尿嘧啶类化疗敏感的胃癌患者。我们曾观察过应用具有同时抑制TS 和二氢嘧啶脱氢酶（DPD ）两个酶的作用机制的化疗药物在胃肠道癌中的作用，结果发现该药疗效与5－FU 作用相似。

卡培他滨广泛用于胃肠道和乳腺肿瘤等，最近卡培他滨增加的适应证之一为晚期胃癌，并已经进入国家医保目录。现有卡培他滨联合化疗治疗晚期

胃癌的荟萃分析结果证实［3］

，与5－Fu 持续静脉泵入（civ ）相比，卡培他滨在存活方面有改善趋势。另外，口服卡培他滨还可避免中心静脉导管留置带来的局部疼痛、静脉血栓形成、导管感染等问题。卡培他滨用于胃肠道癌的亮点是其通过肿瘤细胞内的胸苷磷酸化酶（TP ）活化来发挥其抗肿瘤作用。TP 是近年来日益受到重视的肿瘤细胞生长因子。1992年发现TP 酶具有血管生成活性，与血小板源性内皮细胞生长因子（PD －ECGF ）的结构和作用十分相似，因此TP 酶又被称为肿瘤相关血管生成因子。已经发现TP 酶在包括胃癌在内的多种恶性肿瘤组织中的活性明显高于正常组织。TP 具有抗凋亡作用和促血管生成活性。TP 过度表达的恶性肿瘤及其阳性率分别为：脑瘤88.7%，食管癌57% 66.7%，结肠癌32% 60%，子宫内膜癌41%，非小细胞肺癌32.3%，卵巢癌32%，肾癌30.4%，胃癌50% 60%。国内有作者检测51例胃腺癌组织TS 高表达组和低表达组之间无瘤生存期和总生存期差异有显著性（P ＜0.05），TP 高表达组和低表达组之间总生存期差异有显著性（P ＜0.05）。有作者报告卡培他滨术前化疗能使TP 活性降低，随着服药时间延长，肿瘤组织中TP 表达呈进行性减少，2周达到最低水平，其抑制肿瘤血管生成作用也发挥至最大，因此建议卡培他滨服药的适宜时间为2周。

、铂类以及因此卡培他滨最好（奥沙利铂）给药规检测肿瘤TP 水平，并定量TP 表达水平与卡培他滨疗效的相关水平，因而也无从甄别对卡培他滨敏感的胃癌患者。

卡培他滨的主要不良反应包括骨髓抑制和可逆

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性胃肠道反应外，手足综合征（HFS）也较常见，主要表现为麻木感，感觉迟钝、感觉异常、麻刺感伴或不伴疼痛，皮肤肿胀或红斑、脱屑、肿胀，少见下肢水肿。已知对本药过敏或DPD有缺陷者禁用［10］。

TS－1是日本研发并广泛用于多种肿瘤的口服氟尿嘧啶类，国内说明书适应证为不能切除的局部晚期或转移性胃癌，现已进入国家医保目录。TS－1治疗胃癌的亮点是以替加氟为基础，通过添加的两个组分（吉莫斯特和奥替拉西钾）来抑制DPD 和5－Fu的磷酸化，从而提高疗效、减少不良反应。国内有研究提示DPD低表达者化疗较为敏感，但肿瘤及其周围正常组织DPD表达无差别。a－b－Ala是5－FU的主要代谢产物（52%），也是造成5－FU神经毒性、心脏毒性和HFS发生率较高的主要原因。TS－1的组分之一吉莫斯特通过抑制DPD活性，不仅明显减少a－b－Ala引起的神经毒性、心脏毒性和HFS，同时由于抑制了5－FU的降解，提高了5－FU的血药浓度，达到与5－FU civ 相似的作用。然而不同患者DPD的表达差异极大，目前我们不能常规检测胃癌患者DPD表达情况，也无法明确DPD表达程度与TS－1获益情况之间相关。部分患者口服TS－1的严重胃肠道反应与骨髓抑制，可能与DPD低表达或DPD缺陷有关，此类胃癌患者化疗时应慎用TS－1。

鉴于胃癌多发生于经济生活相对落后群体、靶向治疗联合化疗的受益患者有限，再加上目前许多临床试验证实治疗晚期胃癌有效的药物如紫杉类、伊立替康、奥沙利铂等以及赫赛汀等靶向治疗药物均不在国家医保目录范围内，因此，虽然近有报告HER－2过表达及扩增是胃癌术后复发的独立预后因素，辅助赫赛汀治疗有可能用于局部晚期胃癌的辅助化疗［11］，除临床试验外，我们不推荐靶向治疗联合化疗作为Ⅲ期胃癌的新辅助化疗。

1.4选择适当的患者开展新辅助化疗

治疗是胃癌患者的最主要的预后因素。对于早期胃癌，术后5年生存率可达70%以上；对于不能手术切除的局部晚期或转移性胃癌，中位生存期很少超过1年，鲜有5年生存者。为提高胃癌的治疗水平，NCCN胃癌临床实践指南重点提出多学科治疗。多学科治疗的目的和适应证主要有二：一方面，通过术前新辅助治疗，提高R0切除率，改善胃癌5年生存率；另一方面，针对晚期胃癌的局部病变，通过姑息手术、姑息放射治疗及其他姑息治疗手段，改善晚期胃癌患者的生活质量，延长存活。

胃癌是化疗相对敏感肿瘤，但现有化疗疗效有限，包括联合靶向治疗在内，中位生存时间多在1年左右。因此目前晚期胃癌尚无最佳标准化疗方案。NCCN指南最新发布的食管癌和胃食管连接处癌临床实践指南推荐的化疗方案与NCCN胃癌临床实践指南为同一版本。包括DCF及其改良方案，

ECF及其改良方案，以及其他含伊立替康、紫杉类、MMC等，甚至包括含吉西他滨、卡铂等化疗药物，这与国内用于晚期胃癌的化疗药物有较明显差别。

在2011年ASCO年会上，有作者比较白人、高加索人和亚洲人不同胃癌患者的生存情况。对于仅有局部病变的胃癌患者，亚洲患者的存活明显优于白人和高加索人，而东、西方晚期胃癌患者的存活相似［12］。

鉴于上述情况，作者认为，在开始治疗前，首先应明确胃癌患者的临床分期。除了需要鉴别转移病变（肝脏转移、肺转移、骨转移、脑转移以及女性患者卵巢转移等）外，应特别明确胃癌患者的局部病变侵犯范围：胃镜及活检病理检测，内镜超声，胸腹盆腔增强CT扫描，上消化道造影以及肿瘤标记物等。针对T3T4病变和N2N3病变（即Ⅲ期胃癌），应组织肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放射治疗科等会同影像科等专家组成员进行讨论，争取经过新辅助治疗获得根治性手术切除的机会。近有回顾性分析胃癌Ⅲ/Ⅳ期M0患者预后，与Ⅰ期Ⅱ期胃癌相比，T3病变复发风险HR1.52，死亡风险HR 1.37；T

4

病变复发风险HR3.85，死亡风险HR 4.1；淋巴结转移率0.3 0.7者复发风险HR1.3，死亡风险HR1.4；淋巴结转移率＞0.7者，复发风险HR 2.63，死亡风险HR 2.98［13］。对于

T

1

T

2

N

1

M

的局限期胃癌患者，首选治疗仍为根治性手术切除。对于食管连接处腺癌，可选择新辅助同步化放疗［14］。

近年来，广泛开展肿瘤基因组学临床研究。有报告检测245例接受新辅助化疗患者的ERCC1、XPF、FANCD2、APE1和p53表达。检测结果提示ERCC1过表达者新辅助化疗疗效差、存活期短、预

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后差［15］。

需要指出的是，根据UICC和AJCC有关癌症TNM分期中的表述，新辅助治疗指的是在决定实施手术之前进行的放疗或全身治疗（包括化疗、激素治疗和免疫治疗）；如果手术最终不能进行，所给予的治疗则不再被称之为新辅助治疗。

2胃癌术后辅助化疗

2.1术后辅助同期化放疗的适应证为食管腺癌和

胃食管连接处腺癌

鉴于北美等西方国家胃癌发病率较低，上消化道癌主要为食管癌和胃食管连接部癌，美国NCCN 新进发布了食管癌和胃食管连接部癌临床实践指南［16］。对于根治术后T3T4病变及或淋巴结转移阳性的食管癌和胃食管连接部腺癌给与术后同期化放疗（LV5－FU四周Mayo方案一周期，然后化疗同步Mayo方案两周期，最后再给予Mayo方案两周期，与V.1.2011NCCN胃癌临床实践指南的相关推荐完全一样，循证医学证据来自美国西南部肿瘤协作组的0116试验［17］。姑且不论该实验研究的外科手术水平与所采用的早年的化疗方案，仅就该推荐的适应证，与国内胃癌常见部位为中下部分的现状相差甚远。同样该推荐也未能得到欧洲国家的广泛认可［18］。因此，NCCN胃癌指南中文版指南的论述部分中国专家推荐Ⅱ/Ⅲ期胃癌术后应给与辅助化疗。

2010年JAMA杂志发表了胃癌辅助化疗国际协作组关于胃癌术后辅助化疗益处的文章［19］。文章作者认为，近30年来报告了大量胃癌术后辅助化疗的Ⅲ期临床试验，但是胃癌辅助化疗获得确切益处的证据依然匮乏。从有6390例患者参加的31个胃癌术后辅助化疗的随机研究中筛选出17个试验共3838例胃癌参与的胃癌术后辅助化疗，化疗方案包括MMC/ADM/5－FU、DDP/ADM/VP－16、ADM/MTX/5－FU等，胃癌术后辅助化疗降低死亡风险18%，5年生存率提高5.8%，10年生存率提高7.4%；分析21个试验3297例胃癌患者参加的术后辅助化疗，5年DFS改善5.3%。这些试验结果虽然提示胃癌术后辅助化疗改善存活有统计学意义，但是mOS和DFS绝对获益非常有限。

来自日本、韩国、新加坡和台湾地区的学者分析世界范围胃癌流行病学结果，全世界52%的胃癌患者在亚洲，全世界41%的胃癌患者在中国［20］。我们需要亚洲的循证医学证据指导胃癌患者术后的辅助化疗。2011版NCCN胃癌临床实践指南的论述中再次介绍了日本胃癌术后辅助化疗的经验：1059例D2根治术后Ⅱ/Ⅲ期胃癌，随机分为治疗组（S－180 120mg/d，连续口服4周，休息2周，

术后45天内开始，持续1年）和术后观察组。辅助化疗组患者3年生存率提高10%；5年生存率提高11.2%（72.6%vs61.4%）。分析HR：Ⅱ/ⅢA/ⅢB期分别为0.48，0.69，0.79。S－1口服1年是日本Ⅱ/Ⅲ期胃癌术后的标准治疗，然而由于该试验结果对ⅢB期胃癌的存活改善有限，我们认为S －1单药作为胃癌术后辅助化疗主要用于老年或术后一般状况不佳的胃癌患者较为恰当。同时无论欧洲和美国目前均未推荐S－1作为胃癌术后的标准治疗。

2.2胃癌辅助化疗方案的新选择

在今年第47届美国ASCO年会第1天的ASCO 会议日报的头版头条介绍了包括有中国胃癌患者参加的胃癌D2根治术后辅助XELOX（奥沙利铂联合卡培他滨）化疗改善存活的CLASSIC试验的结果。CLASSIC试验入组患者为接受D

2

切除的Ⅱ期Ⅲa期或Ⅲb期胃癌，先前未接受过放化疗，总共1035例，随机分为术后6周内开始给予XELOX方案（卡培他滨1000mg/m2，bid，口服，d1 d15，奥沙利铂：130mg/m2静脉滴注，d1，三周方案，总共8周期）辅助化疗或术后观察。主要研究终点为3年DFS［21］。参加研究的患者包括韩国胃癌患者910例，中国大陆胃癌患者100例和台湾胃癌患者25例。入组患者分期（AJCC2002第6版）Ⅱ期

52.7%，Ⅲ

A

期38.6%，ⅢB期14.5%；48.3%位于胃窦，31.6%位于胃体；淋巴结阴性10.6%，淋巴结阳性（N1N2）89.4%。结果XELOX辅助化疗降低复发风险44%（3年DFS74%vs60%，P＜

0.0001），无论Ⅱ期或Ⅲ

A

/Ⅲ

B

期患者均能从XE-LOX辅助化疗中获益（HR分别为0.55，0.56和0.57），亦不受年龄影响（HR＜65岁0.63，＞65岁0.46）。男性和淋巴结转移阳性胃癌患者辅助XELOX方案化疗受益更明显（HR分别为0.49和0.56）。XELOX化疗组有OS改善趋势。本试验患者耐受良好，主要不良反应为粒细胞减少和胃肠道

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反应。

韩国GASTRIC组曾对胃癌根治术后患者辅助化疗的临床试验进行IPD荟萃分析。通过多变量分析，研究3年DFS替代5年OS的有效性。结果13项随机对照试验3161例，3年肿瘤复发率71%。在临床试验水平有12项获得了两个终点在0.05显著性水平上的相同的结果，总体生存率和无病生存率的危险比之间的R2值等于0.85。初步结果显示，5年OS和3年DFS高度相关，提示胃癌术后辅助化疗3年DFS可能是5年OS的一个良好的替代指标。

2.3借鉴结直肠术后辅助化疗的经验

近有作者分析14357例结直肠癌术后辅助化疗的起始时间（TTAC）与预后关系。结果证实结直肠癌患者术后TTAC每延迟4周，死亡风险就增加12%［22］。另有作者分析1995年 1999年间，5744例Ⅲ期结肠癌患者接受术后辅助化疗vs术后观察，比较不同辅助化疗时限与存活。分析613例患者完成术后辅助化疗仅4个月，与那些未接辅助化疗、仅仅观察的患者相比，两组死亡率无明显差别；而1091例患者接受辅助化疗5 7个月，其肿瘤相关死亡率仅为术后辅助化疗4个月患者的1/2。另有作者分析手术切除的4382例Ⅲ期结肠癌生存状况，与术后1个月内开始辅助化疗的患者相比，术后2 3个月内开始辅助化疗者，死亡风险为1.41；术后3个月以上开始辅助化疗者，死亡风险为1.62。已知胃癌术后复发率明显高于结直肠癌，因此术后及时完成足量8周期6个月XELOX方案辅助化疗非常重要。

NCCN结肠癌临床实践指南指出，对于Ⅱ期病变患者，如果考虑应用氟尿嘧啶类单药治疗，推荐检测错配修复蛋白（MMR）。具有高度微卫星不稳定（MSI－H）的Ⅱ期结肠癌患者可能预后比较好，不会从5－FU的辅助化疗中获益。MMR是机体内DNA修复机制的一种重要形式，广泛存在于生物体中，在防止基因突变、维持基因稳定性和DNA复制高保真的过程中起着关键作用。MMR基因缺陷将导致细胞DNA错配修复功能的丧失，进而增加细胞自发突变的频率，是细胞内癌基因、抑癌基因以及其他肿瘤相关基因的突变不断积累，最终导致肿瘤的发生。肿瘤细胞的微卫星不稳定性（MSI）是指与正常细胞相比，肿瘤细胞中某一微卫星长度的改变。美国国立癌症研究所将检测MMR存在的微卫星不稳定性分为3个等级：高度微卫星不稳定性（MSI－H）、低度微卫星不稳定性（MSI－L）和微卫星稳定（MSS）［23］。在散发性的结肠癌中，约有15%的患者会有微卫星不稳定性，而在遗传性非息肉病性结肠癌中，约有90%的患者会出现MMR基因的微卫星不稳定性。韩国最近分析860例接受术后辅助化疗的Ⅱ期结肠癌患者，dMMR发生率14.7%［24］。目前的现状是，对于老年或一般情况欠佳的Ⅱ/Ⅲ期胃癌根治术后患者有可能选择氟尿嘧啶类单药口服（TS－1或卡培他滨），甚至给予5－FU单药作为术后辅助化疗，遗憾的是，目前我们还没不了解胃癌肿瘤MMR基因缺陷状态的发生情况以及与胃癌患者根治术后生存的相互关系。

有关肿瘤细胞MMR状态与肿瘤化疗的相互关系还有其他一些试验。已知不少肿瘤对化疗药物不敏感，可能与肿瘤MMR基因的变化有关。比如，顺铂是广泛用于包括胃癌在内的胃肠道癌等多种肿瘤的化疗药物，我们常发现，给药后的较短时间内肿瘤缩小甚至消失，然而不久肿瘤很快又复发或进展，有研究认为是肿瘤细胞内的MMR基因能够识别肿瘤细胞内的顺铂－DNA加合物。基于这一理念开发的另一个铂类奥沙利铂，就是发现奥沙利铂可造成肿瘤细胞内的MMR基因缺陷，而有缺陷的MMR基因不能识别奥沙利铂－DNA加合物，从而避免肿瘤细胞对奥沙利铂的耐药。正应为如此，奥沙利铂替代顺铂已经成为治疗结直肠癌的为数不多的重要化疗药物之一。虽然有不少研究比较奥沙利铂与顺铂联合氟尿嘧啶类治疗胃癌的随机研究，基本结论是含奥沙利铂方案治疗胃癌耐受性更好、更适合于老年胃癌患者，也有改善存活的报告。基于上述情况，奥沙利铂联合卡培他滨不仅被推荐用于结肠癌术后辅助化疗，目前也被推荐用于Ⅱ、Ⅲ期胃癌D2根治术后的辅助化疗。只是我们目前还不了解胃癌肿瘤细胞内MMR基因缺陷与奥沙利铂疗效之间的相互关系，从而选择奥沙利铂敏感的胃癌患者给予XELOX方案辅助化疗。

2.4胃癌术后辅助化疗还需继续探索

CLASSIC试验是迄今为止降低术后复发风险最多的大型临床研究，3年DFS改善14%，随诊34.4个月，mOS有改善趋势。目前推荐作为Ⅱ、Ⅲ期胃

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癌D2根治术后的标准治疗。虽然XELOX术后辅助化疗组复发患者明显少于术后观察组，但是亚组分析提示两组复发部位相似，特别是远地转移的比率同样相似（远地淋巴结转移13.8%vs13.3%，肝脏转移22.3%vs23.9%）。另外本试验入组患者半数为Ⅱ期病变，3年DFS仅74%（日本ACTC－GC 研究TS－1单药口服1年，5年生存率72.6%）［25］，因此作者建议对于术后一般状况较好（ECOG0 1）Ⅲ期胃癌患者进一步开展多中心临床试验，寻找更佳的术后辅助化疗方案。

目前尚没有可预测胃癌D2术后辅助化疗获益人群的相关指标。最近美国临床肿瘤杂志介绍了ASCO有关化疗敏感与耐药试验应用的最新推荐。ASCO工作组分析了2003年以来11313新发表的文章，经过文献复习，结论是目前没有充足的证据证明临床药敏和耐药试验的益处。除临床试验外，ASCO不推荐通过现有药敏和耐药的试验结果来指导病人选择化疗药物，肿瘤医生应根据相关肿瘤治疗的临床试验报告和患者的体力状况来推荐化疗药物［26］。

3小结

为提高胃癌的治疗水平，除了早期发现、早期标准（D2切除）手术治疗外，对于大多数没有转移的局部晚期胃癌，应利用现有的临床检测手段和基因组学分析结果选择适当的治疗策略。对于难以R0切除的T

4

病变和融合成团或包绕血管的淋巴结转移的Ⅲ期胃癌患者，新辅助化疗有可能使患者获得根治切除机会，从而长期存活。为追求最大限度降期，紫杉类+铂类+口服氟尿嘧啶类三药三周方案可能是较好的选择。对于D2根治术后的胃癌患者，术后4 6周开始全面复查，足量完成XELOX 方案辅助化疗6个月（8周期）可降低复发风险。尽管如此，我们还需要寻找能够落实个体化治疗的相关检测方法，使更多的胃癌患者受益。

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