大病历模板

大病历模板
大病历模板

{第次住院}

姓名科别床号住院号 ID号

姓名:单位:

性别:职业:

年龄:地址:

婚否:入院日期:xxxx年x月x日x时x分

民族:记录日期:xxxx年x月x日x时x分

籍贯:{必须写到县、市} 病史陈述者:{患者本人或他人}

主诉:{发病部位}{症状或体征,不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。

现病史:{起病具体时间和地点},{起病缓急},{起病前驱症状},{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素},{主要症状部位},{主要症状性质},{主要症状持续时间},{主要症状程度},{主要症状缓解或加剧因素},{病情发展与演变过程:包括起病后病情呈持续性,还是间歇性发作,是进行性加重,还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素},{伴随症状出现的时间、特点及演变过程},{诊疗过程:发病后院内外的诊断及治疗的详细经过,作过何种检查,结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊,{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来,病人{精神状态},{饮食情况},{睡眠情况},{体重明显增加,多长时间增加多少公斤},{大小便情况:注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测}。

{与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况}。

既往史:平素{身体健康},{否认急性传染病史},幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗},{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。

系统回顾

呼吸系统:{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。

循环系统:{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血},{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥},{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史},{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。

{第次住院}

姓名科别床号住院号 ID号消化系统:{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史},{有无发热与皮肤巩膜黄染,体力、体重的改变},{有无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响}。

泌尿生殖系统:{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史},{尿量和夜尿量多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等},{有无腹痛,疼痛的部位,有无放射痛},{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。

血液系统:{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。

内分泌及代谢系统:{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史},{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变},{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变},{有无产后大出血}。

神经精神系统:{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史},{如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。

肌肉骨骼系统:{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史},{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。

外伤及手术史:{无外伤及手术史}。

中毒及药物过敏史:{无实物及药物过敏史}。

个人史:{出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方性疾病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期,应根据考虑的疾病,询问过去某段时间是否去过疫源地}。{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等},{有无不洁性交,是否患过性病等}。

婚育史:{男性婚育史}{女性婚育史、月经史}。

家族史:{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,特别应询问是否与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如:血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张

{第次住院}

姓名科别床号住院号 ID号

症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属,也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生,可绘制出家系图显示详细情况}。

(以上所诉属实陈述者签名年月日)

体格检查

一般情况:体温:{36.0}℃,脉搏:{80}次/分,呼吸:{18}次/分,血压:{120}/{80}mmHg。发育{正常},营养{良好},体型{匀称型},神志{清楚},{自动}体位,面色{红润},步态{稳健},对答{切题},体检{合作}。

皮肤:皮肤:{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着},{皮肤湿度、弹性情况},{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕},{毛发分布是否正常}。

淋巴结:全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及,{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。

头部

头颅:大小、形状{正常},{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕},头发{量、色泽、分布}。

眼部:眉毛{有无脱落},睫毛{有无倒生},双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球{有无突出、凹陷,运动自如或受限},结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点},巩膜{瓷白色},角膜{透明},两侧瞳孔{大小不等,左直径mm,右直径mm},对光反射{灵敏},调节与辐辏反射{灵敏}。

耳部:耳廓{有无畸形},外耳道{有无溢脓},乳突{有无压痛},听力{粗侧是否正常}。

鼻部:{有无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄},鼻中隔{有无偏曲},嗅觉{有无异常},副鼻窦区{有无压痛}。

口腔:口唇{红润},{有无疱疹、皲裂、溃疡,有无龋齿、残根、缺牙、义齿},齿龈{有无肿胀、出血及溢脓},舌质{红},{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌},伸舌{居中},舌肌{有无震颤},口腔粘膜{有无溃疡、充血},咽后壁{有无淋巴滤泡增生},扁桃体{有无肿大及脓性分泌物},软腭{运动是否对称},悬雍垂{是否居中}。

颈部:{活动自如},{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动},气管{居中},甲状腺{有无肿大、结节、

{第次住院}

姓名科别床号住院号 ID号

触痛及血管杂音}。

胸部

胸廓:胸廓{扁平胸},{弹性如何,有无压痛,两侧运动是否对称},{有无静脉曲张及压痛},双侧乳头{是否对称}。

肺脏

视诊:{胸式、腹式呼吸}呼吸频率:{18}次/分,{呼吸运动两侧是否对称,有无肋间隙增宽或变窄}。

触诊:{两侧呼吸动度是否相等,语颤是否对称,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感}。

叩诊:呈{清音},肺下界位于减价下角线第{2}肋间,肺下界移动度为{2}cm。

听诊:呼吸音{清},{两}肺{可闻及}{干、湿啰音},{可闻及}胸膜摩擦音。

心脏

视诊:心尖{搏动位置、范围},心前区{有无异常搏动、隆起}。

触诊:{心尖搏动最强部位,有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感,其出现的部位、时间和强度}。

叩诊:心浊音界{正常},大小如右表。锁骨中线距离前正中线{9}cm。

听诊:心率{80}次/分,心律{齐},{心前区无隆起},心尖搏动{未见异常},心浊音界{未见异常},{各瓣膜听诊区心音的性质、强度,有无心音分裂、第三、四心音},{有无杂音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等},{有无心包摩擦音}。

血管

桡动脉:{脉搏频率、节律、强度(两侧对比),性质,有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌}。

周围血管征:{毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动}。

腹部

视诊:腹部{平坦},{两侧是否对称,有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕}。

触诊:腹{柔软},{有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动},肝、脾、胆囊肋下{距离 cm,剑突下距离 cm},{质软、中、硬,边缘锐、钝,表面光滑、凹凸不平,有无触痛},肝颈静脉回流征{阴

{第次住院}

姓名科别床号住院号 ID号

性},墨菲氏征{阴性},{肾脏大小、形状、硬度,有无触痛,各输尿管点有无压痛},腹围(有腹水时){0}cm。

叩诊:呈{鼓音},肝浊音上界位于右锁骨中线第{0}肋间,{肝、肾区有无叩击痛},移动性浊音{阴性}。

听诊:肠鸣音{正常},{未闻及}。

肛门及外生殖器

{有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘},直肠指诊{括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛,前列腺有无肿大,硬度、压痛、指端染血},尿道口{有无溃疡、糜烂及分泌物}。

脊柱及四肢

脊柱{生理弯曲},{各椎体有无压痛、叩击痛},肋脊骨{有无压痛},四肢{有无畸形、杵状指(趾)、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪(肌力及肌张力)、骨折等},关节{有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直},末梢动脉{桡动脉、足背动脉}搏动{正常}。

神经系统

肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{纯在},病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmans

征}{未引出},脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。

专科情况

辅助检查

{入院前,在我院门诊所进行的主要实验室检查:如血、尿、便常规,X线,心电图,CT、MRI等}。

小结

姓名,性别,年龄岁,职业:

{把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据,使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况}。

最后诊断:初步诊断:

{第次住院}

姓名科别床号住院号 ID号

1、

2、

3、

上级医师签名:XXX 1、

2、

3、

医师签名:XXX

XXXX年XX月XX日

大病历书写模板

住院病历 姓名:舒达光性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉婚姻:已婚 籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期:2015年8月1日11:00:00记录日期:2015年8月1日11:10:00 病史陈述者:曙晓光可靠程度:可靠 主诉:口干多饮多尿20日 现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2-2.5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治入院。 刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。 既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

最全最佳中医病历书写模板

入院记录 职业:农 住址:XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠 入院时间:2011-12-28 12 : 10 记录时间:2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下 午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院,测量血压180mmH ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现,并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住 院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次,均 为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血 压为:“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴 呕吐,四肢肌力 尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手 术外伤史,无药 物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无 烟酒不良嗜好, 无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁^3-59_ 49岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻, 脉弦滑 体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分, R : 21 次/分, Bp : 170/90mmHg 姓名:XXX 性别:女 年龄:72岁 民族:仡佬族 婚 姻:已婚 籍贯: 贵州XX XXX

病历书写全套模板1

入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”) 既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食 物及药物)史、输血史等。) 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史:出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日 用量,是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病 流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48; 婚姻状况及生育情况;冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。) 婚姻史:24 岁结婚,爱人身体健康,夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史:14,(3~4)/(20~21),51。 家族史:父母体健。父已病故(死因不详),母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。(包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况; 家族成员疾病诊治情况;遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位, 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。) 体格检查 检验及其他检查:暂缺。 入院诊断 2006-12-06,16:30 首次病程记录

完整病历范文

内科 完整住院病历范文

内科教研室 完整住院病历(一) 姓名:潘××职业:个体户 性别:男住址: 年龄:36岁病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 籍贯:广州入院日期:2007-9-3 民族:汉族记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。

现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。体重无明显变化。 既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:详见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。

(完整版)门诊病历书写要求及内容

病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料,为临床教学科研等工作提供依据,并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址,药物过敏史等项目。 三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室

的患者,应当书写留观期间的观察记录。 住院病历书写要求及内容 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 三、人院记录的要求及内容: (一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写.并结合中医问诊要求,记录目前情况、伴随症状。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、以

大病历书写标准模板医生必备

大病历书写标准模板医生必备 如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌 握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院 的管理水平和医疗质量。姓名:_____ 性别:年龄:住院号:性别:工作单位:年龄:住址:民族:入院时间:(精确到分,格式: 2016-02-22 10:30)婚姻:______ 病历采写时间:____________ 籍贯:_____ 病史陈述者: ___________ 可靠程度:______ 联系电话:__________ 主诉:20字左右,症状及持续时间。现 病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。) 做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,

无风湿热病史。消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、暧气,无呕血、便 血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。神经精神系统: 无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。婚姻史:已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。生育史:育子女几人,子女健康状况。家 族史:家族 中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家 族遗传倾向性疾病。体格检查T: P: R: BP: —般状况: 身高,体重,发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自 主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。皮肤黏膜:皮肤弹性正常,

产科病历模版(完整)

广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周,阴道流血性分泌物2+小时”入院。 (一)病例特点: 1、患者平素月经周期规则。LMP:2007年04月25日,EDC:2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检,孕17+周于我院行宫颈环扎术,孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健,否认药物过敏。月经初潮15岁,周期规则,28-30天来一次月经,经期5-6天,量中,无痛经。已婚,孕2产0,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术,本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查:T36.7℃,P90次/分,R18次/分,BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起,肝脾未及,四肢无水肿。产科检查:宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP,胎心率140/150次/分,腹软,未扪及宫缩,骨盆外测量:24-26-20-9cm。阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破,抬举痛(-)。 4、辅助检查: (二)诊断依据及鉴别诊断: 1、诊断为:1)孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2)宫颈机能不全3)IVF术后 诊断依据:育龄妇女,停经31+6周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术,产科检查:宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP,胎心率140/150次/分,腹软,未扪及宫缩,骨盆外测量:24-26-20-9cm。阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破,抬举痛(-)。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周,B超发现羊水过少”入院。 (一)病例特点: 1、患者平素月经周期规则。LMP:2006-10-04,EDC:2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应,孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检,初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等,双下肢无浮肿,无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少,遂收入院。现无下腹痛,无阴道流血及流液等不适,自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健,无过敏史,月经初潮14岁,周期规则,30天来一次月经,经期5-7天,量中,无痛经。已婚,孕2产1,2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴,重6.8斤,现健在,本孕为第2孕,丈夫体健。 3、体格检查:T36.7℃,P85次/分,R18次/分,BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起,腹正中有一旧横型手术疤痕,长约12CM,已愈合,无压痛,肝脾未及,双下肢浮肿(-)。产科检查:宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎心率142次/分,腹软,未扪及宫缩。骨盆外测量:24-26-20-9cm。肛查:宫口未开,先露S-3,胎膜未破,宫颈评分4分。 4、辅助检查: 2007-06-22B超:宫内妊娠单活胎,脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm,FL7.2cm,AFV1.8cm,胎盘位于子宫前壁,I度钙化,胎儿生物物理评分:6分。 2007-06-22心电图:窦性心律,轻度ST-T段改变。 (二)诊断依据及鉴别诊断: 1、诊断为: 1)孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎 LOA 2)疤痕子宫 诊断依据:育龄妇女,停经37+2周,B超发现羊水过少。产科检查:宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎心率142次/分,腹软,未扪及宫缩。骨盆外测量:24-26-20-9cm。肛查:宫口未开,先露S-3,胎膜未破,宫颈评分4分。 不良生育史 患者因“停经23+周,反复下腹胀3+月”入院。

病历书写模板

病历模板 主诉患者感受最主要的原因及其持续时间,包括症状或体征(导致第一诊断,小于20字,尽可能写出特征) 现病史:不能早于主诉时间,按时间顺序写。包括:1、起病情况及患病时间,2、主要症状特点,3、病因及诱因,4.病情发展,5.伴随症状(有鉴别意义的阴性材料),6、诊 治过程,7、发病以来的一般情况(精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重:尚佳、 如常、无明显改变)。 既往史:1、既往健康情况(既往体健/体质中等)。2、曾患疾病(某时间因某症状就诊某医院,诊断为"某病",经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要一两个))。3、 否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、 糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、 预防接种史不详。 系统回顾:(除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病,主要情况记录在现病史和既往史中) 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥,高血压史。 消化系统:无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒,阴部溃烂史。 造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。 肌肉与骨关节系统:无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统:无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史:1、出生并生长于原籍,否认到过疫区,疫水接触史,生活条件一般,文化程度XX,2从事XX职业,否认毒物、放射性物质接触史,3、生活规律,否认烟酒嗜好(用量、年限),4、否认性病及冶游史。 个人史 1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。 2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 小儿

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网作者:孤澍点击:1194次 入院记录医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘 入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。 检验红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。 最后诊断(2010-6-7)初步诊断 1.药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣,混合型2.足癣,混合型 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上 5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

病历书写模板

姓名:邱某籍贯:XXX 性别:女职业:自由 年龄:25 住址:XXX 2016年9月8日 主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 体检:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 初步诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别初步诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 处理:1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。 2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。 4.术后定期复查,维护疗效。 签名:xxx

姓名:白某籍贯:XXX 性别:男职业:公务员 年龄:26 住址:XXX 2016年9月11日 主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。 体检:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 初步诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别初步诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。 处理:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 签名:xxx

完整病历书写模版

完整病例 姓名:性别: 年龄:婚况: 民族:籍贯: 职业:出生地: 住址:病史陈述者: 入院时间:年月日:(精确到分钟) 记录时间:年月日:(精确到分钟) 主诉:(一般20字以内) 现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。) 既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。) 系统回顾 1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。 2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。 3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。 4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。 5、造血系统有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。 6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。 7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。 月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。) 个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。) 婚育史:例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子,体健。) 家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。) 体格检查 1.生命体征

完整病历模板.

住院病历 姓名:王金月 性别:女性 年龄:50岁 籍贯:江西吉安民族:汉族 婚姻:已婚职业:农民 住址:吉安市青原区河东乡 入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠 主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。 既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

最全完整病历模板(供实习生参考)——2018.12.15修改版

完整病历(模板) 姓名:XXX 出生地: 性别:民族: 年龄:职业: 婚姻:住址: 联系电话:电子邮箱: 入院时间:记录时间: 病史陈述人:入院方式: (根据医院不同,对个人信息记录有所不同。) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛,否认“结核”病史。 循环系统:无胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿,否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统:无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,无便秘,无皮肤黄染、体重下降,无黄疸,不厌食油腻食物,否认“慢性肠胃炎”。 泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频、尿急、尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。 血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏、眼花、耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史,否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史,否认类风湿关节炎病史。 个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,无疫水、疫源接触史,有无烟酒等不良嗜好,无冶游史。 婚育史:X岁结婚,育有X男X女,子女及配偶身体健康。 月经史:,既往月经规律,量中等,无明显白带异常;绝经后无阴道异常流血流液。 家族史:家人均体健,无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,正常面容,查体合作。 皮肤黏膜:色泽潮红,弹性正常,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑无浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。 淋巴结:耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。

中医科病历书写模板

中医科病历书写模板-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

1 入 院 记 录 姓名:xxx 职业:农 性别:女 住址:xx 县xx 镇XXX 村 年龄:XX 岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:XX 族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 入院时间:2014-12-28 12:10 籍贯: xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg ”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁天 -天-29275349岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊:

最新病历书写电子模板

抢救记录 记录时间: 参加抢救医务人员姓名及专业技术职务: 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施: 医师签名: 有创操作记录 记录时间: 操作名称:操作时间: 操作结果及患者一般情况: 不良反应情况:

术后注意事项说明: 操作医师签名: 手术护理记录 1.患者入手术室时间(精确到时分)离开手术室时间(精确到时分) 患者去向:□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他 2.手术体位:□仰卧位□截石位□侧卧位(□左□右)□俯卧位□其他 3.输液情况:□无有(总量ml) 4.输血情况:□无有(全血U 血浆U 血小板治疗量 冷沉淀U 其他U) 5.皮肤情况:术前□正常□压疮□破溃□其他 术后□正常□压疮□破溃□其他 6.电刀使用:□无□有负极粘贴部位:□大腿(□左□右)□臀部(□左□右) □小腿(□左□右)其他 7.止血带使用:□无□有部位:□上肢(□左□右)□下肢(□左□右)□其他 8.加温装置:□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他 9.留置胃管:□无□病房带入□手术室置入

10.留置尿管:□无□病房带入□手术室置入 11.标本留取:常规病理标本□无□有数量 冰冻切片□无□有数量 12.引流管:□无□有 13.其他: 巡回护士签名: 在住院病人(或家属)知情谈话记录第五条后另起一段 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解。 病人或家属意见:□已告知病情,同意就地治疗。 □已告知病情,同意不转院。

麻醉不良后果及医疗风险告知内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下: 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。 1.神经阻滞麻醉并发症: (1)局麻药中毒;(2)出血;(3)血胸、气胸; (4)神经损伤(5)误入椎管内;(6)其他。 2.椎管内麻醉并发症: (1)硬膜穿破(致颅内低压等);(2)全脊髓麻醉;(3)神经根损伤; (4)硬膜外血肿;(5)颅神经症状;(6)头痛;(7)感染; (8)脓肿;(9)导管折断;(10)栓塞甚至截瘫;(11)其他。 3.全身麻醉并发症:

产科病历书写范文

产科病历书写范文 主诉停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压 16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16,18.7/10.7,12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿?。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8?,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。 系统回顾 五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无 个人史生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。 28,30 婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。家族史父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达 26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况体温36.7?,脉搏90/min,呼吸18/min,血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。 皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。 眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如, 结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良

病历书写全套模板1

姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉:促使患者就诊地主要症状或体征及持续时间.高度概括,简明扼要,不超过个字.个别确实没有症状而是通过体检发现地检查结果可作为主诉.个人收集整理勿做商业用途 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面地详细情况,按时间顺序书写.内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状地细节;与鉴别诊断有关地阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)个人收集整理勿做商业用途 既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食 物及药物)史、输血史等.) 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史. 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史. 消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史. 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史. 造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史. 代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣. 神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史. 个人史:出生并生长于原籍.否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否 认放射线及特殊毒物接触史.无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日 用量,是否戒除).无冶游史. 包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病 流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史,,;

口腔病历书写模板

慢性牙周炎 主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。 检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划:1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。 2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。 4.术后定期复查,维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史:询问否认重大疾患史。 检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿) 鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎

主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。, 既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史) 检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。 诊断:下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊 的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。 治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。 深龋 主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松 软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断:1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度 刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应 迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。慢性根尖囊肿 主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。 现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。 检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖

相关文档
最新文档