异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
同志：
请您接到此表后，在2018年5月1日前，带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表》、居民身份证或社会保障卡，前往您目前居住地的县(区)级社会保险经办机构或其认可的街道(乡镇)劳动就业社会保障服务中心(所)进行资格认证，并将盖章后的《认证表》寄回原工作单位，作为发放社会保险待遇的依据。如不能按期前往认证的，将会影响您正常领取社会保险待遇，请予配合。
黑龙江省鹤岗矿业集团社会保险局
回信地址：邮寄到原退休工作单位（详细地址请于原单位联系）
发表单位：矿、厂处公司退管科（中心）
联系电话：
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
说明：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。
2、协助认证机构必须是退休人员居住地的县（区）级社会保险经办机构或街道（乡
镇）劳动就业社会保障服务中心（所）
3、本表中需选择的栏目，请在□中打（√）
1城乡居民养老保险待遇领取资格异地认证表
XXXX 城乡居民养老保险待遇领取资格异地认证表 说明:1、请本人携带身份证原件和两份复印件到协助认证机构进行认证；2、协助认证机构是指居住地所属县（区）人社部门城乡居民养老保险经办机构；3、请将此表第二联和一份身份证复印件在收到此认证函一个月以内寄到 “XXXX 新型农村社会养老保险管理服务中心”，地址： ，邮编： ；4、本表无协助认证机构公章无效。 ————————分————————割————————线————————（协助认证机构公章）———————— XXXX 城乡居民养老保险待遇领取资格异地认证表 说明:1、请本人携带身份证原件和两份复印件到协助认证机构进行认证；2、协助认证机构是指居住地所属县（区）人社部门城乡居民养老保险经办机构；3、请将此表第二联和一份身份证复印件在收到此认证函一个月以内寄到 “XXXX 新型农村社会养老保险管理服务中心”，地址： ，邮编： ；4、本表无协助认证机构公章无效。 此栏由城乡居民本人填写 姓 名 性别 出生日期 近期免冠照片 （第一联：由协助认证机构留存） 健康状况 初次领保时间 居民身份证号码 现居住地详细地址 邮编 联系人 联系 电话 此栏由协助认证机构填写 领取养老金资格协助认证情况（以下请协助认证机构填写） 待遇领取人员健康状况 协助认证机构 （加盖公章） 年 月 日 该同志是否在认证地参加 或享受其他社会养老保险 是□(属何种社会养老保险)： 否□ 经办人 联系电话 此栏由城乡居民本人填写 姓 名 性别 出生日期 近期免冠照片 （第二联：由户口所在地认证机构留存） 健康状况 初次领保时间 居民身份证号码 现居住地详细地址 邮编 联系人 联系 电话 此栏由协助认证机构填写 领取养老金资格协助认证情况（以下请协助认证机构填写） 待遇领取人员健康状况 协助认证机构 （加盖公章） 年 月 日 该同志是否在认证地参加 或享受其他社会养老保险 是□(属何种社会养老保险)： 否□ 经办人 联系电话
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
请仔细阅读登记表背面说明。 办理长期异地就医备案有关事项说明 一、长期异地就医人员需符合以下条件： 1、领取基本养老金的异地居住人员； 2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。 二、办理备案登记需提供的资料： （一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料： 1、退休证复印件； 2、本人社保卡或身份证复印件； 3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 （二）属同一异地居住的，需提供如下资料： 1、本人社保卡或身份证复印件； 2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 （三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料： 1、本人社保卡或身份证复印件； 2、异地工作、（学习）的证明。 三、长期异地就医备案程序。 1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。 2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。 四、就医费用报销。 申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。 五、其他。 1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。 2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。 3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。 贵阳市社会保险基金管理局
异地就医各种申请表 (1)
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 —1—
备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 —2—
异地就医办理注意事项 一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。 二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。 三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站https://www.360docs.net/doc/a47798997.html,/、市医保局网站：https://www.360docs.net/doc/a47798997.html,/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。 五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。 六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。 七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件； （七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料； （八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件； （九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明； （十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份； （十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。 （十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。 —3—
异地就医申请表
烟台市城镇基本医疗保险 异地就医管理登记表填表说明 单位名称：×××单位编号：个人编号：社保号或身份证号 × 注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各执一份。提供暂住证（居住证） 2、报销时须提供定点医院的原始票据、处方、医疗费用明细单；住院病人还须提供住 院病历复印件；统筹病种患者须提供检查检验报告单等。
注意事项：牟平医保处联系电话0535 -4332737 1、选择办理异地就医人员需要的条件是：在烟台市外某地固定居住一年以上且仍会继续在该地生活一年以上的人员才可办理。 2、需提交材料除《异地安置表》之外还需提供居住证，若户口已迁移只需提供户籍证明。 3、办理异地安置后1年内不允许撤销和变更，除急诊抢救外在烟台市发生费用不予报销。 4、异地安置在山东省内的，请尽量选择省平台联网结算医院（见6），住院需时及时电话告知医保处，联网登记后到医院医保办办理登记手续，出院时在医院即时报销（城镇居民一档缴费100元的除外）。 5、在非省平台联网结算医院出院后或省平台联网医院出院但缴纳居民一档的回牟平居住地医院报销，需提供异地安置表复印件、身份证复印件、住院病历复印件、本人中国银行卡（折）复印件并签字确认、发票、明细，费用结算后由医保处打入本人银行账户。 6、省平台联网结算医院：120家（截止2015-5-13） 济南26 齐鲁医院山东省交通医院 山东中医药大学附属医院千佛山医院 济南市中心医院山东省胸科医院 山东省立医院山东大学第二医院 中国人民解放军济南军区总医院山东省精神卫生中心 山东电力中心医院山东省医学影像学研究所 山东施尔明眼科医院中医药大学第二附属医院 济南市传染病医院省立医院西院 山东省皮肤病医院山东省肿瘤医院 武警山东省总队医院山东省警官总医院 山东红十字眼科医院山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院 山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东济南市第四人民医院 济南爱尔眼科医院有限公司济南市第二人民医院 山东眼科医院济南市妇幼保健院 山东内分泌与代谢病医院济南市明水眼科医院 济南市儿童医院 菏泽 4 菏泽市中医医院菏泽开发区中心医院 菏泽市牡丹人民医院荷泽市立医院 滨州 6 滨州市人民医院滨州沪滨眼科医院 滨州市利世医院滨州医学院附属医院 滨州通康医院滨州市中心医院 聊城 5 聊城市人民医院聊城市中医院