胃镜肠镜检查知情同意书

肠镜检查知情同意书[1]

富县人民医院肠镜检查知情同意书患者姓名性别男女年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议患者可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。 6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血患者而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。 4、高度脊柱畸形患者。（二）绝对禁忌证： 1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、疑及休克、肠坏死等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。 4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 5、烈性传染病患者。肠镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择： * 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 * 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 * 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 * 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日

胃镜知情同意书

武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号： □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。 7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系： 20 年月日

亲述做胃镜肠镜检查的经历

亲述做胃镜肠镜检查的经历前言：相信很多朋友因为身体不舒服，想去进行检查，却畏惧于传说的胃镜、肠镜痛苦过程而继续隐忍下去。本人也是一样，徘徊于传说与理性间，挣扎不已。最终横下一条心，去医院做了这两种检查。以下为本人亲身经历，仅供需要的朋友们参考。首先介绍下本人吧。本人，男，80后一枚，已过而立，尚未不惑，求生存于企业，辗转奔波于城市间。单位每年有个福利，就是组织员工进行体检，早几年体检出有胆结石，当时本着一劳永逸的想法把胆囊给摘了，现在想来也真是年轻胆太大，这个是导致我后来一直痛苦的源头，当时也曾从网上了解过胆囊手术后吃油腻东西容易拉肚子，但没想到这么厉害和持久。油腻、受凉等都很容易导致拉肚子，陆陆续续持续了好几年了。今年十一国庆节期间在老家，父母看拉肚子这么厉害，很担心，非让去检查下。其实公司每年都组织体检，包括红外线热成像等等高逼格的检查项目，但也只能查隐患，而不确定是否具有疾病，所以一直不敢确认。传统胃肠镜与胶囊检查。下定做胃肠镜前还有个插曲。因为也是听说做胃镜和肠镜特别痛苦，所以上网研究了下，听说有那种胶囊胃镜，带摄相头，胶囊外形，吃下去即可，没有痛苦。于是特地咨询体检机构。确实有这种胶囊，内置摄相头，吃下去后，会顺着体内消化线路进行走动拍摄，从胃到肠都可以拍到，所拍摄的照片会上传到穿着的一个特殊马甲口袋里，约有一万多张照片。胶囊可在七八小时后排出，将马甲等物交给医院分析即可。（这部分因为是和体检医院沟通了解到的，因未亲身做过，可能会略有出入）。做胶囊胃肠镜的优点在于：人没有痛苦，在一定范围内可自由活动，促进肠胃蠕动，方便拍摄。缺点：摄相头受体内粘液等影响会造成拍摄不清，另外肠道内不能360度拍摄，且只能根据蠕动速度判断在哪个位置出现问题，不是特别精确，尤其受影响的是如肠内有息肉，常规肠镜可以直接取下即活检，而胶囊拍出有息肉也只能进医院再次进行检查去除。最后就是费用相对要贵，据我咨询

肠镜检查告知书

鼓楼医院集团安庆石化医院肠镜检查告知书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。由于肠道准备过程较为复杂,请认真阅读，并遵嘱执行。 1、检查前三天少渣半流质饮食。 2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）；晚餐后3-4小时番泻叶10-15 克泡水约400毫升饮。 3、检查前6小时采用以下两种方法中的一种清洁肠道并完成口服：方法一：和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解于2000-3000ml 温开水中，2小时内服完，排便基本呈清水即可。方法二：20%甘露醇250ml（1瓶），接着服温开水500ml以上。排便基本呈清水即可。方法三：硫酸镁30-50ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约1000-1500ml，由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。 4、一般服清肠液后1小时左右大便呈清水样，即达到肠镜要求，如未达标准，为肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。相关注意事项： 1、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。 2、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。 3、有血液系统疾病、服用抗血小板或抗凝药物如阿司匹林、华法林、氯吡格雷者请在检查前告知检查医生。 4、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻醉知情同意书。一般情况下肠镜检查是安全的，但仍有极少数患者有发生以下并发症的可能： 1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、腹胀和腹痛； 3、各种感染； 4、心脑血管意外； 5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍； 6、麻醉药物过敏； 7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

结肠镜检查前肠道准备方法

结肠镜检查前的肠道准备方法肠道准备是结肠镜检查的重要环节，肠道的清洁度关系着肠镜检查能否顺利进行，清洁的肠道不仅能使肠镜顺利进行，同时还能减少受检者的痛苦。一下几点是个人在工作中的几点体会。一、饮食指导：指导受检者在检查前3d进食流质或少渣半流质饮食，检查前一天进食全流质饮食，避免进食米饭，馒头，水果蔬菜类食物。对于有低血糖倾向，头晕乏力者可给予输液治疗。检查当天禁食。二、药物选择 1.甘露醇口服：将20%甘露醇250ml与10%葡萄糖500ml与检查前一天八时、次日六时15min 至20min口服完毕，服毕大量饮水，饮水量2000~3000ml.。口服完毕受检者可适量活动以刺激肠道蠕动。行息肉切除术者禁服甘露醇。 2.硫酸镁口服：将20g-30g硫酸镁溶于400ml-600ml温水中于检查前一天及检查当天六时顿服，服后大量饮水，饮水量在2000-3000ml，直至排出水样便为止。 3.磷酸钠盐口服液口服：将45ml磷酸钠盐溶于750ml温水中于检查前一天八时及检查当天六时顿服，服后大量饮水，饮水量在2000-3000ml,直至排便呈水样便为止。 4.复方聚乙二醇电解质溶液：于检查前4h-5h服用2袋（137.5g），溶于2L凉开水中搅拌均匀，予一小时内服用1L,之后0.5小时内服用1L。或者于检查前5h将2袋溶于2000ml温水中，搅拌均匀，每隔15min口服200ml，直至患者排便呈水样便。 5.番泻叶冲剂口服：番泻叶30g加开水300ml，浸泡30min，于检查前日晚服用，间隔50min 后并服5%葡萄糖氯化钠溶液1500ml-2000ml,检查当日禁食。三、清洁灌肠： 1.评估受检者身体状况：灌肠前要评估受检者年龄、体质及是否有高血压、心脏病、严重心

胃肠镜简介

胃肠镜室简介鹿邑真源医院胃肠镜室是近年来迅速发展起来的集内镜检查及内镜下治疗于一体的专业科室。科室配备有奥华VME-2000型电子胃镜一台，VME-2000型电子结肠镜一台，KYKY型高频电切治疗仪一台，YH04E幽门螺旋杆菌检测一台，可顺利完成食管、胃、十二指肠、结肠疾病(炎症、溃疡、出血肿瘤、憩室异物等)的诊断，可同时完成病变的影像记录及内镜下活检：并能顺利完成内镜下止血，异物的钳取，高频电息肉切除等。对于不能耐受普通胃、肠镜检查的儿童．老年人，以及恐惧胃肠镜检查的人群，胃镜室成功开展了无痛胃、肠镜检查。胃镜室按照国家卫生部颁布的《内镜消毒规范》配备有完善的消毒设施，按照严格的消毒程序进行胃(肠)镜消毒，镜前传染病三项检查率达100％，最大限度保证受检人群的安全。胃镜室将以精湛的医术，热情周到的服务欢迎广大患者应诊。电子胃镜检查范围： 1.凡疑有食管.胃及十二指肠疾病,经全面检查(包括X线检查)未能确诊者。 2.胸骨后疼痛.烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者。 3.食管.胃及十二指肠溃疡可由胃镜发现,随访其愈合情况,鉴别其良恶性。 4.疑有食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率,发现早期病历,并可进行治疗。 5.胃镜可诊断上消化道息肉及隆起性病变,并进行治疗。 6.胃镜急诊查上消化道大出血病例,可确定病因,并进行治疗。 7.上消化道慢性炎症,需借助胃镜检查诊断;对慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生,可经胃镜诊断及随访。 8.胃手术后病例发现症状,可经胃镜发现病变并随访。 9.胃镜检查也可发现其他少见疾病,有的可进行胃镜治疗。电子肠镜检查范围：电子结肠镜检查的适应症相当广泛，凡属于下列情况而无禁忌症时均可行电子结肠镜检查。 1、原因不明的下消化道出血。 2、原因不明的慢性腹泻。 3、原因不明的腹部肿块，不能排除大肠及回肠末端病变者。 4、原因不明的中下腹疼痛。 5、疑有良性或恶性结肠肿瘤，经X线检查不能确诊者。 6、疑有慢性肠道炎症性疾病。 7、钡剂灌肠或肠系检查发现异常，需进一步明确病变的性质和范围。 8、结肠癌手术前确定病变范围，结肠癌、息肉术后复查及疗效随访。 9、原因不明的低位肠梗阻。目前结肠镜检查已不像过去人们想象的那样痛苦，大多数人都可接受。

肠镜检查术前肠道准备的方法护理进展

肠镜检查术前肠道准备的方法护理进展发表时间：2019-06-21T14:54:16.557Z 来源：《药物与人》2019年3月作者：赵桐 [导读] 研究了结肠镜检查前肠道准备方法的护理进展。石河子大学医学院赵桐摘要：研究了结肠镜检查前肠道准备方法的护理进展。肠道准备是进行结肠镜检查之前的重要步骤。在实施结肠镜检查之前，如果准备不充分，大便会污染镜面，影响手术过程中的观察，甚至可能导致漏诊和误诊。手术前有许多准备方法，应根据患者自身情况，选择更好的清洁方法可以减少对身体的影响，便于操作。关键词：肠镜检查；肠道准备；护理 [中图分类号]R472 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-3-ZM 结肠镜检查的术前护理和肠道准备与临床护理的质量、并发症的发生，甚至手术或检查的结果有关[1]。近年来，肠道准备方法取得了很大进展，结肠镜检查的术前护理和肠道准备的现状总结如下。 1护理措施结肠镜检查是一项特殊检查，有必要服用药物来帮助完全排空肠道并将结肠镜检查扩展到肠道[2]。护理人员应在检查前做好一般准备，掌握口服药物的用法、用量、性质和适应症、禁忌症和不良反应等，准确的饮食指导、用药指导、观察用药等相关护理。由于患者及其家属初次接触或对该技术知之甚少，由此产生的焦虑和担忧也需要护理人员的注意，及时进行心理干预，以获得患者及其家属的信任和积极配合。临床上，肠道准备的低效率与患者的心理状态，用药方法和口腔总液量直接相关。只有经过适当的护理和患者合作才能确保结肠镜检查顺利进行。 2肠道准备目前，结肠镜检查的术前结肠制备方法主要包括传统灌肠法、改良清洁灌肠法、口服泻药和结肠灌注法。这些肠道准备方法受到许多因素的影响，每种因素都有其优点和缺点，但都是基于口服剂量少，副作用少，患者容易接受和理想肠道准备的原则[3]。 2.1复方聚乙二醇电解质散复合聚乙二醇电解质散是口服全肠灌洗液，具有非吸收性，非渗透性和非爆炸性。作用机制是药物中的聚乙二醇4000与水分子氢键结合，有效地增加肠道内的体液成分，刺激小肠蠕动并引起腹泻，最后起到清洁作用。张敏[4]报道口服复方聚乙二醇电解质散的肠道清洁效果为90.32％，口服甘露醇组的肠道清洁效果为74.47％，两组之间的差异具有统计学意义。（P<0.05）。 2.2硫酸镁硫酸镁是具有口服后不被吸收特点的渗透性泻药，硫酸镁水溶液经口服到达肠道内后可形成一定的渗透压，使大量的水分积聚于肠道内，大肠因此受到机械刺激而增加蠕动，从而导致排便增多，达到肠道排空的目的。但由于在口服硫酸镁时要大量饮水配合才能达到加速增泻的效果，故少数耐受性差的患者大量饮水后常感到腹胀、恶心等不良反应。为了避免这些不良反应，口服方式、时间、剂量及联合用药是临床观察关注的重点。林炜炜等[5]临床观察发现，低剂量聚乙二醇联合低剂量硫酸镁(尤其是连续服用)用于结肠镜检查前肠道准备更为有效且耐受性更高。 2.3番泻叶番泻叶主要含有蒽醌类和黄酮类成分，是一种缓泻剂。虽然是一种缓泻剂，但大剂量时容易导致腹痛、呕吐等不良反应，甚至导致电解质大量丢失、造成脱水等。目前主要与硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等药物联合使用，临床单独使用报道较少。 2.4甘露醇甘露醇是具有口服后在肠道中不易吸特点的高渗溶液，其在肠道中能有效阻碍水分的吸收并大量水分聚集于肠腔内，机械性刺激肠壁，促进肠蠕动增加而致泻。它在口感、价格、效果方面较有优势，易于被患者接受。丛东枚等[6]通过使甘露醇、机械洗肠、口服中药、甘露醇或中药+机械洗肠4种方法进行肠道准备比较，甘露醇组有效率仅次于甘露醇或中药+机械洗肠组，达94.73%，但由于甘露醇组有效率高、操作方便和费用低，更易易被多数患者接受。 2.5磷酸钠盐口服液磷酸钠盐口服液是以磷酸二氢钠和磷酸氢二钠为主要成分一种高渗性清肠剂，具有饮水量较少，口味佳，患者依从性与耐受性好等优点。兰丽等[7]的观察表明，磷酸钠盐口服溶液在肠道清洁效果和不良反应方面显著优于20%甘露醇和复方聚乙二醇电解质散(P<0.05)。 3灌肠法 3.1传统灌肠法传统灌肠法指的是传统常用的清洁灌肠肠道准备法，其常用的灌肠溶液由0.1%至0.2%肥皂水、生理盐水或清水组成，由于此法具有简便、易操作、有效率高和价格低廉等特点而成为临床常用的方法之一。但现代医疗注重以人为本的理念，医护人员更倾向于选择既能减少患者不良反应又能有效清洁肠道的灌肠液和灌肠法。李明霞等[8]采用一次性肠道冲洗袋代替传统清洁灌肠法，发现前者灌肠液量更多、灌肠液保留时间长、大便彻底排出及不良反应少。 3.2结肠灌注机灌肠法结肠灌注机灌肠法采用特制的结肠灌注机连接一次性肛管后由肛门插入直肠，再将干净的温水缓慢灌入结肠的一种灌肠方法，其具有安全、舒适及能快速清洁肠道等特点。唐伟等[9]通过肠镜观察126例采用结肠灌注机法清洁肠道的情况，发现肠道准备满意度能达到90例。结肠镜检查术是现代医学检查中运用带有微型电子摄影机的电子内镜观察结肠内黏膜变化的一项技术。结肠镜检查术可以观察到结肠内色素沉着、充血、水肿、糜烂、出血、溃疡、息肉及癌变等异常变化。同时，结肠镜检查术还可以取病变部位的组织进行病理分析，通过分析病变部位的糜烂程度、溃疡性质和癌的分类等，能帮助医生对肠道病变作出准确的诊断和针对性的治疗。但结肠在人体内有特殊的

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

EPK-1000电子胃镜结肠镜十二指肠镜技术参数表

电子胃镜技术参数一、设备名称：电子胃镜预算金额：45万元二、数量：一台三、技术参数及要求电子胃镜【*可与医院现有主机匹配使用(现有主机品牌型号：潘太克斯EPK-P)】 1、视野角： 140° 2、观察方向：直视 3、景深： 4-100mm *4、弯曲角度：向上≥210°，向下≥ 110°，向左≥110°，向右≥ 110° 5、先端部外径：≤10.3mm 6、插入部外径：≤9.9mm 7、钳道内径： 2.8mm 8、有效长度：≥1040mm 9、全长：≥1360mm 10、内镜接口可旋转180°，能够提高医师操作的灵活性及增加到光管的使用寿命。*11、注水注气双管道，不易堵塞。 *12、具有副送水功能。 13、操作手柄具有4个遥控按钮，可设置快捷键功能。 14、具备水/气端口，可连接水瓶。 15、具有通气接头，可连接ETO气体灭菌消毒帽，实现内窥镜内部的空气流通平衡内外压力。 16、具有吸引接口，可用于连接外部吸引源。 17、具有吸引控制阀，按下该阀可将液体或空气通过设备管道清除。 18、具有导光管，可以将光线从光源传送到内窥镜末端。四、售后服务及其他 1.所投产品须为该品牌同类型号最新生产的全新合格产品，质量必须符合国家及行业标准要求。

2.免费现场安装及提供操作培训. 3.整机免费保修一年，提供终身维修。在产品质保期内，一旦发生质量问题，供应商需在4小时内响应，并保证在接到通知工作日的48小时内到现场进行维修，承担由此而发生的一切费用。如在72小时不能修复需提供备用镜。保修期间产品的一切质量问题，更换部件应全部由供应商自行负责。保修期外维修只收取零配件成本价，不收取人工费，维修所需部件或配件，给予优惠。 4.投标产品生产厂家在省内有售后服务维修点及专职维修工程师，提供相应证明。 5、交货日期：≤20日

如何做好肠镜检查前的肠道准备

如何做好肠镜检查前的肠道准备胃镜室关明杰马丽红肠镜检查对于发现大肠息肉与大肠癌有着不可替代的作用。肠镜检查时如果肠道准备不好，肠内残留物不仅会影响医生检查判断，还耽误检受检者的时间和精力。临床上经常能遇到患者，因为肠道准备不好而无法观察，需要重新准备、两度接受检查。为什么要重点强调做好肠道准备？肠道准备是否充分与息肉检出率有直接关系，肠道准备不好肠镜检查的意义大大折扣。关于肠镜检查前的饮食准备：检查前一天午餐、晚餐吃少渣半流质食物如稀饭、面条，不要吃蔬菜、水果等多渣、多籽的食物以及奶制品。如果是上午检查，检查当天早晨禁食，在内镜检查前4～6 h，服用聚乙二醇等渗溶液2～3 L，2 h内服完。推荐聚乙二醇作为肠道准备的泻药我国的临床指南建议予以患者聚乙二醇肠道准备时建议患者饮用2-3L水，某些短时间内无法大量饮水的患者建议在结肠镜前1天进行饮食控制。最为理想的肠道清洁剂为聚乙二醇制剂，其为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，因此不会导致水和电解质平衡紊乱。常见不良反应是腹胀、恶心，不能耐受者可根据情况改用其他泻药代替。如何才能达到标准？以“聚乙二醇电解质散剂”为例介绍肠道准备方法：没有便秘的患者检查前4-6小时开始服用，如果有长期便秘、或糖尿病，腹泻药时间最好提前。如果您长期便秘，最好向医师说明，检查前3天应开始连续服用少量乳果糖或小剂量硫酸镁溶液，以达到较好的肠道准备。服用方法：将聚乙二醇电解质散剂全部倒入一个较大的容器中，加温开水至2000-3000毫升刻度线充分溶解，大约每10 min服用250 mL，半小时内服用四分之一，2小时内喝完。在服用泻药半小时左右然后会出现“腹泻”，通常在7-10次左右，直到没有可见固体粪便渣。肠道清洁标准“大便呈无色稀水样，没有固体粪便。

无痛肠镜的准备及注意事项

随着社会的进步及广大群众卫生保健意识的提高，越来越多的有病情需要的病友已经接纳无痛肠镜检查。肠镜检查的难度高于胃镜，我院消化内科在肠镜的操作技能上全市领先，手法轻柔娴熟，诊断治疗经验丰富，可向病友提供安全、舒适、准确、快捷的无痛肠镜检查服务。然而肠镜检查明显不同于胃镜检查，一次成功的肠镜检查，有赖于病友和医生的紧密配合，患者掌握必要的肠镜检查注意事项，可明显提高无痛肠镜检查的安全性和诊断的准确性。当出现以下症状时患者必须做肠镜检查：原因不明的长期慢性腹泻或便秘；原因不明的便血；腹部有肿物需明确诊断者；消瘦、贫血原因不明；X线钡剂灌肠造影怀疑结肠病变；需结肠镜下手术治疗（如息肉切除等）；结肠、直肠手术后的随诊复查，等等。因大肠（医学上称为结肠）的长度与弯路均比上消化道长且多，电子肠镜并发症理论上多于胃镜，如腹胀、肠出血、肠穿孔、肠撕裂及心血管意外等。所以，并发以下疾病患者不宜做肠镜检查：腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连者；癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者；直肠、肛管、肛门周围急性炎症病变；细菌性痢疾活动期；有严重心、脑血管病，对检查不能耐受者等。无痛肠镜检查禁忌症：1.严重的心肺功能不全,60岁以上病人需常规查心电图、评估病人心功能；2.极度衰竭的病人；3.严重的急性结肠炎症(易穿孔)；4.肛裂,肛周脓肿；5.腹、盆腔术后产生严重肠粘连者,怀疑肠穿孔,结核引起肠粘连,妊娠,月经期（相对禁忌）,精神失常不能合作者。准备接受肠镜检查的患者应严格按照内镜中心书面交代的方法

进行肠道准备，即口服高渗溶液进行全消化道洗肠准备，以确保全大肠处于洁净状态从而让内镜检查医师可以顺利插镜并发现细微的病变，而粪渣残留在肠腔中将严重影响医生的视野，增大插镜的难度和风险，阻碍医师对病变的观察，甚至导致检查无法进行。因此希望准备接受肠镜检查的病友认真阅读内镜中心下发的肠道准备书面通知书，若有不明白的地方应及时向医务人员现场提出或电询。无痛肠镜检查注意事项：1.肠镜检查当日晨经肠道准备后空腹（禁食禁水），带好必备的检查结果及水杯、糖块、卫生纸。一次合格的口服洗肠法肠道准备应该让最后解出的大便呈清水样或是无粪渣的透明黄水样。2.钡灌肠检查最好在肠镜检查之后，如在肠镜检查之前，两项检查须相隔三日以上，并在肠镜检查前三日服用导泻药物使造影的钡剂完全排出。3.对于大便比较规律的患者，无需严格饮食限制；肠镜检查当日早晨4时空腹饮用高渗洗肠液2000毫升（复方聚乙二醇电解质散剂，和爽2袋加上2000毫升温水冲开），需在一个半小时内服完，但勿使服用过快导致呕吐，饮完之后宜四处走动以促进大便排空4.既往有便秘的患者，需在检查前2-3日进少渣饮食（如：面条、蛋羹、酸奶等），同时服用导泻药，肠镜检查当日肠道准备同上一条。5.既往有肠梗阻的患者，请主动告知预约护士，在评估肠梗阻病情后，给与特殊处理。6.肠镜检查当日上午8时左右告知预约护士肠道清洁情况，如仍无法排出透明清水样便或便中仍有较多粪渣，需视情况增加洗肠药物、灌肠或改约检查时间。7.请既往有糖尿病史，心脏病史、癫痫病史、凝血功能障碍、结直肠及妇科手术史、

胃肠镜检查流程(仅供参考)

胃肠镜检查流程

一、目的：明确胃、食道、十二指肠及结肠病变. 二、配合方法：同胃十二指肠镜及肠镜检查告知程序。三、向患者解释检查的注意事项： 1、麻醉前至少禁饮3小时，禁食8---12小时。 2、凡年龄≥65岁或已患心血管疾病的患者，请带上近期的心电图报告。如无报告，检查前补作心电图检查。 3、为了患者安全，麻醉前患者或/和家属应与麻醉医师当面交流，使麻醉医师尽量全面了解患者的病史，然后根据患者的身体状况有权决定是否实施麻醉。 4、如果患方隐瞒病情（如心脏病，胃潴留，呕血史等）及实际情况，后果自负。 5、患者的麻醉及检查→苏醒→完全清醒→离开医院整个过程大约需要 30—40分钟。在整个过程中，请患者服从麻醉医师的安排，防止摔伤等意外发生。 6、离院标准：患者意识清醒，生命体征，无明显不适感。 7、麻醉结束后24小时内请不要驾驶或进行精细工作，12小时内请不要饮酒。 8、患者在麻醉---检查---苏醒时，请家属在候诊大厅等候。请放心：需要交代患者病情时，医师会主动联系病人家属。 9、患者对检查过程几乎无记忆，可能出现“还没有检查”错觉。

10、检查结束后，患者在“服务中心”凭“预约单”取检查报告。住院患者的检查结果由本中心人员送至各病房。无痛胃、肠镜检查的中并发症的应急预案及程序并发症：麻醉意外、心脑血管意外、胃肠穿孔、出血。处理：1、麻醉意外停止检查气管插管吸氧、建立静脉通道遵医嘱给药严密观察并做好记录 2、心脑血管意外、胃肠穿孔、出血：同胃肠镜检查的中并发症的应急预案及程序。

胃、肠镜检查的告知程序四、目的：明确胃、食道、十二指肠及结肠病变. 五、配合方法：同胃十二指肠镜及肠镜检查告知程序。六、向患者解释检查的注意事项： 1、禁食6----8小时。 2、凡年龄≥60岁或已患心血管疾病的患者，请带上近期的心电图报告。如无报告，检查前补作心电图检查。 11、为了患者安全，麻醉前患者或/和家属应与麻醉医师当面交流，使麻醉医师尽量全面了解患者的病史，然后根据患者的身体状况有权决定是否实施麻醉。 12、如果患方隐瞒病情（如心脏病，胃潴留，呕血史等）及实际情况，后果自负。 13、患者的麻醉及检查→苏醒→完全清醒→离开医院整个过程大约需要 30—40分钟。在整个过程中，请患者服从麻醉医师的安排，防止摔伤等意外发生。 14、离院标准：患者意识清醒，生命体征，无明显不适感。 15、麻醉结束后24小时内请不要驾驶或进行精细工作，12小时内请不要饮酒。

胃镜检查知情同意书

xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。一、胃镜检查的适应症： (一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 (二)原因不明的消化道出血。 (三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 (四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 (五)怀疑上消化道异物患者。 (六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 (七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。二、胃镜检查的禁忌症： (一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。2.消化道出血患者而血压未平稳者。3.有出血倾向，血色素低于50gL者。4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4.口腔咽喉急性炎症患者。5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7.烈性传染性疾病。三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险： (一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。 (二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 (三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。四、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 (二)我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。患者或被委托人签字：与患者的关系：科主任签字：经治医师签字：手术前签字时间：年月日

无痛胃镜检查麻醉流程

根据本院门诊麻醉工作安排的实际，为保证门诊麻醉的安全，特制订以下流程规定：无痛胃肠镜镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，尤其是抢救设备的完好情况。 4.协助内镜室护士摆放体位，进行必要的监护。特殊患者做好抢救准备。 5.根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，术中严密观察生命体征的变化，尤其是SPO 2的变化情况。 6.对高龄、病情特殊者，门诊麻醉负责人应亲自参与麻醉的实施。 7.麻醉结束后协助内镜室护士护送患者到复苏室，根据术中情况予以低流量吸氧，注意患者体位并观察穿刺部位的出血情况。无痛纤维支气管镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.检查麻醉机的气密性，常规备好麻黄碱(6mg/ml)和阿托品(0.1mg/ml)，配置所需药物，准备好合适喉罩并使用石蜡油适当润滑、口塞和固定用5ml注射器若干，注气用20ml注射器一个。

4.异丙酚2mg/kg，瑞芬2ug/kg恒速泵诱导，意识消失后置入喉罩，妥善固定后由纤支镜室护士经喉罩滴入适量石蜡油，接上呼吸回路，手控呼吸判断喉罩置入情况。 5.在SPO 2满意的情况下，由检查者经加湿冷凝管的密封口置入纤维支气管，明视下判断喉罩位置，根据情况适当调整喉罩位置或重新置入。纤维支气管镜过声门后经纤维支气管镜的注药口注入2%利多卡因5-10ml,迅速退出纤支镜，封住密封口，手控呼吸5次左右，使局麻药充分扩散。检查者再次置入纤支镜进行检查。 6.根据检查情况和患者表现，适当追加异丙酚3-5ml、恒速输注瑞芬 0.2ug/kg.min. 7.术中严密观察SPO 2、血压、呼吸和心率情况，酌情辅助或控制呼吸和使用相关药物治疗以维持循环、氧合。 8.术毕可适当使用纳洛酮2-3ug/kg拮抗，当患者意识清楚，呼吸满意后拔出喉罩，送出检查室。无痛人流xx流程 1.协助人流室医师做好xx前评估工作。 2.麻醉前检查麻醉机是否完好，简易呼吸器是否处于备用状态。 3.患者就位后常规低流量吸氧。 4.根据个人偏好选择药物和配伍，使用合适的剂量诱导。 5.根据SPO 2情况决定呼吸干预方式：托下颌，辅助呼吸及控制呼吸。 6.根据手术操作进程及病人反应追加合适剂量的药物。

肠镜检查知情同意书定

XXXX医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血压未平稳者。3、有出血倾向，血红蛋白低于70g/L者。4、高度脊柱畸形患者。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3级以上）、严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、可疑休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。其他：________________________________________________________________________ 。肠镜检查潜在风险和对策医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________________________________ 。无痛胃镜除上述普通检查的并发症外还有可能发生: 1、呼吸抑制； 2、支气管痉挛； 3、心跳骤停； 4 、短暂性遗忘症

消化内镜检查知情同意书

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（?内镜下止血、?息肉摘除、?异物取出、?食道狭窄扩张、?食道支架置入、 ?其他）治疗。潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险： 1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。 2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。 3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。 4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。 5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。 6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。 7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。 8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。 9、造瘘口出血、局部或全身感染。造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。 10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。 11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。 3、我同意在检查（治疗）中医务人员可以根据病情对预定的检查（治疗）方案做出调整，我并未得到该检查（治疗）百分百成功的许诺。 4、凡因隐瞒身份信息及病情，导致检查（治疗）过程中发生的一切意外均不由内镜中心负责，后果由本人或授权委托人、法定代理人承担。患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期：与患者关系：联系电话：医务人员陈述：