住院病人跌倒、坠床危险因子评估表 2

跌倒/坠床危险因子评估表

病区______床号______姓名____________性别______年龄______住院号__________ 诊断________________________________________________入院日期________________

1、病人入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估；

2、总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，

执行相关防护措施，告知患者与家属，并在告知书上签字。

危险因子（可多选）

分数

评 估 日 期

最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍

1

视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、

青光眼、眼底病、复视） 1

活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄（≥65岁）

1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2

服用影响意识或活动的药物： □散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂

1

住院中无家人或其他人员陪伴 1 总 分 评估者签名

住院病人跌倒/坠床危险因子评估表

病区_______床号______姓名_____________性别______年龄______住院号____________

诊断____________________________________________________入院日期________________ 危险因子（可多选）分数评估日期

最近一年曾有不明原因跌倒经历 1

意识障碍 1

视力障碍（单盲、双盲、弱视、白

1

内障、青光眼、眼底病、复视）

活动障碍、肢体偏瘫 3

年龄（≥65岁） 1

体能虚弱（生活能部分自理，白天

3

过半时间要卧床或坐椅）

头晕、眩晕、体位性低血压 2

服用影响意识或活动的药物：

□散瞳剂□镇静安眠剂

1

□降压利尿剂□镇挛抗癫剂

□麻醉止痛剂

住院中无家人或其他人员陪伴 1

总分

评估者签名