施工安全监督管理资料格式参考样本

编号：2015（年）04 (月) 30(序号)

工程施工安全监督档案

工程名称：

建设单位：

监理单位：

施工单位：

开竣工日期：

建档日期

存档日期：

哈尔滨建设安全监督管理站

编号：

安全监督申请书

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交

如下资料：

1、《安全监督登记表》；

2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；

3、中标通知书或工程发包手续；

4、安全生产费用专户存款凭证；

5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；

6、施工现场总平面布置图；

7、施工进度计划表（图）；

8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；

9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；

10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位：黑龙江省体育局（建设单位公章）

年月日建设单位项目负责人（签字）：

联系电话：

安全监督登记表

编号：

安全监督登记表（单位工程分表）

终止施工安全监督申请书

xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。

申请单位：（建设单位公章）

年月日

建设单位项目负责人（签字）：

联系电话：

施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：

（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日

编号：

终止施工安全监督告知书

安告字[ ] 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位）：

你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目《终止施工安全监督申请书》已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自xxxx年xx月xx日xx时起，我单位终止对该项目的施工安全监督工作。

监督人员：

（监督机构章）

年月日

签收人：

联系电话：日期：

工程项目安全生产标准化考评申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：

我单位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。

该项目安全生产标准化考评自评结论为合格。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。

施工单位项目负责人：

施工单位安全负责人：（施工单位公章）

年月日

建设单位项目负责人：（建设单位公章）

年月日

总监理工程师：（监理单位公章）

年月日

注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。

2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录

及整改情况。

附表

建筑施工项目基本情况表

工程施工现场平面布置示意图

注：1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。

2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。

3．示意图应尽量采用CorelDRA W、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

安全文明施工费投入计划表

注：1．费用总额为招投标确定的金额。

2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。

危险性较大的分部分项工程

专项施工方案（施工组织设计）审批表

注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。

施工现场重大危险源识别汇总表

施工现场重大危险源控制措施表工程名称：施工单位：

注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

施工现场超过一定规模危险性较大的

分部分项工程专家论证报告

工程名称：施工单位：

注：专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位应按照修改后的专项施工方案施工。

编号：

XXXXXX项目

安全生产标准化考评自评报告（封面）

报告编制单位：

报告编制人：

编制日期：

施工单位项目负责人（签字）：

施工单位安全机构负责人（签字）：

建设单位项目负责人（签字）：（公章）监理单位总监理工程师（签字）：（公章）

（施工单位公章）

年月日

自评报告应包含内容：

1、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录。

2、项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评的过程及结果。

3、建筑施工企业安全管理机构对项目安全生产标准化自评情况的检查情况。

4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）。

5、项目发生生产安全责任事故情况。

6、建设、监理单位对项目安全生产标准化自评材料的审核意见（审核意见应加盖审核单位公章）。

7、其他内容。

（参考样本）

工程建设单位施工现场安全管理主要内业资料明细

注：本表可用于建设单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容

（参考样本）

工程监理单位施工现场安全管理主要内业资料明细

注：本表可用于监理单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。