泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗的研究进展

泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗的研究进展
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 △通信作者。教授,主任医师,硕士研究生导师

泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗的研究进展

董杰,叶晓光△

广州医学院第二附属医院感染科(广州510260)

鲍曼不动杆菌是医院内感染的重要致病菌。近年来,随着新型广谱抗生素在临床的广泛应用,鲍曼不动杆菌的耐药率逐年升高,多重耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌的临床分离率明显增高。泛耐药鲍曼不动杆菌对目前临床常规检测的抗生素全都耐药,一旦感染,缺乏有效的抗菌药物治疗,成为当今临床抗感染治疗的一大难题。本文对近年来国内外泛耐药鲍曼不动杆菌感染的临床治疗做简要综述,以指导临床治疗。

1 菌株特点

鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界的水和土壤及医院环

境中,

40%的健康人皮肤定植,医护人员和患者的携带率更高,已成为院内感染的重要病原菌。呼吸道是其主要定植部位,并逐渐成为ICU 及老年患者呼吸道感染的主要致病菌之一,是仅次于铜绿假单胞菌的又一重要不发酵糖菌。其感染的危险因素包括:危、急、重症患者,有基础疾病,免疫功能低下,用广谱抗菌药物或皮质类固醇治疗,器官插管,介入导管的置入,长期机械通气等。不动杆菌属对湿热、紫外线、化学消毒剂和外界环境有较强抵抗力,可引起肺炎、皮肤伤口感染、创面、脓肿、插管相关感染、尿路感染、败血症、脑膜炎等严重的甚至致死性的感染,是危、急、重症感染者的重要杀手。这可能与其广泛存在于自然环境及医院环境中、并是唯一能在人类皮肤表面生存的革兰阴性杆菌有关,鲍曼不动杆菌是医院感染的常见条件致病菌,可引起医院内爆发流行,并

易对多种抗菌药耐药,有学者称其为革兰阴性的“MRSA ”[1]

2 多重耐药及泛耐药菌的定义

随着广谱抗生素、激素、免疫抑制剂及各种侵入性诊疗

技术的广泛应用,抗生素的选择性压力下筛选出了大量的耐药菌株,尤其是鲍曼不动杆菌已出现了多重耐药甚至泛耐药菌,给临床抗感染治疗造成了极大困难。一般认为对下列5类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)1类以上药物耐药者为多重耐药株(MDR ),包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、

氟喹诺酮类和氨基糖苷类。泛耐药株(PDR )是指对目前推荐用于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者,但多黏菌素类除外,常用的抗菌药物种类包括青霉素类、头孢菌素类、单环类、β-内酰胺类、

喹诺酮类、碳青霉烯类、多肽类等;但氨基糖苷类可不计入,因该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染往往失败。

鲍曼不动杆菌感染一般具有以下4个特点[2-3]

:(1)生

存能力强:不需特殊营养条件培养,在20耀30℃就能够生长良好;(2)抵抗能力强:可以存活于干燥机体表面25d ;(3)定植发生率高:住院患者中占75%可发生定植,同时它也是医护人员皮肤最常见的革兰阴性杆菌;(4)细菌的耐药性高:常会发生多重耐药或泛耐药。常见的鲍曼不动杆菌的耐药机制包括:(1)基因组较大,可容纳多种耐药基因移动元件;(2)青霉素结合蛋白改变;(3)产生多种药物的灭活酶或修饰酶,如β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶等;(4)药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变;(5)特异性外膜蛋白的缺失;(6)外排泵的过度表达。

3 治疗药物选择

针对泛耐药鲍曼不动杆菌感染,我们面临的最严峻的问

题是选用何种药物治疗。因为PDR 对目前推荐的经验性治疗药物全部耐药,使临床上对感染尤其是重症患者可选的药物极为有限。碳青霉烯类抗生素如亚胺培南曾是鲍曼不动杆菌最敏感的抗生素,敏感率多年保持或接近100%。但随着临床使用的日益普遍,国外学者在1991年首次发现耐碳

青霉烯类抗生素不动杆菌以来[4]

,不断有学者报道耐碳青霉

烯类抗生素不动杆菌属菌株,并有逐年增多的趋势,而且多为多重耐药甚至PDR 。

3.1 头孢哌酮/舒巴坦 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦高敏感性,是由于舒巴坦与其他类酶抑制剂不同。它与大多数β-内酰胺类作用靶位不同,能够直接不可逆地结合不动杆菌中的PBP2,从而对这些细菌有直接杀菌作用,显现了其对不动杆菌独特的杀菌能力,同时它还可抑制多种β-内酰胺酶,这可能是导致它对不动杆菌仍有一部分保持中度敏感

的原因[5-9]。近年来有文献报道,用较大剂量的舒巴坦或者

舒巴坦联合另外一种抗生素对多重耐药鲍曼不动杆菌引起

的感染是有效的。并有研究发现[10]头孢哌酮/舒巴坦联合

米诺环素治疗由泛耐药鲍曼不动杆菌引起的下呼吸道感染具有一定疗效,研究结果显示泛耐药鲍曼不动杆菌引起的感染并非无药可治,针对该菌的耐药特点,头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素在肺部感染的治疗中显示出一定疗效,但需进一步研究其在严重感染(如血流感染)中的应用前景。

3.2 多黏菌素类 由于PDR 仅对多黏菌素类敏感,故多黏菌素类越来越多用于动物实验及临床研究。多黏菌素类包

括黏菌素(colistin)及多黏菌素(polymyxin),早在20世纪50年代即应用于临床治疗革兰阴性杆菌感染。多黏菌素的毒性主要体现在肾毒性、神经毒性及过敏反应。早期由于其毒性较大及其他广谱抗生素的出现,故使用较少。近年来,由于泛耐药菌株检出率逐年增高,其对泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌有良好的体外抗菌活性及低耐药率而应用逐渐增多。但泛耐药革兰阴性杆菌的检测在某些国家不包括多黏菌素,所以CLSI(M100~S17.2007年)建议针对MDR 甚至PDR的铜绿假单胞菌和不动杆菌的药敏试验中增加测试黏菌素和多黏菌素B,供临床治疗选择[11]。多黏菌素是由多黏芽孢杆菌产生的一组多肽类抗生素,属窄谱抗生素,对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、不动杆菌属等革兰阴性菌(变形杆菌除外)有抗菌作用,尤其是对铜绿假单胞菌有效。其机制主要是作用于细菌细胞膜,通过其阳离子分子竞争置换G-菌细胞外膜上的Ca2+和

Mg2+离子,导致细胞膜的局部稳定性降低,膜结构扭曲变形,通透性增加,胞内成分外溢,最终导致细胞的崩解死亡。此外,多黏菌素类还能够与G-菌外膜脂多糖组分脂质A相互作用而中和其内毒素活性,从而拮抗内毒素的生物学作用,达到灭菌的目的[12]。临床可用的多黏菌素有多黏菌素E和多黏菌素B两种静脉制剂。临床观察资料显示,多黏菌素B或E可能是目前对碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌最为有效的抗菌药物之一。多数患者在指导剂量下全身给药后耐受情况良好,不良反应发生率较低且轻微,与早期的临床观察结果存在较大差异[13-14]。国内尚无多黏菌素B制剂,而多黏菌素E的抗菌谱与多黏菌素B基本一致,但抗菌活性稍弱,针对对多黏菌素敏感的MDR或PDR菌严重感染,在常用抗菌药物无效的情况下,应用多黏菌素E是治疗这些耐药菌感染的可行和有效的选择。多黏菌素类对泛耐药革兰阴性菌感染,特别是对多药耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌所致感染有较好疗效,其肾毒性及神经肌肉阻滞反应的发生率较以前降低,如多黏菌素E对治疗多药耐药革兰阴性菌感染,特别是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌引起的严重感染,也都有较好的临床疗效。近年来国外相继出现重新应用多黏菌素治疗MDR革兰阴性菌感染的临床报道,以静脉用多黏菌素E治疗为主,同时静脉和雾化多黏菌素的比较,结果显示多黏菌素E不仅对其他脏器系统感染包括肺炎、皮肤软组织和泌尿道感染等均有效,且联合应用利福平或碳青霉烯类抗生素效果更佳,对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的清除率可达42.6%~92.0%,临床有效率达66.7%~76.0%,并显著降低病死率,同时其肾毒性发生率明显下降(0~18.6%),神经毒性反应则更少[15-17]。国内也有临床试验证实静脉应用多黏菌素E治疗多重耐药革兰阴性菌引起的严重感染全有效[18]。此外,MICHALOPOULOS等[19]对60例由MDR菌引起的呼吸机相关性肺炎患者治疗时加用雾化吸入多黏菌素发现,在没有合并囊性纤维化病和HIV感染者中,雾化吸入多黏菌素对由多重耐药G-菌引起的院内感染性或ICU获得性肺炎,作为传统静脉抗生素治疗的辅助治疗是一种安全、有效的治疗措施,且不良反应发生率较低,但该实验缺乏对照组,雾化吸入多黏菌素的作用尚缺乏足够的临床依据,对于呼吸道感染患者,同时静脉和雾化多黏菌素比单独静脉使用多黏菌素者预后较好。除此以外,同时静脉与雾化2种方式予以多黏菌素治疗多重耐药革兰阴性菌感染的烧伤患者也是安全有效的[20],但目前最佳给药方案尚未明确,仍需更多的临床试验加以阐明。有关单一多黏菌素治疗效果的报道极少,治疗中发现多黏菌素单药治疗泛耐药鲍曼不动杆菌引起的肺部感染患者疗效较差,故提倡联合其他抗生素治疗及应用非常规剂量治疗泛耐药非发酵菌引起的重症感染。对于PDR,体外的抑菌试验证明多黏菌素与亚胺培南及与利福平间有良好的协同或相加作用,任意两者合用或三者合用可起到协同作用,可依患者情况进行药物联合治疗。此外,多黏菌素E的应用尚存在一些问题,如何选择治疗方案才能使药效最大、毒性最小,并避免耐药产生,日剂量的选择、治疗持续时间及肾功能不全和透析患者如何用药,这都有待更深一步的临床研究。

3.3 替加环素 多黏菌素是治疗鲍曼不动杆菌感染的有效药物,但因其肾毒性和神经毒性而使其临床应用受到限制,替加环素(tigecycline)可能是一种有希望的药物。美国FDA 已批准了四环素类新药替加环素,对包括耐碳青霉烯多重耐药不动杆菌属有很好抗菌活性,有望成为治疗碳青霉烯类耐药不动杆菌感染的新型有力武器。然而,至今为止,替加环素唯一允许应用于治疗其他细菌而不是不动杆菌属引起的复杂的皮肤和腹腔内感染。有报道针对1例严重创伤后合并重症肺部感染和血液系统感染的患者,加用替加环素联合抗感染治疗后取得良好的效果[21]。对分离自同一菌群的17株对黏菌素中度敏感的不动杆菌进行检测,结果对替加环素全部都敏感[22]。这些都表明,替加环素对于PDR鲍曼不动杆菌引起的某些特定感染作为补救治疗措施是有效的。3.4 其他 庞晓军等[23]发现,采用磷霉素+头孢哌酮/舒巴坦的时间差攻击疗法治疗多重耐药的鲍曼不动杆菌感染方案优于文献[24]推荐的氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星静脉给药用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗方案。戴春梅等[25]于2001—2004年间,对某院临床送检标本中分离的439株鲍曼不动杆菌的分布及药敏结果进行回顾性分析,发现磷霉素对鲍曼不动杆菌具有较强的抗菌活性并且鲍曼不动杆菌对磷霉素耐药率逐年下降,表明磷霉素治疗鲍曼不动杆菌有优势。但临床单用磷霉素治疗鲍曼不动杆菌感染效果不理想,必须联用其他敏感的抗生素方具有较强协同作用。因此,磷霉素+头孢哌酮/舒巴坦的时间差攻击疗法可作为治疗多重耐药的鲍曼不动杆菌感染的新途径,但对于泛耐药鲍曼不动杆菌的临床疗效目前尚缺乏临床依据。

综上所述,目前泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染并非无药可治,较多研究证实多黏菌素类对泛耐药鲍曼不动杆菌感染是安全有效的。有体外实验证明多黏菌素或替加环素与其他抗生素联用治疗泛耐药鲍曼不动杆菌可能是一个更好的选择。在体外实验无效的抗生素对某些患者可能有治疗作用,尤其是联合用多黏菌素的。但随着泛耐药鲍曼不动杆菌感染增多,多黏菌素类的使用也不断增加,且已经有临床报道证实革兰阴性杆菌甚至已经形成了对多黏菌素的耐

药[26-27]。虽然有报道替加环素对多黏菌素耐药的鲍曼不动杆菌较敏感,但尚缺乏足够的临床依据。这提醒我们多黏菌素的复用只是一个补救措施,根本问题的解决需要我们更合理地使用抗生素和防止耐药菌的播散。目前针对泛耐药鲍曼不动杆菌感染,临床可选的药物仍极为有限,许多感染患者最终治疗失败甚至死亡。这就要求我们必须积极预防泛耐药鲍曼不动杆菌感染,从隔离传染源、切断传播途径、保护易感者入手,并及时纠正和去除引起感染的诱因,因为严格的感染控制措施和谨慎使用抗生素是任何治疗方案的基础。一旦感染,尽可能根据药敏结果合理选用抗生素,以减轻抗生素的选择性压力,同时加强对细菌的耐药性监测,分析总结其耐药规律和特点,控制耐药菌株的传播,尽量避免由于不合理用药导致的新型耐药菌株的出现,并在此基础上研发针对细菌耐药机制各个环节的具有高度抗菌活性的新一代抗生素,从而提高感染患者的治愈率,取得抗感染治疗的最终胜利。

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(收稿日期:2010-04-22 编辑:张素文)

泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗的研究进展

作者:董杰, 叶晓光

作者单位:广州医学院第二附属医院感染科,广州,510260

刊名:

广东医学

英文刊名:GUANGDONG MEDICAL JOURNAL

年,卷(期):2010,31(17)

被引用次数:2次

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10.秋爽.宋志香.殷显德泛耐药鲍曼不动杆菌的临床分布及药敏结果分析[期刊论文]-山东医药2010,50(27)

引证文献(3条)

1.国承杰.张文我院2009~2010年鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[期刊论文]-山东医药 2012(27)

2.黄源春.蔡应木.王佩芬.张娟.姚芬.谢燕璇某医院鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药性监测[期刊论文]-国际检验医学杂志 2011(13)

3.杨万春.董琳.杨莉35例院内获得性泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床分析[期刊论文]-安徽医药 2011(5)

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鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策进展论文

2012年4月 *陕西省咸阳市永寿县县人民医院药剂科(713400) 2012年2月14日收稿 不动杆菌广泛分布于外界环境中,易在潮湿环境中生存,还可 存在于健康人皮肤、 咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。不动杆菌分为6种, 即醋酸钙不动杆菌、鲁菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌。鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumanii ,AB )为条件致病菌,主要引起呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。近年来,鲍曼不动杆菌感染的病例数日益增多,而随着广谱抗生素的广泛使用,该菌多重耐药现象日趋严重。通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素(包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类)中的至少3类耐药的AB 菌株称之为多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR —AB ),而对上述7类抗生素全耐药的AB 菌株称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR —AB )。本文就鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制和治疗对策进行综述。1鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 目前关于AB 的耐药的机制已有很多文献报道,主要集中在 产生抗菌药物的灭活酶、 外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因及细胞功能突变和菌体自身存在的药物主动外排系统等。1.1产生抗菌药物的灭活酶:在A 类中超广谱β内酰胺酶的研究中发现,这类酶是对广谱头孢菌素产生耐药最主要的原因;其在鲍曼不动杆菌中也被分离到。它通常由质粒介导,可使细菌对青 霉素和第1~3代头孢菌素以及单环菌素耐药[2] 。产生氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。目 前发现的钝化酶有乙酰转移酶、 核苷转移酶和磷酸转移酶[3]。1.2外膜蛋白缺失、外膜通透性下降:近年来,有关碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌报道越来越多,其耐药机制主要为产生碳青酶烯酶,外膜孔道蛋白的表达下降,青霉素结合蛋白的改变。Li -mansky 等[4]证实,由于相对分子质量为29000的外膜蛋白丢失导致AB 菌株对亚胺培南耐药。有研究显示[5],在碳青霉烯耐药的菌 株中, 22-、33-KDaOMPs 表达缺失并产OXA-24。1.3菌体存在药物主动外排系统:药物的主动外排机制在大肠杆菌、铜绿假单孢菌、淋球菌等多种细菌中已得到了证实。国外学者证实了鲍曼不动杆菌中存在RND 类外排泵,命名为AdeABC 外 排系统[6]。该外排系统属RND 超家族, 编码主动外排泵蛋白复合体,能非特异性地将结构不同的多种抗菌药物泵出细胞外,进而 引起细菌耐药。此外, 在鲍曼不动杆菌中发现的主动外排系统还有AdeIJK 、 AdeXYZ 、AdeDE 和AbeM 等。1.4基因突变及细胞的改变:朱健铭等在研究多重耐药鲍曼不动 杆菌(MDR-ABA ) gyrA 基因突变与环丙沙星耐药的关系时发现,临床分离的MDR-ABA 对环丙沙星耐药的分子机制主要表现为gryA 基因83位氨基酸密码子的突变[7]。此外,AB 的细胞结构及药物作用靶位的改变,都可导致抗菌药物与细菌的亲和力下降,导致药效降低或失去抗菌作用。2耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策 近年来,随着广谱抗菌药物的广泛使用,临床上关于鲍曼不动杆菌耐药的报道越来越多,并呈现出多重耐药,甚至全耐药及高耐药率的趋势。研究显示,鲍曼不动杆菌对第一、二代头孢菌素几乎耐药,对第三代头孢菌素除头孢他啶稍低外,其他都达60%以上,并且大多数对β-内酰胺酶类的耐药率有上升趋势。防治鲍曼不动杆菌感染除了改善病人营养、提高免疫力、医护人员注意无菌操作和加强病区卫生消毒工作之外,更应注意根据药敏实验 结果合理使用抗生素。针对MDR-AB 或PDR .AB 的治疗, 文献报道和临床使用较广的药物是含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及相应药物的联合治疗。2.1含舒巴坦制剂:舒巴坦(sulbactam ,青霉烷砜)为半合成的β-内酰胺酶抑制药,直接作用于细菌的青霉素结合蛋白,从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时,它可抑制细菌产生的多 种β-内酰胺酶、 多数超广谱β一内酰胺酶(ESBLs )及多种水解酶。据学者Jim énez-Mej ías ME 等[8] 报道, 用氨苄西林/舒巴坦治疗八例院内感染鲍曼不动杆菌的脑膜炎病人,用药前已呈多重耐药,用药后六例治愈。 2.2多黏菌素类:多黏菌素类是从多黏杆菌培养液中分离获得的一组多肽类抗生素。目前,临床上常用的有多黏菌素B 、E 、M 三 型。Michalopoulos 等曾对多黏菌素雾化吸入做了前瞻性研究, 雾化吸入作为呼吸机相关肺炎的辅助方式治疗多耐药的革兰阴性菌感染,同步静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物,细菌学和临床 表现均显示有效率83.3%, 未发现与药物相关的不良反应[9]。2.3替加环素:替加环素作用机制是通过与细菌30S 核糖体结合,阻止转移RNA 的进入,使得氨基酸无法结合成肽链,最终阻断细 菌蛋白质合成,限制细菌生长。张小红[10] 等用替加环素对多重耐药菌的体外抗菌活性进行了研究,其中37株MDR-AB 对替加环 摘要:近年来,关于鲍曼不动杆菌感染的报道日益增多,广谱抗生素的大量使用又加剧了其对主要抗菌药物的耐药,多耐药甚至全 耐药的病例较多。回溯文献发现,耐药机制主要体现在产生对抗抗菌药物的灭活酶和细菌本身的特性和突变等方面。针对多重耐药和 泛耐药病例,含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及联合用药已成为主流治疗方法。关键词:鲍曼不动杆菌;灭活酶;主动外排系统;菌株变异;联合用药 中图分类号:R516 文献标识码:B 文章编号:1006-0979(2012)08-0101-02 鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策的研究进展 雷朝晖* alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis[J].Hum Reprod ,2009,24:3033-3041. [22]Soysal S ,Soysal ME ,Ozer S ,et al.The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis:a prospective random -ized trial[J].Hum Reprod 2004,19:160-167. [23]Remorgida V ,Abbamonte HL ,Ragni N ,et al.Letrozole and norethisterone acetate in rectovaginal endometriosis.Fertil Steril ,2007,88:724-726. [24]Ferrero S ,Venturini PL ,Ragni N ,et al.Pharmacological treat -ment of endometriosis:experience with aromatase inhibitors [J].Drugs ,2009,69:943-952.[25]李旭冰,毕慧霞.血管内皮生长因子与子宫内膜异位症[J].中国保健营养,243-244. [26]Mahnke JL ,Dawood MY ,Huang ,JC.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6in peritoneal fluid of women with en -dometriosis[J].Fertil Steril ,2001,73,166-170. [27]Mclaren J ,Prentice A ,Charnock-Jones DS ,et al.Vascular en -dothelial growth factor (VEGF )concentrations are elevated in peri -toneal fluid of women with endometriosis [J].Hum Reprod ,1996,11,220-223. [28]Hull ML ,Charnock-Jones DS ,Chan CL ,et al.Antiangiogenic agents are effective inhibitors of endometriosis [J].J Clin Endocrinol Metab ,2003,88,2889-2899. [29]Attar E ,Bulun SE ,Aromatase inhibitors:the next generation of therapeutics for endometriosis[J].Fertil Steril 2006,85:1307-1318.[30]Vonkeman HE ,Brouwers JR ,van de Laar MA.Understanding the NSAID related risk of vascular events[J].BMJ ,2006,332:895-898. 101

鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌(Ab)是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多,且其耐药性日益严重,已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染,也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活,对危重患者和CCU 及ICU中的患者威胁很大,也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快,最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌(Pandrugresistantacinetobacterbaumanii),在台湾以及内地均已出现,应引起高度警惕。 简介 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界,属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌,主要引起呼吸道感染,也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势,并引起临床医生和微生物学者的严重关注。 国内资料表明,Ab约占临床分离的不动杆 菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素 的耐药率已达63.0%~89.9%。对四种氨基糖苷 类(阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉 素)和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前 的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 鲍曼不动杆菌 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感,但在呼吸 道感染的治疗中效果较差。 分布情况 鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中,为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活,极易造成危重患者的感染,因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出,在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示,138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多,其次为脓液及分泌物。 科室分布以ICU最多,其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者,以及使用各种侵入性操作和长期使

鲍曼不动杆菌专家共识

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 一、概述:共识目的和意义 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1],已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素;广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant A. baumannii,XDRAB)是指仅对1~2种对其感染治疗有效的抗菌药物(主要是替加环素和/或多粘菌素)敏感的菌株;全耐药鲍曼不动杆菌(Pan Drug Resistant A. baumannii,PDRAB)则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多粘菌素、替加环素)均耐药的菌株[2-4]。目前,鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑,制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示,我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%,仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力,易造成克隆播散[6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括:长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者,常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9],但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部,是医院获得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎(V AP)重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%,其中鲍曼不动杆菌占17.5%;位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位,分离率为7.2%;占血流感染革兰阴性菌的3.9%;伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%;尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎(CAP)主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11],我国大陆未见报道。 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12];我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据,有研究提示其耐药率最低为10.8%[5],其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%,其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异,临床医生应了解当地耐药监测结果。 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]:1、产生抗菌药物灭活酶:①β内酰胺酶:最主要的是D组的OXA-23酶,部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)和B类的金属β内酰胺酶;②氨基糖苷类修饰酶:由于各种修饰酶的底物不同,可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药;2、药物作用靶位改变:拓扑异构酶gyrA、parC 基因突变导致的喹诺酮类药物耐药,armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药;3、药物到达作用靶位量的减少:包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表

常见致病菌耐药机制与应对措施 (2)

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻,临床出现大量多耐药和泛耐药菌株,给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性,及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征,有利于临床医师合理选择抗菌药物,提高治疗效果,以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布,并向临床科室提供细菌耐药应对措施。

菌药物,提示“慎用抗菌药物”;耐药率超过50%的抗菌药物,提示“参照药敏试验结果用药”;耐药率超过75%的抗菌药物,提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制

铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低,在自然界分布广泛,甚至在医院内环境经常可见,其具有多药耐药性及耐药机制:(1)该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。(2)基因突变,作用靶位变异。(3)细胞膜通透性降低。(4)主动泵出机制将进入的药物排到体外。(5)产生生物膜,阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌,可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 (1)β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)引起的,对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类:TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型,大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性,可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性,有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性,对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性,主要水解底物是苯唑西林,OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中,在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物,且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶,与β-内酰胺环羧基部分共价结合,在水分子作用下导致β-内酰胺环开环,破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶(IRT)主要有TEM系列衍变而来,又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 (2)药物作用靶位的改变 (3)主动外排 (4)外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌,通常存在于人类肠道、呼吸道,是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用,在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌(KPN)菌株不断出现,耐药率日益上升,KPN 耐药机制包括:(1)产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶(MBLs)等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶,由质粒介导,产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药,但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

鲍曼不动杆菌耐药性分析

鲍曼不动杆菌耐药性分析 目的分析鲍曼不动杆菌耐药性,利于临床和治疗中合理选用抗菌药物。方法回顾性调查2010年1月~2012年12月,临床分离的非重复鲍曼不动杆菌的耐药情况。结果126株鲍曼不动杆菌通过药敏试验分析对20种抗菌药物的耐药性。结论多重耐药的鲍曼不动杆菌感染在临床上呈上升趋势,且耐药性日益严重,因此,加强对临床分离的鲍曼不动杆菌进行耐药检测,及时发现耐药菌株,对临床调整治疗方案。 标签:鲍曼不动杆菌;抗菌药物;耐药性 鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)属于革兰阴性杆菌,其在自然界普遍存在且分布较广。近来,随着广谱抗生素滥用及介入性医疗的使用,据资料显示,鲍曼不动杆菌感染是逐年上升[1],鲍曼不动杆菌感染以下呼吸道为主,同时,鲍曼不动杆菌所产生的耐药谱也发生了变化,多重耐药情况严重,表现为对碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类等一类以上耐药者为多重耐药,治疗难度较大[2]。因此,对鲍曼不动杆菌耐药性进行检测,为临床治疗和控制感染提供依据具有重要意义。本文收集了2010年1月~2012年12月临床分离鉴定的鲍曼不动杆菌,检测其耐药性,旨在探讨分析鲍曼不动杆菌的耐药性变迁,利于临床疾病治疗中抗菌药物的合理选用,具体信息如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010年1月~2012年12月临床痰标本分离出126株鲍曼不动杆菌(剔除重复株) 1.2设备与方法设备:应用HF 151UA CO2培养箱作为细菌培养箱,细菌鉴定选用API细菌鉴定法。方法:所有符合下呼吸道感染痰标本,按照《全国临床检验操作规程》接种分离,分纯后菌落均经API 20NE非苛养肠道革兰阴性杆菌鉴定试剂盒鉴定,分析我院鲍曼不动杆菌对20种抗生素耐药的情况。 2 结果 鲍曼不动杆菌对20种抗菌药物所呈现的耐药率存在差异变化,其中2010年分离的26株鲍曼不动杆菌对20种抗生素的耐药率>50%的有11种,2011年分离66株,其耐药率>50%的有18种,2012年分离的37株,其耐药率>50%者有6种。 3 讨论 鲍曼不动杆菌存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道,也广泛存在自然界的水和土壤中。相关报导表明,鲍曼不动杆菌约占临床分离不动杆菌的80%以上[3]。从表中可以看出,鲍曼不动杆菌对第二代头孢菌素的耐药率已86.48%~

浅析替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染

浅析替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌肺 部感染 鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,Ab)是一种革兰阴性杆菌,普遍存在于人体皮肤表面和自然环境中。呼吸科重症监护室(RICU)主要收住重症肺部感染、呼吸衰竭而需要呼吸支持的患者,如COPD伴发呼吸衰竭等,患者常多次住院,反复使用广谱抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素;且患者以高龄患者居多,营养状况常较差,加上气管插管、气管切开等人工气道的建立以及其他生命支持导管等各种侵入性操作,使得鲍曼不动杆菌院内感染的发生率不断上升,已经成为医院获得性肺炎(HAP)最常见的致病菌。刘又宁等报道指出在医院获得性感染中,鲍曼不动杆菌的感染率已经超过了绿脓杆菌。而且伴随着多重耐药菌株(MDR)及泛耐药菌株(XDR)比重亦逐步攀升,临床常用抗生素对鲍曼不动杆菌的耐药率已接近85%。国内多家医院综合资料表明,泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌菌株的分离比例也接近30%。部分单位甚至出现鲍曼不动杆菌的院内感染,导致ICU患者中MDRAb及XDRAb感染者的死亡率达10%~43%,使得其感染逐渐成为临床治疗中的棘手问题之一,给治疗带来十分严峻的考验。替加环素是四环素类抗生素,为米诺环素的衍生物,其优点是抗菌谱最广,而且推荐的每天使用剂量最小,临床优势明显。资料表明,替加环素对临床绝大多数的病原菌都表现出极强的抑菌活性,几乎对除外铜绿假单胞菌的所有革兰阴性菌有效。选择2012年10月~2014年5月

泛耐药鲍曼不动杆菌病例23例,其分别应用头孢哌酮舒巴坦加依替米星与替加环素治疗,探讨其临床疗效的差异,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料:回顾性分析2012年10月~2014年5月泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的病例共23例,治疗时间均>4 d,其中使用替加环素治疗组11例(A组),选用头孢哌酮舒巴坦加依替米星12例(B 组)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2 细菌鉴定和药敏试验:采集送检标本,经高速离心、常规涂片、革兰染色、触酶试验及凝固酶试验后进行病原微生物培养。通过VITEK2-compact分析仪对培养结果阳性的标本进行细菌鉴定和药敏试验,其结果判断和质控药敏试验判断参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI),采用最小抑菌浓度法(MIC)判断药敏结果。 1.3 治疗方法:替加环素组(A组)予替加环素静脉滴注(首剂100 mg,后50 mg/12 h),头孢哌酮加依替米星组(B组)予头孢哌酮舒巴坦3.0 g/(8~12 h)加依替米星200~300 mg/d(依肾功能而定)。 1.4 疗效判定:开始治疗4 d后评估治疗效果,参考《抗菌药物临床研究指导原则》,从症状、体征、实验室检查(血白细胞及降钙素原水平)、细菌学检查结果等四个主要方面进行疗效评估,并以无效、好转和痊愈进行评定。痊愈:上述4项指标均恢复正常。好转:总体病情有好转,但症状、体征、实验室检查及细菌学检查等4项中有1项及以上仍存在异常。无效:用药4 d后病情未改善甚至加重。细菌学检查标准为:细菌清除-治疗中及停药后第1天所留取的痰培养结

综合重症监护室多重耐药鲍曼不动杆菌的控制

吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏!佛山市第一人民医院 广东佛山 528000综台奠症监护室多奠耐药鲍吕不动杆菌的控制 吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏 PR OBE I N TO CON TR OL M E ASU R E S OF M U LTI -DR U G R E SI STAN T ACI N E TOBACTE R BAU M AN N I I I N I CU UUc hunm e i ,M Shao m e i ,M A i e ui ,e t al "摘 要# 目的 探讨综合重症监护室(I C U )内多重耐药鲍曼不动杆菌感染控制对策0方法 对20ll 牟l2月~ 20l2牟l 月期间I C U 病房环境及l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行流行病学调查分析0结果 室内环境\呼吸机污染是引起I C U 患者发生鲍曼不动杆菌感染暴发流行的主要原因0结论 加强医务人页的手卫生1对病室环境及医疗器等进行彻底消毒1切断外源性传播途径1是控制鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行的有效措施0 "关键词# 鲍曼不动杆菌 控制对策 A b s t r ac t O b j e c t i ve T o e x pI o r e t he c o nt r o I m e a s ur e s o f m uI t i -dr ug r e s i s t a nt A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U .Me t h od s E pi de m i o I o g i c a I s ur v e y o f e nv i r o nm e nt a nd l2c a s e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i no s o c o m i a I i nf e c -t i o ns f r o mD e c e m be r 20ll t oj a nua r y 20l2i n I C U .R e s u l t s T hew a r d e nv i r o nm e nt a nd v e nt i I a t o r po I I ut i o n w e r e m a i n c a us e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i nf e c t i o n o ut br e a k.C on c l u s i on I m pr o v i ng t he m e di c a I s t a f f ha nd hy g i e ne a nd di s i nf e c t i o n o f t he w a r d e nv i r o nm e nt w i I I c ut o f f t he t r a ns m i s s i o n w a y o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U . K e y w or d s A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i ,C o nt r o I m e a s ur e s A u t h or 's ad d r e s s T he F i r s t P e o pI e 's ~o s pi t a I o f F o s ha n C i t y ,G ua ng g do ng P r o v i nc e 528000P R C d oi :l0.3969/j .i s s n.l67l -332X .20l2.4.04l 多重耐药的鲍曼不动杆菌(M uI t i dr ug -R e s i s t a nt A c i n-e t o ba c t e r B a um a nni i ,M D R-A B )是指对五种药物头抱他睫/头抱毗胎,亚胺培南/亚胺培罗,氨茉西林/舒巴坦,环丙沙星/左氧氟沙星和庆大霉素/妥布霉素或阿米卡星中的二种以上耐药的鲍曼不动杆菌 I C U 收治的患者往往免疫功能低下~病情危重,在大量使用广谱抗菌药物和各种有创性检查治疗下,极易发生M D R-A B 医院感染 l ] M D R-A B 近年呈逐年上升趋势 2],国外文献报道,M D R -A B 在I C U 的发生率为26%,死亡率可达到3l% 3-4] , 因此应引起高度重视 本调查针对20ll 年l2月~20l2年l 月期间I C U 发生l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行调查分析,查找感染源和传播途径,并采取相应的控制对策,报告如下 l 资料与方法l.l 临床资料 l2例患者中,男9例,女3例;年龄4l ~94岁,平均 67.5岁 临床表现均伴有发热~咳嗽~咯痰~肺部均闻及湿暇音,白细胞总数和中性粒细胞均有不同程度的升高,全部样本痰培养及部分样本血培养分离到M D R-A B 4例患者病情均较严重,昏迷6例,年龄> 62岁;住I C U 时间ll ~ 6l d ,平均4l.0d 全部患者均使用过广谱抗菌药物治疗及呼吸机机械通气,接受过气管切开和气管插管等侵入性操作 l.2 标本采集 l.2.l 病人标本采集和检测 对20ll 年l2月~20l2年l 月收治的呼吸道感染病人的痰标本~血标本按规范的方法进行采集,进行细菌培养,并对阳性标本做出菌种鉴定和药敏实验 菌种鉴定采用V I T E K 全自动微生物分析仪;药敏实验采用琼脂扩散法,使用(M-~)培养基进行检测 见表l l.2.2 环境微生物监测 20l2年l 月l H ~4H 及2月l2H ~l5H 两个时段分别对I C U 空气~医务人员手~水龙头~床头柜~治疗车及呼吸机系统设备等进行采样检测 见表2 万方数据

鲍曼不动杆菌

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识陈佰义何礼贤胡必杰倪语星邱海波石岩施毅王辉王明贵杨毅张菁俞云松【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行,成为全球抗感染领域的挑战,更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植,临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平,遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长,由《中华医学杂志》组织,32位国内知名专家共同发起,邀请全国326位专家参与,历时7个多月,召开了12场专题讨论会,得到了卫生部行业基金(《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》,编号201002021)的支持,经过充分的意见搜集和讨论,最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展,总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出,将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范,有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状,有助于保障医疗质量和医疗安全,保障广大患者的生命安全和健康权益。原

中华医学会会长著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语:“合理用药,预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点,鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决,需要广大专家的积极探索,积累经验和循证医学证据,不断完善专家共识。作者单位:按姓氏拼音排序:中国医科大学第一附属医院(陈佰义);复旦大学附属中山医院(何礼贤、胡必杰),上海交通大学附属瑞金医院(倪语星);东南大学附属中大医院(邱海波、杨毅);北京协和医院(石岩),南京军区总医院(施毅);北京大学人民医院(王辉);复旦大学附属华山医院(王明贵、张菁);浙江大学医学院附属邵逸夫医院(俞云松)通讯作者:俞云松,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,杭州310016,Email:yvys119@https://www.360docs.net/doc/ad11783705.html,一、概述:共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1],已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrugresistant Acinetobacter baumannii,MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂( 包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西彬/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant A.baumannii,XDRAB)是指仅对 1 ~ 2 种潜在有抗不动杆菌活性的药物

多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展

2014年7月第4卷第14期·综 述· 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制 及治疗策略的研究进展 张?鹏1 周燕斌2 黄炎明1 1.广东省江门市中心医院重症医学科,广东江门 529030; 2.中山大学附属第一医院呼吸内科,广东广州 510080 [摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂,尤其是XDRAB 和PDRAB,常对多种抗生素耐药,临床上治疗较困难,而且病死率高。目前最重要的是要合理选用抗生素,以减轻抗生素的选择性压力,避免多重耐药菌株的出现,控制耐药菌株的传播,同时监测各个地区间细菌的 耐药性分析指导经验性治疗用药,对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。此文对近年来国内外多重耐药 鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。 [关键词]?鲍曼氏不动杆菌;多重耐药;耐药性;耐药机制;治疗策略 [中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2014)14-26-05 Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategy of multi-drug resistant acinetobacter baumannii ZHANG?Peng1 ZHOU?Yanbin2 HUANG?Yanming1 1.Department of Critical Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China; 2.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China [Abstract] Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant to a wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remains high.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried out in terms of drug- resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatment strategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years. [Key words] Acinetobacter baumannii;Multi-drug resistance;Drug resistance;Drug-resistant mechanisms; Treatment strategy 鲍曼氏不动杆菌(acinetobacter baumannii,AB)是不动杆菌属一种,据国内研究,A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。AB是临床常见的条件致病菌,广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤,鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强,鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行,成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2],在我国10省市15家教学医院调查院内感染,其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%,仅次于大肠埃希菌(27.96%)与肺炎克雷伯菌(16.46%)排行第三位。随着抗生素的广泛使用,鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高,多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升,成为临床医生共同面对的重要难题。因此,多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。 1耐药机制 1.1?对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制:分为 A、B、C、D四类酶 A类β-内酰胺酶:A类主要为由细菌质粒介导的,可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶,活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。目前在中国,被发现的基因型大部分为TEM-128,CTX-M-2,和SHV-12[3]。其中一种ESBL酶CTX-M-2,具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用,在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药(头孢他啶MIC 256μg/mL,头孢吡肟MIC,32μg/mL),称为PER-1,但目前还

常见致病菌耐药机制与应对措施

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略 由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻,临床出现大量多耐药和泛耐药菌株,给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性,及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征,有利于临床医师合理选择抗菌药物,提高治疗效果,以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布,并向临床科室提供细菌耐药应对措施。 12014年第2季度我院细菌耐药率及预警信息

备注:耐药率超过30%的抗菌药物,提示“预警抗菌药物”;耐药率超过40%的抗菌药物,提示“慎用抗菌药物”;耐药率超过50%的抗菌药物,提示“参照药敏试 验结果用药”;耐药率超过75%的抗菌药物,提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制 铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低,在自然界分布广泛,甚至在医院内环境经常可见,其具有多药耐药性及耐药机制:(1)该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活

酶、钝化酶和修饰酶。(2)基因突变,作用靶位变异。(3)细胞膜通透性降低。(4)主动泵出机制将进入的药物排到体外。(5)产生生物膜,阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌,可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 (1)怜内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对P -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱P -内酰胺酶(ESBLs)引起的,对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类:TEM型、SHV型、 CTX-M型、OXA型和其他型,大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性,可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性,有水解头孢噻吩的巯 基。CTX-M 型ESBLs 呈碱性,对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA 型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性,主要水解底物是苯唑西林,OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中,在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC怜内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物,且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶,与怜内酰胺环羧基部分共价结合,在水分子作用下导致怜内酰胺环开环,破坏0内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶(IRT)主要有TEM 系列衍变而来,又称为耐酶抑制剂TEM 系列酶。 (2)药物作用靶位的改变 (3)主动外排 (4)外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌,通常存在于人类肠道、呼吸道,是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用,在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌(KPN)菌株不断出现,耐药率日益上升,KPN 耐药机制包括:(1 )产抗菌药物灭活酶 ①0-内酰胺酶包括产超广谱0-内酰胺酶(ESBLs)、AmpC 酶、耐酶抑制剂0-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属0内酰胺酶(MBLs)等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶,由质粒介导,产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药,但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

鲍曼不动杆菌相关耐药机制

鲍曼不动杆菌相关耐药机制 (一)对?-内酰胺类抗生素的耐药机制 1)质粒介导或染色体突变使细菌产生?-内酰胺酶通过水解或非水解方式破坏?-内酰胺环使抗生素失活这是大多数病菌对?-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制。金属酶属Ambler B类?-内酰胺酶属于Bush功能分类3群。根据金属?-内酰胺酶的底物特征将其分为3a、3b、3c三个亚群。不动杆菌产生的能水解碳青霉烯类的金属酶属3a亚群。目前报道的有IMP一1、IMP-2、IMP-4、IMP5及VIM1、VIM2等。该类酶能介导碳青霉烯类、头孢他啶、拉氧头孢等抗生素耐药性而对哌拉西林和氨曲南敏感性不受影响。其活性不被克拉维酸等抑制剂抑制但可被乙二胺四乙酸(ED-AT)所抑制。 2)碳青霉烯水解酶(OXA)即苯唑西林水解酶为染色体介导。OXA型酶为Ambler分子结构分型为D类?-内酰胺酶属Bush功能分类2d群。D类OXA型酶可使碳青霉烯类抗生素失活但其水解活性明显低与金属?-内酰胺酶[32]。但是随着插入序列ISAbal的发现对OXA型碳青霉烯酶介导鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素的耐药作用有了新的认识研究发现鲍曼不动杆菌特有的插入序列ISAbal常与OXA-23,OXA-51组基因关系密切其与基因传递关系密切并且能够很大程度上增强这些耐药基因的表达水平从而介导不动杆菌对?-内酰胺类抗生素的高水平耐药[33]。一些OXA酶能够水解广谱头孢菌素比如OXA型超广谱酶有些OXA型酶能水解碳青霉烯抗菌药物。最早在鲍曼不动杆菌中发现的具有碳青霉烯酶活性的OXA酶是OXA-23在1985年苏格兰一株临床分离的鲍曼不动杆菌种发现当时碳青霉烯类抗生素尚未在临床开始使用。之后陆续在英国、巴西、玻里尼西亚、新加坡、韩国和中国出现。现已确认为OXA-51/69-like是鲍曼不动杆菌染色体天然携带的一组碳青霉烯酶基因。 3)AmpC型?-内酰胺酶由革兰氏阴性杆菌产生的不被克拉维酸抑制的“丝氨酸”头孢菌素酶组成的一个酶家族属Bush l群Ambler分子C类。不动杆菌属细菌主要产生诱导性AmpC型?-内酰胺酶。AmpC型?-内酰胺酶对第l代至第3代头孢菌素、头霉素、氨基糖昔类及抗假单胞菌青霉素均耐药对碳青霉烯类、第4代头抱菌素和氟哇诺酮类敏感。 4)TEM-l、TEM-2酶Ambler分类A类属Bush 2b群。可有效水解青霉素类第1到3代头孢菌素部分能水解第4代头孢菌素对碳青霉烯类和头霉素类药物敏感活性可被克拉维酸、舒巴坦等抑制剂所抑制。 5)青霉素结合蛋白及外膜孔蛋白的改变。不动杆菌对?-内酰胺类的通透性只有大肠埃希氏菌的1%-3%所以其外膜对?-内酰胺酶类抗生素是一种屏障仅靠通透性降低很少能产生有意义水平的耐药。现已发现的耐亚胺培南和美罗培南的

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