建筑工地安全生产检查月报表

填报单位（项目章）：工程名称：年月日专项施工方案编制及专家论证脚手架、模板支架物料提升机、施工升降机塔式起重机、起重吊装施工用电文明施工

本工程所要求的专项施工方案是否全部编制钢管、扣件、安全网

是否检测符合要求

登记备案情况登记备案情况得分得分

专项施工方案的审批程序是否

符合要求

得分得分得分

超过一定规模的危险性较大专项施工方案是否进行专家论证

经专家论证后的方案有否重新修改、重新审批

专项施工方案在实施前是否进行详细技术交底

现场是否按审批后的专项施工方案实施

专项施工方案实施完毕后是否进行检查验收、论证方案的专家代表是否参加验收（资料）立杆、扫地杆、剪刀撑、连墙件、悬

挑钢梁及锚固措施、杆件搭接、扣件

螺栓扭力矩等检查、验收情况：

安全装置、防护设施、钢丝绳、滑轮

与对重、避雷装置、附墙架、防护门、

地锚等检查、验收情况：

安全装置、防护设施、钢丝绳、附墙

架、结构设施、黑匣子、地锚、索具、

警戒等设施的检查、验收情况：

三级配电三级保护装置、配电箱、开关

箱、接地与接零保护系统、消防泵电源

（总配箱上桩头）等检查、验收情况：

职工宿舍和临时用房搭设材料是否A级防

火材料（有否检测报告）、现场消防车道是

否畅通、高层建筑临时消防给水设施、现

场文明施工设施、道路硬化、材料堆放、

公示标牌等到位情况：

高处作业、吊篮桩基、基坑工程施工机具持证上岗安全管理总分

得分得分得分项目经理、专

职安全员是否

到位

得分企业安全生产负责人签名：

隐患整改处理情况：

“三宝、四口”临边、悬空和攀登作业、移动式操作和悬挑式物料钢平台等防护设施、吊篮安装（包括移位）检测、载人控制等检查、验收情况：桩机（包括人工挖孔桩）安全设施（措

施）、基坑开挖、支护、降水、监测和

坑边堆载、防护、支撑拆除、作业环

境等检查、验收情况：

各类施工机具装备设置、安全防护装

置等检查、验收情况：

施工、安全管理人员培训以及特种作

业人员是否已经报名参加培训考试及

持证上岗等检查情况：

安全生产责任制、施工人员岗前安全

教育培训、安全技术交底、应急救援、

各项安全生产专项整治活动执行等

情况：

项目总监对本表内容真实性审查意见：

（签名、公章）