交班报告
爱以德护理院
病区交班报告
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病区交班报告
护理交班报告书写规范 病区护理交班报告是由责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理。 （一）交班内容 1. 出院、转出、死亡患者出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。 2. 新入院及转入患者应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题，给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项。 3. 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。除ICU外，使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项。 4. 手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 5. 产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。 6. 老年、小儿及生活不能自理的患者应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。 （二）书写顺序 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项，如日期、时间、科别、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。 2. 先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告。 （三）书写要求 1. 应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。 2. 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏。 3. 字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 4. 填写时，先写床号、姓名、诊断，后报告生命体征（T、P、R）并注明测量时间，再简要记录病情、治疗和护理情况。3岁以下患儿，新入首次记录TPR，以后只记录T即可。 5. 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者用红笔做“※”标记。每个患者情况记录之间应留有两个空格。 6. 根据交班内容的多少，可于交班前1~1.5h书写，写完后注明页数并签全名。
护士交班报告书写标准
病室交班报告书写标准 根据国家相关护理规范要求，结合本院自身特点和情况，综合而定交班报告书写格式和内容，提高护理工作质量。 一、交班报告书写顺序： 出院T转出T转床（迁床）T死亡T特殊检查、治疗及护理T新入院T转入T手术T分娩T术后一天T病危T病重T其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24 小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预 期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8 C P84次/分R18次/ 分BP100 / 70mmHg at14 : 00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： 1、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人:报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12 小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx 简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 七、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
护理交班报告书写规范
护理交班报告书写规范 为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 （1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 （3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。 （4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、交班内容： （1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤
口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。 （4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。 （5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。 （7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2011.9.6 李改芬
护理文书、护理交班报告书写内容及要求
护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、 转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；(不顶格42度下) 请假不写时间(以医嘱时间为准)，竖破折号占两个小格。。(现在体温单没划) 3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34E以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 (2)，1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 &病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录 在护理交班报告本上。(写明外出原因)。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35C (含35T)以下者，可在35E横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 (1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 (2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 (3)常规体温每日测试两次(8am/4pm。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 4次，次日后体温正常者改常规测试。。(各科也可根据专科特点测试) ((4)手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。 (5) 发热病人每4h测试一次。如病人体温在38°C以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。 6) 二、三级护理体温在正常者，每日测一次。(应在4pm ) 2、脉搏的记录 (1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。
护士交班报告书写要求
护士交班报告书写要求 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。 ④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。交班报告，每页交班者签全名。 4、交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
护理交班报告书写规范
为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 （1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 （3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。 （4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。3、交班内容： （1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
护理_交班报告书写要求内容
护理交班报告书写要求 护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在院所发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握在院老人的一切情况，做好相应的护理工作。 （一）交班报告书写要求 1、交班本字迹端正，文字简练，不得随意涂改。 2、凡白班交班的容、中、夜班要有呼应，若交班容有出入量等记录时，均应注明单位。 3、记录必须及时、准确、真实，容全面。 4、交班本用钢笔或水笔书写。 5、记录者签全名。 （二）交班报告容书写要求 1、每日第一页楣栏部分容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不要留空格。 2、交班容 （1）出院、死亡（出）
①出院——不再居住该机构，离开本部门。 ②转出——（部）从本部门转出，到院其他部门入住。 ③请假——短时间离开本部门（请假二天以上）。 ④住外院治疗——因病住院（医院）治疗，暂离开本部门。 ⑤死亡 （2）新入院（进） ①新入院 ②转入——（部）从院其他部门转入，到本部门入住。 ③住外院回院——经医院治疗后回院，又回本部门入住。 （3）危重病人 有设医疗机构：是否危重病人须由医嘱确定。 无设医疗机构：病情很严重，急需转院治疗。 （4）特殊情况 ①老人生病——腹泻、发烧、血压高等 ②老人情绪不佳——子女没及时来探望、与同室老人闹矛盾或其他因素。 3、交班顺序
出院、死亡；新入院；危重病人；特殊情况。 （三）各类状况书写容及顺序要求 交接的主要容：饮食、睡眠、大小便、皮肤或其他异常状况（含情绪状况） 1、出院、死亡（出） ①出院——何人、何时由谁领其出院。 ②转出——何人、何时、何因从本部门转出，到某部门。 ③请假——何人、何时请假离开或由谁带其离开。（请假起止日期） ④外出住院治疗——何人、何时、何因住何院（医院）治疗。 2、新入院（进） ①新入院——何人、何时由谁带其入本部门（入院时的方式：自行步入、搀扶、坐轮椅、或需由人抬入） 精神状况、体征（肢体功能、皮肤情况） 家属告知（性格、饮食、睡眠或其它） 护理等级（入院时评估）、主要护理要求 ②转入：何人、何时何因由××部门转入本部门，现住××室××床。 ③住外院治疗后回院——何人、何时由××院治疗后回本区。（需写清医院对其疾病诊断）
住院交班报告书书写规范
住院交班报告书书写规范 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员：床号，姓名，诊断，以什么状态离开医院，如“好转”“治愈”等，并注明离开的时间。 ②新入病区的病员: 床号、姓名、诊断，入院时生命体征，入院时间，以什么主诉何种方式入院，入院后给予的医疗护理处置，患者的精神及心理状况。③病区内本班次重点护理的病员，即手术、术后，及有异常情况的病员：先交生命体征，于几时在什么麻醉下行什么手术，手术过程是否顺利，术后患者的意识、精神状况，伤口包扎情况，有无引流，引流是否通畅，引流液色泽，量，术后给予什么护理，应重点观察什么等。3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“手术”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。注意：除出院患者外，新入及手术患者交班第一行均应交明生命体征。其次，病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，如特殊治疗、检查，手术前各项准备等。 门诊手术患者交班报告书写规范1、2、按手术时间依次书写门诊手术患者概况。交清患者姓名、年龄、性别，什么时间在何种麻醉下行什么手术，手术顺利与否，几时结束，结束后患者精神状况，给予哪些交代，换药、拆线、复诊情况，患者是否明白。
填写说明 一、交接班记录由科室（病区）值班医师填写并签名。 二、交班记录应在交接班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成。 三、交接班记录要求项目齐全，内容完整，字迹清楚，时间记录到分钟。 四、交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写交班时间和概况，医师签名签在最后一张续页上。 五、白班交班用蓝色或蓝黑色笔书写，夜班、24小时值班交班用红笔书写。 六、交接班记录的主要内容为值班期间病人病情及处理情况。危重、新入院、手术病人及其他有特殊情况的病人为重点交接班对象，必须认真记录交接班记录，并在新入、危重、手术相应栏目中打勾。七、交接班注意事项：1、接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。 2、接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。3、危重患者应于床边交接班。八、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。
病室交班报告书写要求
病室交班报告书写标准 护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分R18次／分BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、
全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是 新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格 内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
病室报告本
第五节病室报告本 一、病室报告本记录要求 各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写，晚班及夜班用红笔书写。 1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”，不可写“/”。 2.按床号顺序，报告下列情况的患者： （1）减员出院，转院，转科（应交代转出原因及去向），死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。 （2）增员入院，（说明由何科转来）。 （3）今日重点手术，分娩，重危，有异常情况或病情有突然变化者。 （4）预备工作交代预手术、预检查，留取检验标本，如抽血、酚碘酞试验等。 3.出院、入院、转出、手术、分娩、病危及死亡者，应在姓名项下以红笔注明。 4.报告内容 （1）新入院及转入患者应报告体温，脉搏、入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后做何种处理、并交代接班者须观察与注意的事项。 （2）手术患者应报告施行何种手术，术中情况，清醒时间，切口敷料有无渗血，是否已排尿，以及嘱用的镇痛药品等。 （3）危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，应给予的治疗、护理措施，及其效果与反应等。 （4）产妇应报告胎次、产程、分娩时间，会阴创口及恶露情况。 （5）预手术、预检查，待行特殊治疗应注明注意事项、术前用药及准备情况。 （6）患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。 5.凡用中西医结合治疗的患者，应书写中西医护理报告。 6.备注填写病室须交代的特殊事项。 二、病室报告记录举例 病室报告
科别 内 病区 四 1992年8月21日 第1页 班别 原有 出院 转 出 死亡 入院 转入 手术 分娩 病 危 一级护理 特护 现有 备注 日班 50 1 1 1 1 8 16 1 50 病区8室空调失灵， 已通知管理处及时 修理 晚班 49 0 1 7 15 1 49 夜班 49 0 17 15 1 49 床号 姓名 诊断 7:00～18:00 18:00～24:00 0:00～7:00* 36 马长忠 出院 急性粒细胞性白血 病 患者于上午出院。 18 沈伟 转出 胃出血 患者经内科治疗出血未止，今转 外科15床 36 刘林 入院 病危 急性后壁心肌梗塞 T37.5 P68 BP17.3/10.7于16:00 患者因急性后壁心肌梗塞于11: 00入院。自诉心前区隐痛，全身无力。体检：精神紧张，脉弱，血压稳定。心电监测：律齐。给予罂粟碱30mgIM 、复方丹参液VD ，吸氧，已行病危通知，嘱严格卧床休息。请按时观察血 压、心律的变化。给予精神安慰， 协助生活需要 T37.3 P64 BP16/10.7于 20:00 患者因思想顾虑不能入睡。20:00解大便后，突感胸闷不适，脉速而不齐，心电监测示频发室早。给予利多卡因50mgI V ，余350mg 加入糖水内 VD ，维持至早搏消失。21:00予安定5mgpo ，现已 入睡，注意观察病情变化 T36.5P64BP16/9.3 于6:00 患者夜间睡眠尚好，自觉心前区隐痛，心电示波：律齐，64/min 静脉输液 仍在继续中 8 程洪 输入 血友病扁桃体摘除术后 T37.5 P102 于14:00 患者今由五官科病房转入，主 诉：头昏乏力，伤口少量渗血，黑便。目前病情仍危重，继续给予Ⅷ因子VDq6h 、输血、西米替丁等治疗，请各班注意观察出血情况，BP 变化，给予生活护 理 T38 P110 BP14.6/9.3 于20:00 患者仍感头昏，解黑便一次约200ml 。给予止胃血Ⅱ号口服液，液体在维持中无其他不适，已入睡， 请继续观察 T37 P90 BP14/9 于6:00 患者夜间睡眠好，伤口无渗血，亦无其他出血，Ⅷ因子按时输入，无不适反 应 31 朱良 肝癌 T 不升 P120 BP12/6.6 于16:00 患者自21:30起血压降至 零，心音低，并出现点头
住院病历书写规范及范例59408
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
最新病室交班报告书写规范资料
病室交班报告书写规范 一、交班报告书写原则 1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。 2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。 3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。 4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。 5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。 二、病室交班报告书写要求 1.楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。 2.病室交接班报告书写顺序及写法： 2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。 2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。 2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。 2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否
顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。 2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。 2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。 报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。 三、交班内容： 1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。 2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。 3.次日准备手术病人：报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。 4.术后或产后病人：没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。 5.分娩病人：报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎
护士日班病室报告
护士日班病室报告 病室交班报告书写标准 护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分
娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、 能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
交班报告书写要求
护士交班报告书的书写 针灸科 1、填齐楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入、危重及有异常情况的病员。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”。危重病员用特殊红色标记“※”。交班报告，每页交班者签全名。 4、交班内容： （1）死亡病人：简要报告抢救时间和抢救经过。 （2）新入院及转入的病员：报告病人入院坏转入的原因（主诉）、时间、入院（转院）时的病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态。还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （4）危重病员：报告患者的意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生
命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 5书写要求 1、每个病人得第一行用来报告体温脉搏、呼吸、血压及测量时间。 2、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 3、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 4、除特殊标识外，内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 6、内容要前后衔接，需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 7、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 8、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 9、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、 3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
交班报告书写规范
病室交班报告书写标准 （讨论稿） 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。 护理部
病室交班报告书写规范资料
精品文档 病室交班报告书写规范 一、交班报告书写原则 1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。 2. 使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。 3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。 4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。 5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。 二、病室交班报告书写要求楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1. 转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。 2.病室交接班报告书写顺序及写法： 2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注 明转往何院、何科。 2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。
2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。 2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否精品文档． 精品文档 顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。 2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。 2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。 报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。 三、交班内容： 1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。 2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否