股骨头坏死的诊断要点及临床表现

股骨头坏死的诊断要点及临床表现

◆诊断要点

一、病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。

二、症状体征有髋部疼痛、活动受限、跛行；腹股沟中点压痛，Thomas 征、4字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩；甚至有半脱位体征。

三、辅助检查 X线片提示股骨头缺血坏死。

四、对高度怀疑股骨头缺血坏死，x线片无坏死改变的，应该行CT或MRI 检查。

◆临床表现

一、症状

1．疼痛股骨头缺血坏死早期可以没有临床症状，而是在拍摄x线片时发现的。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后侧或外侧，或膝内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加重，也可受到外伤后突然加重。经过保守治疗后可以暂时缓解，但经过一段时间会再度发作。原发疾病距离疼痛出现的时间相差很大。

2．关节僵硬与活动受限早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋。应在平卧位伸髋及屈膝屈髋90'位进行屈、伸、内收、外展及内旋检查，双侧对比，才能发现。随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方向活动严重受限，髋关节融合，出现髋关节僵直。

3．跛行早期患者由于股骨头内压增高，可有间歇性跛行，休息后好转，晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关节炎病人由于疼痛及晨僵，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。

二、体征

局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton 线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。

股股头坏死的X线检查

X线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究。它反映了骨小梁结构功能性改变，是所有骨关节疾病诊断的初步检查，如阴性并不能认为是正常的依据，因为X线片是对骨内矿物质含量即钙质含量的反映，而在股骨头缺血性坏死的早期阶段(1期)只有骨组织的死亡而无骨吸收即修复，此时无骨的矿物质含量的变化，因而无法在平片上显示。只有活骨组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时，在x线片上才能显示。由于x线的精确性和客观性，因此它在任何一种分类系统中都被认为是最重要的判断标准。

图1 正常髋关节X 线表现

(二)股骨头缺血性坏死的x 线表现 关于股骨头缺血性坏死的X 线分期，自1980年以来国内外学者在文献中报道的方法较多，如佐佐木(1986)四期分法、山本(1984)五期分法、松野(1984)五期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat(1985)六期分法、Marcas 六期分法、国内学者四期分法等，各自均不完全一致，但在晚期基本统一为髋关节骨性关节炎。目前尚无国际上统一的标准方法，现将选出具有代表性的临床各个分期加以阐述。同时，结合作者的诊治经验，在Ficat 分期基础上加以详尽的叙述。

1．根据发病时间的长短和骨质改变的轻重不同，其x 线的表现可分为早、中、晚三期。以国内学者金黄南、张雪哲等论述居多。

(1)早期：可见骨质弥漫性稀疏，股骨头无变形，关节间隙不窄，但骨密度不均匀，有局限性骨密度增高、硬化，且范围不等。同时在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区，或股骨头持重区的软骨下骨折，表现为新月形或带形透光区，典型者呈剥苹果皮样改变，此种改变对早期诊断很有帮助，此外股骨头坏死可凹陷呈碎片状，此为重力作用的结果。

(2)中期；股骨头轻度变形，关节面塌陷，正常的弧形曲线消失，出现台阶征。骨密度仍不均匀，出现囊样破坏区，周围可有新骨增生，此期关节间隙可正常或变窄。

(3)晚期：股骨头明显变形、塌陷、压缩、变平，密度不均，常见骨质硬化及囊状相间。股骨颈粗短，髋臼受累，关节间隙变窄，关节周围如髋日缘及股骨头边缘有明显骨赘形成，且常伴有脱位。

2.Zinic 和Marcus 等结合临床和X 线表现将股骨头缺血坏死分为4～6期，其中有移行阶段。

Marcus 的临床X 线分期为6期。

Ⅰ期：X 线片有轻度密度增高成点状密度增高区或减低区，甚至可以阴性。 (一)正常髋关节的X 线表现 股骨头的皮质骨较薄，在X 线片上是为高信号发白的阴影，其表面

光滑完整，呈圆形曲线。股骨头内侧上方有一凹

陷，是为股骨头凹。股骨头皮质骨的内缘与松质

骨相连，不及外缘光滑、完整。股骨头的骨小梁

较粗，其排列和走行方向与承受压力或张力的方

向一致，分别称为压力和张力曲线，其互相交错

排列，在高质量的x 线片上可见其呈网络状的骨

纹理。成人骨骺与干骺端连合，连合处可不留痕

迹，也可显示横形致密线，称为已连接的骨骺线

或骨骺线残迹。髋臼皮质骨亦呈高密度的影缘，

中间薄两边厚，表面光滑，与股骨头皮质骨等距

离，其间为股骨头关节软骨与髋臼关节软骨形成

的间隙，正常情况下股骨头内上方与髋臼缘重叠，

密度较周围松质骨高(图1)。

Ⅱ期：X线密度明显增高(全部或部分)，头无塌陷，有分界明显的骨硬化区。

Ⅲ期：有软骨下骨折或新月征，一般扇形骨折多见，而新月征较少见到。

Ⅳ期：股骨头扁平或死骨区塌陷。

Ⅴ期；死骨破裂，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。

Ⅵ期：股骨头肥大变形，髋臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脱位。

3．Arlet，Ficat和Hangerfard5期分法；

0期 (称为前临床期)(preclinealstage)。此期无临床症状，X线平片亦无异常所见，称为静默髋(silenthip)。

I期 (称为前放射线期)此期为最早临床表现，约有50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，检查示髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重，标准x线片可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱa期 (坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重，标准X线片示广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，但头的外轮廓未中断，关节间隙正常。

Ⅱb期 (移行期)此期临床症状明显，头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙正常。

Ⅲ期 (为塌陷期)临床症状较重，标准X线片示头外轮廓中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。

Ⅳ期 (骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显减少，x线显示头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，Shenton线不连续，髋关节半脱位。

4．Ficat和Arlet(1980)根据缺血坏死时，骨与关节软骨病变在X线上的征象与功能检查结合起来，提出如下这种分型对某些有症状无x线征象者结合功能检查，可达到早期诊断目的。

因骨软骨型的特点是早期即出现关节间隙狭窄，即一开始病变就侵犯关节软骨，而关节软骨在x线显影不明显，需有特殊x线机，在这里不加以赘述。现将骨型分期加以介绍。

Ⅰ期：髋痛僵硬，活动受限，而x线没有特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化，也可把此期称为0～1期，此期适于作血流动力学；放射性核素骨扫描或髓芯活检等综合检查。

Ⅱ期：整个股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为三型：

A型(疏松型)：负重区有弥漫性骨质疏松；

B型(硬化型)：在股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈均一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化，此型可能为骨坏死的修复期，预后较A、c型好．

C型(混合型)：有透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界区。

Ⅲ期：股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可能见到头顶端有塌陷或变扁，与髋曰接触缘处明显。死骨局限于相应受压部位，死骨可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。

Ⅳ期：股骨头进一步坏死，关节间隙变窄，并呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。关节功能障碍，只保留伸展功能，而外展和旋转功能完全丧失。

5．作者总结在近几年新收集的大量临床资料，在Ficat分型基础上，结合功能检查，分出四期六型：

Ⅰ期其特征是无放射学异常征象。只有一过性的关节僵硬和疼痛，通常伴有关节活动的一定限制。休息后症状缓解，在X线片上无阳性结果所见，偶尔可见到均匀一致或斑点状骨质疏松区。由于缺乏血液动力学、同位素和组织病理学方面的检查，使诊断往往不能成立(图2).

Ⅱ期此期特征是x线片上出现骨重建迹象，但股骨头外形或关节间隙无任何变化。持重，站立较久出现髋关节疼痛。此期又分为A、B两型：

ⅡA 髋关节活动轻度受限，骨质稀疏呈弥漫性，有明显的重叠影像，可累及髋臼。整个股骨头中心呈均匀一致的骨质硬化带，分界比较明显，其周围可见点状、片状密度减低区及孤立的囊性改变(图3)。

ⅡB 其特征是有骨质密度增高与密度减低区混合存在，一般多见扇形或软骨下骨折，偶可见到新月征(系软骨下骨小梁与软骨分离或塌陷的征象)。新月征的出现是骨小梁坏死的前驱征象(图4)。

Ⅲ期：此期的特征是软骨下骨小梁的连续性出现断裂，有明显的囊状改变，周围常有硬化缘，因软骨下骨折而使股骨头变扁，主要在负重区。因覆盖的软骨仍保持正常，故关节间隙正常或轻微狭窄。髋关节疼痛轻微，但较持续，休息时缓解不明显(图5)。

Ⅳ期：其特征是软骨下骨坏死的进行性扩大，表现为关节间隙的狭窄和典型的骨性关节炎改变。此型也分为二期：

ⅣA：股骨头进一步变扁并受压缩，头的内外侧面均塌陷，关节间隙变窄，在头软骨下骨下方和髋臼负重部位可见小骨赘和囊性改变，也就是髋关节骨性关节炎征象(图5—6)。

ⅣB：股骨头部与髋臼进一步压缩和破坏，并有关节退行性变化，使坏死与关节炎不再能截然分辨。为适应股骨头的扁平畸形，髋臼顶也随之发生变形，由球状体关节变为圆柱体关节，部分病例股骨头碎裂，也可见股骨头骨折。虽然保留了较大屈曲范围，但是却导致外展和旋转功能的全部丧失，即半脱位征象(图7)。

图2 股骨头上端

有散在斑点状骨质疏松图3 股骨头内上有点状片状密度减退的囊性变

图4 股骨头上部骨密度不均，囊性变明显图5 股骨头变扁畸形，

骨密度不均，关节间隙变窄

图6 股骨头塌陷明显，

关节间隙变窄，有关节炎征象图7 股骨头变扁，关节间隙消失，有半脱位