重症患者耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的特征及临床危险因素探讨

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的IMP—4耐药基因LAMP检测

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的IMP—4耐药基因LAMP检测 目的：分析耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌的临床一般情况的特点，检测IMP-4耐药基因分布情况。方法：搜集2014年11月-2016年4月福建省立医院微生物室从不同病区各种临床标本分离的肺炎克雷伯菌280株，其中包括耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌38株。根据对碳青酶烯类抗生素的敏感性，选择38株耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）设为试验组，随机选择28株非耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌（KP）为对照组进行MP-4基因的LAMP技术检测，产物电泳观察结果。结果：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌多见于老年有抗生素使用史的患者，LAMP 法检测出CRKP组38株细菌中23例含IMP-4基因，KP组28株细菌中2例含IMP-4基因，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：本研究建立的IMP-4 基因LAMP检测方法有助于初步判断肺炎克雷伯菌是否为耐药株。 [Abstract] Objective：To analyze the clinical characteristics of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，and to detect the distribution of IMP-4 resistance gene.Method：A total of 280 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated from various clinical specimens of the Fujian Province Hospital from November 2014 to April 2016，including the carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae strains of.According to the sensitivity of carbapenem antibiotics，38 strains of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae（CRKP）for the experimental group，randomly selected 28 strains of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae（KP）for the matched group.MP-4 gene LAMP technology products the results of electrophoresis.Result：Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae was more common in elderly patients with a history of antibiotic use，LAMP detected a CRKP group of 38 strains of bacteria in 23 cases with IMP-4 gene，KP group of 28 strains of bacteria in 2 cases with IMP-4 gene，the differences were statistically significant （P ＜0.05）.Conclusion：The IMP-4 gene LAMP detection method established in this study can help to determine whether Klebsiella pneumoniae is a resistant strain. [Key words] Klebsiella pneumoniae；Carbapenem resistant；LAMP 肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumonia，KP）属肠杆菌科，存在于上呼吸道和肠道中，是常见的人体条件致病菌，当机体抵抗力减弱时，该菌可引起肺部、泌尿系感染，甚至败血症。近年来，肺炎克雷伯菌引起的医院感染逐年增高，已成为医院感染的重要致病菌[1]。碳青霉烯类抗生素自问世以来，就成为多重耐药性肺炎克雷伯菌的主要治疗药物，能有效杀灭病原菌。但是肺炎克雷伯菌在临床抗生素广泛使用甚至滥用的选择压力下，特别是第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物的大量应用，耐药形势日趋严重，出现了对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），并且耐藥率逐年递增，给临床治疗带来极大困难[2]。2015年，全国耐药监测网数据显示，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国为36.5%，耐碳青霉烯类耐药率为7.6%[3]。面对如此严重的细菌耐药形势发展，加强细菌耐药监测、减少抗生素滥用导致的细菌耐药变得十分重要。

肺炎克雷伯菌感染的护理与隔离措施

肺炎克雷伯菌感染的护理与隔离措施 [概述]肺炎克雷伯菌广泛存在于自然界以及正常人的呼吸道及肠道中，为条件致病菌，亦是医院内感染的重要致病菌。近年来，随着抗生素的应用，肺炎克雷伯杆菌的耐药性呈上升趋势肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，机体抵抗力低下者容易感染。特别是早产儿，机体各组织器官功能尚未成熟，对外界环境的适应能力差，加上外界高危因素影响，更易感染该菌，且感染后发病迅速，病死率高。 [感染高危因素]由于新生儿特别是早产儿、极低体质量儿的免疫功能低下及侵入性操作的不断开展，肺炎克雷伯菌已成为新生儿感染的常见病原体，甚至在新生儿重症监护病房(NICU)暴发流行。同时，不洁的医疗操作和护理，创伤性治疗，特别是机械呼吸均可增加患儿院内获得性感染的机 会。由于重症监护病房(ICU)存在着患者住院时间长,交叉感染机会多,抗生素?激素广泛使用,侵 袭性操作多以及基础疾病严重等肺炎克雷伯菌感染的危险因素,因此,ICU是肺炎克雷伯菌感染的 高发区,故应加强对icu的监控,防止院内感染的发生? [耐药性]肺炎克雷伯菌对大部分头孢类抗生素及青霉素类药物均耐药，对头孢曲松、头孢吡肟、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢唑啉、哌拉西林、氨苄西林的耐药率达96．5％～100％亚胺培南属碳青霉烯类抗生素，对B一内酰胺酶高度稳定，被认为是新生儿严重院内感染最有效抗生素。[护理与防治] 1.隔离患者，将患者单独至于隔离区，床旁张贴接触隔离要求。 2.指定专人护理，其余人员不得进入隔离区。 3.进入隔离区的医护人员必须严格执行接触隔离要求 ?工作人员进入隔离地带必须洗手-戴口罩-戴手套-穿隔离衣方可接触病人。 ?工作人员出隔离地带必须脱手套-脱隔离衣-洗手-脱口罩。 ?病人用过的被单、衣物等应单独清洗消毒，所用一次性物品（尿裤、奶瓶等），均用双层黄色 垃圾袋标记，按感染性废物处理。 4.医疗设备（监护仪、暖箱、辐射台、暖箱、蓝光箱、推注泵、吸氧装置、负压吸引装置、治 疗车、听诊器、软尺等）每天用1：80的84消毒液消毒，物品表面每天定时予1：80的84消毒液擦拭消毒，擦拭用的抹布一次性使用。 5.近年来文献报道吸氧装置及呼吸机管道受细菌污染日益增多，致病菌检出率高达20％_4 J， 若不及时消毒灭菌，很容易直接污染呼吸道而引起感染，所以必须加强对吸氧装置及呼吸机管道的定期更换消毒。 6.洗手医务人员接触患儿前后均严格规范洗手，再次强化各位医务人员的洗手意识。加强医护 人员的手部消毒及效果监测。 7.严格执行无菌操作对各种侵入性操作，如气管插管、插胃管、吸痰、洗胃、静脉输液等严格 遵守各项操作规程及无菌操作原则。 8.合理使用抗生素对合并感染者宜选用高效、低毒抗生素，并根据药物敏感试验有针对性地选 择一种抗生素治疗，严格控制三代头孢药物及高效、广谱抗菌药物的使用，避免长期使用抗生素而发生二重感染。 9.加强基础护理保持皮肤黏膜的完整是抗感染最有效的屏障，除常规护理外，发现微小的病灶 要及时处理。 10.呼吸道的管理新生儿肺部感染的发生几率较高，呼吸道的管理至关重要。患儿头肩部抬高 30。，并取右侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道而引起感染，经常清洁鼻腔，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

肺炎克雷伯杆菌肺炎

克雷白杆菌肺炎（Klebsiella pneumonia）：近20余年来，该菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似因为的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型的痰液并不多见。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。 临床表现：①发病骤起，出现呼吸困难； ②年长儿有大量黏稠血性痰，但婴儿少见； ③由于气道被黏液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏； ④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态； ⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到 邻近肺段，以上叶后段及下叶前段较多见； ⑥常见并发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓 胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理： 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力 降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。 老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。 与支气管扩张症区别 支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气 管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破环支气管管壁， 形成管腔扩张和变形。 临床表现：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。若有厌氧菌混合感染，则有臭味。 咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不 一致，支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤，有高热，体温在数小时内可以升到39－40℃，可呈稽留热，与脉率相平行。患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。

重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染一例要点

引用格式：杜小幸，俞云松．重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染一例［Ｊ］．中华临床感染病杂志，２０１６，９（４）：３１６－３１８．?多重耐药菌的治疗? 重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌 血流感染一例 杜小幸　俞云松 ３１００１６杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 通信作者：俞云松，Ｅｍａｉｌ：ｙｖｙｓ１１９＠１６３．ｃｏｍ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２３９７．２０１６．０４．００６ 【关键词】　克雷伯菌，肺炎；　碳青霉烯耐药；　血流感染；　医院获得性感染 Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｏｎｅｃａｓｅ　ＤｕＸｉａｏｘｉｎｇ，ＹｕＹｕｎｓｏｎｇ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｉｒＲｕｎＲｕｎＳｈａｗＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００１６，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹｕＹｕｎｓｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｖｙｓ１１９＠１６３．ｃｏｍ 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；　Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ；　Ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；　Ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ 患者，男，５４岁，农民，因“中上腹胀痛半天”于２０１５年９月１８日入院。入院查体：体温（口）３７．６℃，脉搏１０３次／ｍｉｎ，呼吸２３次／ｍｉｎ，血压１２２／７６ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）；疼痛评分为３分；神清，精神软，皮肤巩膜轻度黄染，全身体表淋巴结未及明显肿大，心肺无殊，腹膨隆，腹肌紧张，中上腹有压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，Ｍｕｒｐｈｙ征阴性，移动性浊音阴性，四肢肌力５级，四肢无水肿，巴氏征阴性。血脂全套：三酰甘油８４．４１ｍｍｏｌ／Ｌ，总胆固醇１３．５９ｍｍｏｌ／Ｌ，血淀粉酶５４４ＩＵ／Ｌ，脂肪酶４１６Ｕ／Ｌ。血常规：白细胞计数１６畅２×１０９／Ｌ，血红蛋白１７．７ｇ／ｄＬ，中性粒细胞比例０畅９３６，腹部增强ＣＴ：（１）急性胰腺炎伴周围渗出积液，邻近十二指肠水肿；（２）脂肪肝，胆囊胆汁淤积，胆囊壁毛糙（图１）。既往史：２００８年至今有３次急性胰腺炎病史，有高血压、糖尿病病史。饮酒史１０余年。根据病史与实验室检查诊断为急性胰腺炎（重症、高脂血症性），收住重症监护病房（ＩＣＵ）。入ＩＣＵ后予以禁食，胃肠减压，抑酸及抑制胰酶分泌，纠正酸碱、水电解质失衡，补充白蛋白，灌肠通便，预防应激性溃疡，化痰，镇痛等对症治疗，亚胺培南抗感染，并行连续肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）。１０月７日开始患者体温明显上升，最高为３９．５℃，考虑不能排除导管相关性血流感染，多次血培养提示棒状杆菌属，予加用万古霉素抗感染治疗。患者入院后持续发热，１０月１３日经多学科讨论后行腹腔内坏死组织清除＋持续冲洗引流术。一直予以亚胺培南（０．５ｇ，静脉滴注，１次／６ｈ），后期联合万古霉素（１ｇ，静脉滴注，１次／１２ｈ）治疗（９月１８日至１１月２日），但患者仍然发热，体温在３８～３９℃之间波动。１１月２日查腹水常规为白细胞４２０／μＬ，中性粒细胞４４％，淋巴细胞５６％，腹腔引流液培养为碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（ＣＲＫＰ，药敏结果见表１）、产气肠杆菌和屎肠球菌。复查腹部ＣＴ提示：重症胰腺炎，伴出血、坏死及大量渗出，腹腔积液，肠系膜根部多发肿大淋巴结（图１）。血常规提示白细胞５．５×１０９／Ｌ，中性粒细胞比例０．７８４，ＣＲＰ１７８ｍｇ／Ｌ。考虑重症胰腺炎伴腹腔感染，给予美罗培南（１ｇ，静脉滴注，１次／６ｈ），联合替加环素（５０ｍｇ，１次／１２ｈ），抗感染治疗１２ｄ（１１月３至１４日），患者仍然持续高热。１１月１６日复查腹水常规白细胞３８６４／μＬ，中性粒细胞９２％，血降钙素原（ＰＣＴ）１４．８ｎｇ／ｍＬ，血ＣＲＰ１８５ｍｇ／Ｌ，血培养为碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（药敏结果见表１），诊断考虑败血症（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌）、腹腔感染，予多黏菌素Ｅ（１００万单位，静脉滴注，１次／８ｈ）＋替加环素（１００ｍｇ，１次／１２ｈ），同时卡泊芬净（５０ｍｇ）经验性抗真菌治疗。１１月２２日下午患者腹腔引流为血性液体，血压下降，考虑腹腔出血予急诊行“剖腹探查、止血、胆道镜脓腔探查、腹腔冲洗引流术”，术后继续予以替加环素＋ 多黏菌素＋ 注：Ａ．２０１５年９月１８日；Ｂ．２０１５年１０月２７日 图１　患者腹部ＣＴ图片

肺炎克雷伯杆菌肺炎

克雷白杆菌肺炎(Klebsiella pneumonia ):近20余年来，该菌已成为院内获得性 肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。本病多 见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似因为的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈 粘稠脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型的痰液并不多见。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝 状肺脓肿、叶间隙下坠。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。 临床表现：① 发病骤起，出现呼吸困难； ②年长儿有大量黏稠血性痰，但婴儿少见； ③由于气道被黏液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏； ④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态； ⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到 邻近肺段，以上叶后段及下叶前段较多见； ⑥常见并发症为肺脓肿， 可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓 胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理： 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力 降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。病变 中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组 织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓 性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在 院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率 较咼。 老年体弱患者赖于痰细菌学老、白细胞减有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。 与支气管扩张症区别 支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气 管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎 ,由于破环支气管管壁 形成管腔扩张和变形。 临床表现:慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。若有厌氧菌混合感染，则有臭味。 咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤, 有高热，体温在数小时内可以升到39- 40C，可呈稽留热，与脉率相平行。患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃

产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染临床危险因素分析

产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染临床危险因 素分析 肺炎克雷伯菌是临床常见致病菌，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株，由于对三代头孢等多种抗菌药物产生耐药性［１］，常导致严重的医院感染，使抗感染治疗相当困难。研究产ESBLs肺炎克雷伯菌的临床特点和危险因素，是早期预防医院感染的关键。作者对一组呼吸系统感染产ESBLs肺炎克雷伯菌病例作一分析，结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 对象 2003年1月至2005年12月，在本院住院治疗的患者，医院感染肺炎由产ESBLs肺炎克雷伯菌引起41例作为病例组，非产ESBLs 肺炎克雷伯菌引起59例作为对照组。医院感染肺炎诊断标准按文献相关标准［1，2］，主要条件为咳嗽、咳痰，双侧或单侧肺有湿音或叩诊浊音，肺部X线胸片显示新的或进展性渗出病灶，次要条件有发热(体温≥38℃)，周围血白细胞(WBC)≥10×109/L，深部痰细菌培养阳性。 1.2 方法

(1)流行病学调查：用统一表格，内容包括年龄、性别、住院时间、基础疾病、侵袭性治疗(气管切开或插管、留置导尿管、引流管、鼻饲管)、抗菌素使用等项目；住院时间为入院至分离鉴定出菌株的时间；抗菌素使用为分离鉴定出肺炎克雷伯菌株时的前15d情况。(2)标本采集：清晨嗽口后用力咳痰，立即送检，连续2～3d，或经吸痰管或气管插管吸引，或用防污染毛刷刷取痰液。合格标本为痰涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍镜视野和白细胞＞25个／低倍镜视野或鳞状上皮细胞∶白细胞≤1∶2.5。(3)细菌鉴定、药敏及ESBLs检测：根据《全国临床检验操作规程》进行细菌学培养，采用英国先德荧光快速微生物鉴定/药敏分析系统，鉴定细菌及药敏试验用金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853及粪肠球菌ATCC33186进行质控；ESBLs菌株的确证试验根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）规定,采用抗菌药物头孢噻肟/克拉维酸（30μg/10μg）与头孢噻肟抑菌圈直径差值、头孢他啶/克拉维酸（30/10μg）与头孢他啶抑菌圈差值来判断,当二种抗菌素中任何一种加克拉维酸后抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm时，判定为ESBLs阳性。用肺炎克雷伯菌ATCC700603进行质控。 1.3 统计学分析

碳青霉烯类抗菌药物临床应用

碳青霉烯类抗菌药物临床应用 专家共识 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题

（一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因：1.多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 （二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示，2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%，较2014年上升了2.6个百分点，个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率持续较高，2017年全国平均检出率为56.1%，个别省份检出率最高达到 80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议

ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后分析

·论　著· ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 感染患者的预后分析 刘春涛１，崔巍２ （１．杭州市第六人民医院重肝科，浙江杭州３１００１４；２．浙江大学医学院附属第二医院中心监护室，浙江杭州３１０００９ ）摘要：目的　了解ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后并加以分析， 为临床治疗提供可靠依据。方法　收集２００９年１－１２月浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌菌株８２株，采用法国生物梅里埃公司的ＶＩＴＥＫ系统进行细菌鉴定， 用琼脂稀释法进行药物敏感性试验；将肺炎克雷伯菌医院感染患者４７例经药敏试验分耐碳青霉烯类患者组和非耐药组，对两组患者的病死率、入住ＩＣＵ天数、 使用呼吸机天数进行分析。结果　从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位，占５４．８８％， 其余依次为引流液１９．５１％、血液１５．８５％、胆汁３．６６％、伤口分泌物２．４４％、深静脉导管尖端２．４４％、穿刺液１．２２％； 肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为５４．８８％、５２．４４％； 与非耐药组比较，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差、病死率高，达到７６．１９％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；患者入住ＩＣＵ天数延长（７４．１４±６４．２３）ｄ ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；呼吸机使用天数延长（６１．８±７３．６８）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　ＩＣＵ中耐青 霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差，病死率高，入住ＩＣＵ天数及呼吸机使用天数明显延长； 严格控制抗菌药物药物的使用，及时有效地细菌鉴定及药物敏感试验，尽早发现肺炎克雷伯菌的感染情况，为临床提供可靠的治疗依据。 关键词：肺炎克雷伯菌；耐药性；碳青霉烯类 中图分类号：Ｒ１８１．３＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－４５２９（２０１３）０２－０２８３－ ０３Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｂｙ　 ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐ ｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｉｎ　ＩＣＵＬＩＵ　Ｃｈｕｎ－ ｔａｏ＊，ＣＵＩ　Ｗｅｉ（＊Ｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｓｉｘｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３ １００１４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ　Ｔｏ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｂｙ　 ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｋｌｅｂ－ｓｉｅｌｌａ　ｐ ｎｅｕｍｏｎｉａｅ（ＣＲＫＰ）ｉｎ　ＩＣＵ　ｓｏ　ａｓ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ａ　ｒｅｌｉａｂｌｅ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＭＥＴＨＯＤＳ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　８２ｓｔｒａｉｎｓ　ｏｆ　Ｋ．ｐ ｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｗｅｒｅ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｓｏｕｒｃｅ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｓｅ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｃｕｌｔｕｒｅｓ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｉｎ　ＩＣＵ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ　 Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎ　Ｊａｎ　ａｎｄ　Ｄｅｃ　２００９；ｔｈｅ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｗａｓ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　 ＶＩＴＥＫ　２ｓｙｓｔｅｍｓ　ｏｆ　ＩｎｓｔｉｔｕｔｅＭｅｒｉｅｕｘ，Ｆｒａｎｃｅ．Ｔｈｅ　ｄｒｕｇ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｔｅｓｔｉｎｇ　ｗａｓ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｕｓｉｎｇ　 ａｇａｒ　ｄｉｌｕｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ；４７ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ　ＣＲＫＰ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　 ａｎｄ　ｎｏｎ－ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ．Ｆｏｒｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅ　ｆａｔａｌｉｔｙ　 ｒａｔｅ，ＩＣＵ　ｓｔａｙ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．ＲＥＳＵＬＴＳ　Ｔｈｅ　Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｄｅｒｉｖｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｐｕｔｕｍ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　 ｆｏｒ　５４．８８％ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｎｕｍｂｅｒ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｆｌｕｉｄ（１９．５１％），ｂｌｏｏｄ（１５．８５％），ｂｉｌｅ（３．６６％），ｗｏｕｎｄ　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ（２．４４％），ｔｈｅ　ｔｉｐ　 ｏｆｄｅｅｐ　 ｖｅｉｎ　ｖｅｓｓｅｌ（２．４４％），ａｎｄ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｆｌｕｉｄ（１．２２％）．Ｔｈｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｔｏ　ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ　ａｎｄｉｍｉｐｅｎｅｍ　ｗｅｒｅ　５４．８８％ａｎｄ　５２．４４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｎｏｎ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐ ａｔｉｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＲＫＰ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｐｏｏｒ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆａｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｈｉｇｈ，ｒｅａｃｈｉｎｇ　ｕｐ　 ｔｏ７６．１９％；ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　 ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＩＣＵ　ｓｔａｙ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｂｙ（７４．１４±６４．２３）ｄａｙｓ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　 ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｂｙ（６１．８±７３．６８）ｄａｙｓ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　 ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＦｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ　 ＣＲＫＰ　ｉｎ　ＩＣＵ，ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｉｓ　ｐｏｏｒ，ｔｈｅ　ｆａｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｉｓ　ｈｉｇｈ，ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＩＣＵ　ｓｔａｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ收稿日期：２０１２－１０－１８；　修回日期：２０１２－１１－２７· ３８２·中华医院感染学杂志２０１３年第２３卷第２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ　Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．２　２０１３

肺炎克雷伯杆菌肺炎

克雷白杆菌肺炎(Kｌｅbsielｌa pneumonia):近２0余年来,该菌已成为院内获得性肺炎得主要致病菌,耐药株不断增加,且产生超广谱酶,成为防治中得难点、本病多见于中年以上男性,起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛,可有发绀、气急、心悸,约半数患者有畏寒,可早期出现休克。临床表现类似因为得肺炎球菌肺炎,但其痰常呈粘稠脓性,量多、带血,灰绿色或砖红色、胶冻状,但此类典型得痰液并不多见。胸部Ｘ线表现常呈多样性,包括大叶实变,好发于右肺上叶、双肺下叶,有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠、严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等、克雷白杆菌肺炎得预后较差,病死率高。 临床表现:①发病骤起,出现呼吸困难; ②年长儿有大量黏稠血性痰,但婴儿少见; ③由于气道被黏液梗阻,肺部体征较少或完全缺乏; ④病情极为严重,发展迅速,患儿常呈休克状态; ⑤Ｘ线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影,其边缘往往膨胀凸出、可迅速发展到邻近肺段,以上叶后段及下叶前段较多见; ⑥常见并发症为肺脓肿,可呈多房性蜂窝状,日后形成纤维性变;其次为脓胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理: 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌,常存在于人体上呼吸道与肠道,当机体抵抗力降低时,便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变,以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重,致使叶间隙下坠、细菌具有荚膜,在肺泡内生长繁殖时,引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时,可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃,易于机化;纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染得败血症中,克雷白杆菌以及绿脓杆菌与沙雷菌等均为重要病原菌,病死率较高。 老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者,应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查,并与葡萄球菌、结核菌或其她革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差、 与支气管扩张症区别 支气管扩张症就是常见得慢性支气管化脓性疾病,大多数继发于呼吸道感染与支气管阻塞,尤其就是儿童与青年时期麻疹、百日咳后得支气管肺炎,由于破环支气管管壁,形成管腔扩张与变形。 临床表现:慢性咳嗽伴大量脓痰与反复咯血。若有厌氧菌混合感染,则有臭味。咯血可反复发生,程度不等,从小量痰血至大量咯血,咯血量与病情严重程度有时不一致, 支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎就是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起,占院外感染肺炎中得半数以上、肺段或肺叶呈急性炎性实变,临床上症状轻或不典型病较为多见、起病多急骤,有高热,体温在数小时内可以升到３9－４0℃,可呈稽留热,与脉率相平行。患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症、 辅助检查:

肺炎克雷伯菌肺炎的临床诊治

【摘要】目的分析下呼吸道肺炎克雷伯杆菌感染的发病特点、药敏情况及治疗转归。了解产超广谱β-内酰胺酶(esbls)菌株耐药情况。方法回顾性分析37例肺炎克雷伯杆菌感染患者的临床特点、病原菌的耐药性、抗菌治疗及转归。结果该组病例以中老年患者为主，排菌及肺空洞形成占大多数，临床症状不典型，合并症及混合菌感染多，主要依靠病原学并结合临床、x线检查作为诊断依据.容易产esbls菌株，且有增长趋势，亚胺培南是首选抗感染用药。结论肺结核患者院内下呼吸道感染是一个值得关注的问题，警惕es-bls菌株的产生，治疗上应根据药敏联合应用抗生素. 【关键词】肺炎克雷白杆菌肺炎克雷伯杆菌(k1ebsiellapneumoniae)，又称肺炎杆菌，是引起肺炎最多的革兰阴性杆菌，其所致的肺炎占细菌性肺炎的1％～5％，平均为2％，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别18％～64％和30％，院内肺炎杆菌肺炎的发病约为6.6/10000～8.0/10000，肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的7％～11％。虽有不少前瞻和回顾性调查，但肺炎杆菌在社会人群中的确切发病率甚难估计。近年来，随着对肺炎杆菌高效抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物的不断问世与推广，和耐药严重的铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌和阴沟杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势。肺炎杆菌肺炎的病死率较高，为20％～50％，也有70％的报道，尤其在酗酒者。 1临床资料本组37例，其中男34例，女3例，年龄18～27岁。病程1～11d。临床表现：发热25例，咳嗽26例，咳浓痰20例，痰中带血7例，砖红色痰6例。肺部体征：湿啰音17例，干啰音4例。胸部x线检查：肺实变阴影6例，斑片状致密影有小空腔或空洞10例，肺纹理增多、紊乱，表现为支气管周围炎11例。实验室检查：白细胞总数高于正常15例，中性粒细胞&0.75的23例。 2诊断与鉴别诊断 2.1诊断男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建立人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、呼吸困难及肺部湿啰音，外周血中性粒细胞增加，结合x线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑肺炎杆菌的可能，特别是当青霉素或依托红霉素及其他大环内酰类抗生素治疗无效时。肺炎杆菌的临床表现、实验室和x线检查多不具有特征性。咯砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。合格的痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，尤其大量聚集在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者，更应考虑肺炎杆菌的可能，但此不是确诊依据。痰培养分离肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。有认为连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或定量培养分离的肺炎杆菌浓度≥109cfu/ml，可诊断为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引(ti’a)、防污染双套管毛刷采样(psb)、支气管肺泡灌洗(bal)和经皮穿刺吸引(la)等，从这些标本分离出肺炎杆菌则可确诊本病。 2.2鉴别诊断微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。 3治疗肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。 3.1对症及支持治疗包括保持气道通畅、祛痰、止咳、给氧、纠正水、电解质和酸碱失衡、补充营养等。 3.2抗感染治疗及早使用有效抗生素是治愈的关键。在应用抗生素治疗前，肺炎杆菌感染的死亡率51％～97％；在抗生素治疗下，病死率已有明显下降。但由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20％～30％，远超过肺炎链球菌肺炎。具有抗肺炎杆菌作用的抗菌药物较多，包括第一、第二和第三代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类及其他，如亚胺培南和氨曲南等。高效、低毒、价廉是考虑选择抗菌药物的最重要因素。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识

附件1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题 （一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7

DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因：1.多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 （二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示，2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%，较2014年上升了2.6个百分点，个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率持续较高，2017年全国平均检出率为56.1%，个别省份检出率最高达到80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 （一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这3个适应证，临床合理应用的重点有： 1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否

碳青霉烯酶在碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌的分布及分子流行病学

基金项目：温州市科技计划项目（Y20140035） 作者简介：王建友（1973-），男，主管技师，从事细菌耐药性方面研究，Email：wangjianyouyq@https://www.360docs.net/doc/a415361718.html, 通讯作者：王建友·论著· 碳青霉烯酶在碳青霉烯类耐药 肺炎克雷伯杆菌的分布及分子流行病学 王建友1，周阿旺2，陈丹1 1．检验科；2．呼吸内科，乐清市第二人民医院，浙江乐清325608 摘要：目的了解碳青霉烯酶在碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯杆菌的分布及其分子流行病学。方法收集我院2010年1月至2012年12月分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌120株，采用改良Hodge 试验及EDTA协同试验进行碳青霉烯酶表型的确认，用PCR方法扩增碳青霉烯酶基因（KPC、IMP、NDM、VIM、OXA-48），经电泳检测扩增产物后纯化测序。通过MLST及ERIC-PCR进行分子流行病学分析。结果120株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌中，95株CRKP菌株改良Hodge试验阳性，64株菌株EDTA协同试验阳性。经PCR及测序确认，83株主要携带KPC-2型碳青霉烯酶，占69.2%；其次为IMP-4型金属酶，占28.3%（34/120），NDM-1型金属酶15株，占12.5%，未发现VIM和OXA-48碳青霉烯酶。ERIC-PCR及MLST分型显示出20个基因分型，其中ST395-A型和ST11-B型主要流行于产KPC-2型菌株中，占43.88%；ST263-B型和ST15-C型主要流行于产NDM-1菌株中，占13.27%；而ST11-B型主要分布于产IMP-4和KPC-2菌株中，占24.49%。结论我院碳青霉烯酶耐药肺炎克雷伯杆菌存在多种碳青霉烯酶，主要以KPC-2为主，产不同种类碳青霉烯酶菌株存在不同的流行基因型。 关键词：碳青霉烯酶；流行病学；肺炎克雷伯杆菌 中图分类号：R378.996文献标志码：A文章编号：1005-376X（2015）05-0517-04 DOI编码：10.13381/https://www.360docs.net/doc/a415361718.html,ki.cjm.201505006 The distribution and molecular epidemiology of carbapenemase in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae WANG Jian-you1，ZHOU A-wang2，CHEN Dan1 1.Department of Laboratory Medicine； 2.Department of Respiratory Medicine， the Second People's Hospital of Yueqing，Yueqing325608，China Corresponding author：WANG Jian-you，Email：wangjianyouyq@https://www.360docs.net/doc/a415361718.html, Abstract：Objective To investigate the distribution and molecular epidemiology of carbapenemase in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in our hospital.Methods120strains of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoni-ae（CRKP）were collected from our hospital from Jan2010to December2012.The modified Hodge test and EDTA double-disc synergy test were used to detect the cabapenemase.PCR was used to amplify the carbapenemase genes （KPC，IMP，NDM，VIM and OXA-48），and all the PCR products were sequenced to be confirmed.The molecu-lar epidemiology analysis was done by MLST and ERIC-PCR.Results Among the120strains of CRKPs，95were positive by the modified Hodge test and64were positive by EDTA-synergism test.PCR and sequencing confirmed that83strains carried KPC-2carbapenemase，accounting for69.2%，followed by IMP-4enzyme，accounting for 28.3%（34/120）.In addition，there were15strains of NDM-1carbapenemase producers，accounting for 12.5%.The VIM and OXA-48carbapenemases were not found.There were15genotypes of carbapenemase-produ-cing Klebsiella pneumoniae showed by ERIC-PCR and MLST typing.Among them，the ST395-A type and ST11-B type are prevalent in KPC-2-producing strains，accounting for43.88%；ST263-B type and ST15-C type were pre-