《社会保障理论》李珍博士编著---野猫笔记大全

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目录

?一、社会保障基本理论知识

1社保的定义与特征§2 社会保障制度的结构分析

?二、社会保障制度发展史

§1社保的发展阶段§2 社会保障的新形式

?三、社会保障制度理论流派与各国实践

§1社保的基础概念§2 社会保障理论依据与流派

?四、福利经济学与社会保障实践

§1福利经济学的基本原理§2 社保制度再分配效应§3 福利国家的实践

?五、有效需求管理理论与社会保障实践

§1凯恩斯有效需求管理理论的基本内容§2 美国社会保障制度体现的凯恩斯主义理念

?六、社会保障与反贫困

§1贫困及其理论§2 中国城乡贫困及其社会经济影响§3 社会保障制度缓解贫困?七、我国社会医疗保险及其改革

?八、社会保障与人口

§1社会保障与人口的理论分析§2 中国人口老龄化与社会保障

?九、社会保障与就业问题

§1中国失业人口与社会保障§2 中国退休制度改革与就业问题§3 延长退休年龄议题引起的争论

（二）社会保险制度的特点：

1. 在一定程度上强调权利与义务的对等关系

2. 社会保险共享商业保险的机制和法则

3. 养老保险最重要，医疗健康保险最复杂

（三）社会保险制度的项目：

1. 养老保险

2. 医疗（健康）保险

3. 失业保险

4. 工伤保险

5. 生育保险

6. 残障保险

7. 死亡保险

二、社会救济（social assistance）

（一）定义

社会救济是国家立法中得到立法保障的公民基本权利之一，它是当公民难以维持最低生活需求时，由国家和社会按照法定的程序和标准向其提供保证最低生活需求的物质援助的社会保障制度。

（二）社会救济制度质的规定性：

1. 是公民的一项基本权利，不需要权利义务对等

2. 是一种须经家庭经济调查的社会保障制度

3. 仅提供最低生活保障

（三）社会救济的内容：

1. 鳏寡孤独救济

2. 贫困户救济

3. 灾害救济

鳏寡孤独救济

指公民因个人生理原因而断绝生活来源时，由国家和社会提供维持最低生活水平的资金和物质的社会救济项目。

贫困户救济

指公民因个人能力问题无法适应市场竞争而陷入贫困时由国家和社会提供维持最低生活水平资金和物质的社会救济项目。灾害救济

指公民因遭受自然灾害而造成生活困难时，由国家和社会紧急提供的维持最低生活水平的资金和物质的社会救济项目。

三、社会福利（social welfare）

（一）定义

社会福利是国家或政府为立法或政策范围内所有对象普遍提供在一定的生活水平上尽可能提高生活质量的资金和服务

的社会保障制度。

三、社会福利（social welfare）

（二）社会福利的特征：

1. 具有普遍性原则

2. 在保障水平上是社会保障制度中最高的

―福利陷阱‖

（三）我国社会福利的内容：

1. 社会津贴

2. 社会福利服务

3. 职业福利

社会津贴

指国家为了实现其总路线、总方针而对立法或政策范围内的公民提供保证一定生活水平的资金的社会福利项目。

社会福利服务

指国家和社会通过福利机构或社区组织为解决居民生活中的实际困难，提高人民的生活质量而有针对性地提供服务和设施的社会福利项目。

职业福利

指与就业相关的，以工作单位为实体，以本单位职工生活质量提高为目的而组织实施的福利设施或福利补贴的总称。

四、特殊保障

（一）定义

特殊保障是国家根据自己的需要专门为某一类人群设立的标准或给付条件不同的社会保障制度。常见的有：

1. 国家公务员社会保障制度

2. 军人和退休军人、残疾军人等社会保障制度

（二）我国的特殊保障—优抚安置

优抚安置指国家和社会依法对社会上的特殊公民–为保卫国家安全而作出牺牲的均属、烈属、残疾军人、退伍军人等所给予的有待和抚恤。

中国社保体系

正式

非正式

社会保险

社会救济

社会福利

社会优抚

社会互助

个人储蓄

养老保险医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

贫困人口救济自然灾害救济

鳏寡孤独救济

社会津贴

职工福利

福利服务

国家抚恤

国家补助

退伍安置

退休安置

一、养老保险

养老保险指国家和社会根据一定的法律法规，对劳动者到达法定年龄或退休，有社会保险机构或由制定其他单位按规定给付养老年金的保险。由德国于1889年首创。

一、残障保险

残障保险指对那些因各种原因导致无工作能力、无法自谋生活，而又无人扶养的人们，由政府或社区保险机构按法定条件和标准给付残障年金的保险。由德国于1889年首创。

一、遗属（死亡）保险

遗属保险指当有条件有资格领取社会保险给付者去世之后，由政府或社会保险机构对其遗孀或鳏夫或父母及其未成年子女，定期或一次性给付遗属年金的保险。由德国于1911年首创。

二、疾病和生育保险

疾病保险指被保险人因疾病和因患病失去劳动收入时，保险机构或保险组织按照规定支付医药费和生活费的保险。

生育保险指被保险人因怀孕生育需要的医疗、助产、检查、保胎而支出的费用，以及在生育期间的工资收入，均由保险机构按约定条件承担给付的保险。由德国分别于1883年和18 87年首创。

三、工伤保险

工伤保险也称工人伤害补偿保险、因工伤害保险或工业伤害保险。指劳动者在就业期间，因意外事故及工作性质造成的伤残、疾病和死亡时，保险机构或保险组织给付保险金和医疗费用的保险。伤害保险分普通伤害和职业伤害两种类型。由德国于1884年首创。

四、失业保险

失业保险是投保人由于超出其本人控制的各种社会、经济原因造成失业，由保险组织按照规定时间、条件和标准给付保险

金的保险。分为强制性投保和失业救助制度两种。分别为由英法两国于1911年和1905年首创。

五、家庭津贴制度

家庭津贴制度是政府为减轻多子女家庭的负担，稳定雇员的工作情绪、促进抑制或刺激人口政策的实施，由保险机构或政府定期为有关家庭支付一定数量的生活费用的社会保险制度。分为普通家属津贴制度和雇员家属津贴制度两种。由新西兰于1926年首创。

CH2.社会保障制度发展史

§1 社会保障的发展阶段

一、社会保险原始形式

4000B.C. 古埃及互助会

古罗马时期丧葬互助会、士兵会

13-16 A.D. 基尔特、公典、年金制度友谊社

周-战国后备仓储，汉常平仓

基尔特 Guild

指由职业相同的劳动者组成的相互扶助团体。其目的除保护各劳动者职业上的利益外，对团体中会员遭遇死亡、火灾、疾病、被窃等事件时，共同出资给予救济。在此基础上，后发展出接近现代社会保险机构的救助组织，如英国的友谊社（Friendl y society）、德国的扶助金库及火灾互助会等。

公典制度

是15世纪后半期意大利北部和中部各城市中实行的一种慈善性质的金融机构。其目的是为了对抗高利贷，对下层工人、商人及一般平民贷以低利资金。

年金制度

18世纪欧美各国为增加财政收入而流行，由政府以募集公债的方法实施救助。先规定公债本金每年的利息，然后将利息分配给各该年的生存者。如果公债所有人死亡，则利息停止支付，公债本金也不退还，收归政府所有。

二、社会保险的发展阶段

1. 德国创立社会保险时期（1883-1889）

2. 各工业国家仿效德国社会保险时期（1890-1919）

3. 社会保险体系完善和初步发展时期（1920-1934）

4. 社会保险迅速发展时期（1935-1975）

5. 社会保险调整与改革时期（1975-今）

1. 德国创立社会保险时期

（1883-1889）

1883 疾病保险法1884-1889 工伤保险法、生育保险法、老年残障保险法1927 失业保险法

特点：

凡法律规定范围内者必须参加

保险费由被保险人、雇主和政府三方负担

保险费率由政府主管部门或有关方面协商制定，保险人无权更改保险费率

保险对象主要是从事最危险工作的劳动者

2. 各工业国家仿效德国社会保险时期

（1890-1919）

1901 比利时

1905 法国

1906 挪威

1907 丹麦

1908 英国养老金制度 1911 国家保险法

强制失业保险、养老保险、医疗保险

3. 社会保险体系完善和初步发展时期

（1920-1934）

特点：

受一战后经济萧条影响

受经济大危机影响

范围从西欧北美继续扩大东欧南美

4. 社会保险迅速发展时期（1935-1975）

特点：

世界范围内绝大多数国家都立法实施社会保险

5. 社会保险调整与改革时期（1975-今）

特点：

经济放缓，失业增加

人口老龄化

需要救济的贫困家庭与单亲家庭增加

社会保险支出飙升，远超经济增长速度，财政压力巨大，养老金缺口问题

对策：

设法增加社会保险基金，控制社会保险给付，将社保基金投资于股票、债券市场

提高社保税率

削减项目

延长退休年龄

对社保收入征税

建立国家基本保险、企业补充保险、个人商业保险相结合的多层次三柱体系

加强社保管理

§2 社会保障的新形式

一、低收入者补助型社会保险

对于特定生活标准以下的低收入者，经过经济情况调查后，符合条件的由政府给予生活补助，受益人不需缴纳保险税费。

澳大利亚、新西兰、匈牙利等

二、社会救助型社会保险

全国儿童福利救助制度。受益儿童父母无须缴费或进行收入调查，只须在国内居住年限和儿童年龄符合条件即可

俄罗斯、日本、英联邦国家、北欧国家等

三、普遍医疗服务型社会保险

对患病者给付现金或向所有病人提供医疗服务，全民免费医疗，费用由政府税收支付。

英国、马来西亚、信息栏、冰岛等

四、强制储蓄型社会保险

规定凡从事工商业劳动的劳动者或雇主，必须按照法定时间和标准，缴纳保险费，待缴费期满或达到规定年限时，将全部保费和应得利息一次退还给劳动者。

新加坡、印度、马来西亚等

§3 社会保障的发展趋势

一、社会保险多样化

二、社会保险范围扩大化

三、社会保险私营化

四、社会保险基金资本化

五、社会保险产业化

六、社会保险一体化

CH3.社会保障制度理论流派

与各国实践

§1 社会保障基础概念

效用

边际效用递减

帕累托改进

公共物品

市场失灵

外部性再分配

效用

效用（Utility）是指对于消费者通过消费或者享受闲暇等使自己的需求、欲望等得到的满足的一个度量。

基数效用与序数效用Cardinal &Ordinal

边际效用指在其他情况不变的情况下，消费者通过增加一个单位的商品的消费导致的效用的增加量。

边际效用递减原理指一个人对于财富的占有多多益善，即效用函数一阶导数大于零；随着财富的增加，满足程度的增加速度不断下降，效用函数二阶导数小于零。

帕累托最优是指资源分配的一种理想状态。

帕累托改进假定固有的一群人和可分配的资源，如果从一种分配状态到另一种状态的变化中，在没有使任何人境况变坏的前提下，使得至少一个人变得更好，这就是帕累托改进。

帕累托最优的状态就是不可能再有更多的帕累托改进的状态；换句话说，不可能再改进某些人的境况，而不使任何其他人受损。

公共物品(Public good)是私人物品的对称，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的物品。

公共物品的特点是一些人对这一物品的消费不会影响另一些人对它的消费，具有非竞争性；某些人对这一物品的利用，不会排斥另一些人对它的利用，具有非排他性。一般由政府或社会团体提供。

公共物品的基本特征

一、非竞争性。

二、非排他性。

公共物品的分类

一、纯公共物品：

是指那些为整个社会共同消费的物品，它是在消费过程中具有非竞争性和非排他性的物品，是任何一个人对该物品的消费都不减少别人对它进行同样消费的物品与劳务。

公共物品的分类

二、准公共物品

亦称为―混合物品‖。这类物品通常只具备上述两个特性的一个，而另一个则表现为不充分。

1. 具有非排他性和不充分的非竞争性的公共物品。

2. 具有非竞争性特征，但非排他性不充分的准公共物品。

市场失灵(Market failure):

在现实世界中，因受到许多因素，市场无法达到完成竞争、供需的帕累托理想状态。这一现象称为―市场失灵‖。

外部性（Externality）指一个人的行为直接影响他人的福祗，却没有承担相应的义务或获得回报，包括正外部性和负外部性两种。

外部性不包括间接影响，所有只通过影响价格而影响他人的行为都没有外部性。

收入再分配是指由政府主导的、能引起不同群体间收入转移的分配活动。

国民收入再分配是国民收入继初次分配之后在整个社会范围内进行的分配，是指国家的各级政府以社会管理者的身份主要通过税收和财政支出的形式参与国民收入分配的过程。

§2 社会保障理论依据与流派

一、国家干预主义

二、经济自由主义

一、国家干预主义流派

德国新历史学派

福利经济学学派

瑞典学派

凯恩斯有效需求理论

新剑桥学派德国新历史学派 (Sehmoner)

观点：国家是集体经济的最高形式，是公务机关。在进步的文明社会中，国家的公共职能应不断扩大和增加，凡是个人努力所不能达到或不能顺利达到的目标，都理应由国家实现。

政策主张：

1. 国家具有经济管理职能。

2. 国家的法令、法规、法律至上，决定经济发展的进程。

3. 经济问题与伦理道德教养是密切相关的。

4. 劳工问题是德意志帝国面临的最严峻的问题。

5. 国家应通过立法，实行包括社会保险、孤寡救济、劳资合作以及工厂监督在内的一系列社会措施，自上而下地实行经济和社会改革。

福利经济学学派（Pigou）

观点：以边际效用价值论为基础，认为增加产出而不减少穷人的绝对份额，或增加穷人的绝对份额而不减少产出时，都意味着社会福利的增加。从这一基本理念出发，庇古主张政府干预再分配或第二次分配，以增加社会福利。

瑞典学派

理论基础：瑞典学派的―自由社会民主主义‖经济制度理论与国家调节经济生活的政策主张

政策主张：

1.依靠政府的干预，通过宏观经济调节的方式来平抑经济周期的波动；

2. 用收入再分配的方法，主要是利用累进所得税以及转移性支付，举办社会福利设施，使社会各阶级、集团之间的收人和消费水平通过再分配趋于均等化，从而实现收入的平等。

瑞典特色的―自由社会民主主义‖经济制度理论：

在政治上保留西方的―民主制度‖；

在经济上实行―国有化‖、―福利国家‖（主要是指收入再分配政策，同时主张政府稳定经济，提供公共服务）、―市场经济‖三者相结合的制度。

凯恩斯有效需求理论（Kaynes）

观点：经济危机的原因是有效需求不足，而市场机制无法使经济达到充分就业均衡，只有依靠国家干预才能使资本主义经济实现充分就业。在凯恩斯的国家干预思想中，社会保障占有相当重要的地位。他主张通过累进税和社会福利等办法重新调节国民收入的分配。国家对社会福利领域的干预有助于提高消

费倾向，实现宏观经济的均衡。

观点：

(一)收入分配理论

(二)收人分配调节政策

一、国家干预主义流派

(一)收入分配理论

1．否定新古典综合派的边际生产力分配理论。

2．肯定分配论和价值论的联系

新剑桥学派把改善资本主义社会收入分配结构，实行收入均等化，作为经济政策的首要的、绝对的目标，其他目标均处于从属地位。认为现实社会中收入分配不合理、不公平的格局不可能用新古典主义方法打破，而是必须采取以收人再分配为中心目标的社会政策，才能改良现有的分配格局，促进经济稳定增长。

(二)收人分配调节政策

1．实行累进的税收制度来改变社会各阶层收入分配不均等的状况。

2．实行高额的遗产税和赠与税，以便消除私人财产的大量集中，抑制社会食利者阶层收入的增加。

3．通过政府的财政拨款对失业者进行培训

4．制定适应经济稳定增长的财政政策，减少财政赤字，逐步平衡财政预算；并根据经济增长率来制定实际工资增长率政策，以改变劳动者在经济增长过程中收入分配的相对份额向不利方向变化的趋势，从而在经济增长过程中逐渐扭转分配的不合理。

德国新历史学派：折中路线

福利经济学学派：干预再分配提高边际效用

瑞典学派：自由社会民主主义，累进税

凯恩斯主义-新剑桥学派：

提高有效需求，收入均等化

经济自由主义流派

供给学派：刺激总供给

社会保障政策体系的类型分析

包括四大类型

福利型社会保障制度：英国、瑞典保障型社会保障制度：美国、德国

国家型社会保障制度：苏联

储蓄型社会保障制度：智利、新加坡

福利型社会保障制度特点

由政府负责，全民高福利为主要特征

收入均等化、就业充分化、福利普遍化、福利设施体系化

统一标准缴费，统一标准给付，社会保障支出由国家税收解决保障型社会保障制度特点

保障对象是―有选择性‖的而非全民，它提供的保障水平也较低，强调的是保障而不是高福利。

企业、个人和政府都是责任主体，在不同的项目中各有不同的角色：在社会保险中，主要缴税(费)人为企业和个人，政府只是最后责任人的角色；在社会救济、社会福利制度中，政府是最主要的责任人

国家型社会保障制度特点

强调国家的责任，保障的对象是国有经济部门的雇员，保险费由单位负担，各种社会保险项目由统一的组织机构经办。

缴费的是企业(或单位)，但最终的所有权人、责任人仍然是国家。

储蓄型社会保障制度特点

不具有再分配的性质，也不以追求社会公平为目标。给付水平的高低取决于个人账户的积累，而不是社会保障计划的承诺。

Funded plan vs PAYGO

DB vs DC

CH4.福利经济学与社会保障实践

§1 福利经济学的基本原理

一、福利经济学的产生

（一）思想渊源

（二）旧福利经济学

（一）思想渊源庇古 1920《福利经济学》

经济思想渊源

亚当斯密《国富论》：

个人利己主义（人性-交换-分工）

自私的动机、私有的企业、竞争的机制

观点：资源有效配置来自一个完全竞争的、一般均衡的市场体系，其中商品的价格等于其边际成本，生产要素的价格等于其边际产品价值。当每一个生产者出资自利动机追求利润最大化、每一个消费者处于自利动机追求效用最大化时，整个经济将是有效的。

亚当斯密对政府责任的观点：应支持市场

保护社会，设立司法，公共事业

庇古对政府责任的观点：干预分配

国家干预国民收入分配并使收入均等化

[英] 改良主义经济学家霍布森

―最大社会福利‖―非生产性剩余‖―国家社会主义‖

3. 哲学思想渊源 Bentham

边沁功利主义哲学自由追求个人利益→公共利益

个人追求私利是正当的，政府应当自由放任

James Mill: 功利主义与政治经济学折衷

自由放任+国家干预

―资本主义能够使个人利益与公共利益相结合‖

―资产阶级私利不利于给劳动者带来幸福‖

（二）旧福利经济学

庇古的社会福利观点：

经济福利由效用构成，而效用可以通过商品价格尺度进行计量，因此在货币尺度下，

社会总效用=经济福利=国民收入

福利经济学研究主题和社会福利检验标志：

国民收入的极大化、国民收入分配均等化

a

庇古的社会福利观点：

凡是能增加国民收入总量而不见少穷人的绝对份额，或增加穷人绝对份额而不影响国民收入总量，都意味着社会福利的增进。 2. 庇古社会福利观点的重要贡献：

①确立了资源最优配置的标准

边际私人净产品=边际社会净产品

②确立了社会福利最大化的标准

征收累进税使国民收入均等化

③确立了外部性理论

自由竞争导致外部性，只有国家对市场经济进行适当干预方可消除外部性

二、福利经济学的发展

（一）序数效用论

（二）帕累托最优原理的发展和完善

（三）补偿原理

（四）社会福利函数理论

（五）相对福利论

（六）次优理论

（一）序数效用论

帕累托序数效用论

无差异曲线是一条表示线上所有各点两种物品不同数量组合给消费者带来的满足程度相同的线。

由于偏好差异，不同消费者的

效用不能比较，因此追求达到

最大满足的途径不是达到最大

效用的总量，而是达到本人最

高的满足水平，即最高的无差异

曲线

（二）帕累托最优原理的发展和完善

帕累托最优和帕累托改进

最大福利的内容是经济效率，而不是收入的均等分配。资源达到最适度配置时，经济才有效率，才能达到最大社会福利。

帕累托条件：

交换的帕累托最优条件：消费者之间商品的最优配置任意两个消费者，任意两种商品之间边际替代率必须相同生产的帕累托最优条件：生产者之间投入的最优配置任意两个生产者，任意两种商品之间边际技术替代率必须相同

生产与交换的帕累托最优条件

任何两种商品之间的边际替代率必须与任何生产者在这两种商品之间的边际产品转换率相等

（三）补偿原理

补偿原理的实质：

一些社会成员经济状况的改善不会同时造成其他社会成员状况的恶化，或者一些社会成员状况的改善补偿了其他社会成员状况的恶化，社会福利就增加。在难以实现帕累托改进时，只要政策或立法的得利超过损失，则政府可通过向得利人收特定租税的形式补偿受害者，达到帕累托最优。

四种补偿原则：

卡尔多虚拟补偿原则：只要得大于失，就证明总社会福利增加希克斯长期自然补偿原则：短期可能受损，但长期可能受益西托夫斯基双重补偿原则：同时进行政策前后的收入分配状况检验

李特尔补偿原则：在以上三种外另加一个收入分配标准，三重检验

（四）社会福利函数理论

萨缪尔森社会福利函数：

社会福利与各种影响因素之间存在一定函数关系，这些影响因素有不同配合。个人的自由选择是进行不同配合选择的保证，是决定个人福利最大化的重要条件，从而影响社会福利。

（五）相对福利论

Duesenberry：福利的主观性和相对性

―福利是相对的，福利与个人收入并无直接关系，因此提高国民收入水平的政策和缩小国民收入差距的政策都不能增加社会福利。‖

（六）次优理论

兰开斯特：达不到最优时的次优选择

只有一个条件不满足，其他都是满足的情况下，就是最优选择。在此之外，各种状态不能比较，较多条件得到满足的不一定优于较少条件得到满足的。

次优经济效率要求政府几乎不花费代价就能获得完备准确的信息。

第三优：允许存在信息成本和行政费用支出，更加现实§2 社会保障制度再分配效应

一、社会保障分配的基本目标

（一）社会保障分配的基本目标是实现社会公平

1. 效率作为动力系统，公平作为稳定系统

2. 转轨中的经济体更需要对初次分配结果进行修正（二）社会保障制度的基本功能

1. 社会安全网，稳定网

2. 调节地区间、阶层间收入水平差距，反贫困

3. 调节市场竞争、效率、动力、社会公平、均衡、稳定机制之间的矛盾

4. 社保收支作为经济变量，对经济运行有自动调节功能

二、社会保障分配中的公平和效率

（一）公平的含义

公平：―市场参与机会的均等和自由‖

1. 横向公平，即对同等经济地位的人实行同等待遇

2. 纵向公平，即对不同经济地位的人实行差别待遇

经济活动中必须兼顾横向公平和纵向公平

（二）效率的含义

效率：―资源的有效使用与有效配置‖

1. 是在技术水平和资源存量一定的条件下，通过资源的最优配置和使用，给社会带来最大福利。经济学目前最为明确界定―经济效率‖的概念，是帕累托效率。

公平和效率的基本矛盾

―公平与效率的交替‖：收入均等化与经济效率

2. 公平和效率的相互补充

①收入均等化可以提高劳动力素质

②收入均等化可以扩大内需，带动投资

③收入均等化可以消除社会对立和两极分化

④可以避免经济结构的二元化，实现各地区、各产业均衡发展

3. 公平和效率关系的动态分析

①效率受制于生产力水平

②人类社会不断走向公平

③公平与效率是互相补充和互相促进的

④效率处于更核心的地位

4. 公平和效率在社会保障分配中的协调

①公平与效率优化组合的实现方式：生产力标准

―效率优先，以效率促公平‖

从企业个人角度看，把自由参与放在优先地位，把个人努

力程度放在优先地位

从社会保障角度看，公平和效率不一致时，公平优先，缓解市场经济本身的不公平

②协调公平与效率的基本途径

A. 增加国家对教育费用的支出

一定限度内有利于缩小收入差别

B. 修订福利措施

改福利补助为工时津贴、负所得税

C. 修订税收征收规则

D. 增强社会流动性

三、社会保障制度中的公平和效率机制设计

（一）市场分配和政府分配下公平的不同层次

市场：等价交换原则下的机会均等，起点过程公平

政府：经济和社会角度的补偿性公平，结果公平

（二）二级公平和社会保障制度

市场公平是补偿性公平的前提，补偿性公平又保证下一阶段市场公平的实现

社会保障制度不能代替其他分配制度全面、独立地调节社会收入结构，其功能发挥主要处于再分配领域以及补偿性公平的层次，并受制于其他分配方式及公平层次。

（二）二级公平和社会保障制度

社会保障分配应以道义为导向，基本生活需要为标准，以补偿性公平优先

公平是相对概念，根据份额或需要提供平等，仍可能产生分配不均或福利损失

属于市场机制范围的，应遵循机会公平原则，服从市场规律§3 福利国家的实践

一、英国“福利国家”的建立与发展

福利型社会保障制度：国家负主要责任、项目全面、为全民提供高保障水平的社会保障制度

（一）英国―福利国家‖建立的客观必然性

1. 科技革命所带来的生产结构、技术结构和就业结构变化，引发社会观念的变革

①重工业成为主导部门，产业工人比例下降

②人均寿命延长

③农业机械化，农村人口进入城市

④战时人员安置

2. 大危机和二战直接推动英国福利国家的建立

①凯恩斯《就业、利息和货币通论》反危机理论影响，战后英国以扩大财政开支、增加政府福利支出，刺激储蓄投资

②军人及家属医疗扩大至普通雇员及家属

3. 工党的政治活动和政治斗争

①把医疗、休息、学习、住房列为公民基本权利

②主张通过部分计划经济、劳资合作、高额累进税调节分配、稳定经济

4. 二战后英国生产力水平迅速提高

生活质量问题：―每个人的基本生活不应受到意外事故的影响，每个人在任何情况下都应该体面地生活；应该普遍提高物质和文明水平，应该发展和改善公共设施、住宅、城市环境等‖

（二）英国―福利国家‖的广泛发展

1. 充分就业成为英国政府经济政策主要目标之一

1944.5 《就业政府白皮书》

①立法、行政、直接间接干预管理劳动力市场

②就业服务、失业保险

2. 由国家主管的社会福利项目得到迅速发展

1942 贝弗里奇《社会保险与联合服务体系》

①建议由政府统一管理社会保障项目

②建议政府通过国民收入再分配来实施社会保障

社会保险社会救济自愿救济

贝弗里奇社会保障计划的两大原则：

社会保障以保证居民维持生产必需的生活资料为限

社会保障应包括所有居民各种不同社会保障方面的需要，体现―普遍和全面原则‖

―社会保障不是一个毫无交换条件和随随便便地给人提供好处的计划，也不是通过提供好处使受益者从此可以撷取个人责任的计划，而是一个以劳动和捐款为条件，保障人们维持生存所必需的收入，一边使他们可以劳动和继续保持劳动能力的计划。‖——贝弗里奇

社会保障立法：

1944 国民保险法

1945 家庭补助法

1946 社会保险法

1946 国民卫生保健服务法

1946 国民保险（工业工伤）法

1948 国民救济法

3. 社会福利项目不断普及化、全民化

①社会保障包括的阶层或行业已显著扩大

②二战前的保障计划战后才普遍实施

③社保普遍由个人团体国家单方面承担社会责任变为公民应享有的权利，取决于公民投票和团体间利益均衡

④国家承担全体公民的终生保障责任，在社保体系中占绝对优势地位

补贴：孕妇、产妇、幼儿、学童、住房、低收入家庭、寡妇 4. 社会福利计划从临时应急措施变为长期战略措施，主动性大大增强

将社会政策与经济政策结合起来，把社会政策作为促进经济政策的手段，用经济增长的成果来促进社会福利，更注重机会均等而非收入均等；突出政府统一管理，突出儿童福利、教育、职业培训

二、英国“全民福利型”经济制度

全民福利型：国家对全体公民实施普遍的社会福利项目，资金来源于税收，全部或大部分有国家财政支付，个人基本上不缴纳保险费或缴纳很少

保障型：以个人或雇主缴纳保险费为主，政府财政予以补助。（一）英国福利经济制度的主要内容

1、老残遗属保险

①由养老保险、残疾保险、遗属保险、老年福利和救济组成

②男65岁，女60岁退休

③雇员缴纳156周保险费即可领取基本退休金

④退休后基本养老金不足，可申请补助津贴，受保人配偶和子女均可享受一定保险待遇

⑤基本养老金之外，还可领取国家附加养老金或企业职业养老金

⑥残疾保险中有残疾养老金和残疾补贴（男60，女55前）

⑦遗属保险：对遗属的一次性补助和寡居母亲补助

⑧老年福利和救济：高龄补助、补充养老金、老年服务、住房补贴、圣诞补贴、交通优待

2. 失业保险

按规定缴纳了国民保险费，具劳动能力且愿意从事全职工作的登记人员，年龄65岁以下，领取期限最长一年

3. 工伤保险

残疾津贴、日常照顾补贴、

额外残疾护理补贴、收入降低补贴，

退休补贴

4. 生育保险

每产一个婴儿，可领取每周25英镑的津贴，

共领取18周，政府负担每个产妇人均1150

英镑的医疗费

5. 社会补贴和社会服务

社会补贴：住房、儿童补贴和高龄老人补助。

社会服务：老年人、残障者、需要正常照顾的失业家庭儿童、精神病患者、智障者

6. 社会救助

社会救助：16岁以上英国居民、收入来源不足以维持最低生活需要者，领取失业保险期满仍未找到工作者、已充分就业的低收入者需牙科治疗但无法负担者、被丈夫遗弃又有小孩抚养，不能工作者、被监禁者的妻儿、未婚母亲及孩子、无权领取退休金的70岁以上老人、40岁以上盲人、流浪的无业游民

7. 全民医疗保健服务

所有英国人均可接受免费治疗，但牙科、视力检查、配镜须收费，开药收少量处方费

最初国家负担全部医疗费，后改为按工资收入缴纳保险费制

度

8. 免费教育

初等、中等教育免费，公里学校一律免续费、书、学习用品费。聋哑智障学校免费午餐。

高等学校中90%学生能获得政府补贴，义务教育后未升入高等学校者，政府免费继续教育

社会福利基金来源：

雇员：25%，雇主：25%，政府财政：50%

社会福利系统管理机构：

社会保障部

（二）英国福利经济制度的特点

全面保障

工作年龄内英国公民必须参加国民保险，无能力参加者享受国民津贴

2. 权利均等

薪资等级、自雇等级、无业等级

3. 统一管理

国家社会保障部，区级社会保险局，地方保险办事处

（三）英国福利经济制度的积极作用

1. 刺激了消费需求和投资需求，促进了经济增长

2. 为现代化大生产提供了大量合格劳动力，减少了失业

3. 一定程度上缩小了贫富差距，促进了社会公平

最低〓146→3224，最高〓 17386 →12258，1:120 →1: 4

三、英国“福利国家”的改革

（一）英国―福利国家‖的危机

1. 财政陷入困境，社保开支增长高于经济增长

2. 失业严重，产业结构调整导致大量结构性失业

3. 行政低效率，结构不合理

4. 社会危机，奖懒罚勤，削弱社会活力

（二）英国―福利国家‖的改革时间表

1. 1979 削弱养老保险，鼓励企业职业养老金

2. 1979 减少住房补贴，鼓励私房

3. 1982 改革国民医保，发展双层结构

4. 发展政府、自愿机构、私营部门混合经济

（三）英国―福利国家‖的改革具体措施

1. 提高雇员社会保险费上限，降低雇主社保税

2. 征收社会保障所得税

3. 提高医疗保健服务收费标准，削减疾病津贴

4. 削减社会保障金，津贴与物价挂钩

5. 鼓励社会福利项目的私有化和资本化

6. 精简机构

（四）英国―福利国家‖的改革效果

1. 高通胀率下降

2. 政府财政赤字减少

3. 失业率居高不下

4. 教育科研经费削减导致教育科研逐渐落后

5. 福利政策调整引发罢工浪潮

（四）英国―福利国家‖的改革效果

1. 高通胀率下降

2. 政府财政赤字减少

3. 失业率居高不下

4. 教育科研经费削减导致教育科研逐渐落后

5. 福利政策调整引发罢工浪潮

CH5.有效需求管理理论

与社会保障实践

§1 凯恩斯有效需求管理理论的基本内容1935：，社会保障法

1936：凯恩斯《通论》

一、就业一般理论

二、有效需求管理理论

三、投资乘数理论与加速原理

四、经济危机理论

五、政策主张

一、就业一般理论

否定古典经济理论以完全竞争为前提所得出的―充分就业是资本主义经济常态‖的结论，认为非充分就业是社会经济的通常状态。

凯恩斯就业理论建立在

有效需求不足理论

三个相关基本心理规律

小于充分就业均衡理论

的基础上

充分就业与失业问题

宏观经济政策的四大目标是充分就业、价格水平稳定、经济增长和国际收支平衡。

古典经济学把完全竞争和充分就业假设作为既定的前提。

古典经济学观点：萨伊定律

萨伊定律（Say's Law）：供给促进需求

(1)一种产品的生产给另一种产品创造了需求;

(2)货币交换的实质是产品与产品之间的交换;

(3)某种产品过剩是因为另一种产品供给不足，所以造成生产过剩的原因是供给不足;

(4)局部的产品失调可以通过价格来调节。

由以上的观点又引出了四个结论：

(1)在一切社会中，生产者越多，产品越多样化，产品便销得越快，越多和越广泛，而且生产者得到的利润越多，因为价格随需求而上升。这就是供给决定需求;

(2)每一个人都与全体的共同繁荣有利害关系，一个企业越办得成功，就可以帮助别的企业也达到成功。这就是个人私利的追求，可以实现社会的公益;

(3)购买和输入外国的货物决不至损害国内或本国的产业和生产。即主张自由贸易。

(4)鼓励生产是贤明的政策，鼓励消费是拙劣的政策。这就是主张以发展生产来实现经济的发展。

古典经济学观点：萨伊定律

萨伊定律（Say's Law）：供给促进需求

萨伊与詹姆斯·穆勒说明了生产者是为求达到消费目的，形成对其他商品的需求才进行生产性的劳动。但萨伊和李嘉图改为以供给为出发点。

―供给创造了自己的需求‖：

指由于在商品的流通过程中，生产者的生产引起了对其他生产者的商品需求，整个经济体系也就达到循环，某一数量商品的供给也就带动了对相同数量商品的需求。

结论：生产过剩不可能在流通过程发生。

大卫·李嘉图：―任何人从事生产都是为了消费或销售；销售则是为了购买对他直接有用或是有益于未来生产的某种其他商品。所以一个人从事生产时，他要不是成为自己商品的消费者，就必然会成为他人商品的购买者和消费者。‖

古典经济学所认为的失业

1. 摩擦性失业

―摩擦性失业‖是由于劳动力缺乏流动性，信息交流不完全以及市场组织不健全所造成的失业。这种失业一般发生在人们处于不同地区，职业或生命周期的不同阶段，因而工作不停变动的场合。

2. 自愿性失业：劳动力拒绝现行工资古典经济学流派对充分就业的观点

庇古代表的古典经济学：除了一般的摩擦性失业和一般自愿失业者外，整个资本主义社会应该是达到充分就业。根据萨依定律，总需求的价格等于总供给的价格，社会的商品并不会出现生产过剩，那么总产量和边际生产率（马歇尔所创）将达到最高水平，工人的工资相等于劳动的负效用（马歇尔），除非工人不满意现有工资水平外，社会不可能出现失业。

古典学派将上述现象归入自愿失业，以维持萨依定律所依据的是非自愿失业。因此庇古提出，解决失业的方法就是工人自愿降低货币工资，从而令劳动市场的供给和需求达致均衡，并且反对工会制定过高的工资水平。

充分就业的定义

充分就业，也称完全就业，是经济学中的一个假设，指除了正常的暂时不就业（比如工作转换等），充分就业就是指一切生产要素（包含劳动力）都有机会以自己的愿意的报酬参加生产的状态。

古典经济学所认为的失业

1. 摩擦性失业

2. 自愿性失业

凯恩斯主张第三种类型的失业

1. 摩擦性失业

2. 自愿性失业

3. 非自愿性失业

结构性失业

季节性失业

工资性失业

周期性失业

隐蔽性失业

1. 摩擦性失业。―摩擦性失业‖是由于劳动力缺乏流动性，信息交流不完全以及市场组织不健全所造成的失业。这种失业一般发生在人们处于不同地区，职业或生命周期的不同阶段，因而工作不停变动的场合。

2. 结构性失业。经济产业的每一次变动都要求劳动力的供应能迅速适应这种变动，但劳动力市场的结构特征却与社会对劳动力的需求不相吻合。由此而导致的失业被称为―结构性失业‖。

3. 季节性失业。由于某些部门的间歇性生产特征而造成的失业叫作―季节性失业‖。主要表现在农业部门或建筑部门，或一些加工业如制糖业。

4. 工资性失业。按古典经济学家的假设，若工资具有完全的伸缩性，则通过工资的调节，便能实现人人都有工作。这就是说，如果劳动的需求小于供给，则工资下降，直至全部工人均被雇佣为止，从而不会出现失业。但由于人的本性不愿使工资收入下降，而工会的存在及最低工资法均限制了工资的下降，从而使工资具有能升不能降的所谓―工资刚性‖。这种工资刚性的存在，会使一部分工人无法受雇，从而出现失业。这类失业在经济学上被成为―工资性失业‖。

5. 周期性失业。尤其令经济学家关注的是―周期性失业‖。它来自经济周期的循环波动。在复苏和繁荣阶段，各厂商争先扩充生产，就业人数普遍增加。在衰退和谷底阶段，由于社会需求不足，前景暗淡，各厂商又纷纷压缩生产，大量裁减雇员，形成令人头疼的失业大军。

6. 隐蔽性失业。经济学家还经常提到―隐蔽性失业‖。这是指表面上虽然有工作，但实际上对生产并没有作出贡献的劳动力。当经济中减少就业人员后而产量并没有下降时，就可以认为是存在着隐蔽性失业。

存在非自愿性失业的原因：

有效需求不足：

有效需求指有支付能力的需求，是商品的总供给价格和总需求价格相等时社会对商品的总需求。总需求曲线与总供给曲线的交点决定实际的就业量。

IS-LM曲线

古典经济学流派对充分就业的观点

根据萨伊定律，收入公式为：

收入=消费+储蓄

供给= 需求

由于消费和储蓄两者一样，而储蓄又最终转化成对生产资料的投资，因此不论资金用于消费和投资两者都是一样，利率只是均衡储蓄和投资的价格。在这里，储蓄代表了货币形式的资本供应，投资代表了货币形式的资本需求。

古典经济学的严重错误：

忽略了有效需求不足的问题

1. 违反供需定律：

―实际上，人们并不是一有销售就非购买不可。卖和买在时间上和空间上都是分开的‖——马克思

2. 忽略有效需求：

有效需求不是具有一个唯一的均衡值，而是具有一系列的无穷大个同样可被容许的均衡值；从而，除了劳动的边际负效用所规定的一个上限以外，就业量的大小是不能确定的。

如果这是正确的话，那末，企业家之间的竞争总是会导致就业量的扩大，以至到整个产量的供给不再具有弹性为止。有效需求数值的进一步增加不再会导致产量的任何增加。这一状态显然同充分就业是相同的事情。

……当我们的收入增加时，我们的消费也会增加，但增加的量不像收入增加那样大……根据这一心理规律，就业量越大，与之相对应的产量的总供给价格与企业家能够从消费者支出那里收回的社会愿意消费数量之间的差距也越大。因此，如果消费倾向不变，那么，就业量便不能增加。

二、有效需求管理理论

失业源于有效需求不足；

有效需求不足源于消费和投资不足；

消费和投资不足源于三个基本心理规律：

边际消费倾向递减规律

资本边际效率递减规律

流动偏好规律

1. 边际消费倾向递减规律

收入↑↑，消费↑

平均消费倾向：任一收入水平上消费在收入中所占的比例边际消费倾向：增加的一个单位收入中用于消费部分所占的比例

结论：必须弥补有效需求和总供给价格间的缺口，方法是增加个人或家庭收入以刺激社会总消费。

政策建议：政府征收累进个人所得税，可以把富有阶层可能用于储蓄的部分收入征收过来，再以政府支出形式花费掉转化为公共收入，最终用于消费，提高总需求

2. 资本边际效率递减规律

资本边际效率递减规律，即利润率，是投资需求不足的主要原因

其他条件相同情况下，资本家对利润率的预期将随投资的增加而降低。

对资本品购买量大→供给价格↑，产量↑→销售难度↑，成本↑，预期利润率↓

§1 凯恩斯有效需求管理理论的基本内容

3. 流动偏好规律

人们为了应付日常开支、意外开支和适当时机投机牟利活动而愿意在手头持有现金的倾向。

流动偏好↑→i↑

若资本家预期利润率低于i，则不会进行投资，导致投资需求不足

三、投资乘数理论与加速原理

投资乘数理论：在一定边际消费倾向条件下，当总投资增加时，国民收入和就业的增量将是投资增量的k倍。k即投资乘数，表示投资的增加会使收入增加到什么程度。

k=1/(1-r) r : 边际消费倾向

理论用途：

投资的增加会引致收入k倍的增加；

投资的减少会导致收入k被的减少

加速原理：收入增加必然引起消费增加，消费增加必定引起消费品生产的增加，进入引起资本品生产的增加。因此，收入增加必定引起投资增长。

消费品的轻微增长都会引起资本品的大幅度增长，收入或产量的变化对投资水平及其变化具有加速影响。

加速数=总投资的改变量/(本期收入-上期收入)

投资并非收入绝对量的函数，而是收入变化量的函数。结论：社会所需资本品总量取决于收入或产量水平，投资水平取决于收入或产量变化，投资变化取决于收入或产量变化的变化。

加速数的作用：可以使投资加速增加，也可以使投资加速减少。要想使投资保持不变，消费必须继续增加。因此，必须刺激消费。

四、经济危机理论

1. 仅仅靠市场自我调节不能保障社会资源的合理配置和充分使用

2. 市场不稳定是常态，普遍性生产过剩危机和失业是资本主义市场经济的客观存在。

3. 资本边际效率的突然崩溃是危机发生的主要原因

五、政策主张

反危机政策：

1. 设法提高资本边际效率，或设法降低利息率以刺激投资

2. 设法提高消费倾向以扩大消费

（一）有效需求管理政策

1. 通过财政政策，由国家直接进行投资或消费来弥补私人消费和投资的不足，以此提高国民收入和就业水平

年度平衡预算会使经济波动更严重

2. 有效的财政政策是用举债方法扩大政府支出的扩张性财政政策。只要经济增长，个人收入增加，经常有赤字也无关紧要

3. 补偿性财政政策：根据经济风向，逆经济风向而动，有意识地扩张或紧缩政府支出，使财政起到反危机的作用

萧条来临前，主动扩大支出，减少收入，保持社会总支出稳定；

通胀来临前，紧缩财政，提高利率扩大收入，避免经济剧烈波动。

经济衰退期：扩大政府开支、减税，赤字财政、发行公债以扩大总需求；

经济高涨期，紧缩政府开支，增税，减少总需求

4. 扩张性货币政策：退休通货膨胀政策，引诱投资，弥补赤字

①扩大社会支付能力，降低利率，刺激消费，刺激投资

②降低工人实际工资，增加资本家利润

§1 凯恩斯有效需求管理理论的基本内容

（二）刺激消费、引导需求政策

1. 力主消费支出，反对节俭

增加财政赤字可以使社会走向富裕，缓解失业问题，政府支出是生产性的，可提高购买水平，举办公共工程

2. 主张高额累进税，进行收入再分配，提高消费倾向

§1 凯恩斯有效需求管理理论的基本内容

评价：凯恩斯政策是从生产角度出发的，属于有限再分配，目的是维系再生产，该理论指导下的社会保障制度，属于有限责任的社会保障，强调个人责任，政府负担较轻

。

§2 美国社会保障制度体现的凯恩斯主义理念

一、罗斯福时代美国社会保障制度的建立

（一）凯恩斯经济理论体现出有限保障的福利观念：凯恩斯政策是以生产为导向，以实现充分就业为目的的福利观念，其福利措施是刺激需求、保护生产的手段，而非出于对民众福利的真正关心。

（二）罗斯福对社会保障制度的原则和主张：

社会保障产生原因：是社会化大生产的客观需要

社会保险应遵循的原则：应当具有自我保障的性质

应当将消极的社会救助与积极的社会救助结合起来，将失业救济与以工代赈结合起来

―在防止风险和人生沉浮中，政府从来没有保证为百分之百的人们提供百分之百的保障；在该领域应当遵守的基本原则是，不能给文明社会造成浪费和奢侈…社会保障不是企图消除结构性失业后老年贫困的根源，它既不意味着减轻人民创造富裕生活的个人主要责任，也不表明削弱家庭义务的重要性。社会保障法案不是一个致富计划，不会为人们提供充分的保障，只能度美国公民提供最低的生活条件，或者说最基本的生活条件。‖

二、美国社会保障制度的具体内容

（一）老年、遗属、残疾保险 1935

（二）医疗保险 1965

（三）失业保险 1935

（四）工伤保险 1908年颁布《劳工伤害赔偿法》

（五）社会救助 1935 公共救助 AFDC, SSI

（六）社会福利住房补贴、教育保障

（一）老年、遗属、残疾保险

1. 资金来源

①工资税

②社会保障收入税

③信托基金投资利息

④联邦政府财政补贴雇员

图表我省略了啊！

2. 保险金给付条件

完全被保险人、当期被保险人、伤残被保险人

完全被保险人：65岁，缴纳40季度保险费

当期被保险人：死亡、致残或有权支取退休金前 13个季度中，至少缴纳6个季度保险费

§2 美国社会保障制度体现的凯恩斯主义理念

3. 保险金给付标准

三段工资计发方法：

低工资段（90%），中工资段（32%），高工资段（15%）养老金工资替代率为44%

4. 其他形式退休计划保险金供款模式

①政府雇员：被保险人和财政共同负担

②雇主退休金（企业补充养老金）：雇主或雇员与行业联合承担，联邦向雇主提供税收优惠

③个人退休储蓄计划：个人通过储蓄或向共同基金投资，联邦给予税收优惠

（二）医疗保险

1. 美国医疗保险结构

①老年社会医疗保险：

1965 社会保障法：建立老年医疗照顾制度（Medicare）和医疗援助制度（Medicaid）

1. 美国医疗保险结构

②商业医疗保险：

蓝盾蓝十字医保组织

2. 美国老年医疗保险的内容

① HI: 住院保险，所有65岁以上老人

② SSI: 补充医疗保险，未能参加住院保险者，须支付医生报酬和其他医疗费的自愿计划

§2 美国社会保障制度体现的凯恩斯主义理念

3. 美国老年医疗保险的资金来源

① HI的资金来源于雇员和雇主缴纳的社会保险税（90%以上）、自愿投保人缴费、铁路退休账户转入经费、投资收益（9.8%）和政府财政补贴（0.53%）五个部分

② SSI的资金主要来源于联邦拨款（主要部分）、个人保险费、基金投资收益

4. 美国老年医疗保险的待遇水平

①住院保险突出个人责任

投保者短期住院可报销大部分医疗费用（住宿、出院后照料、家庭保健服务费、住院期间检查、化疗、治疗费）；老人住院须自付$736，其余由医疗保险信托基金支付；60-90天内，每天病人须支付$ 184；住院90天后病人支付100%

② SSI投保人每年须缴纳$ 100，医疗费用超过$60的，由政府报销80%

5. 美国其他社会医疗保险

SCHIP

美国医疗援助制度专题

一、要解决的问题

美国医疗援助制度的基本内容、历史发展及趋势

美国医疗援助制度的发展趋势受哪些因素影响

美国医疗援助制度政府主体间的财政权责关系

美国医疗援助制度在州的层面上费用发展趋势

美国医疗援助制度在联邦层面上费用控制问题

美国医疗援助制度的改革分析与前景预测

美国医疗援助制度对我国城乡医疗救助制度的启示

二、Medicaid制度介绍

一、基本内容医疗援助计划覆盖人群

医疗援助制度的基本项目

医疗援助的支付主体和管理主体

联邦和州政府的权责

医疗援助资金的来源

二、历史沿革

医疗援助的实践准备：1965年前美国政府举办的社会医疗项目

医疗援助制度的立法准备：1935-1965年与社会医疗保障相关的立法

1965年后的社会环境变迁及其对医疗援助发展趋势的影响

二、Medicaid制度介绍

三、Medicaid费用变化趋势的经济政治文化分析

1965年：医疗援助建立期（1965）

1965-1971年：医疗项目迅速扩张期

1971-1984年：医疗费用控制期

1984-1994年：医疗援助费用迅速上升期

1994-2008年：医疗费用增速放缓期

三、关键问题

医疗援助费用上升幅度相对私人保险要小

医疗援助覆盖人口保持稳定

美国医疗援助制度的历史与发展趋势

费用问题成为美国医疗援助制度变化趋势的主要决定因素

美国医疗援助制度联邦-州财政权责关系

各州医疗援助费用占

州预算比例飙升，挤出其他项目预算。原因分析以及相应的后果。

美国医疗援助制度的费用控制

联邦和州层面上都出现医疗援助费用飙升，原因分析医疗援助制度的成果、问题与改革

联邦的改革措施遏制了医疗援助费用上升势头

医疗援助制度的改革与发展趋势

医疗援助中，老人费用高，为节省开支，只有进行改革，例如Managed care, HMO, 扩大SCHIP等。

医疗援助对我国的启示

医疗援助既保大病也保门诊，对我国的启示

关键问题分析

美国医疗援助制度建立以来的费用变化的影响因素主要是政府间财政关系及资金负担模式所导致的。

州财政预算制度是各州在医疗成本上升情况下，启动特别供款计划向联邦套取资金的动因。

美国联邦-州财政权责关系、联邦-州医疗援助资金共担模式以及州以下财政转移支付制度三者共同作用，是美国联邦医疗援助费用飙升的主要原因。控制医疗援助制度费用的根本方式在于对以上三者进行更深入的制度调整。

关键问题与观点

我国城乡医疗救助制度的改革可以借鉴美国医疗援助制度的经验

1. 在财政机制上，通过立法形式规范中央与省以下县市的财政权责关系，充实医疗救助资金，防止挪用和滥用。

2. 在覆盖范围上，改救助为援助，为最终实现现有医疗保险制度的整合并走向全民医保进行制度准备。

3. 在项目保障上，学习美国模式，建立既保大病也保门诊的综合救助模式。

一、1965年前的医疗保障立法准备

1960年 Ken-Mills-Act

肯尼迪时期的医疗保障努力

科尔一密尔斯法的意义和局限1960年 Ken-Mills-Act的意义：

1. 援助对象不仅限于老年人，还包括盲人和收入低但未得到公共救助的残疾人;

2. 第二，各州有很大的自主权，可以有选择地参加，并负责制定计划，决定资格认定标准和提供服务的程序;

3. 联邦资金配套

4. 第四，也是最重要的一点，这个法案提出了―医疗贫困‖的概念。

1960年 Ken-Mills-Act的局限：

1. 没有向大多数老年人提供有效而充分的救济。1963年，全美只有1%的老年人得到了该计划的帮助。

2. 管理成本高、资格限定严等问题也很突出。

二、肯尼迪时期的医疗保障努力

1. 没有提出普遍的保险计划。

2. 1963年2月21日发表了―援助老年人特别咨文‖(Specia l Message on Aiding Our Senior Citizens)。要求建立满足老年人医疗需求的Medicare计划。

三、影响美国医疗保障制度的几个主要因素

一、美国的文化传统与政策取向

（一）清教徒―资本主义精神‖

（二）影响美国社会政策的价值规范和意识形态

1. 强调自助、个人主义和个人选择的价值:重视效率、生产力和竟争的市场原则:同时，美国社会也重视机会均等、服务、公正和参与等具有部分利他性质的社会价值。

2. 偏好私人或市场决策;政府的作用只限于救助弱势者和

无助者，维持工作美德，以及共同承担责任。

3. 重视自由传统与自由主义，认为经济自由主义是经济生产和经济结构的基础:但也不排除政府的干预，而且在必要时，政府必须介入以自由主义为基础的市场经济。

二、美国的制度架构与政治文化

1. 三权分立和联邦主义原则造成的权力分散架构与观念

美国：―功能融合，权力分割‖

欧洲：―功能分化，权力集中‖

2. 宪法对利益集团的保护

保护―生命、自由、财产‖等基本权利的―公共哲学‖

洛克：个人不可剥夺的寻求自我保护(self-preservatio n )的权力是最高权力;人们组成政府就是为了保护这种权力;它同财产权有密切的关系。

―麦迪逊式的困局‖利益集团自由主义哲学

三、利益集团的影响

1. 通过对各自的政治行动委员会(political action com mittees, PACs)以政治献金的形式影响选举，以博取国会议员候选人的同情和支持。

2.通过各种途径游说国会议员来影响决策

3.使用法院诉讼、抗议示威等方式影响政策结果

特点：

经济状况越好的人越有可能参加利益集团

目标明确的特殊利益集团优于大规模的利益集团

大团体的游说活动比较成功

四、Medicare的结构与内容

保障对象

65岁以上的老年人:领取社会保障残障保险津贴超过24个月的残疾人:患有晚期肾病 (ESRD)的病人;某些不符合条

件但愿意支付保费参加此项目的人士。

筹资模式

预先支付制度(prospective payment system, PPS);对医生和其他门诊服务的提供者从以收费为基础支付(charge-based payment)转变为按费率表(fee-schedule)付费。有管理的照顾 (managed care)的理念和计划引入Medicare 以后，按人头付费(capitated payment)的方式开始流行。

四、Medicare的结构与内容

内容

Medicare由住院保险(HI,也叫做Part A)和补充医疗保险(SMI，也称作Part B)两部分组成。

Part A中对给付期的规定。给付期从病人住院的第一天算起，截止日可以计算到病人出院的那一天，也可以算至其他机构连续提供护理或康复服务60日之后。给付期最多为90天，被保险者一生有60个住院日的保留期。PartA用于支付给付期内的住院费用，包括半私人病房的床位费和伙食费，医院服务和药品的费用等。Part A还支付其他机构，如收容所、专业护理设施等提供给被保险人的相关服务的费用。

Part B是一个自愿项目，符合Medicare条件的人都可以有选择地认购。Part B帮助支付医生提供的规定范围内的服务费用，如诊断、外科手术、放射治疗等；PartB还支付门诊服务的费用，如急诊、输血、无法自用的药品等。

五、Medicare的管理

管理部门

主要由卫生保健财政署 (Health Care Financing Administ ration, HCFA )和社会保障署 (Social Security Administr ation, SSA)两部门管理，

HCFA（CMS）：尽主要的管理之责，包括，与保险范围和支付方式有关的政策和原则的制定;对财政中介机构的监管;参与者的条件和供方资质认定标准的制定;效用记录的保

存和评估等。

SSA负责最初的个人资格认定:保存受益人的档案等。

财政部负责管理Part A和Part B的信托基金以及基金的拨付

六、Medicare的费用问题

七、Medicare面临的问题与挑战

1. Medicare信托基金的偿付能力问题

就Medicare HI而言，它是在现收现付制的基础上运作的。工资税是其主要的财政来源。

1995年有 1.44亿工作者为3700万受益人出资，也就是说在职人员与受益人的比例为3.9:1:而到2030年，这个比例会降至2.2:1。要想在25年的时间里保持HI的财政平衡，必须减少39%的支出或增加65%的收入，或将两者结合起来。

2. 公平性问题。如何促进包括弱势群体在内的所有 Medicar e人口对卫生保健服务的有效利用

CH6.社会保障与反贫困

―一个社会的消费者中穷人太多、富人太富，迟早要出问题。‖ ---舒尔茨

?六、社会保障与反贫困

§1 贫困及其理论

一、贫困的概念

二、贫困的测量

（一）贫困的基本含义

（二）绝对贫困

（三）相对贫困

（四）其他贫困定义

（一）贫困的基本含义

当某些人、某些家庭或某些群体没有足够的资源去获取他们那个社会公认的，一般都能享受到的饮食、生活条件、舒适和参加某些活动的机会，就是处于贫困状态。

----世界银行《1981年世界发展报告》

贫困是指人们缺少达到最低生活水准的能力而处于的状态。衡量生活水准不仅要考虑家庭的收入和人均支出，还要考虑那些属于社会福利的内容，比如医疗卫生、预期寿命、识字能力以及公共货物或共同财产资源的获得情况。它用营养、预期寿命、5岁以下儿童死亡率、入学率等指标，作为以消费为基础对贫困进行衡量的补充。

----世界银行《1990年世界发展报告》

贫困应该被理解为个人、家庭和群体的资源――包括物质的、文化的和社会的――如此有限，以至于他们被排除在他们所处的国家可以接受的最低限度的生活方式之外。

---- 1989年欧共体给贫困下的定义

贫困必须被视为是一种对基本能力的剥夺，而不仅仅是收入低下。----阿马蒂亚·森：《作为能力剥夺的贫困》

那些缺乏获得各种食物、参加社会活动和最起码的生活和社交条件的资源的个人、家庭和群体就是贫困的。

----奥本海姆：《贫困的真相》，汤森德

贫困的概念概括

第一，贫困是由于资源的匮乏，从而使其生活水平低于社会可以接受的最低标准。资源，既包括物质资源，也包括文化的和社会的资源。

第二，从根本上讲，贫困是缺乏手段、能力和机会。

因此：

贫困指的是由于缺乏物质的、文化的和社会的资源而处于一种社会不可接受的最低生活水平或生存状态，以及由于缺乏必要的手段、能力和机会而不能摆脱这种最低生活水平或生存状态。

（二）绝对贫困绝对贫困又叫生存贫困．是指在一定的社会生产方式和生活方式下，个人和家庭依靠其劳动所得和其他合法收入不能维持其基本的生存需要，这样的个人或家庭就称之为贫困人口或贫困户。

从生产方面看，劳动力缺乏再生产的物资条件，难以维持自身的简单再生产，生产者只能进行萎缩再生产；

从消费方面看，人们无法得到满足衣、食、住等人类生活基本需要的最低条件，也即人们常说的―食不裹腹．衣不遮体，住不避风寒‖的状况。

（三）相对贫困

相对贫困是指与社会平均水平相比其收入水平少到一定程度时维持的那种社会生活状况，各个社会阶层之间和各阶层内部的收入差异。

相对贫困通常是把人口的一定比例确定生活在相对的贫困之中。比如，有些国家把低于平均收入40％的人口归于相对贫困组别；世界银行的看法是收入只要（或少于）平均收入的1 /3的社会成员便可以视为相对贫困。

（四）其他贫困定义——

普遍性贫困、制度性贫困、区域性贫困和阶层性贫困

普遍性贫困：由于经济和社会的发展水平低下而形成的贫困。制度性贫困：由于社会经济、政治、文化制度所决定的生活资源在不同社区、区域、社会群体和个人之间的不平等分配，所造成的某些社区、区域、社会群体、个人处于贫困状态。

区域性贫困：由于自然条件的恶劣和社会发展水平低下所出现的一种贫困现象。

阶层性贫困：指某些个人、家庭或社会群体由于身体素质比较差、文化程度比较低、家庭劳动力少、缺乏生产资料和社会关系等原因而导致的贫困。

二、贫困的测量标准

（一）国际上确定贫困线的方法

1. 国际贫困标准法

2. 生活需求法

3. 生活形态法

4. 恩格尔系数法

国际贫困标准法