“神奇之旅”培训报名申请表

注：此表填写完整后，及时发邮件到yshin137@https://www.360docs.net/doc/bd2349971.html,即可，审核通过，相关群号及验证码会及时发送给您，您关注自己的邮箱或QQ消息。

“神奇之旅”培训调查表

（均为不定项选择、根据情况如实填写）

( )1、您所接受的教育程度：

A．本科及以上 B.大专 C.高中 D．初中及以下

( )2、您的职业是：

A、工人

B、农民

C、军人

D、企事业机关或单位干部

E、文教卫工作者

F、个体经营户

G、其他

( )3、您的家庭月收入情况：

A．2万元以上 B. 1-2万元 C. 5000元-1万元 D．3000-5000元 E.3000元以下

( )4、在您的家里承担教育孩子工作的主要是：

A父亲 B母亲 C父母 D其他（爷爷奶奶外公外婆等）

( )5、在曾经或现在对孩子的教育，您最大的烦恼是：

A没时间教育孩子 B不知道教育方法 C夫妇意见不一

( )6、您在（愿）系统学习教育孩子的有关知识吗？

A正在学习 B没有地方学习 C不知道怎么学 D不想学习

( )7．您孩子参加过哪些培训班：

A．奥数班 B．作文班 C．英语班 D．艺术特长班 E．其它

( )8．您孩子参加培训班的主要目的

A．提高学业竞争力，为小升初择校准备 B．别的同学都补习了，自己的孩子不去会跟不上

C．休息日正好有空余时间，让孩子多学点知识 D．孩子喜欢上培训班的课

( )9．您在孩子的教育上，比较关注哪些方面的发展：

A身体健康 B生活能力 C智力开发 D情绪情感 E交往能力 F艺术特长 G体育特长( )10.请问，您对孩子早教所需花销持有什么态度：

A.花销多少不在意

B.能力接受范围内即可

C.社会平均水平就行

D.能省则省

( )11、您觉得现在孩子学习好，考上大学的出路如何：

A竞争压力很大 B找喜欢的工作不容易 C面对严峻的就业压力

D学校的培养没有针对性和缺乏全面人格塑造的思路，学子社会适应性差

F有特长的毕业生获得更多青睐

( )13、您愿意在周末陪您的孩子参加周末的亲子互动的户外活动或早教课堂吗？

A .非常愿意B不愿意但为了孩子会去的C非常不愿意且不会去D无双休没时间

( )14、您每天有足够的时间(30分钟以上)陪伴孩子吗？

A有固定时间 B有，但不固定 C无，孩子不在身边

( )15、您与孩子在一起的时候主要做些什么？

A给他讲故事 B和他一起做游戏 C一起看图书 D带他去公园、动物园玩

E似乎没什么可说的、可干的 F陪孩子看电视玩电脑

( )16、“只有改变自己，才能改变孩子”这一观点您同意吗：①同意②不同意( )17.在食品安全方面你最当心的是什么？

A使用转基因原料 B食品添加剂（如色素、香精、防腐剂）超量使用问题

C散装食品卫生问题 D有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题

( )18、你认为造成目前食品安全问题众多的原因是什么？

A不法食品生产加工企业和个人利欲熏心 B司法惩罚以及监督不全面 C各主管部门职责不明

D各执法部门沟通不畅，缺乏配合 E购买者假冒伪劣鉴别能力不高

( )19、对于目前的食品安全问题，您采取什么方法避免？

A不吃路边小摊上的食品 B购买时注意生产日期、保质期等

C注意媒体报道，选择推荐食品，不购买黑名单上的食品 D固定几个品牌多次购买

E选择净菜或有包装的食品 F尽量选择在家用餐，减少外出用餐次数

( )20、您一般是从哪些途径得到食品安全消费的知识?

A报刊杂志等平面媒体 B电视、广播 C电脑网络 D手机网络

E与有购买经验的人交流 F相关知识讲座

( )21、您认为您自己及家人的身体状况怎么样？

Ａ．十分好Ｂ．比较好Ｃ．一般Ｄ．个别家人比较差

( )22、你认为看病难难在何处?

Ａ．医院数量少Ｂ．诊疗费用高Ｃ．药品贵Ｄ．住院床位紧张

Ｅ．手术要给红包Ｆ．医护人员态度差Ｇ．候诊时间长Ｈ．其他

( )23、您每天早晨都吃早饭吗？

A. 每天都吃

B. 经常吃 (一个月>=10次)

C. 偶尔吃 (一个月<10次)

D. 从不吃

( )24、您有下列相关习惯吗？

A.天天抽烟

B.每晚喝酒

C.经常熬夜

D.熬夜后夜宵

( )25、当您感觉身体不适时，您的第一选择是什么？

A.立即去医院检查或咨询相关医生

B.自己翻阅相关知识、自行处理

C.完成当前的事情后再行考虑

D.不去管它

( )26、您关注饮食健康吗？ A、关注 B、无所谓 C、没考虑过

( )27、您认为合理饮食、运动是获得健康的有效途径吗？ A、认为 B、不认为( )28、如果您家来不及做饭或不愿做饭，您通常如何用餐：

A到餐馆用餐 B热剩饭 C 吃方便面等方便食品 D买盒饭等外卖 E其他

( )29、您每日饮水情况：(250毫升为1杯) A 1杯不到 B 3杯以上 C 7杯以上( )30、如果您患有以下疾病，您认为哪种与您的膳食相关？

A糖尿病 B高血压 C高脂血症 D高胆固醇 E心脑血管疾病 F脂肪肝 G胆结石 H胰腺炎 I胃肠溃疡 J痛风病

( )31、您自己、家人及孩子有吃零食小吃的习惯吗？

Ａ．天天Ｂ．经常Ｃ．偶尔Ｄ．基本不吃

( )32、家庭零食采购来源？担心过零食卫生安全吗？

Ａ大型超市Ｂ普通零食小店Ｃ路边临时摊位Ｄ自家制作 E担心 F不担心

( )33、您目前家庭住房的产权性质为：

A租赁房 B房改房 C商品房 D经济适用房 E集资房 F原有私房

( )34、您目前家庭具备以下哪些电器设施：

A电视 B dvd播放器 C电脑 D开通宽带 E游戏机 F电脑学习机

( )35、您家所处地理位置属于：

A市区中心 B市区周边 C规划住房小区 D老城区 E乡下小镇中心 F乡下农村( )36、您家附近有哪些公共设施及娱乐场所？

A学校 B商场 C医院 D汽车车站 E火车站 F市中心步行街 G菜市场 H娱乐场所 I幼儿培训场所( )37、您打过或会打您的孩子吗？A打过 B未打过C不会打孩子D必要时可以打

38、您家庭藏书大概有（）册；您读过图书中或家中现有藏书中认为值得推荐给大家一看的书有（）；

40、让您久久不能忘怀的经典名句名言：（凭空一想、不可查阅资料）。