临床案例分析题
1.高血压性心脏病病例分析
［病例摘要］
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
（二）诊断依据
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在
Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
2：左侧肺炎病例分析
［病例摘要］
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查（4分）
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则（3分）
1.抗感染：抗生素
2.对症治疗
3：急性一氧化碳中毒病例分析
［病例摘要］
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L，TP：68g/L，Alb：38g/L，TBIL：18umol/L，DBIL：4umol/L，Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：98mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期（1级，中危组）
（二）诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断（5分）
1. 脑血管病
2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查（4分）
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
四、治疗原则（3分）
1.吸氧，有条件高压氧治疗
4.急性心肌梗死糖尿病2型病例分析
［病例摘要］
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）
［分析］
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3.糖尿病2型
（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断（5分）
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查（4分）
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则（3分）
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理，注意观察
4：胃癌病例分析
［病例摘要］
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按" 胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃癌
（二）诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次（+）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃溃疡
2.胃炎
三、进一步检查（4分）
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析
［病例摘要］
男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音
3-5次/ 分。
辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。
［分析］
6：右输尿管结石病例分析
［病例摘要］
男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.右输尿管结石（尿酸结石）
2.右肾积水，肾功能轻度受损
（二）诊断依据
1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史
2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛
3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH
5.0.
二、鉴别诊断（5 分）
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查（4 分）
1.CT检查
2.输尿管镜检查
四、治疗原则（3分）
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
7：胃癌病例分析
［病例摘要］
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按" 胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃癌
（二）诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次（+）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃溃疡
2.胃炎
三、进一步检查（4分）
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
8：急性前壁心肌梗死病例分析
［病例摘要］
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
（二）诊断依据：
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断（5分）
1. 夹层动脉瘤
2. 心绞痛
3. 急性心包炎
三、进一步检查（4分）
1. 继续心电图检查，观察其动态变化
2. 化验心肌酶谱
3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4. 化验血脂、血糖、肾功
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则（3分）
1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
9：缺铁性贫血消化道肿瘤病例分析
［病例摘要］
男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
（二）诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断（5分）
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
四、治疗原则（3分）
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
10：肺结核病倒分析
［病例摘要］
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L，WBC 4.5？109/L，N 53%，L47%，plt 210？109/L，ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型
（二）诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断（5分）
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查（4分）
1.X线胸片
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则（3分）
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分析
［病例摘要］
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90- 100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
（二）诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查（4分）
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则（3分）
1.休息，心电监护
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
12：急性重症胰腺炎病例分析
［病例摘要］
女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性重症胰腺炎
（二）诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断（5分）
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）
3.抗生素
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析
［病例摘要］
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。［医学教育网搜集整理］
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L，TBIL 233μmol/L，BDIL 141.2μmol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
（二）诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断（5分）
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2. 胆道炎症或结石
3.肝胰肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.影像学检查：CT或MRI
2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助
四、治疗原则（3分）
1.手术探查切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：
14：胃溃疡，合并出血病例分析
［病例摘要］
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
（二）诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L（<120g/L）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查（4分）
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查（出血停止后）
3.肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗
15：胆总管结石化脓性胆管炎病例分析
［病例摘要］
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胆总管结石
2.并发：化脓性胆管炎
梗阻性黄疸
（二）诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征
2.DBIL（直胆）及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.B超、CT
2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则（3分）
1.抗感染措施
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
16：糖尿病2型病例分析
［病例摘要］
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）
（二）诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10 余年以上，尿蛋白（+）
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断（5分）
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
三、进一步检查（4分）
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
四、治疗原则（3分）
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食
17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析
［病例摘要］
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作
（二）诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断（5分）
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查（4分）
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）
3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超
四、治疗原则（3分）
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析
［病例摘要］
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 12μmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎
2. 胆囊炎、胆石症
（二）诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔
2.急性胆囊炎
3.急性肠梗阻
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定
3.腹部CT
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析
［病例摘要］
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8μmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大
小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断梗阻性黄疸：胆总管结石
（二）诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断（5分）
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查（4分）
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查总胆管切开探查，引流
2.或EPT手术
备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
20：急性阑尾炎病例分析
［病例摘要］
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按" 急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.
查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10 -15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）
（二）诊断依据
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断（5分）
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
三、进一步检查（4分）
1.复查大便常规，血常规
2.B 超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则（3分）
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
21：异位妊娠破裂出血病例分析
［病例摘要］
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4 年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L，WBC 10.8×109/L，Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.异位妊娠破裂出血
2.急性失血性休克
（二）诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断（5分）
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查（4分）
1. 后穹窿穿刺
2. 尿、粪常规
3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则（3分）
1.输液，必要时输血，抗休克
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
22：心包堵塞（血心包）病例分析
［病例摘要］
男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤
既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.心包堵塞（血心包）
2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）
（二）诊断依据
BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分
二、鉴别诊断（5分）
1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查（4分）
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶
2.超声心动图
3.胸大片正侧位CT
4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）
四、治疗原则（3分）
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2
2.心包穿刺，心包引流
3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）
4.抗生素防治感染
23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析
［病例摘要］
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
（二）诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断（5分）
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液
三、进一步检查（4分）
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白
四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：抗结核药
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
24：Graves病甲亢性心脏病病例分析
［病例摘要］
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA 法），T420.5μg/d l，TSH<0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
（二）诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断（5分）
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
三、进一步检查（4分）
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则（3分）
1.抗甲状腺药物治疗
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
25：急性有机磷农药中毒病例分析
［病例摘要］
女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109k/L ［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性有机磷农药中毒
（二）诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断（5分）
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.脑血管病
三、进一步检查（4分）
临床医学检验-案例分析题_10
临床医学检验-案例分析题 1、病历摘要：患者，女，35岁，低热、尿急、尿痛、尿频，尿外观混浊；尿分析仪检查结果：ERY（+-）PRO（+）、WBC（+++）；显微镜检查：见较多新鲜红细胞和白细胞，无管型；尿沉渣抗酸染色阳性。患者最可能的诊断是（）。 A.急性间质性肾炎 B.急性膀胱炎 C.肾小球肾炎 D.急性肾盂肾炎 E.肾结核 2、病历摘要：患者，女，35岁，低热、尿急、尿痛、尿频，尿外观混浊；尿分析仪检查结果：ERY（+-）PRO（+）、WBC（+++）；显微镜检查：见较多新鲜红细胞和白细胞，无管型；尿沉渣抗酸染色阳性。关于试带法尿蛋白检测的叙述，正确的是（）。 A.对白、球蛋白的敏感性一致 B.剂量青霉素对测定结果影响不大 C.采用pH批示剂蛋白质误差原理 D.尿液pH是影响测试结果的重要因素之一 E.服用奎宁、嘧啶等药物可出现假阳性结果
3、病历摘要：患者，女，35岁，低热、尿急、尿痛、尿频，尿外观混浊；尿分析仪检查结果：ERY（+-）PRO（+）、WBC（+++）；显微镜检查：见较多新鲜红细胞和白细胞，无管型；尿沉渣抗酸染色阳性。关于试带法尿蛋白检测的叙述，是错误的是（）。 A.对清蛋白和球蛋白均灵敏 B.浑浊尿不影响比色 C.黄疸尿不影响结果判断 D.尿标本要新鲜 E.尿液酸碱度过高或过低均可引起假阳性或假阴性 4、病历摘要：患者，女，35岁，低热、尿急、尿痛、尿频，尿外观混浊；尿分析仪检查结果：ERY（+-）PRO（+）、WBC（+++）；显微镜检查：见较多新鲜红细胞和白细胞，无管型；尿沉渣抗酸染色阳性。关于试带法红细胞和白细胞检测的叙述，错误的是（）。 A.可以完全代替显微镜检查 B.白细胞只对中性粒细胞敏感 C.与红细胞和血红蛋白均能反应 D.尚未发现干扰因素 E.不同厂家生产的试带灵敏度不同 5、病历摘要：患者，女，35岁，低热、尿急、尿痛、尿频，尿外观混浊；尿分析仪检查结果：ERY（+-）PRO（+）、WBC（+++）；显微镜
临床案例分析题
临床案例汇编 临床常用病例分析题汇编一、熊某,男,8１岁,近来几天严重腹泻,请问该患者得护理问题有哪些？如何护理？ 答:护理问题:体液不足与腹泻有关;活动无耐力与严重腹泻有关;有皮肤完整性受损得可能与腹泻有关如何护理:1、去除病因,如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗;2、卧床休息,减少肠蠕动,注意保暖;3.调理膳食。鼓励饮水,酌情给予清爽得流质或半流质饮食,避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食;4、防治水与电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液;5。保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门,温水清洗,并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤;6、密切观察病情。记录排便得性质、次数等,必要时留取标本送检。病情危重者,注意生命体征得变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理;7。心理支持,促进舒适;8、健康教育。讲解腹泻有关知识,指导病人注意饮食卫生,养成良好得卫生习惯。 二、段某,女,2９岁,因天气寒冷,在关闭门窗得环境下,用炉火取暖。后被人发现晕倒在家,发现时神志不清,口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人得院前急救与氧疗方法就是什么？ 答:该患者就是一氧化碳中毒。院前急救:1。迅速脱离中毒环境,将病人放臵在空气新鲜处; 2。中度一氧化碳中毒昏迷者,要保持气道开放,持续吸氧;3。中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧得医院,尽早进行高压氧治疗、氧疗方法:包括常压吸氧与高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含５%二氧化碳得混合氧,有条件者应积极采用高压氧治疗、高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧,流量8－１0L/miｎ,以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入,清醒后转为间歇给氧。 三、朱某,男５5岁,有慢性阻塞性肺气肿病史,近日天气变冷,突发呼吸困难入院,入院时口唇紫绀,检查血气为PaO2为5０ｍmHｇ,PaCＯ2为8０mｍHg,请问该病人得诊断就是什么?该类病人如何给氧？为什么？ 答:该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭,吸氧方式就是持续低流量给氧。(1—2L/M) 持续低流量给氧得理由就是:1。呼吸主要由缺氧刺激:因此类病人得呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差,故呼吸得维持主要由缺氧对外周化学感受器得刺激,若吸入高浓度氧,ＰaO2迅速上升,使外周化学感受器失去了刺激,导致病人呼吸变慢而浅,肺泡通气量下降,PaCＯ2随之上升,严重时引起肺性脑病;2、避免加重通气/血流比例失调:吸入高浓度得氧,解除低氧性肺血管收缩,使肺内血流重新分布,加重通气/血流比例失调,肺泡无效腔增大,有效肺泡通气量减少,从而使ＰａCO2进一步升高;3.血红蛋白氧离曲线特性:在严重缺氧时,ＰaO２稍有升高,ＳaＯ2便有较多得增加。 四、一女性患者,在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHｇ,医生开医嘱使用血管活性药物,请问使用血管活性药物得注意事项有哪些？ 答:１。使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速;2。严密监测生命体征。根据血压、心率
工程项目管理经典案例分析
背景： 某钢厂改造其烧结车间，由于工期紧，刚确定施工单位的第二天，施工单位还未来得及任命项目经理和组建项目经理部，业主就要求施工单位提供项目管理规划，施工单位在不情愿的情况下提供了一份针对该项目的施工组织设计，其内容深度满足管理规划要求，但业主不接受，一定还要求施工单位提供项目管理规划。 问题： ①项目经理未任命和项目经理部还未建立，就正式发表了施工组织设计，其程序是否正确？ ②业主一定要求施工单位提供项目管理规划，其要求是否一定正确？ ③项目管理规划是指导项目管理工作的纲领性文件。请简述施工项目管理规划的规划目标及内涵。 ④试说明施工项目管理规划的控制原则。 答：①程序不正确，公司还未任命项目经理，项目经理部还未建立，施工组织设计无人审核和批准，不能发表。 ②施工组织设计可以代替施工项目管理规划，但施工组织设计的内容深度应能满足施工项目管理规划的要求；冶金建设工程中，实际上一直使用施工组织设计代替项目管理规划；施工单位可以向业主说明提供的施工组织设计的内容深度已达到项目管理规划的深度要求，不必再编制项目管理规划。 ③施工项目管理规划的规划目标及内涵有： ａ.规划目标包括项目的管理目标、质量目标、工期目标、成本目标、安全目标、文明施工及环境保护目标、条件分析及其他内容等； ｂ.内涵包括施工部署、技术组织措施、施工进度计划、施工准备工作计划和资源供应计划和其他文件等。 ④项目管理规划的控制原则为：实现最优化控制；动态控制；主动控制；全过程控制；全要素控制；建立大控制系统的观念；要对规划的实施明确项目经理部各岗位职责、对执行进行检查分析和改进，进一步进行总结。 2、背景： 华北某厂１２６０ｍ３级高炉扩容改造工程。根据招标文件要求，为了实现快速、高效、优质、低耗地完成扩容改建任务，该扩容改造，应采用高炉整体平移新技术。高炉分两段安装：第一段为移送；第二段为悬吊，高炉本体工程拟定在拼装平台上基本完成，尽量缩短停炉后施工工期，保证业主要求的工期。高炉本体平移作业采用滚动摩擦方式液压缸推送。要求“新、旧高炉中心线重合，标高与原设计标高相符，误差控制在５～８ｍ”。高炉本体移送重量约４５００ｔ。推移高度约为３６ｍ，推移距离约４２ｍ。高炉本体在液压缸推动下，分步向炉基平移。 问题： ①结合本案例谈谈项目目标的制定。 ②结合本案例谈谈项目管理的总体安排。 答：①项目的目标包括质量、安全、进度、成本等目标，施工组织设计、项目质量计划由项目经理部编制，并按 规定程序报批和实施。如质量目标：工程质量一次验收合格率１００％，单位工程优良率８５％以上，质量达到冶金建设工程优良标准。无重大质量事故，质量管理体系持续有效运行。竭尽全力做好工程服务和投产顺产保驾工作，确保用户满意。 安全目标：工亡事故为零；重伤事故为零；重大机械设备事故为零；重大交通事故为零。 现场目标：在争创优质工程的同时，强化现场文明施工的管理，树立公司良好的形象，建设文明、规范的施工现场。 ②项目管理实施项目经理责任制，项目经理对项目实施全方位的管理，负责项目施工全过程的质量、工期、安全、文明施工、确保履行合同，负责组织编制施工组织设计、项目质量计划、相应的项目管理文件。项目经理是工程项目质量、安全的第一责任人。 结合本案例项目管理的总体安排：强化项目管理，全面响应业主技术要求，严格科学管理、精心组织施工，优质、安全、高速建设高炉扩容改造工程。针对本工程的特点，结合类似工程的经验，我们对本工程的总体思路是：项目管理，科学组织；突出重点，齐头并进；有序安排，提高效率；阶段实施，步步为营；统一调度，道路畅通；质量贯标，安全可靠；发挥优势，缩短工期。
临床医学考试题库 四五六单元案例分析.doc
?案例一 八岁男孩，近一周前出现食欲不振、恶心呕吐，活动减少，伴有发热，体温37-38度之间。近两天出现尿黄来医院就诊。出生时注射过乙型肝炎疫苗。 检查：巩膜黄染，肝肋下1.5cm,脾未触及，丙氨酸氨基转移酶980U/L,抗-HBs阳性。 问题：1、最可能的诊断是什么？2、写出诊断依据与药物治疗方法。 案例二 女，24岁，一月来常有咳嗽、低热、乏力、盗汗、少量咯血、消瘦，用抗生素和镇咳药无明显效果，胸片未见异常。 问题:⑴ 可能的诊断是什么？（2）为了明确诊断需要作哪些检查？（3）治疗原则是什么？案例三某同学，女，16岁，咽痛、乏力一天。体检:体温38.3度，咽部红，充血。无咳嗽咳痰，无心慌胸闷。纳差，大小便无异常。 问题：1、可能的诊断是什么？2、还需要做哪些检查？3、如何治疗？ 案例四 患者，男性，66岁。慢性咳嗽、咳痰三十多年，近八年来逐渐加重且伴有喘息和呼吸困难，以冬春寒冷季节更甚，三天前因受凉感冒而致发热，咳嗽加剧，咯多量黄痰，气急发叩。自服“抗生素”、“止咳药”等无明显效果，故急送医院就诊。 ■体检：T39.5, P122次/分，R30次/分，BP136/84mmHg o神清，半卧位，呼吸急促, 表情痛苦，口唇发甜。桶状胸，双肺叩诊过清音。 ■实验室检查：WBC12.5*109, N0.90, L0.10 问题：1、诊断及诊断依据？2、治疗原则是？ 案例五 ■患者，男性，25岁，两天前淋雨受凉后突然寒战、高热，体温39.5度，以午后和夜间为重，咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰，且逐渐加重。今日上午气促、烦躁，四肢厥冷，出冷汗，急诊入院。 ■ 体检：T： 39S度，P： 120次/分，呼吸32次/分，血压70/40mmHg。神志模糊，烦躁不安,口唇发叩，右肺下野叩诊浊音，心音低钝，心率120次/分。腹软，无压痛, 四肢无异常。血常规：WBC17.0*109/L,N0.92, L0.08 ■问题：1 .最可能的诊断是什么？2、写出诊断依据与药物治疗方案。 案例六
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工程质量事故典型案例 21:04:022010-09-13小发布时间：复制链接打印大中 RSS 我们收集了一些典型的工程质量事故案例。这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘 察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现列举一部分，供大家参考 学习。 砼麻面 现象：砼表面局部缺浆粗糙，或有许多小凹坑，但无钢筋和石子外露。 原因分析： 1、模板表面粗糙或清理不干净，粘有干硬水泥砂浆等杂物，拆模时砼表面被粘损。 2、钢模板脱模剂涂刷不均匀，拆模时砼表面粘结模板。 3、模板接缝拼装不严密，灌注砼时缝隙漏浆。 4、砼振捣不密实，砼中的气泡未排出，一部分气泡停留在模板表面。 预防措施：模板面清理干净，不得粘有干硬水泥砂浆等杂物。木模板灌注砼前，用清水充 分湿润，清洗干净，不留积水，使模板缝隙拼接严密，如有缝隙，填严，防止漏浆。钢模 板涂模剂要涂刷均匀，不得漏刷。砼必须按操作规程分层均匀振捣密实，严防漏捣，每层 砼均匀振捣至气泡排除为止。 处理方法：麻面主要影响砼外观，对于面积较大的部位修补。即将麻面部位用清水刷洗， 充分湿润后用水泥砂浆或1∶2水泥砂浆抹刷。 蜂窝 现象：蜂窝是指混凝土表面无水泥浆形成有蜂窝状的窟窿，骨料间有空隙存在，露石子深 度大于5mm，但小于保护层厚度的缺陷。砼局部酥松，砂浆少石子多，石子之间出现空隙，形成蜂窝状的孔洞。 原因分析： 1、砼配合比不合理，石、水泥材料计量错误，或加水量不准，造成砂浆少石子多。 2、砼搅拌时间短，没有拌合均匀，砼和易性差，振捣不密实。 3、未按操作规程灌注砼，下料不当，使石子集中，振不出水泥浆，造成砼离析。 4、砼一次下料过多，没有分段、分层灌注，振捣不实或下料与振捣配合不好，未振 捣又下料。 5、模板孔隙未堵好，或模板支设不牢固，振捣砼时模板移位，造成严重漏浆。 预防措施：砼配料时严格控制配合比，经常检查，保证材料计量准确。采用电子自动 计量。砼拌合均匀，颜色一致，其延续搅拌最短时间符合规定。砼自由倾落高度一般不得 超过2m。如超过，要采取串筒、溜槽等措施下料。砼的振捣分层捣固。灌注层的厚度不得 超过振动器作用部分长度的 1.25倍。捣实砼拌合物时，插入式振捣器移动间距不大于其作倍。振捣器至模板的距离1倍；对细骨料砼拌合物，则不大于其作用半径的 1.5用半径的．不大于振捣器有效作用半径的1/2。为保证上下层砼结合良好，振捣棒插入下层砼5cm。砼振捣时，必须掌握好每点的振捣时间。合适的振捣现象为：砼不再显著下沉，不再出现气
临床医学案例分析
案例：患者×××，女，21岁，未婚。因右下腹疼痛4个小时急诊入院。体验：心率为108次/分，律齐，血压90/80mmHg，腹平软，下腹压痛以右下腹为甚。在征得患者家属同意后，立即按“急性阑尾炎”安排手术”。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，乃行结扎止血术。术后追询患者月史，已停经40余天患者情绪焦虑不安，再三要求医生为其宫外孕保密。医务有喘行心理疏导的同时，对其母亲作了有保留的陈述，家属认为并非阑尾而进行手术选择，这是误诊误治，医生的行为应承担责任，要求赔偿。 案例分析：这则案例反映了医德中的审慎，事业感，保密，首先我认为案例中的医生不够审慎，每个医务人员都应钻研医术、精益求精，在观察、诊断、处理时，要有十分严谨的科学态度和高度负责的精神，在医疗活动的各个环节中慎言、慎行，自觉地按操作规程办事，做到认真负责、细致周密，谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟，在业务能力和技术水平上
做到精益求精。尽量避免差错发生，提高医疗报务质量。但是分析宫外孕，由于某些症状与阑尾炎一样，有些容易混淆而造成误诊本案例急性阑尾炎收治入院，根据体片迅速手术，虽然是宫外孕的误诊，但“手术选择”是正确的合乎道德的，在当时情况下，这种选择是最理想的、最现实、最有希望的治疗方法。而且这一手术并非可作不作，选择手术治疗解除了患者的痛苦，甚至是保全了患者的生命。而且一切手术治疗都应从病人利益出发，作多方面的考虑，权衡处弊，选择最优化原则。尽管是误诊决定手术，术中见右侧输卵管妖娠存裂出血，果断迅即志结扎止血，在治疗原则的和伦理原则上都不存在缺陷，而且符合道德要求，不隐瞒误诊，不推卸责任，敢于承担风险积极救治患者。这里体现了医生的事业感，事业感是责任感的升华，是更高层次的医德情感即把事业看得比个人利益、生命还重要。强烈的事业感能激励医务人员为医学事业的发展发愤图强，不计较个人得失，并能为病人的利益承担
临床医学医学伦理学案例分析100例
【案例１】患者郑某，男，３５岁，律师：因左膝关节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现疖肿。又过两天，王某的疖肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时，伤口出现感染，于是郑某提出是主管医生给王某换药后不洗手,即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故。主管医生认为手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，并很快反映到医院医务科。医务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是，医务科答应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。在上述案例中，请指出哪些是医学问题，哪些是伦理问题？并进行伦理分析。 「伦理分析」在上述案例中，两位同住一病房的患者先后受到了细菌感染，这是个医学事实，也就是医学问题。在事实面前，患者郑某认为是医疗事故，理由是主管医生给王某换药后不洗手便检查手术切口造成的；主管医生认为不属于医疗事故，理由是手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前向家属作了交待。于是，双方发生了医疗纠纷,这属伦理问题，即根据医学事实该不该行动和如何行动的理由。医务科在进行调查和调解时，对郑某的手术切口感染进行了细菌培养，证实两位患者同为金黄色葡萄球菌感染，但未作细菌的基因分型（一般医院此项检查有困难），因此从流行病学上既不能认定是交叉感染，又不能完全排除其可能性，这也是医学事实，也即医学问题，根据这个医学事实，医务科既没有认定为医疗事故，又没有简单地视为并发症，这样维护了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷，这种处理也属于伦理问题。 从伦理上分析这场医疗纠纷，主管医生应负主要责任，因为他没有严格地遵守消毒隔离制度，而且简单地将交叉感染视为医学问题，并有推倭责任之意。患者郑某从维护自己的权益出发，虽开始认定是医疗事故，但后来又服从了医务科的裁决，因此是无可指责的。 【案例２】患者李某,男,４０岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由于患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于是王某含泪 1
检验与临床案例分析
《检验与临床》病例分析 1、患者男性，1５岁.学生，一年来感头昏、眼花、乏力，近1个月来症状加重而就诊.体捡:贫血貌，心肺(―)，肝脾未触及，皮肤未见出血点。平时喜赤足行走.Hb７２g/L,RB Ｃ3、１×１０１2/L，Ｈcｔ0、26,RＤW23、3％，白细胞8×109/L，分类:N:61%,L：12%，M:５%，E：2２%，血小板336×10９／L；粪便隐血试验阳性。 2、患儿女，12岁.皮肤广泛紫癜伴大量鼻出血1周，病前2周有上呼吸道感染史。体检无特殊发现，实验室检查如下：Hb80g/L，ＷＢＣ9、4×109／L,PLT２2×109／L.出血时间11分钟,束臂试验阳性。APＴＴ、ＰT正常.骨髓有核细胞增生活跃,粒系与红系基本正常，巨核细胞增多，以幼巨核细胞为主，未见产血小板型巨核细胞. 3、患者男性,2５岁，头晕、眼睑水肿2天，既往体健。查体眼睑及双下肢中度水肿，心肺（－)、腹部(－）、双肾区叩痛（＋)，Bp1９０/100mmHg、实验室检查：尿常规示尿蛋白(+＋+)、WBC２~5个/HPF，RBC10个／ＨPF,咽拭子培养为乙型溶血性链球菌生长,2４小时尿蛋白定量为3、2g. 4、患者女性，７0岁。因慢性支气管炎急性发作人院,给予吸氧,青霉素治疗后,热退，咳嗽减轻，但7天后该患者出现腹泻,呕吐，体温复又升高，粪便革兰染色镜检发现大量Ｇ＋球菌，其中夹杂少量G－杆菌。 5、患者女性,４０岁。患者3年前因Graveｓ病行部分甲状腺切除术，最近出现双手痉挛,严重抑郁.实验室检查:血清Gｒ8０μmol／L，Ｃa２＋１、３8mmｏl/L,Ｐ1、75mmol/L，Alb3９g/L,PTH1、3mmoｌ(正常1、6~ 6、９ｐｍol/L)，血气分析正常 6、患者女性，25岁。因乏力、面色苍白半个月，近3天来心慌、气短,尿色深黄。贫血貌,巩膜轻度黄染，心肺(―)，腹平软，肝未及，脾肋下1、５cm。实验室检查：Hb82ｇ/Ｌ，RＢC２、8×1012／L，Hｃｔ0、２７,RDＷ13%,ＰＬT2４0×1０９/L,Ret18%,尿胆原(++）。 7、患者女性，３日来发热,咳嗽,咯铁锈色痰，查体：T：39、1℃,胸部Ｘ线示左肺上叶有大片阴影，左肋膈角变钝，实验室检查:ＷBC１5×1０9/L,Hb1２Og／L,PLT１00×１0９／L 8、患者女性，4０岁.3年前有黄疸肝炎史,HBｓAg(＋),HBｅＡg（+),经治疗后好转,近来乏力纳差，体检：巩膜黄染，轻度肝掌，慢性肝病面容，肝肋下2cm,脾肋下刚及，ALT150U，类风湿因子（+），抗核抗体１: 100（+）。 9、患儿男，12岁。3天前眼睑水肿,随之颜面及双下肢也见水肿，尿量明显减少。血常规WBＣ12×109／L,N75%,L23%，M2％，Hｂ100ｇ/L。尿常规RBC(++），尿蛋白（＋+)，颗粒管型１～3个／HＰ。 10、患儿男,10岁。因头晕、乏力前来就诊。体检：中度贫血貌,巩膜轻度黄染，肝肋下3cm，脾肋下2ｃm。实验室检查如下：Hb75g／Ｌ,白细胞及血小板正常，网织红细胞12％；Ｃoｏmbs试验(―)；红细胞渗透脆性试验:初溶为6、5g/Ｌ氯化钠溶液，全溶为４、0ｇ/Ｌ氯化钠溶液(阳性) 11、患者男性,62岁,骨折入院，血红蛋白6３g/L，血清蛋白电泳出现Ｍ蛋白带,血清IｇG5、３g/L,IgA32、6g/L，IgＭ0、３7g/L、Ｘ线显示骨质疏松，有溶骨性改变. 12、患者女性，１８岁.3周前因急性化脓性扁桃腺炎发热,治疗后好转，近日来出现眼睑水肿、血压增高、少尿、呼吸困难、不能平卧而就诊。 13、患者男性,1５岁。突发寒战高热，体温39、5℃，腹泻，伴里急后重，为脓血便,大便常规：ＲBC１O/HＰ,ＷBC15/HP. 14、患者女性，65岁。1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促. 15、患者女性,35岁.黄疸、贫血伴关节酸痛3个月，体检：巩膜黄染，脾肋下２cｍ，血红蛋白58g/L,白细胞５×１O9/L，血小板120×109／L，网织红细胞2５％，外
临床医学检验-案例分析题_1
临床医学检验-案例分析题 1、病历摘要：女，15岁，低热、关节疼痛、鼻出血7天；体检：双侧颈部及腋下淋巴结均肿大，肝、脾肋下1cm，胸骨压痛（+）；检验：Hb80g/L，WBC3.5×109/L，分类：中性30%，淋巴20%，原始细胞50%，PLT18.8×109/L，POX阳性反应。该病人诊断可能为（）。 A.ITP（急性） B.恶性淋巴瘤 C.急性淋巴细胞白血病 D.急性粒细胞白血病 E.传染性单核细胞白血病 2、病历摘要：女，15岁，低热、关节疼痛、鼻出血7天；体检：双侧颈部及腋下淋巴结均肿大，肝、脾肋下1cm，胸骨压痛（+）；检验：Hb80g/L，WBC3.5×109/L，分类：中性30%，淋巴20%，原始细胞50%，PLT18.8×109/L，POX阳性反应。下列哪项符合α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）染色？（） A.单核细胞和幼单核细胞为阳性反应，且不被NaF抑制 B.少数粒细胞可呈弱阳性反应，且不被NaF抑制 C.巨核细胞和血小板均呈阴性反应 D.急性粒细胞白血病时，原粒细胞阳性反应或阳性反应，阳性反应不能被NaF抑制
E.浆细胞呈阳性 3、病历摘要：女，15岁，低热、关节疼痛、鼻出血7天；体检：双侧颈部及腋下淋巴结均肿大，肝、脾肋下1cm，胸骨压痛（+）；检验：Hb80g/L，WBC3.5×109/L，分类：中性30%，淋巴20%，原始细胞50%，PLT18.8×109/L，POX阳性反应。下列哪项不符合氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-DNCE）？（） A.粒细胞酶活性随细胞的成熟而增强 B.肥大细胞呈阴性 C.淋巴细胞、浆细胞、幼红细胞均呈阴性反应 D.单核细胞为阴性反应，个别呈弱阳性反应 E.急性粒细胞白血病时，白血病原始细胞出现阳性或阴性反应 4、病历摘要：女，15岁，低热、关节疼痛、鼻出血7天；体检：双侧颈部及腋下淋巴结均肿大，肝、脾肋下1cm，胸骨压痛（+）；检验：Hb80g/L，WBC3.5×109/L，分类：中性30%，淋巴20%，原始细胞50%，PLT18.8×109/L，POX阳性反应。正常血细胞做过氧化物酶染色，下列叙述正确的是（）。 A.原粒细胞阴性反应或弱阳性反应 B.幼单可呈弱阳性反应 C.吞噬细胞有时可呈阳性 D.嗜碱粒细胞阳性程度最强
(整理)临床案例分析一
临床案例分析一一、临床资料 男性患者，30岁，教师，感疲惫加重近两周，间断腹痛一周。 既往长期感疲惫，5岁时行阑尾切除术，曾多次诊断为“肝炎”。否认长期服药史。 家族史：弟与母均体健，父因心脏病突发于两年前去世。 体格检查：血压125/80mmHg，神清，一般面容，巩膜轻度黄染，脾左肋下2cm，可触及。右上腹轻度肌紧张，腹平软，。 实验室检查： 1．血常规结果见表 表1：血常规结果 患者水平正常范围 Hb 110g/L 120～160 g/L MCV 103fl 83～99fl(μm3) MCH 30pg/cell 27～32 pg/cell MCHC 36g/dl 30～36 g/dl RBC 6.0×1012/L 4.5～6.5×1012/L(106/μl) WBC 10.5×109/L 4.0～11.0×109/L(103/μl) 2．血涂片检查：血片中可见多色性红细胞和球形红细胞。 3.网织红细胞计数及生化筛查结果见表2。 4.直接抗人球蛋白试验：阴性。 5.渗透脆性试验示红细胞渗透脆性增高。 表2网织红细胞计数、胆红素及LDH检查结果 患者水平正常范围 网织红细胞130×109/L 50～100×109/L(0.5～l.5%) 胆红素25umol/L 0～17umol/L(0.3～1mg/ml) 乳酸脱氢酶(LDH) 650IU/L 230～450IU/L 其他检查： 1.胸部平片：正常。 2.腹部超声检查示脾肿大，脾长径为15cm（正常为11～12cm）。 二、临床问题：
1.由黄疸及疲惫等可推测患者患了什么疾病？ 2.患者是否为感染性肝炎？其黄疸过去史能否与本次主诉相联系？ 3.黄疸、腹痛和脾大如何相互联系？ 4.如何解释血液学检查结果。 5.从Coombs试验和渗透脆性试验结果可以得出什么结论？ 6.什么检查可帮助确定诊断？ 7.慢性溶血的患者可发生哪些并发症？ 8.请总结出一张流程图以对一个血涂片中出现球形红细胞的患者进行检查？ 三、病例分析与讨论： 1.由黄疸及疲惫等可推测患者患了什么疾病？ 患者可能有肝炎或胆结石，也可能有药物反应，需做进一步检查以确诊。 2.患者是否为感染性肝炎？其黄疸过去史能否与本次主诉相联系？ 肝炎常由病毒引起且常为一种自限性疾病，儿童期感染性乙肝常由HAV引起，该患者可能曾患感染性肝炎，但因曾有两次肝炎史又使我们不得不考虑另外的情况，为此询问了患者的家族史及药物接触史，并进行了脾触诊。 3.黄疸、腹痛和脾大如何相互联系？ 患者可能患有某种形式的先天性溶血性贫血伴胆结石，以上可解释多次发生的黄疸、脾肿大及腹痛。该年龄段的其他引起脾肿大的原因还包括：恶性淋巴瘤、肝门静脉高压、慢性粒细胞白血病以及获得性溶血性贫血。但以上各种疾病均不可能引起该患者出现的三种症状，值得注意的一点是该患者无痛苦病容、无体重减轻，因此不太可能患有恶性肿瘤。 4.如何解释血液学检查结果。 患者有贫血且MCV增高（巨细胞血症），并伴有球形红细胞，可能患有溶血性贫血，其他可引起贫血和巨细胞血症的情况包括VitB12或叶酸缺乏或肝脏疾病，而网织红细胞计数结果与胆红素及LDH检测结果均进一步证实了溶血的存在。网织红细胞计数的增高提示BM在对贫血反应后造红细胞增多，而这些年幼的红细胞即网织红细胞因其体积大于正常红细胞，故而使MCV增高；而胆红素、LDH及尿中尿胆原的增高则是红细胞破坏增多的结果，溶血时有间接胆红素的增高；球形红细胞提示先天性或获得性红细胞膜缺陷。在此病例中，非常有可能该患者未曾患有感染性肝炎，
建设工程施工合同纠纷典型案例分解
第三章 建设工程施工合同纠纷典型案例分解 《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》案例分解 第一节工程施工合同效力 一、施工合同无效 ◆案例一 于萍、吕禹昕、吕家麒、吕坤、聪、吕飒与市大东区人民政府建设工程施工合同纠纷案 来源：市中级人民法院网，依据判决书整理（本案案号[2001]民初字第54号）原告：于萍吕禹昕吕家麒吕坤聪吕飒 被告：市大东区人民政府 原告诉称，吕洪杰（系于萍的丈夫，吕禹昕、吕家麒、吕坤、聪、吕飒的父亲，于2002年5月8日病故）与被告所属的市大东区建民小区联建办公室于1994年3月订立一份口头协议，约定由吕洪杰承建市大东区东祥小区综合办公楼工程，包括住宅、网点及办公楼三部分，总面积为15,090平方米，按二级取费标准计算。按约定吕洪杰组织人员进行了施工，至1996年末工程完工。按市建筑工程预算审查中心对双方争议的工程造价进行鉴定，工程总造价为11,191,823元，建民小区联建办公室实际拨付工程款为7,815,100元，尚欠工程款3,376,823元至今未付。因建民小区联建办公室是被告于1992年4月12日以大东政办发（1992）22号文件批准成立的，又于1995年9月22日以大东政办发（1995）45号文件撤销，因而该欠款应由被告承担，故请求判令被告支付尚欠的工程款并赔偿利息损失。 被告市大东区人民政府未予答辩。 于该工程已实际建成，双方业已对工程造价经核算确定为9,635,988元，应按此金额结算。对于建民小区联建办已付工程款、材料款，原告已自认无争议部分为7,815,249.60元，但对建民小区联建办已经支付的税金32,400元，水费2万元，电费415,437.28元，以房屋及
外科案例分析
外科病例分析 病例一 男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。 问题 1.该病人目前的护理问题有哪些？ ①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 ②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识 ③潜在并发症感染、“石街”形成 2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？ 体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食 3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导 (1)嘱病人大量饮水。 (2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物 ②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物 ③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪 病例二 男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。问题： 1.该病人宜采用何种手术方式？ 宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。 2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断 （1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关 （2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关 3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？ （1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟 （2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。 （3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。 4.病人手术后一周内如何观察生命体征？ ①手术后2~3小时内，每15分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；次日2~4小时测量一次；生命体征平稳者改为每日测量
造价工程师《案例分析》典型案例(一)
造价工程师《案例分析》典型案例(一) 建设造价工程师案例分析 1、某拟建项目有关资料如下： 1.项目工程费用由以下内容构成。 (1)主要生产项目1500万元，其中：建筑工程费300万元，设备购置费1050万元，安装工程费150万元。 (2)辅助生产项目300万元，其中：建筑工程费150万元，设备购置费110万元，安装工程费40万元。 (3)公用工程150万元，其中：建筑工程费100万元，设备购置费40万元，安装工程费10万元。 2.项目建设前期年限为1年，项目建设期第1年完成投资40%，第2年完成投资60%。工程建设其他费用250万元。基本预备费率为10%，年均投资价格上涨率为6%。 3.项目建设期2年，运营期8年。建设期贷款1 200万元，贷款年利率为6%，在建设期第1年投入40%，第2年投入60%。贷款在运营期前4年按照等额还本、利息照付的方式偿还。 4.项目固定资产投资预计全部形成固定资产，固定资产使用年限为8年，残值率为5%，采用直线法折旧。项目运营期第1年投入资本金200万元作为运营期的流动资金。 5.项目运营期正常年份营业收入为1 300万元，经营成本为525万元。运营期第1年营业收入和经营成本均为正常年份的70%，第2年起各年营业收入和经营成本达到正常年份水平。 6.项目所得税税率为25%，营业税金及附加税率为6%。 【问题】
1.列式计算项目的基本预备费和涨价预备费。 2.列式计算项目的建设期贷款利息，并完成建设项目固定资产投资估算表。 3.计算项目各年还本付息额，并将数据填人项目还本付息表。 4.列式计算项目运营期第1年的项目总成本费用。 5.列式计算项目资本金现金流量分析中运营期第1年的净现金流量。 (计算结果均保留两位小数) 2、某实施监理的工程，建设单位与施工单位按照《建设工程施工合同(示范文本)》签订的施工合同约定：工程合同价为200万元，工期6个月;预付款为合同价的15%;工程进度款按月结算;保留金总额为合同价的3%，按每月进度款(含工程变更和索赔费用)的10%扣留，扣完为止;预付款在工程的最后3个月等额扣回。施工过程中发生设计变更时，增加的工程量采用以直接费为计算基础的工料单价法计价，间接费费率8%，利润率5%，综合计税系数3.41%;发生窝工时，按人工窝工费50元/工日、施工设备闲置费1 000元/台班补偿。工程实施过程中发生下列事件： 事件1：基础工程施工中，遇勘探中未探明的地下障碍物。施工单位处理该障碍物导致直接工程费增加10万元，措施费增加2万元，人工窝工60工日，施工设备闲置3台班，影响工期3天。 事件2：为了保持总工期不变，建设单位要求施工单位加快基础工程的施工进度。施工单位同意按照建设单位的要求赶工，但需增加赶工费5万元。为此，施工单位提出了费用补偿要求。 事件3：主体结构工程施工时，施工单位为了保证工程质量，采取了相应的技术措施，为此增加了工程费用2万元;项目监理机构收到施工单位主体结构工程验收申请后，及时组织了验收，验收结论合格。施工单位以通过验收为由向项目监理机构提交申请，要求建设单位支付增加的2万元工程费用。
2011年临床医学专业药理学案例式教学案例分析题例
1.郑某，女，23岁，患癫痫大发作3年余，某日大发作后持续处于痉挛、抽搐和昏迷状态，医生诊断为癫痫持续状态，宜选用下列何药治疗（） A 口服地西泮 B 口服硝西泮 C 静注地西泮 D 口服阿普唑仑 E 口服劳拉西泮 2.王某，女，42岁。因咽痛、发热就诊，检查发现扁桃体肿大，体温39℃，医生给予青霉素注射治疗，同时还应选下列何药（） A 吲哚美辛 B 对乙酰氨基酚 C 羟基保泰松 D 舒林酸 E 酮洛芬 3.张某,66岁。既往患“慢性心功能不全”。近日因严重头痛、头晕、恶心、呕吐而入院。体检：血压25.0/13.3kPa，诊断为“高血压危象”。应首选下列何药治疗（） A 硝普钠 B可乐定 C 哌唑嗪 D 硝苯地平 E 卡托普利 4.一患慢性心功能不全的患者，因不遵遗嘱将两次的药一次服用，并自称是“首次剂量加倍”，结果造成强心苷用量过大，引起窦性心动过缓，应选择哪个治疗措施（） A 停药 B 服用利尿药 C 服用氯化钾 D 服用苯妥英钠 E 以上均不对
1.有一位胆绞痛患者，疼痛剧烈，医生为其开出下列止痛处方，请分析是否合理？为什么？ 处方： 盐酸吗啡注射液 10mg*1 用法：一次10mg，立即肌内注射 答案：不合理。 因为：吗啡可激活阿片受体，属中枢性镇痛药，具有很强的镇痛作用，可用于其他药无效的急性锐痛，但治疗剂量的吗啡即可引起胆道平滑肌痉挛、奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压升高，甚至诱发和加重胆绞痛，因此该处方不合理。（应合用阿托品） 2.某帕金森病患者，伴有恶心、食欲不振，医生给与下列处方是否合理？为什么？处方： 左旋多巴片 0.25g*100 用法：一次0.5g，一日3次 片 10mg*30 维生素B 6 用法：一次20mg，一日3次 答案：不合理。 因为：左旋多巴可进入中枢神经系统在多巴脱羧酶作用下生成多巴胺，治疗帕金森病。但维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，可增强外周脱羧酶的活性，使外周多巴胺生成增多，副作用增强，因此单独用左旋多巴时，禁同服维生素B6。
临床案例分析
19．简述DSM-Ⅳ中的多轴评估系统 答：前3轴构成正式诊断和评估，后两轴为诊断提供补充资料 轴Ⅰ临床精神障碍——可能成为临床焦点的其他情况临床综合征；虽不属于精神障碍，但是需要注意或处理的焦点 轴Ⅱ人格障碍和特定发育障碍（精神发育迟滞，自闭/孤独症）主要诊断；排列多种诊断的次序；暂时性诊断 轴Ⅲ一般躯体状况——排除或确认器质性疾患对精神状态的影响当前的躯体健康状况；器质性疾患或病变与临床综合征的关系 轴Ⅳ社会心理及环境生活事件表；心理社会紧张刺激的严重程度 轴Ⅴ精神功能总评估适应功能——社会关系，学习、工作等；前一年内适应功能的最高水平4.根据DSM-Ⅳ五轴诊断对下面的案例进行诊断，请为他设计治疗流程，并说明治疗原则和注意事项。 案例：某男，27岁，一个月前因失恋导致严重失眠，食不下咽。一个月瘦了10公斤（原来70公斤），认为一切都是自己不好，没脸见人了，觉得活着没意思。自杀未遂。家人陪同前来就诊。 轴Ⅰ临床精神障碍——可能成为临床焦点的其他情况 （1）临床综合征（2）虽不属于精神障碍，但是需要注意或处理的焦点 抑郁（自我评价低，失眠，有自杀行为） 轴Ⅱ人格障碍和特定发育障碍（精神发育迟滞，自闭/孤独症） （1）主要诊断（2）排列多种诊断的次序（3）暂时性诊断 ——资料尚不足以做肯定诊断轴II案例没有涉及 轴Ⅲ一般躯体状况——排除或确认器质性疾患对精神状态的影响（1）当前的躯体健康状况（2）器质性疾患或病变与临床综合征的关系 体重迅速下降 轴Ⅳ社会心理及环境（1）生活事件表（2）心理社会紧张刺激的严重程度 失恋 轴Ⅴ精神功能总评估 （1）适应功能——社会关系，学习/职业，对空闲时间的利用…… （2）前一年内适应功能的最高水平 功能已经严重受损（不愿见人影响社交，睡不好觉影响精神，吃不下饭影响身体） 5试用DSM五轴评估的方法为以下个案进行评估，每轴说明评估依据。为患者列出治疗计划。 个案：女19岁，体重38kg，身高167cm。从小被送到奶奶家生活，6岁回父母身边，与父母关系疏离。16岁起认为自己太胖没人喜欢，采用少吃、呕吐等方法控制体重。闭经半年。近三月来，吃不下东西，入睡困难，早醒，觉得活着没有意义，对什么都不感兴趣，目前退学在家。因用水果刀割腕自杀未遂送至就医。
工程质量事故典型案例
⑥A5K中贰诂偉网 免费法律咨诲就上中碗菇律网 四川省工程质量事故典型案例 最近几年来，在对工程质量事故鉴定工作中，我们收集了一些典型的工程质量事故案例。这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现列举一部分，供大家参考。 案例一: 某工厂新建一生活区，共14幢七层砖混结构住宅（其中10幢为条形建筑，4 幢为点式建筑）。在工程建设前，厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。工程于一九九三年至一九九四年相继开工，一九九五年至一九九六年相继建成完工。一年后在未曾使用之前，相继发现10幢条形建筑 中的6幢建筑的部分墙体开裂，裂缝多为斜向裂缝，从一楼到七楼均有出现，且部分有呈外倾之势；3幢点式住宅发生整体倾斜。后来经仔细观察分析，出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降，最大沉降差达160mm以上。事故发生后，有关部门对该工程质量事故进行了鉴定，审查了工程的有关勘察、设计、施工资料，对工程地质又进行了详细的补勘。经查明，在该厂修建生活区的地下有一古河道通过，古河道沟谷内沉积了淤泥层，该淤泥层系新近沉积物，土质特别柔软，属于高压缩性、低承载力土层，且厚度较大，在建筑基底附加压力作用下，产生较大的沉降。凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降，均需要对地基进行加固处理，生活区内其它建筑物（古河道未通过）均未出现类似情况。该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时，对所勘察的数据（如淤泥质土的标准贯入度仅为3,而其它地方为7~12）未能引起足够的重视，对地
下土层出现了较低承载力的现象未引起重视，轻易的对地基土进行分类判定，将 淤泥定为淤泥质粉土，提出其承载力为100kN, Es为4Mpa设计单位根据地质勘察报告，设计基础为浅基础，宽度为2800mm每延米设计荷载为270kN,其埋深为-1.4m~2m 左右。该工程后经地基加固处理后投入正常使用，但造成了较大的经济损失，经法院审理判决，工程地质勘察单位向厂方赔偿经济损失329万元。 案例二 某市一商品房开发商拟建10栋商品房，根据工程地质勘察资料和设计要求，采用振动沉管灌注桩，桩尖深入沙夹卵石层500以上，按地勘报告桩长应在9~10 米以上。该工程振动沉管灌注桩施工完后，由某工程质量检测机构采用低应变动测方式对该批桩进行桩身完整性检测，并出具了相应的检测报告。施工单位按规定进行主体施工，个别栋号在施工进行到3层左右时，由于当地质量监督人员对检测报告有争议，故经研究决定又从外地请了两家检测机构对部分桩进行了抽检。这两家检测机构由于未按规范要求进行检测， 未及时发现问题。后经省建筑 科学研究院对其检测报告进行了审核，在现场对部分桩进行了高、低应变检测，发现该工程振动沉管灌注桩存在非常严重的质量问题，有的桩身未能进入持力层，有的桩身严重缩颈，有的桩甚至是断桩。后经查证该工程地质报告显示，在自然地坪以下4~6m深处，有淤泥层，在此施工振动沉管灌注桩由于工艺方面的问题，容易发生缩颈和断桩。该市检测机构个别检测人员思想素质差，一味地迎合施工单位的施工记录桩长（施工单位由于单方造价报的低，经常利用多报桩长的方法来弥补造价），将砼测试波速由3600米/秒左
社会工程学典型案例
现在我们来演示一个真实的攻击实例。 我假设我的目标的名字是一个“受害者先生”（Mr.Victim 不是真名)，我们将通过一个非常简单的搜索方法—将他的名字放入google来看看我们能得到什么结果。
从上面的结果我们可以看到，很多信息都可以通过google来收集。你可以找到目标的Facebook的主页链接甚至是Linkedln和Twitter，还有同名的网站和相关的照片。 当然我们也可以通过使用社交网络来收集尽可能多的信息。我们都知道社交网络如Facebook、Twitter、Orkut、Linkedln这种每个人都在使用的社交网络上，我们可以和陌生人交朋友，与他们聊天或分享一些东西。人们通常会认为这些社交网络正在帮助他们让自己加入一个庞大的人际关系网中。而我的观点不是这样，我意识到，这些社交网络是世界上最大的人类信息识别数据库。假设你要收集一个特定的人的信息，现在你可以通过Facebook找到这个人的照片以及他的个人信息，如他的地址、教育背景、家庭成员等。不仅如此，你可以通过这些信息来猜测这个人的性格，并进一步通过他/她更新的状态来了解潜在受害人的个人生活近况。
在找到目标精确的信息之后，我们要将视线转向他的好友列表，这会在你的社会工程学攻击中提供帮助。你也可以通过下载所有的图片和他所有的个人信息然后伪造一个假的“他”，然后向他的好友发送请求，并开始与他们沟通。这样一来，你可以得到他更多的信息甚至知道了哪位是他的女友。有时很难真正的目标会隐藏在众多虚假目标里，我发现当我在Facebook的搜索栏中搜索目标的名字，Facebook 并没有抓取包含有用户真实姓名的数据库，而是用户名，比如： https://www.360docs.net/doc/b75072622.html,/victim，这里的“victim”就是目标的用户名。