首次病程记录书写要求

XXX人民医院

病程记录

姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：

首次病程记录

2011-3-5 10：00

患者XX，性别，年龄，住址。主因……n天，于年月日时入院。

一、病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

完全照搬入院病史、查体及辅助检查，未归纳提炼。

二、初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。

三、诊断依据：是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。

初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。

复制病例特点内容后，记录为“结合查体及辅助检查结果”，未列出查体及辅助检查依据的具体内容。

第一诊断的诊断依据未单独列出，有的其它诊断不能找到诊断依据。不能做到语言精练，特点鲜明。

四、鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为×××肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。

对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。

对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。

对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。

鉴别诊断的要点不明确。肿瘤患者有记录为“诊断明确，无需鉴别”。所鉴别的两个疾病未分行书写，糅杂在一起。有的仅写1个鉴别疾病。

五、诊疗计划：是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。